feeoc&o Medloa: DO DIAGXGSTICO LIEJTERENCIAL DAS J I Q Lt.&TIAB A Q U L A S DA MEDULLA E8FINHAL

r DISSERTAgAO .

feeoc^{&o Medloa:}

DO DIAGXGSTICO LIEJTERENCIAL DAS ^{J I Q L}t.&TIAB A Q U L A S DA MEDULLA E8FINHAL

.

PROPOSigOES .

fc^?ec_<rBo ^uouessoria, -^*Hyfii-ometriat

Secgiio ciru^.rgi.oa^,

—

^{Do thromlio} vulvovaginal_*

Sooyfto Hediou^» -^{Do jaborand}

^

^{,sua do}

^

fio phyttiologicft

& tEerapeutioa.

_

apvciieiitadfi d

FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO

EM liO D E SETEMHKO DE 1877

E PERANTE ELLAStSTENTADA EX ^{29 DE DEZEMRQ} D

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ASSO

Na prcsenpa cfo

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RIO DE JANEIRO .

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FACULDADE DE MEDICINA BO 810 IE ^{JANEIRO .}

DIRECTOR

CouiuHiriro ^{Dr, VISCOMJE m; DAKTA IiAittiL}

VICE

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^DIRECTOR

Cunaellieiry Dr^. BARIO 3>^K TaEftKttOPoLiEL ⁱ

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SECRETARIO ^j

Dr* CAfLLOS t

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^{BKKlKA UK SoiTZA FiUtNANUEa, .}

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DENTES CATHEDRA^TICOS

PH1MEIKO ANRU

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DISSERTACAO

Do diagnostico differencial das molestias agudas da medulla ^espinhal .

Tllfl ^{iMtjrinOB rogH'itlJlg tha fliilnrn nf} tluMLfKAfltt

i will⁾ tlm structure Mid fimcUniui ^{pf [}Jilt portion iff ^1lii- ^{ovrvDUii nj'flttun are in a ti(Ato ctftran}-

J J i i i^j ! m ii-^{r n}-^{Mr n iI T I T I}B i i r l i M!B+B I B B B B H B B B i iI TI mp ir i r i B i

lUflciilLh** ^{id tlic moxt} ftrtltiJdnbJi^} kind BIUTUFIFKI IIn limit pJiyulolueirtd^{, »Tid} jxiflHFlogU*^{} i.'ln-}

tiOHjH of din

-

^ru

.

^{IIIIP'H, Inru’U-J i i s, Ain.l (ibji}

_-

^{ncua uft}% PLIIILE ^ror

-

^{1 s n J u e f f&L}

(AJTILHIT, ^{(Scvrtcc ttml pruitti}-^. _of Tn

^^dtorti/),

i

V

1

A

INTRODUCCAO

No

meio das conquistas

brilhantos realisadas

pela

Me -

dicina ,

no correr do seculo

XVIII ,

as aflbc

^

^{Oes do sys-}

tema nervoso ,

^e cm particular as da medulla espinhal

,

per

-

maneceram

^no

indiflerentismo creado pela

ignorancia

em

que so

achava entao

^a

physiologia .

E

’

que

n

aquella epocha ,

^a

medicina de

observagsio

,

^le

^-

giido

de llyppocrates

e de Galeno

,

obscureein ^a medicina

physiologica

que

comec ;

^ava

^{a apparecer} . Os

observadores de entao

,

quando

sentiam

as suas vistas

paradasporum objecto

material qualquer

,

recuavam e protegiam a sua

criininosa recusu

coin as celebres palavras de Gaub ^« melius

cat

^sisiere gradum qnam _progmli per tenebrm baldos de

meios

de

investigag

&o

,

^{temiam talvcz} perder

-

^{se no}

^{meio das hypo -}

theses

.

Se 6 _verdude que innitas ^d'

estas tern

servido para

augmentav

^a confusao nas sciences de

observaguo

^{; nao e} menos verdude que

outras

serviram de bases

para theorias ,

hoje

saneeionadas pela pratica

.

Poi ^{levado por} hypotheses que

Prochaska ^creou

a

physiologia

da medulla espinhal

.

Ate

^o ultimo

quartet

do

seculo

^passado

,

toda a patho

-

logia deste centre uervoso resuniia

-

^se na denomina_§ao vaga de

spmitis .

Em

1791, J.

P

^.

Frank,

^{om sua} celebro memoria

intitu -

lada

—

De vertebraliscohunnw in morbus iUgnituffy

—

^{publicadu eui}

Pavia

,

assignahm o primeiro,

afrequenoia

^{e a} importancia das

alTec

^

^{oes da medulla}

^.

^Hcefaer

^{, Brora , Desfray}

^{e muitos}

^outros

vAciv

4

continu ^& ram

^a

obra encetada

por

Frank , ate que

^eni

1823 nppareceu

o

monumental

tratado das

molestias

da

medulla es -

jrinhal⁾ por

Ollivier

,

d

^’

Angers

^.

Desde

^{entile JXS}

affecgoea espinhaes

comequram ^a

attrahir

mais a

atten

§ao dos

pathologistas

^{; a}

observa

^

^{Ro dos factos}

lornou-se

mais attenta

; as antopsias

multipliearam

^-se e a

puthologia

foi

assim

se

enriquecendo

de dados

preeiosos

^.

A escola anatomo

^-

pathologica

de

Vienna , ^applicando

^os

novos

methodos

de

iuvestiga

<jao ao estudo das

lesoes

me^* dullares

,

via

que

^ao

nugmento fieticio , operado

no campo do

mieroscopio,

correspondia um

augmento

real nos

hori

^-

sontes da

soicneia

^.

Por seu lrnlo, a

escola

^da

Salpetriiire invadindo

a

classe

das molestias essenaiaes ^amnicou <

Vahi

^e passou para ^o do^* iniiiio da pathologia ^da medulla^,

raolestias

atd entSo repu

-

tadas independentes

^de

qualquer lesao ^material

^.

Apezar

dos

gigantescos

^csfor<jos d^’

estas duas

escolas

,

as

molestias

^da

^medulla

ainda apvesentam

niuitos

pontos obscures

.

0 dcsejo que temos do preparar o nosso espirito para

,

ulguin dia, poder

eomjireliender asoluf

;^ao de

tao

importantes qucstOes

,

^{motivou a escolha do diagmstico} differencial dmmo

-

les^/ias ujtulm ^da medulla ^e8j^?inkal₉ para

assumpto

^{de nossa}

dissertu

^

^iio.

As

imperfei

⁽j5es do

nosso trabalho ^,

^{nilo o}

desconheeemos

^,

sao innumerasj ^{mas ao} leitor

justo

e conscieneioso ^{nan fal}

-

taiA benevolenuia

^para

^o

author novel e

forcado

.

\ im

l _’ RIIEIRA PARTE

•⁵

r

CONSIDERAQOES ^{GERAES SOBRE}

^A

PHYSIOLOGIA

^NOR

-

MAL E PATHOLOGIC A DA

^MEDULLA

^ESPINHAL

»

B

9

CAPITULO ^I

Da

transmissao da sensibilidade e da motilidade

A

physiologic

da

medulla

espinlial date do

comedo d’ este seculo

^.

Foi

^'

Walker

(

1809 )

* o primeiro quo

emittiu

^uim

^opU

wilo

sobre

o modo porque ee

im

^a trcimsmiasSo da sensihi

-

dacle e da nintilidudg pda medulla;

esta

opiniflo

,

^por

⁶

^ui?

baseadu

^{em uma} mera concepti de espirito^,

foi

dous ^an

-

nos ^mats

tanks camipletemeute

^dedruidu

por Charles BelL Ksto

physiolngiate^,

reeniTtmdo A via experimental , DONIONE -

trou

qoe ^as raizes

poster

^!

ores

^{sao dcstinadns a} transmissao

das impresses sensitives

^{e as an Ior}lores

A das modifies

motoras .

Mageiulie^, Bdliugeri

. Flatirons

^{e miiitos}

outros

ao

passti que veiifieavam

.

^ein suas experienciasj ^os rofcxdtados

efctkloB

polo eelebre

physlologista

^inglez_* ^{dotfivam a} physiologic da

medulla

com

eouheoimentos

^noyns

. ILiviajA

^lmiito

tempo quo

^os

physiologic _{tes liraitevam}

as suas ^vistns ao

fimeetona - Bsmo dus coriloes mcdullares , ^{quando Van Doan}

^o

^Si

^filing

chamaram -

^{lhes a}

nttem /

^{to subve o papci que representa a}

*

t

—

^»

V _- Wfv

-

fi

substancia cinzeuta

nos plienomenos ^do transmissao quo se p^&ssam ^{na medulla. Desde}

ontao

^cada experiencia pratieada dava origem a um^:i nova^, theoriu ; a confusao que cVisto resultou ^e

facil

de

se coneeber

^,

Tal era o estado da

physiologia

da medulla

quando

Bromi

- ^{Sequ &}

^rd

^,

^em

^{1856 , guiado}

^{polos dados anatomicog}

,

pelos

exames necroscopicos

c observa_§

oes clinic as

viu com suns

experiencifts ,

^{hubilmente executadas}

,

ostohelecer

uma

theoria , hoje aceita

pela

grande maioria

^dog

physiologistas .

As conclusOes ⁽ⁱ que chegou o sabio physiologist^{a ame}

-

ricano

,

podem ^se resumir nas seguintes^:

A ⁾

TRANSMISSIO ^DA xSENStBLLlDADE

r.

^{A secgdo}

^dos

^cor

-

does broncos

poster

^{fores e anlero}

-

^lateraes

,

^nao

^impede

^a

^tram -

inmao da scnsibilidade ;

2\ A secgdo de todas as parks da medulla

,

^{d excepgao}

dos cordoes brancos

poster

lores^, produz aboligdo da semibUidade

tuts replies

situ

ados abaixo da secgdo_\

d^"

.

^Unia hemiseegdo da medulla produz aboligdo ^do

sensi -

bifidadc no lado

opposto

^d seegdo

,

^{havendo constrvagdo e mesmo}

exogcrogdo da sensibilidade

,

^do

mesmo

huh da seegdo

.

Nem ^todog os

physio

logistic

,

por

6

m

,

concordam

oom

os

resultados

obtidos por

Brown - ^{Sequard . Alguns , seguindo}

a opmiilo de

SchiiT ,

considerain os

cordons

brancos ^posle

-

notes como

destiiuidos

a transmissao das impressoes tactis e negam ^a substancia

cinzenta

totla e qualquer

influencia

n

’ ^esta

transmissao^,

A

veracidade

d’

esta

^tlieoria depende ^da demonstrayao anatomica de communi

^

^{aijoes directas}

^eutre

^{as raizes}

^{poste -}

rioree

e ^o cerebro; a

anatomia existenciii

da medullade

toes ,

commmiicapor

^

^{m, ainda}_§6es

.

mam rccentemeixte

pra

^» nao poude verifiear a

Com eHeitojas pesquizad aiuiloniieas

V ^/ W ⁵

ticadas ,

^so nos

mostram

que ^os cordoeB posteriorcs sSofor

-

mados de

fibras

proprias

, dispostas

^em

arcos , cujas extre -

mtdndes terminam om cellulas da aubstaucia cinzentae que so algumas

.

^{em pequeuo numero (as da}

regiao

cervical

)

_*

vao

terminar na

pout

a do calmnus

scrip tonus

^{. QuailLo}

^As

raizes sensitives

,

ellns a^-

traressam

^os fordoes posteriorcs

para

se dirigirem

ds poutas

posteriores

,

^eao

atravessarestes

cordGes ellas

dividem -

^se

^{em tres}

^feixes:

a

^{) Um}

^comppsto

^de

fibrils horizontaes , atravessa

^a

porgao

posterior e

dirige -

^se

direetmnente

us

pontas

autcriores cliegftdo ahi die

toma

ⁱⁿⁿ

tnijecto

mais on menos

vertical

e cniitte de

durtnncia om distaucia

^libras

,

das

quaes

^umas se

contmuam com

as das rnizcs

autcriores , outras rcfletem -

se e dirigem

-

^{se para as}

^poutas

posteriores d^'oude origi

-

naram .

b

⁾

0

seguudo feixOj depois de

ter

atravessado os ^cor

-

ilOes

brancos

posteriores

. divide -

^se emduas ordens de fibres:

umas

vao

ter

a commissura

posterior

e se entremizam com as fibms homotngas do lado oppos

to

; as

outras , conservan -

diKse no

mesmo

lado

que

Ihe corresponds

,

cortmumicam

,

umas

, com

as cellulas

da ponta

posterior e

outras

com ^as da

ponta

anterior correspondent^©

.

C⁾

0 terceiro

feixc segue

uma

direcgtto mais ou menos obliqua^, nos oordOes posteriores; ^as fibras

que

^{o formam}

,

terminam

,

^ein differcutcs alturus

.

^{nas ceHnlas da aubstancia}

cinzenta (Lockhart Clarke)

.

Apezar ⁽

Testes

^dados

anatonucos

^ntto

contestaremos

^os

resultados obtidos por

Sc

biff

, em suas

experiencias;

nota -

remos

apenas

que a execugiio deltasniio

parece

muito facil

& vista

da

disposigao

da

substanda cinzeuta .

0

physiologists

em suas experiences

,

^destruiudo

esta

8

snhstancia ^e

conservnndo

^{iatarios os eordOcs bran}

cos

pos^-

teriores, nao pddc affiangar

^a

oxistencia

isolada d^’

estes portanto

^os

^resultados por elle obtidos

^nilo

merecem

^o valor absolute que

pretendem

dar^-

lhes

^{, As}

experiencing physiolo

- gicas

,

¹¹a m^&

ioria dos

casos

, ednosdSo uma explica

§£loapro

-

ximada

dos fact os

^*

E

^’

necessario

que a

anatomia patholo -

gical com ^sens admiraveis meios

de

investigagao

que ora

possue

^,

vcnlia estabelccer

^a

relnqfio cut

^{re as}

lesOes por ella encontradas

e phonomenos ^que

foram observados .

E

^’

verdade

^que

^Luys , segundo

^{diz o Dr.}

Jnecoud

, ^ol>^-

servou

^{ofuma mulher na qual as}

^percep

<j5

es dolorosas

erara

muito

^{vivas e a}

sensibilidade

^tut*til completamente

abolida

^.

Pela autopsia verificou -

^seum

amollecimento

^dos cordOes

bran

- cos

posteriory

^{e consemi}

^

^{So da} substnnm cinzenta

*

^,

A esle facto

,

cuja explicate talvez nao

apresente grande difficnldnde ,

^pddein

-

^se opp^&r

outros

eontrarios

&

opi^-

uiao

de

Schiff

^.

Friedreich

^{( 1}

)

^{observoti dous}

doentes

que

tinliam

eon

-

servado

^a

sensibilidade

^{tactil e nos quaes a}

autopsia

dc-

monstrou

^{uma atrophia corapleta dos cordues brancos p}

es

^-

ter ⁱ

^{ores e}

conservagao

da

substantia cinzenta

^,

« Quanto aos casos ^em que ha abolujao

da sensibilidade

tactil e

conserva

^

^{ao da}

^dolorosa

^{, diz}

^Vulpian

⁽²⁾

^{, pdde}

^-se

admittir ^que

^os

^elementos

^{da medulla}

sejam modificados

de tal maneira

,

que ^ns excitatjfles

hrandsiB

^das extreniidades pe

-

ripliericas ^nao possam mais provocar ^a excitabilidade d^’

estes

elementos

,

^{cm quanto que as}

cxcita

^

^{Oes intensas}

^pddem

ainda produzir

^{a dor ».}

A

substantia ^{cinzenta 6}

^portanto

^a

^{unicn via de trams}

-

missao das impress⁵es sensitivas^.

e

( 1 ) Cit- pur JsUttmiil in jmmpUflin ^ft /'itfiEn^'rr tin nnvtfrrw^^il/;

—

^TnH*

—

^ISM.

t ^{3 ) Vulpian, fwr fn phfftMupit fffnfrni}* ^{f t </u tyttnnt ntrvruz\}~^Paris

—

^Jecti.

9

Ttrown - ^{Sequard , levado}

^ahnla

^pelas observances

^elinicas

^,

auredita

^im existencia de cmuluclores

especiaes para

^{as di}

-

versas

especies dc impresses; mas no cstadu actual da seiencia

,

^diz ellc^, _<5

impossivcl

indicar de uma maneira po

-

sitive o lugar oc

cup

ado por dies

.

0 facto annunciado na 3^/ conclnsHo

,

Aciina refer^Ida

,

nos indica um entreciuzamento anatomico dos clcmentosscinsi

-

tivos da medulla; sobre

este ponto , pordm ,

as opiuioes ain

-

da

iliscorduni ,

apezar

dos factos Ibraecidos ^pela

clinica; ^al

-

guns

como

Clauveau

^e Bezold

, negam

^{a existencia de tal}

entrecruzamento

;

outros ,

^{com Yulpimi}

,

dizem ser die in

-

completo

. Seja

^como

for ,

^{a clinica nos}

^mostra

^exemplos

de anesthesia occupando ^um so lado ^do corpo

nos casos de

lesito unilateral da

medulla .

r

As conclusOes ^a quo

, empreheiidulas com

partes

da medulla dcstina

-

(

B

⁾

TRAXSMLSSIO

^{DA MOTILIDADE.} chegaram as experienoias pliysiologicas o ⁽im de detenuinar

quaes

as

das

u transmissSo ^das ordens ^da vontade

,

podem ser resu

-

niidas uas seguintes^:

Ltt A secgao ^dos cordoes brancos

posteriory

^nuo

^impede

a transmlssao da molUnlade;

2^,* A secgao da snbdancia ^clnzenta

procluz uma

^diminui

-

gao dos movhnentos^,

3

.

^a A secgao ^dos cordoes brancos antercAateraes froduz parahjsia ^dos musculos situados abuizo ^da secgZo

.

E^’ facto sabido que Cli ^Boll coucedia uos cordCes Iran

-

actos

^mechanicos

cos ^Internes

^{um poder} exdusivo sobre ^os

da respirarilo^;

osta opiniilo ,

adoptada ainda

^ hojo por ^um grande ^{numero de}

pliysiologistas ,

^tornou

- se madmissivel

^de

-

pois das experiencias de Vulpian e

outros .

verificaeilo₉ ^exjexi

-

A 2^/ oonclusao nao necessitava ^a

10 4

dados foniectJoa pela anatomia da medulla nos

participag

^&

o

^da

snbstancia cinzenta

mental; os

auetorizam admittir ^a

oa

transmissfto

^das ineitacjoes centrifugas^,

A^'

3 .

^ft

oonclnsao ^devemos acrescentar

que ^: uma hemi

-

seccao

^{da medulla}

^produz

^{paralysia dos masculos situados}

no mesmo ludo que ^{a lesao}

,

o que uos

leva

&

concluir

que a

transmissao

^{das ineita}

^

^{oes mo}

^{toms ,}

^e

^{directa .}

^Os

^{anato -}

mists

,

porem

, ^asseguram

^a existencia de am

entrecruza -

mento parcial ^das fibras

motoras

; Yulpian

,

^{querendo talvez}

harmonisur

os

dados nnatomicos com

as

experiencing phy -

siological

^{diz que as lesfles}

unilateraes

^da

medula

^de

-

terminant uma

paralysia

^{mais cm monos completa dos} mus

-

culos do lado ^da lesiio

,

^{e uma}

^diminui

^ ^{ao ,}

^{pouco aprecia}

^-

vel

,

^dos

^movimentos

^{do lado}

^{oppfisto .}

0 cstado em que devc

,

^n'

estas

circumstancias

,

^se

achar

o individuo sujeito ii ^observa§ao

,

^uiio permitte

,

^{sem d uvula}

,

a

aprecia

^ ^ao

^{iVesta differep$a*}

A medulla espinhal ^nao se limita unicaraente a

trans -

mitter ^as incitucjOes voluntaries do

encephalo

as

fibras nor

^* vosas das

raizes

^{auteriores ;} outro destiuo

mala

^{nobre llie}

6

tainbein reservado

.

^{As fibras que fdnnam} os cordGes bran

-

cos posterioves estabelecendo uma

communioa

§ao

entre

^eel

-

lulas ^da

substaneia cinzenta , entretem certa harmonia

no lunccionalismo

das

differentes

partes

da medulla^* Todd e Ghratiolet

,

seeeionando os cordOes brancos posleriorcs nota

-

ram

^ineoordena

^

^{ao nos movimentos}

^.

I⁾e

outro

^lado

,

^{a clinica nos niostra todos os dias que}

a sclerose dos cordoes brancos posteriorcs apresenta a in

-

coordena

^

^{ao molora no nuraero de seus}

^{symptomas . A}

^in*

lluencia da medulla ^*sobre ^a

coordena

^

^{lo dos movimentos}

^,

pareee incontesfavel ; mas ^a maneira pela qual esta coorde

-

nac;^{ao se} op

6

^’iq ainda nao

esti demons

trada*

1

M ^. 1 / ^{K 7}

.¹

11

Para

Schiflf e

sens sectarios , _a

seusibilidade

, ponto

de partida conseionte

e iaconsciente

^das

^ac

_$⁵®s reflex

as quc

grnduam a

forga

^{e a} extensiio do nioviinento quo o mus

-

culo deve

executor ,

sendo ubolida

,

^{cm consequentiu dc lc}

~

sOes dos eordfles posteriorcs

,

os muaeulos perdcm o seu regulador e a incoordeuagilo

appurece . Alguns

^factos

clini -

cos ,

porein

,

demonstram a

mexactidilo

^d’esta^, opiuiao.

**

r

[