SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Estudo
comparativo
dos
ângulos
radiográficos
e
tomográficos
na
epifisiolistese
do
fêmur
proximal
夽
Iberê
Pereira
Datti
∗,
Bruno
Sérgio
Ferreira
Massa,
Leandro
Ejnisman,
Nei
Botter
Montenegro,
Roberto
Guarniero
e
Kodi
Edson
Kojima
UniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,HospitaldasClínicas,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia, SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem19dejunhode2016 Aceitoem26dejulhode2016
On-lineem21dejaneirode2017
Palavras-chave:
Escorregamentodasepífises proximaisdofêmur/radiografia Tomografiacomputadorizadapor raiosX
Articulac¸ãodoquadril/radiografia
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Compararângulos radiológicos dofêmur proximalempacientescom escorre-gamentoproximaldacabec¸a dofêmur (EPCF)e analisarsea avaliac¸ão portomografia computadorizadapodemodificaraconduta.
Método:Estudo transversal que comparou e analisou a concordância entre ângulos e classificac¸õesradiológicasdeinteressenoescorregamentoproximaldacabec¸adofêmur (EPCF).
Resultado:Observou-sequeacondutaterapêuticanaEPCFpodesermodificadaadepender daclassificac¸ãoadotadaedométododeaquisic¸ãodeimagensradiológicas.
Conclusão:Aavaliac¸ãomultiplanardadeformidadedofêmurproximalempacientescom escorregamentoproximaldacabec¸adofêmuréumaopc¸ãoviávelecompotencialde modi-ficaraclassificac¸ãodadoenc¸anospacientese,porconseguinte,amodalidadeterapêutica. ©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
A
comparison
study
of
radiographic
and
computerized
tomographic
angles
in
slipped
capital
femoral
epiphysis
Keywords:
Slippedcapitalfemoral epiphyses/radiography X-Raycomputedtomography Hipjoint/radiography
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:To compareproximalfemur radiologicangles inpatientswith slippedcapital femoralepiphysisandtoanalyzewhethercomputerizedtomographymaymodifythe tre-atment.
Methods:Cross-sectionalstudycomparingandanalyzingthesimilaritybetweenanglesand radiologicclassificationofinterestinslippedcapitalfemoralepiphysis(SCFE).
夽
TrabalhodesenvolvidonaUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,HospitaldasClínicas,DepartamentodeOrtopediae Traumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](I.P.Datti). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.07.015
Results:Itwasobservedthatthetherapeuticmanagementinslippedcapitalfemoral epiphy-sismightbemodifieddependingontheclassificationandradiologicacquisitionmethod adopted.
Conclusion: Multiplanarassessmentofproximalfemoraldeformityinpatientswith slip-pedcapitalfemoralepiphysisisaviableoption,withthepotentialtomodifythedisease classificationand,consequently,thetherapeuticmanagement.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Oescorregamento proximalda cabec¸adofêmur(EPCF)é a doenc¸adequadrilmaisprevalentedaadolescência.1É
carac-terizadaporumdistúrbionafise,quecausaescorregamento anterior erotac¸ão externa docolo do fêmur emrelac¸ão à cabec¸afemoral,quepermanecenoacetábulo.2 Aetiologiaé
multifatorial,sendoconsideradaaobesidadeoprincipalfator etiológico.1,3
O diagnóstico precoce eo tratamento adequado podem diminuiraincidênciadecomplicac¸õeseperdafuncional.4–11
Exames deimagem sãoindispensáveis paraaconfirmac¸ão diagnósticaeclassificac¸ãodadoenc¸a.Radiografias(RX) ante-roposteriordebaciaeRXemperfiltipoLauensteincostumam sersuficientesparaconfirmac¸ãodiagnósticaeclassificac¸ão. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância mag-nética (RM) são úteis em casos graves, para determinac¸ão dofechamentodafise,dosdesviosangularesetorcionaise indicac¸ãodeosteotomias.12,13
Casoslevessãotratadospelatécnicadefixac¸ãopercutânea
insitucomparafusocanulado.14Porém,aliteraturarecente
temdefendidomedidasmaisagressivasnotratamento. Escor-regamentos moderados e graves podem ser tratados com diversastécnicas,comoareduc¸ãododeslizamentoseguida porfixac¸ão,ouosteotomiascorretivasnaregiãoproximaldo fêmur.15–19
Acondutaterapêuticadependedaclassificac¸ãoradiológica dagravidadedapatologia.Classificac¸õesradiológicas impor-tantesincluemoângulodeescorregamentodeSouthwick16e
oângulocolo-cabec¸adescritoporCohenetal.20Recentemente
Cooperetal.21demonstraramqueadeformidade
tridimensio-nalcausadapelaEPCFpodesermaisbemdeterminadacoma avaliac¸ãodadeformidadenoplanooblíquo.Ummétodo opci-onal,queconsideraaporcentagemdedeslizamentoentrea cabec¸aeocolodofêmur,foipropostoporWilson,22mais
indi-cadoparadesviospequenos.
Aexperiência clínicados autoresvai de acordocom os achadosdeMonazzanetal.13eTinsetal.,12osquais
descre-veramqueasradiografiasbiplanaressubestimamagravidade daEPCFquandocomparadascomatomografia.Richoltetal.23
sugerem que a avaliac¸ão radiográfica superestima desvios angularesesubestimadesviostorcionais.Ahipótesedo pre-senteestudoéqueaavaliac¸ãodaEPCFpormeiodaTCpode alteraraclassificac¸ãodoescorregamentoeinterferirna tera-pêutica.Nossoobjetivofoicompararosângulosobtidospela radiografiasimpleseTCeavaliarseaTCalterariaaconduta terapêuticanaEPCF.
Material
e
métodos
Apósaprovac¸ãopeloconselhodeéticafez-seolevantamento retrospectivodospacientesquereceberamcomodiagnóstico dealtaEPFC(CIDM93)entrejaneirode2011emaiode2014. Nesseperíodo,asolicitac¸ãodeTCeRXpré-operatórios pas-souaserrotinadonossoservic¸oparaospacientesadmitidos comahipótesediagnósticadeEPCFcandidatosaosteotomia deDunn.Emseguidafoifeitoolevantamentodasimagens radiológicasarmazenadasnosistemadeimagensdo hospi-tal.ForamexcluídosospacientesquenãotivessemTCouRX disponívelnosistema.Asmedidasdosângulosdeinteresse foramtomadasporumortopedistaespecialistaemquadril, cegadoemrelac¸ão àidentificac¸ão eaosdadosclínicosdos pacientes. As medidas radiográficas e tomográficas foram tomadasseparadamente.
ÂngulodeSouthwick(ângulocabec¸a-diáfisefemoral–
ACDF)
O ângulode Southwickémedidoentre aperpendicular da linhaquetangenciasuperioreinferiormenteafiseproximal dofêmureoeixoanatômicodadiáfisedofêmur16(fig.1).Paraa
medidadoACDFnasimagenstomográficasadotou-semétodo propostoporSouthwickquetemcomopadrãooscortes coro-nalesagital,perpendicularesentresi.Paraavaliac¸ãodoplano coronaltomou-secomoimagemdereferênciaocortecomo maiordiâmetrosubtrocanterianoeparaavaliac¸ãodoplano sagitalforamsobrepostosdoiscortesdaTC,umcomomaior diâmetrofisárioeoutrocomomaiordiâmetro subtrocanteri-ano(fig.2).Apósaobtenc¸ãodosângulosemambososplanos, odesviotridimensionaldadiáfisefemoralemrelac¸ãoàcabec¸a femoralfoiestimadoportrigonometria24(fig.3A).
PlanooblíquodeCooper(ângulocabec¸a-colofemoral–
ACCF)
O AACF éo ângulo entre o eixode colo femorale o eixo epifisário.20Oeixodocolofemoralédeterminadopelalinha
que conecta três pontos equidistantes entreas superfícies inferior e superior do colo femoral.25 O eixo epifisário é
determinado pela linha perpendicular bissectora entre um ponto situado na extremidade anterior da epífise femoral e um ponto situado na extremidade posterior da epífise femoral.20 Optamos por comparar o modelo proposto por
Cooperetal.,21emqueoplanocoronalédeterminadopelo
Figura1–ÂngulodeSouthwicknoRX-AP.
Ângulo: 38,19º/321,81º
Figura2–ÂngulodeSouthwick(ângulocabec¸a-diáfise femoral–ACDF)peloplanosagitaldaTC.
a) ACDF – 3D = tan–1 tan2 ACDFplano coronal + tan2 ACDFplano sagital
b) ACCF – 3D = tan–1 tan2 ACCFplano coronal + tan2 ACCFplano axial
c)ECCW =1 – (ECCWplano axial × ECCWplano coronal)
√
√
Figura3–a)fórmulatrigonométricaparadeterminaro ângulocabec¸a-diáfisefemoraltridimensional;b)fórmula trigonométricaparadeterminaroângulocabec¸a-colo femoraltridimensional;c)fórmulatrigonométricapara determinaroescorregamentocabec¸a-colodeWilson tridimensional.
Figura4–Ângulocabec¸a-colofemoral(ACCF)pelocorte coronaldaTC.
Figura5–Ângulocabec¸a-colofemoral(ACCF)pelocorte axialdaTC.
B: 21,4mm
C: 29,0mm
B: 26,9mm A: 4,6mm
A
B
Figura6–A,Escorregamentocabec¸a-colodeWilsonnoplanoaxialdaTC;B,Escorregamentocabec¸a-colodeWilsonno planocoronaldaTC.
Escorregamentocabec¸a-colodeWilson(ECCW)
Agradac¸ãododeslizamentopropostaporWilsonconsistena relac¸ãoentreadistânciadamargemsuperiordocolofemoral àmargemsuperiordacabec¸afemoraleaodiâmetrodocolo femoral.Determinou-seodeslizamentodemaneira tridimen-sional.Estimou-seaporcentagemdocontatocolo-cabec¸anos planosaxial(fig.6A)ecoronal(fig.6B),tomou-secomopadrão ocortecomamaioráreadocolofemoral.Apósaobtenc¸ão dessesdados, oprodutoentreelesfoiobtidopara determi-narocontatotridimensional.Odeslizamentotridimensional éonúmerocomplementarnecessárioparachegara1(100%) (figs.3Ce7).
Avaliac¸ãodasimagenseanáliseestatística
Osdados foramanalisadoscom oauxílio dosoftware esta-tístico STATA 11 (Stata Corporation, College Station, EUA). Aconcordânciaentreasvariáveis categóricasfoifeita com otesteKappa.As variáreiscontínuasforam avaliadascom testetpareado,apósconfirmac¸ãodenormalidadecomoteste deKolmogorov-Smirnov.Olimitedesignificânciaestatística usadofoi0,05.
A avaliac¸ão dos ângulos de Southwick foi feita por: 1. Classificac¸ão categórica em três grupos de acordo com a diferenc¸a entre o ângulo encontrado e o padrão de nor-malidade: escorregamento leve (0 a 30◦), escorregamento moderado(30 a 50◦), escorregamento grave (maior doque 50◦);13,26 2.Classificac¸ãocontínuasegundooângulomedido.
ECCW = 1 – (ECCWplano axial × ECCWplano coronal)
ECCW = 1 – [(4,6/21,4) × [(26,9/29)]
ECCW = 1 – [0,21 × 0,92]
ECCW = 1 – 0,19 ECCW = 0,81 = 81%
Figura7–Métodomatemáticoparadeterminaro escorregamentodeWilsondemaneiratridimensional.
Sãoconsideradosvaloresdenormalidade145◦noRX-APe10◦ noRX-Perfil.27
A avaliac¸ãodoplano oblíquode Cooperfoi feitapor: 1. Classificac¸ão categóricaemdoisgrupos conformeo ângulo encontrado:escorregamentoleve(menordoque50◦), escor-regamentograve(maiordoque50◦).21
As diferenc¸as obtidas para o ECCW foram classifica-das de maneira contínua e categórica. A classificac¸ão categórica conforme proposta por Wilson et al.:28
escorre-gamentoleve(0-33%),moderado(33-50%)egrave(maiordo que50%).
Resultados
Foramavaliados26quadrisem21pacientes(tabelas1–6).
PlanooblíquodeCooper
Não houve diferenc¸a significativa entre os dois métodos comparados(p=0,59)eambosapresentaramboacorrelac¸ão (r=0,93)eboaconcordância(kappa=0,81).Apenasumcaso dos26avaliadosteveaclassificac¸ãoalteradadegraveparaleve quandoseoptoupelométododemedic¸ãopeloplanocoronal daTC.
EscorregamentodeWilson
Osescorregamentosobtidosnaavaliac¸ãotridimensional[85 (71,2-98,8)%]sãosignificativamente(p<0,001)maioresdoque osencontradosnosRX-AP[31,3(20,2-42,4)%]eRX-Perfil[44,2 (34,1-54,3)%].Aconcordânciaentreaclassificac¸ãoporTCe RXfoifraca(kappa=0,216).Noscasosconsideradoslevesou moderadosnaavaliac¸ãouniplanar,80% foramclassificados comogravepelaavaliac¸ãobiplanar.
ÂngulodeSouthwick
Tabela1–Análisedescritiva
Sexo
Masculino 14
Feminino 7
Lateralidade
Direito 14(53,8%)
Esquerdo 12(42,2%)
Acometimentobilateral 5
Meninos 4(28,57%)
Meninas 1(14,28%)
Idade 13,7(12,9-14,5)anos
Meninos 13,9(13,1-14,8)anos Meninas 13,2(11,1-15,3)anos
PlanooblíquodeCooper
RX-AP/TCaxial 70,3(62,5-78,0)◦
TCcoronal/TCaxial 71,0(64,3-77,7)◦ Escorregamentocolo-cabec¸adeWilson
TC(3D) 85,0(71,2-98,8)%
RX-AP 31,3(20,2-42,4)%
RX-Perfil 44,2(34,1-54,3)%
ÂngulodeSouthwick
TC(3D) 47,9(38,0-57,8)◦
RX-AP 19,5(9,7-29,3)◦
RX-Perfil 51,5(43,8-59,2)◦
Tabela2–Análisedescritiva
Leve Moderada Grave
Classificac¸ãopeloplanooblíquodeCooper
-RX-AP/TCaxial 3 - 23
TCcoronal/TCaxial 4 - 22
Classificac¸ãodeWilson
TC(3D) 1 2 23
RX 5 10 11
Classificac¸ãodeSouthwick
TC(3D) 8 6 12
RX 3 6 17
no RX-Perfil [51,5 (43,8-59,2)◦]e pela avaliac¸ão tomográfica
emtrês dimensões[47,9 (38,0-57,8)◦]. Não houve diferenc¸a
significativa (p=0,28) entre as medidas tomadas no RX--Perfil e TC-3D. Entretanto, observou-se uma tendência a classificar casos como tendo menor gravidade pelo método tridimensional por TC quando confrontado com o método radiográfico. A concordância entre a avaliac¸ão tridimensional por TC e a biplanar por RX foi fraca (kappa=0,306)
Concordânciaentreasdiferentesclassificac¸ões
Aconcordânciaentreasclassificac¸õesclassicamenteusadas, Southwick-RX,Wilson-RX,eCooper,foifraca,comkappade 0,05a0,15.
Discussão
A literaturaacercado EPCFaindacarecede padronizac¸ões paraavaliac¸ãodegravidadedadoenc¸aepropostaterapêutica. Alémdisso,ospoucoartigosvoltadosparaaanálisedas con-cordânciasintraeinterobservadordosmétodosuniplanares sugeremvaloresbaixos,29enquantoavaliac¸õesmultiplanares
apresentammelhorconcordância.13,21,23 Hádiversosartigos
compropostasprópriasparaclassificac¸ãodadoenc¸a, entre-tantopoucossãoosqueconsideramanaturezamultiplanarda deformidade.Acreditamosqueaavaliac¸ãoemtrêsdimensões permitamelhordeterminac¸ãodadeformidaderealdofêmur proximaleconcordânciaintraeinterobservador.Ademais,a avaliac¸ãotridimensionalpodemodificaraconduta terapêu-tica.Entretanto,deformidadestridimensionaisdoquadrilnão podemseradequadamenteaferidaspormeiosradiográficos, porquenãoépossívelgarantiraperpendicularidadederaios entreasincidênciasanteroposterioreperfil.Logo,é necessá-rioousodemétodosquepermitamavaliac¸ãotridimensional comoTCeressonânciamagnética.
Conformeesperadoinicialmente,hápoucadiferenc¸aentre avaliaroplanooblíquodeCoopercomocorteaxialdaTCeo RX-APouusaroscortesaxialecoronaldaTC.Entreosmétodos maisdifundidosesseéumdospoucosqueavaliaa deformi-dadetridimensional,todaviafaltamestudosquerespaldem olimitede50◦adotadoporCooperetal.21paramodificac¸ão dacondutaterapêutica.Talautor,baseadonoplanooblíquo, sugerequedesviosmenoresdoque50◦sejamtratadoscom fixac¸ão in situ e desvios maiores doque 50◦, com luxac¸ão seguidaporreduc¸ãoanatômicadoquadril.
A avaliac¸ão tridimensional do escorregamento de Wil-son encontrouvaloressignificativamente maioresdoquea avaliac¸ão feita pelo RX. Dessa forma,80% doscasos leves teriamacondutaalterada,adotam-seprocedimentos cirúrgi-cosmaiscomplexosquandoadoenc¸aéclassificadadeforma biplanar.Poroutrolado,aclassificac¸ãodeSouthwickpelaTC subestimouosvalores encontradospeloRX, 66%doscasos classificadoscomomoderadosaoRXteriamaconduta alte-radaparaprocedimentosmenosinvasivossefosseadotada aclassificac¸ão3D,emconcordânciacomosachados previa-menterelatadosporRicholtetal.23
Tabela3–ConcordânciadoplanooblíquodeCooper
Classificac¸ãodoplanooblíquodeCoopercomTC-coronal
Leve Grave Total
Classificac¸ãodoPlanoOblíquo deCooperusandoRX-AP
Leve 3 0 3
Grave 1 22 23
Total 4 22 26
Tabela4–Concordânciadaclassificac¸ãodeWilsonpelaTC(3D)epeloRX
Classificac¸ãodeWilsonpelaTC(3D)
Leve Moderada Grave Total
Classificac¸ãodeWilsonpeloRX Leve 1 0 4 5
Moderada 0 2 8 10
Grave 0 0 11 11
Total 1 2 23 26
Kappa=0,216;p=0,018.
Tabela5–Concordânciadaclassificac¸ãodeSouthwickpelaTC(3D)epeloRX
Classificac¸ãodeSouthwickpelaTC(3D)
Leve Moderada Grave Total
Classificac¸ãodeSouthwickpeloRX Leve 3 0 0 3
Moderada 4 1 1 6
Grave 1 5 11 17
Total 8 6 12 26
Kappa=0,306;p=0,020.
Tabela6–Concordânciaentreasdiferentesclassificac¸ões
Classificac¸ãopeloplano oblíquodeCooper
Classificac¸ãopeloescorregamento deWilsonpeloRX
Classificac¸ãopeloescorregamento deWilson–RX
Kappa:0,107 p:0,08 Classificac¸ãopeloângulo
deSouthwick–RX
Kappa:0,152 Kappa:0,058
p:0,07 p:0,33
Outroaspecto importanteaconsideraréafaltade con-cordância entre as diferentes classificac¸ões habitualmente usadas:Southwick-RX,Wilson-RXeCooper.Quando avalia-dossimultaneamentepelostrêsmétodos,oitodos26quadris analisados(30,79%)poderiamteracondutaterapêutica alte-rada, a depender da classificac¸ão de referência. Nenhum dos casos foi classificado como leve simultaneamente por todosos métodos,enquanto apenas 33,3%(8/24)doscasos foram consistentemente considerados grave por todas as classificac¸ões.
Avaliac¸õestridimensionaispodemseromelhorcaminho paraguiar aconduta terapêutica,pois permitemestimar a deformidade inerente à doenc¸a de forma mais próxima à realidadeecommelhorreprodutibilidade.Omelhormétodo de avaliac¸ão tridimensional é um tópico que carece de aprofundamento,masvemosaavaliac¸ãotridimensionaldo escorregamentodeWilsonedoângulodeSouthwickcomo opc¸õespromissoras,dadoquesãoadaptac¸õesdedois mode-losamplamenteusadosecomamplasériedecasosestudados previamentenaliteratura.10,15–17,22,26,28
Umalimitac¸ãodopresenteartigoéagravidadeinicialda doenc¸anosindivíduosestudados.Pesquisasfuturaspoderão avaliarasdiferenc¸asentreosachadosradiográficose tomo-gráficosempacientesportadoresdeEPCFmaisleves.Além disso,afaltadeumgrupocontrole(quepoderiaserformado, porexemplo,porumapopulac¸ãoassintomática),limitaa con-clusãodadiferenc¸adosachadosradiográficosetomográficos. Osautores acreditam que oaprimoramento do cuidado com o paciente com epifisiolistese depende de melhores
padronizac¸ões da gradac¸ão das deformidades e da con-duta terapêutica. Para isso deve-se: 1) definir o papel de métodos radiológicos quepermitam avaliac¸ão tridimensio-naldadeformidade,como atomografiacomputadorizadae aressonânciamagnética;2)padronizaraindicac¸ão terapêu-tica idealconformea deformidade,frente às novasopc¸ões diagnósticas.
Conclusão
Opresenteestudoencontroudiferenc¸asnosângulosdaEPCF entre medidas tomadas pela radiografia e pela tomografia computadorizada.Aavaliac¸ãomultiplanardadeformidadedo fêmurproximaléumaopc¸ãoviávelecompotencialde modifi-caraclassificac¸ãodadoenc¸anospacientese,porconseguinte, amodalidadeterapêutica.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
2. SharmaV,OddyMJ.Slippedcapitalfemoralepiphysis: areview.BrJHospMed(Lond).2014;75(3):155–61.
3. MurrayAW,WilsonNI.Changingincidenceofslippedcapital femoralepiphysis:arelationshipwithobesity?JBoneJoint SurgBr.2008;90(1):92–4.
4. RahmeD,ComleyA,FosterB,CundyP.Consequences ofdiagnosticdelaysinslippedcapitalfemoralepiphysis.J PediatrOrthopB.2006;15(2):93–7.
5. LoderRT.Whatisthecauseofavascularnecrosisinunstable slippedcapitalfemoralepiphysisandwhatcanbedone tolowertherate?JPediatrOrthop.2013;33Suppl1:S88–91. 6. MullinsMM,SoodM,Hashemi-NejadA,CatterallA.The
managementofavascularnecrosisafterslippedcapital femoralepiphysis.JBoneJointSurgBr.2005;87(12):1669–74. 7. YarbroughR,GrossR.Chondrolysis:anupdate.JPediatr
Orthop.2005;25(5):702–4.
8. IngramAJ,ClarkeMS,ClarkeCSJr,MarshallWR.Chondrolysis complicatingslippedcapitalfemoralepiphysis.ClinOrthop RelatRes.1982;(165):99–109.
9. HosalkarHS,PandyaNK,BomarJD,WengerDR.Hip
impingementinslippedcapitalfemoralepiphysis:achanging perspective.JChildOrthop.2012;6(3):161–72.
10.HanssonG,BillingL,HogstedtB,JerreR,WallinJ.Long-term resultsafternailinginsituofslippedupperfemoral
epiphysis.A30-yearfollow-upof59hips.JBoneJointSurgBr. 1998;80(1):70–7.
11.DoddsMK,McCormackD,MulhallKJ.Femoroacetabular impingementafterslippedcapitalfemoralepiphysis:does slipseveritypredictclinicalsymptoms?JPediatrOrthop. 2009;29(6):535–9.
12.TinsB,Cassar-PullicinoV,McCallI.Theroleofpre-treatment MRIinestablishedcasesofslippedcapitalfemoralepiphysis. EurJRadiol.2009;70(3):570–8.
13.MonazzamS,DwekJR,HosalkarHS.MultiplanarCT assessmentoffemoralheaddisplacementinslippedcapital femoralepiphysis.PediatrRadiol.2013;43(12):1599–605. 14.LoderRT,AronssonDD,WeinsteinSL,BreurGJ,GanzR, LeunigM.Slippedcapitalfemoralepiphysis.InstrCourse Lect.2008;57:473–98.
15.SankarWN,VanderhaveKL,MatheneyT,Herrera-SotoJA, KarlenJW.ThemodifiedDunnprocedureforunstableslipped capitalfemoralepiphysis:amulticenterperspective.JBone JointSurgAm.2013;95(7):585–91.
16.SouthwickWO.Osteotomythroughthelessertrochanterfor slippedcapitalfemoralepiphysis.JBoneJointSurgAm. 1967;49(5):807–35.
17.DunnDM,AngelJC.Replacementofthefemoralheadbyopen operationinsevereadolescentslippingoftheupperfemoral epiphysis.JBoneJointSurgBr.1978;60-B(3):394–403. 18.KramerWG,CraigWA,NoelS.Compensatingosteotomy
atthebaseofthefemoralneckforslippedcapitalfemoral epiphysis.JBoneJointSurgAm.1976;58(6):796–800. 19.BarmadaR,BruchRF,GimbelJS,RayRD.Baseoftheneck
extracapsularosteotomyforcorrectionofdeformityin slippedcapitalfemoralepiphysis.ClinOrthopRelatRes. 1978;132:98–101.
20.CohenMS,GelbermanRH,GriffinPP,KasserJR,EmansJB, MillisMB.Slippedcapitalfemoralepiphysis:assessmentof epiphysealdisplacementandangulation.JPediatrOrthop. 1986;6(3):259–64.
21.CooperAP,SalihS,GeddisC,FosterP,FernandesJA,Madan SS.Theobliqueplanedeformityinslippedcapitalfemoral epiphysis.JChildOrthop.2014;8(2):121–7.
22.WilsonPD.Thetreatmentofslippingoftheupperfemoral epiphysiswithminimaldisplacement.JBoneJointSurg. 1938;20:379–99.
23.RicholtJA,HataN,KikinisR,ScaleD,MillisMB.Quantitative evaluationofangularmeasurementsonplainradiographs inpatientswithslippedcapitalfemoralepiphysis:a 3-dimensionalanalysisofcomputedtomography-based computermodelsof46femora.JPediatrOrthop. 2008;28(3):291–6.
24.SabharwalS.PediatricLowerLimbDeformities:Principles andTechniquesofManagement.SpringerInternational Publishing;2016.
25.WeinerDS,CookAJ,HoytWAJr,OravecCE.Computed tomographyinthemeasurementoffemoralanteversion. Orthopedics.1978;1(4):299–306.
26.BoyerDW,MickelsonMR,PonsetiIV.Slippedcapitalfemoral epiphysis.Long-termfollow-upstudyofonehundredand twenty-onepatients.JBoneJointSurgAm.1981;63(1):85–95. 27.HerringJA,TachdjianMO.Tachdjian’spediatricorthopaedics:
fromtheTexasScottishRiteHospitalforChildren5thed. Philadelphia:Elsevier/Saunders;1014.
28.WilsonPD,JacobsB,SchecterL.Slippedcapitalfemoral epiphysis:anend-resultstudy.JBoneJointSurgAm. 1965;47:1128–45.
