CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL
GIRLANDIA MICHELLY NASCIMENTO
A CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL NO QUADRO DE MANIA DO
TRANSTORNO BIPOLAR
SÃO PAULO
2018
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL
GIRLANDIA MICHELLY NASCIMENTO
A CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL NO QUADRO DE MANIA DO
TRANSTORNO BIPOLAR
Trabalho de conclusão de curso de especialização.
Área de concentração: Terapia cognitivo -comportamental Orientadora: Profª. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins
SÃO PAULO
2018
Terapia cognitivo-comportamental aplicada no tratamento da fobia social. Vanessa Vedovato Marques Santos, Renata Trigueirinho Alarcon - São Paulo, 2016. 31f. + CD-ROM Trabalho de Conclusão de Curso (especialização). Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-comportamental
(CETCC). Orientação: Profª. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientador: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1.Terapia cognitivo comportamen
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada à fonte.
Nascimento, Girlandia Michelly
A contribuição da terapia Cognitivo-comportamental no quadro de mania do transtorno bipolar.
Girlandia Michelly Nascimento, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2019.
26 f. + CD-ROM
Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC).
Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins
1 Trantorno Bipolar, 2. Terapia cognitivo-comportamental. I. Nascimento, Girlandia Miclelly . II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.
Girlandia Michelly Nascimento
A contribuição da terapia Cognitivo-comportamental no quadro de mania do transtorno bipolar.
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para a obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental.
BANCA EXAMINADORA
Parecer:_____________________________________________________________
Profª._______________________________________________________________
Parecer:_____________________________________________________________
Profª._________________________________________________________
São Paulo, _____de ______________de_____.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho para todas as pessoas que sofrem ou já sofreram qualquer tipo de transtorno psiquiátrico, seja ele qualificado como leve, moderado ou grave. Tenho, por vós, imenso respeito e amor; pois, imagino que já passaram por muitos sofrimentos e preconceitos. Sei que as dificuldades e os sofrimentos levaram muitos a procurar ajuda; porém, muitos, por não saber lidar com a dor, chegaram a esmorecer e sucumbir.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pois até aqui me ajudou o SENHOR.
Ao CETCC e professores por todo conhecimento compartilhado nesses dois anos. A minha orientadora por todo suporte oferecido durante o processo deste trabalho. A minha família pelo apoio incondicional que sempre ofereceram. E a todos os que de alguma forma contribuíram para a minha chegada até aqui.
RESUMO
O Transtorno Bipolar (TB) é uma doença crônica e grave que não tem cura, porém há tratamento medicamentoso e psicoterápico para o controle dos sintomas e melhor qualidade de vida dos seus portadores. Não se tem uma causa única para sua manifestação, é sabido que tem fatores genéticos e ambientais associados. A característica chave do transtorno são as oscilações do humor, humor excessivamente elevado, expansivo e irritável no episódio de mania, os mesmos sintomas de forma branda no episodio de hipomania e humor deprimido e melancólico no episódio depressivo. O trabalho presente visou compreender melhor o TB e como a aplicabilidade da Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) e suas técnicas podem contribuir para melhor controle dos sintomas de mania e prevenção de recaídas. Conclui se que este trabalho fornece informações relevantes sobre a aplicabilidade da TCC no Transtorno Bipolar, focando no quadro Maníaco. O trabalho discorre sobre técnicas mais usadas, no qual é nítido a proeminência da psicoeducação no seu tratamento.
Palavras- chave: Transtorno Bipolar, Terapia Cognitivo Comportamentais, Técnicas de manejo TCC
ABSTRACT
Bipolar Disorder (BD) is a chronic and severe disease that has no cure, but there is drug treatment and psychotherapy to control the symptoms and better quality of life of its patients.
If there is no single cause for its manifestation, it is known to have associated genetic and environmental factors. The key feature of the disorder are mood swings, overly high, expansive and irritable mood in the manic episode, the same mild symptoms in the episode of hypomania and depressed mood and depressed mood in the depressive episode. The present work aimed to understand TB better and how the applicability of Cognitive Behavioral Therapy (CBT) and its techniques can contribute to better control of mania symptoms and relapse prevention. It is concluded that this work provides relevant information on the applicability of CBT in Bipolar Disorder, focusing on the Manicure. The paper discusses more used techniques, in which the prominence of psychoeducation in its treatment is clear.
Keywords: Bipolar Disorder, Behavioral Cognitive Therapy, CBT Management Techniques
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO ... 8
2.OBJETIVO GERAL: ... 10
3.METODOLOGIA: ... 11
4.CONHECENDO O TRANSTORNO BIPOLAR ... 12
4.1 EPISÓDIO BIPOLAR MANÍACO ... 15
4.2 A TCC E SUAS TÉCNICAS NO MANEJO DA MANIA NO TRANSTORNO BIPOLAR ... 16
5.DISCUSSÃO ... 21
6.CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 23
REFERÊNCIAS ... 24
ANEXO ... 25
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1. INTRODUÇÃO
O transtorno bipolar (TB) é considerado por alterações de humor que se apresentam como episódios depressivos alternando se com fases de mania (períodos de humor elevados) em diferentes graus de intensidade. Conforme Moreno e colaboradores (2005), pelo menos 5% da população geral já manifestou mania ou hipomania. A irritabilidade e sintomas depressivos durante as fases de hiperatividade breves e heterogeneidade de sintomas complicam o diagnóstico. A mania é o episodio mais característico, e apesar de mais frequente e incapacitante, o que resulta em internações agudas consequente das mudanças de comportamento. Todavia o episodio de mania é pouco estudada e diagnosticada.
Conforme Vieira e Marques (2016) o transtorno bipolar implica bem mais que alterações de humor, se configuram por episódios em que o pensamento, as emoções e os comportamentos das pessoas se alteram significativamente afetando a qualidade de vida do seu portador. Consequentemente trazendo prejuízos também para os que vivem a sua volta como familiares e amigos. O transtorno bipolar é uma doença crônica e grave que apresenta altos índices de comorbidades clínicas e psiquiátricas, podendo chegar a desfechos de comportamentos e condutas suicidas. O manejo clínico no sexo feminino ainda é mais dificultoso, devido particularidades que dificultam o tratamento como variações hormonais nos ciclos menstruais, a gravidez e puerpério que dificultam a escolha do medicamento mais adequado para cada paciente.
Vieira e Marques (2016) mencionam que há um número maior de mulheres acometidas pelo TB, sendo que a probabilidade de incidência do TB do tipo I e II é maior em sujeitos com idade inferior a 65 anos.
Segundo o DSM-V (APA, 2014) a média de início do primeiro episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior é de 18 anos para transtorno bipolar tipo I e 25 anos para o tipo I. O risco de suicídio ao longo da vida em indivíduos com transtorno bipolar é estimado pelo menos 15 vezes o da população geral.
O TB é visto como um dos mais graves transtornos mentais que envolvem aspectos neuroquímicos, cognitivos, psicológicos, funcionais e socioafetivos. Nos dias atuais o TB é tido como transtorno com predominância neurobiológica com expressão psicológica. Os fatores genéticos têm papel maior que em qualquer outro transtorno psiquiátrico, oriundo da presença de estressores psicossociais inespecíficos que atuam como gatinhos ou mantenedores
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de episódios (VIEIRA E MARQUES, 2016). Considerando os impactos supracitados vivenciados pelos portadores de TB, o presente trabalho objetiva estudar como a TCC e suas técnicas podem contribuir de forma efetiva para amenizar/ ou ajudar os sujeitos portadores a terem uma vida mais funcional.
A Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) é uma das alternativas de psicoterapia bastante utilizados no tratamento dos transtornos psiquiátricos, em que se baseia em preceitos sobre o papel da cognição no controle das emoções e dos comportamentos.
Enfatizam Vieira e Marques (2016) que a psicoterapia a partir da Terapia Cognitivo- comportamental (TCC) no tratamento do TB, objetiva aumentar a adesão ao tratamento, minimizar sintomas residuais, e reconhecer sintomas iniciais com a consequente prevenção de recaídas. Os autores supraditos enfatizam que a intervenção psicoterápica auxilia para que o paciente diminua possíveis períodos de internações, melhore seu desempenho em afazeres laborais, sociais e maximize a capacidade de manejar situações estressantes. Há uma concordância de que o tratamento do TB consiste no uso de medicamentos, psicoterapia e mudança no estilo de vida.
O TB é uma doença biológica que causa alterações no modo de como o cérebro processa substâncias químicas que o corpo produz, e a medicação objetiva se a corrigir essa disfunção, contudo mesmo se beneficiando das medicações, os portadores de TB precisam obter maior manejo sobre seus sintomas com o intuito de prevenir recaídas. O tratamento se mostra mais profícuo quando os portadores estão bem, desejando encontrar formas de enfrentamento para prevenir recorrências e de lidar com a doença. Lamentavelmente, quando o portador se encontra na fase da mania aguda, o tratamento psicológico pode mostrar resultados insatisfatórios. Os mesmos autores ainda enfatizam que o tratamento psicológico pode contribuir a minimizar sintomas e a melhoras suas atividades diárias quando o portador se sentir deprimido, auxiliando até mesmo na possibilidade de prevenção de recaídas (VIEIRA E MARQUES, 2016).
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2. OBJETIVO
Estudar a aplicabilidade da Terapia cognitivo-comportamental e as principais técnicas utilizadas no tratamento do transtorno bipolar, focado no episódio de mania.
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3. METODOLOGIA
A fim de atender os objetivos propostos, elaborou-se uma busca bibliográfica com dados científicos relevantes sobre a contribuição da Terapia Cognitivo-comportamental
A busca foi realizada nos bancos de dados Scielo e biblioteca USP. Os indicadores que nortearam esta pesquisa foram Transtorno Bipolar, TCC, técnicas.
Como critérios de inclusão definiram-se artigos publicados somente em português, entre os anos de 2005 a 2016. Os critérios de exclusão foram artigos em outras línguas diferentes do português, em período anterior a 2005 e que incluam outras patologias que não Transtorno bipolar.
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4. RESULTADOS
4.1 CONHECENDO O TRANSTORNO BIPOLAR
O Transtorno Bipolar (TB) vem sendo considerado cada vez mais como um uma doença condição médica grave incapacitando em muito a vida dos seus portadores, familiares e a sociedade em geral. Esta é uma patologia grave e crônica reconhecida por alterações de humor, com duração e intensidade diferentes, podendo chegar aos chamados episódios de mania e depressão. Quando seu tratamento não é feito de forma adequada, a doença pode se agravar com episódios de humor ainda mais intenso e frequentes (GOMES, 2010).
Corroborando com o supracitado, Vieira e Marques (2016) mencionam que o TB é caracterizado por alterações de humor que se apresentam como episódios depressivos que se alternam com episodio de mania. Para os autores supramencionados, o TB implica bem mais que alterações de humor, se caracterizam por episódios em que o pensamento, as emoções e os comportamentos dos indivíduos se alteraram de forma visível por um período significativo, afetando consideravelmente a vida dos seus portadores e familiares.
Segundo o DSM- V (APA, 2014) a média de inicio do surgimento do primeiro episódio maníaco, hipomaníaco, ou depressivo maior é por volta de 18 anos para o Transtorno Bipolar tipo I e 25 para o tipo II. A história familiar é considerada um dos fatores de risco mais sólidos para o TB. Quanto o risco para suicídio ao longo da vida em sujeitos com Transtorno Bipolar é estimado pelo menos 15 vezes o da população geral (APA, 2014).
Vieira e Marques (2016) ainda mencionam que estudos evidenciam que há um número maior de mulheres que são acometidas pelo Transtorno Bipolar, sendo que a probabilidade de incidência do Transtorno Bipolar tipo I e II é maior em sujeitos com idade inferior a 65 anos.
Esse mesmo estudo supramencionado pelos autores sugere que as taxas de TB são maiores entre pessoas separados, divorciados ou viúvos quando comparados com sujeitos casados ou nunca casados. E com relação a comorbidades psiquiátricas possui maior prevalência os Transtornos de ansiedade e os por uso de substâncias. Consideram também que o TB também está atrelado aos elevados índices de desemprego, e o sujeito que apresenta o transtorno tem sua renda familiar comprometida, o que denota de maneira clara que a doença é uma relevante fonte de incapacidade, tornando a vida das pessoas acometidas em disfunção geral.
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Nos últimos anos evidenciou-se um aumento de em relação as pesquisas em diagnóstico, neurobiologia, epidemiologia e tratamento. Contudo, a identificação de portadores com TB permanece sendo pouco ou tardia, e em alguns casos realizam o tratamento de forma pouco insatisfatória. Considerando que o TB é uma doença crônica e grave, que incapacita a vida dos seus portadores, como já supracitado, apresentam altos índices de comorbidades clínicas podendo levar a condutas suicidas, colaborando assim, para a baixa qualidade de vida. E quando o tratamento é realizado de forma insatisfatória e quando não há o suporte familiar pode haver um maior comprometimento das relações sociais e da capacidade de realizar trabalhos. O manejo com o sexo feminino se torna ainda mais complexo e dificultoso, devido as peculiaridades importantes que dificultam o tratamento como a presença de variações hormonais nos períodos menstruais, gravidez, puerpério, por exemplo, dificultam a escolha do medicamento mais profícuo para cada paciente (VIEIRA E MARQUES, 2016).
Conforme Riva et tal, (2014) salientam que para o diagnóstico do TB é necessário se atentar as suas manifestações. Mencionam que a característica predominante neste transtorne envolve as oscilações de humor, entre episódios depressivos, de mania e hipomania. Um episodio maníaco traz como sintomas principais humor elevado, irritabilidade, autoestima exacerbada, agitação psicomotora, sensação de bem estar, e energia intensos por pelo menos uma semana. Os pacientes em vigência do episodio de mania mostram-se mais excitados e com o pensamento acelerado, sendo mais impulsivos, inconvenientes, demonstrando pouca tolerância a frustração. É costumeiro esses pacientes apresentarem um aumento da libido, uma perda da necessidade de dormir, além de gastos com dinheiros mais elevados que o normal.
Também é bastante comum fuga de ideias, alucinações e delírios de grandeza podem estar presentes.
Já no episódio hipomaníaco, inclui os sintomas maníacos, todavia de forma mais velada, visto que os mesmos não são fortes o bastante para produzir psicose. Já o episódio depressivo tem como característica humor deprimido, anedonia, diminuição da libido, alterações no apetite, alterações sono/vigília, agitação ou retardo psicomotor, sentimentos de culpa, inutilidade, ideias recorrentes de morte/tentativas de suicídio (RIVA ET AL, 2014).
A etiologia do transtorno Bipolar é vista como multifatorial oriunda de alterações biológicas, influenciada por fatores ambientais e sociais, cuja expressão é de ordem psicológica. Os fatores genéticos são muito importantes nos quadros bipolares, bem mais que em qualquer outro transtorno psiquiátrico (RIVA ET AL, 2014).
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Bosaipo et al (2016) contribuem dizendo que o TB é um transtorno complexo, e multideterminado, são manifestados pela interação de fatores biológicos e ambientais. Os autores enfatizam que o risco de desenvolver o transtorno bipolar tipo II é maior em familiares de pessoas com a patologia. De contrapartida, o desenvolvimento do Transtorno Bipolar tipo I e do transtorno depressivo maior tende a ter menos relação com fatores genéticos.
Segundo Berck (2011) existem fatores que podem ser desencadeadores do TB e podem afetar o curso da doença. Menciona o fator genético como um dos mais relevantes, ou seja, quando o individuo possui uma herança biológica para desenvolver determinados sintomas.
Essa vulnerabilidade citada pelo autor reflete tanto em alterações químicas do cérebro, quanto em alterações hormonais e imunológicas do organismo. Todavia o TB pode se manifestar por questões biológicas e também ambientais. Um evento estressor ao longo da vida pode desencadear os sintomas bipolares.
Vieira e Marques (2016) relatam que a etiologia do TB apresenta tanto de fatores genéticos e ambientais, sendo os últimos especialmente relevantes para a manifestação dos episódios de humor. No transtorno Bipolar cada episodio parece como um predeterminante a um próximo e na medida em que a doença evolui no tempo, torna-se autônoma, estando presente, independente de eventos aversivos externos.
Gomes (2015) menciona que em virtude da frequência na população, entender a etiologia e fisiopatologia do TB em toda sua heterogeneidade torna-se importante definir condutas de tratamento e prevenção. O transtorno Bipolar é conhecido como uma doença que não tem cura. Sua manifestação está associada a fatores genéticos e ambientais. A autora salienta que estudos nas áreas da genética, epidemiologia e psicossocial contribuem para uma melhor compreensão da pessoa com transtorno bipolar. Visto que o TB não tem cura, se faz necessário, o diagnóstico adequado e o acompanhamento para que a pessoa portadora possa tratada e controlada através de fármacos e mudanças no estilo de vida e psicoterapia.
A psicoterapia traz mais benefícios quando a pessoa encontra-se no momento relativamente controlado da doença e deseja encontrar formas de prevenir reaparecimento e de manejar a doença. Os autores afirmam que as psicoterapias como a TCC oferta suporte para o paciente manejar as dificuldades impostas pela doença, ajuda na prevenção de futuros episódios, por ensinar métodos resolução de problemas, gerenciamento de estresse, além de ser uma aliada para adesão do tratamento, gerenciar sintomas e melhorar o funcionamento psicossocial nos indivíduos com Transtorno Bipolar.
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4.2 EPISÓDIO BIPOLAR MANÍACO
Um episódio de mania acontece quando o sujeito está em fase maníaca há pelo menos uma semana. Em casos mais severos é necessária a hospitalização, objetivando prevenir danos para si ou para outras pessoas (BERCK 2011). A mania envolve humor demasiadamente feliz, exaltado ou irritado, tendo como sintomas:
• Confiança aumentada, sentimento de grandiosidade.
• Pouca necessidade de sono dorme menos que o habitual;
• Necessidade exacerbada para falar, com mudanças frequentes de assunto;
• Distrai se facilmente com eventos pouco relevantes;
• Agitação psicomotora;
• Fazem se várias atividades estimulantes com grau elevado de consequências negativas (como gastar muito dinheiro em compras, sexualidade elevada);
• Mostra se incapaz em reconhecer a doença, culpa os outros pelo que ocorre de mal;
• Abuso de álcool e outras substâncias ilícitas;
• Alterações emocionais súbitas e imprevisíveis;
• Perda da noção da realidade, ideias estranhas (delírios) vozes;
• Baixa tolerância à frustração. Zanga se quando os outros não acatam suas vontades e desejos (PIOVEZAN, 2014).
Piovezan (2014) menciona os sinais de alerta mais comuns para a mania. Esses são quando a pessoa:
• Tem sono diminuído
• Está mais ativa, cheia de objetivos e energia aumentada
• Está mais irritável
• Tem fuga de ideias
• Fala mais que o de costume
• Está mais sociável
• Tem humor excessivamente elevado
• Distrai se facilmente, dificuldades para manter se concentrado.
Segundo o DSM-V (APA,2014) a expressão clássica da mania é definida por um período de humor anormal persistentemente elevado, irritável, expansivo, que tem a duração de pelo menos uma semana. Essa fase é caracterizada pelo pensamento acelerado,
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hiperatividade, sexualidade exacerbada, euforia, agressividade de rebaixamento do controle inibitório, ou seja, apresentam dificuldades no controle dos impulsos. Nos casos mais críticos, pode haver sintomas psicóticos, com delírios de grandeza, persecutórios e alucinações. Os pacientes em episódio de mania tendem a se envolver em atividades de risco, com elevado potencial para consequências desastrosas. Têm impactos cognitivos significativos, a atenção é facilmente desviada por estímulos externos e insignificantes. É relevante enfatizar que tais comportamentos não são atribuídos a efeitos fisiológicos de substâncias. A perturbação do humor é abastadamente grave a ponto de causar dano acentuado no funcionamento profissional, social, sendo até necessário a hospitalização objetivando prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas.
4.3 A TCC E SUAS TÉCNICAS NO MANEJO DA MANIA NO TRANSTORNO BIPOLAR
A Terapia Cognitivo-comportamental é um tipo de psicoterapia muito usada para transtornos psiquiátricos, em que se baseia em preceitos sobre a função cognitiva no controle das emoções e dos comportamentos humanos (VIEIRA e MARQUES, 2016).
Conforme Matta et al (2010) a TCC é uma das principais abordagens que se destaca em sua efetividade demonstrada na moderação e dos estados de humor e na alteração de comportamentos dos pacientes Bipolares. Talvez essa efetividade se deva á natureza psicoeducacional da TCC que possibilita o automonitoramento, a autorregulação, o aumento da autoeficácia. No caso do TB previne recaídas e altera estilos cognitivos, convertendo os adaptados mesmo na vivência de eventos estressores.
A TCC é uma terapia ativa que envolve o entrosamento constante do terapeuta e o paciente. Envolve objetivos de mudança pré- estabelecidos entre os envolvidos, assim como monitoramento contínuo do progresso rumo a tais objetivos. O principal intuito da TCC é que o paciente desenvolva novas habilidades e estilos de enfrentamento, que por fim venha a incorporar se autônoma, conforme necessário. No caso do transtorno Bipolar, a TCC objetiva ensinar o paciente e as pessoas próximas a ele (SOUZA ET AL, 2009).
Para Vieira e Marques (2016) é importante ressaltar que a TCC é um tipo de psicoterapia dirigida para o aprendizado de habilidades. Ela se propõe a ensinar formas de resolver problemas de pensamentos disfuncionais, controlar as emoções e no caso do Transtorno Bipolar, ajuda no manejo dos sintomas depressivos e episódios de mania. O
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monitoramento dos sintomas é importante para detectar e intervir precocemente possibilitando um aumento na prevenção de recaídas. Um dos pontos importantes da TCC é a aquisição de novos repertórios comportamentos, ou seja, aquisição de novas habilidades para identificar de forma precoce os sintomas, para que uma intervenção efetiva que a coloque sob controle, prevenindo problemas e possíveis hospitalizações.
Dessa forma, é ensinado à família a identificar o padrão sintomatológico, como fatores desencadeantes dos episódios, que possibilitará uma melhora na qualidade de vida do sujeito e sua família.
Segundo Souza et al (2009) um dos objetivo da terapia cognitivo-comportamental para o Transtorno Bipolar, principalmente no episódio de mania é psicoeducar os pacientes e familiares sobre a doença, tratamento, e as dificuldades associada ao transtorno. Ensinar estratégias para monitorar a ocorrência, a gravidade, como bem os sintomas maníacos depressivos. Contribuir com a aceitação e a cooperação para o tratamento. Ofertar técnicas não medicamentosas para manejar os sintomas e problemas, auxiliar o portador a administrar fatores de estresse que estejam interferindo no tratamento. A TCC também busca ensinar o paciente perceber os padrões de comportamento e de cognição que pioram os sintomas. O portador que é consciente do seu transtorno terá uma adesão e um papel mais efetiva no seu tratamento. Ajudar no reconhecimento de sinais precoces de recaída, para que o paciente tenha melhor intervenção médica para o controle dos sintomas. O paciente bem orientado sobre o transtorno consegue ter melhor manejo dos sintomas leves, controlando os sintomas sem a necessidade do aumento da medicação.
Santin et al (2005) mencionam que a TCC com foco na educação sobre o transtorno e o tratamento, com reestruturação cognitiva e intervenções para resolver os problemas e melhoras os distúrbios de sono, minimiza os episódios de mania como os demais, mantendo o indivíduo eutímico por muito mais tempo.
A Terapia Cognitivo-comportamental dispõe de inúmeras técnicas para o manejo do Transtorno Bipolar no episódio de maníaco, como elenca Matta et al (2010):
1. Técnica: Lista de vantagens e desvantagens de uma ação
Essa técnica consiste em elencar vantagens e desvantagens de uma situação, confrontando os. Objetivando romper padrões dicotômicos de pensamento (MATTA ET AL, 2010).
2. Técnica: Exercício de resolução de problemas
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Essa técnica consiste que o paciente identifique informações sobre o problema, escolha das estratégias, enumere possíveis soluções, avalie as soluções mais eficientes, faça avaliação da solução do problema. O objetivo dessa técnica é que o paciente potencialize o senso de controle sobre as suas dificuldades, identifique problemas que lhe cause sofrimento, auxilia o paciente a identificar estratégias para resolver problemas (MATTA ET AL, 2010).
3. Técnica: Questionamento Socrático:
Ajuda o paciente a interrogar sobre as evidências que ele possui sobre suas “crenças”
para que outras interpretações mais assertivas sejam possíveis. O objetivo dessa técnica é atuar diretamente nos padrões cognitivos do paciente sobre si mesmo, o futuro e suas experiências de vida (MATTA ET AL, 2010).
4. Técnica: Desafio da lógica disfuncional
Reconhecer pensamentos disfuncionais, interrogá-los em termos lógicos e troca-los por um raciocínio adaptativo e realista. O objetivo dessa técnica é avaliar erros cognitivos (por exemplo o pensamento hiperpositivo durante a fase maníaca). (MATTA ET AL, 2010).
5. Técnica: Linha da vida
O paciente desenha uma linha numa folha de papel, identificando com subidas e descidas e cores o andamento da sua doença. O objetivo dessa técnica é fornecer ao paciente uma visão ampla do curso do seu transtorno, fatores estressores e da influência do tratamento (MATTA ET AL, 2010).
6. Técnica: Registro de pensamentos automáticos
O paciente constrói tabelas dos seus pensamentos automáticos (PA) disfuncionais, reúne evidências contra e a favor do seu PA, reflete a respeito do que outras pessoas diriam nessa situação. O objetivo da técnica é avaliar a validade dos pensamentos, juntando evidências que apoiam e que contrariam sua validade (MATTA ET AL, 2010).
7. Técnica: Gráfico do humor, afetivograma
Fazer um gráfico para monitorar os sintomas. Objetivo é reconhecer o início dos sintomas, enquanto ainda podem ser controlados (MATTA ET AL, 2010).
8. Técnica: Verificação sensória
Reconhecer como as emoções se manifestam sensorialmente no corpo: localização, tensões, sensações, intensidade, extensão. O objetivo dessa técnica é identificar o início dos sintomas típicos para pacientes que não estão em episódio ativo, todavia ainda vivencia irritabilidade, sensação de apreensão e inquietação (MATTA ET AL, 2010).
Até o momento a Psicoeducação e a TCC são as intervenções que evidenciaram maior eficácia na prevenção da recorrência de episódios no Transtorno Bipolar. Ambas têm
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características compartilhadas e muitas vezes a psicoeducação é a fase introdutória da Terapia Cognitivo-comportamental. A psicoeducação visa fornecer ao paciente dados sobre a natureza da doença e seu tratamento, possibilitando que o paciente colabore de forma maciça em alguns aspectos do seu tratamento. Os tipos de intervenção sobre esse título variam desde apresentações didáticas e curtas, a intervenções longas que ofertam informações e facilitam a discussão de temas relevantes à doença (MATTA ET AL, 2010).
Vieira e Marques (2016) ressaltam que a TCC é um tipo de psicoterapia dirigida para a aquisição de habilidades. Ela se propõe a ensinar formas de solucionar problemas de pensamentos distorcidos, controlar as emoções e no caso do Transtorno Bipolar ajudar no maneio dos sintomas depressivos e maníacos. Os autores supramencionados elencam diversas técnicas que a TCC dispõe no tratamento do TB. Vieira e Marques (2016) citaram algumas abaixo.
1. Técnica: Resolução de Problemas e Treinamento de habilidades
A técnica de resolução de problemas consiste em evitar recidivas de novos episódios da doença, como a prevenção de recaídas, podendo ser usada para manejar as consequências de um episódio grave, ou menos para minimizar a constante dificuldade do paciente bipolar em determinar uma rotina regular favorável a um prognóstico.
2. Técnica: Seta descendente
Pode ser usada em qualquer momento da terapia para identificar significados mais amplos em que a pessoa atribui a um pensamento especifico, podendo fazer perguntas atreladas as inferências relacionadas aos pensamentos sem vir ao nível.
3. Técnica: Prevenção de recaída
Um fator importante no tratamento do TB é ensinar o paciente a identificar formas de prevenir recidivas, identificar gatilhos e administrar melhor os acontecimentos de sua vida que são considerados aversivos e podem desencadear sintomas e provocar recaídas. Uma das vantagens da TCC é o desenvolvimento de habilidades que contribui para redução de recaídas. Nessa técnica o paciente aprende identificar e alterar pensamentos automáticos, utilizar métodos comportamentais e outras técnicas para lidar futuramente com desencadeador de sintomas.
4. Técnica: Psicoeducação
A psicoeducação contribui para que o paciente e seus familiares tenha uma compreensão adequada acerca da relação complexa entre sintomas, personalidade, ambiente social, efeitos adversos da medicação, colaborando ativamente com o tratamento. No tratamento do TB quando se usa a TCC, a psicoeducação é praticada na maioria dos
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protocolos, pois oferta um processo de desde o início ao final do tratamento, sendo que o objetivo do terapeuta é educar e familiarizar o paciente sobre as suas dificuldades e o transtorno, esclarecendo o acerca das características do diagnóstico estabelecido. Objetiva se também com a Psicoeducação que pacientes sejam habilitados para gerenciar o estresse que podem ocorrer no dia a dia e reconhecer seus próprios pensamentos disfuncionais, com o intuito de detectar precocemente os sintomas e prevenir futuras recaídas.
No que tange o assunto abordado, observou-se que todos os estudos incluíram a psicoeducação como estratégia para adesão ao tratamento, informações e aceitação do diagnóstico (COSTA ET AL, 2016). Segue Tabela.
Tabela1. Trabalhos utilizando TCC no transtorno bipolar
TITULO AUTORES TIPO
Grupo de psicoeducação diretivo e não diretivo: impacto na adesão, conhecimento e qualidade de vida de portadores de TB
Cavelagna
(2012) Artigo
Estudo comparativo da adição da TCC e da psicoeducação ao tratamento padrão do TB
Oliveira (2011) Tese
Transtorno Bipolar: adesão ao
tratamento e psicoeducação Mussi (2012) Dissertação Estudo controlado de terapia cognitivo-
comportamental em grupo no tratamento de pacientes com TB
Gomes (2010) Dissertação
Impacto da psicoeducação na recuperação sintomática e funcional dos pacientes TB
Pellegrinelli
(2010) Dissertação
Avaliação de programa de psicoeducação
em paciente com TB Da Matta
(2010) Dissertação TB: avaliação de um programa de
psicoeducação Mussi et al
(2013) Dissertação.
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5. DISCUSSÃO
A princípio, o tratamento para Transtorno Bipolar enaltecia a intervenção farmacológica. No entanto, observou se a necessidade de práticas psicológicas que contribuíssem de forma profícua a adesão do paciente ao tratamento medicamentoso, bem como o incentivo à apresentação de comportamentos que favorecessem a qualidade de vida (COSTA ET AL, 2016).
Conforme Riva et al (2014) o Transtorno Bipolar é uma doença psiquiátrica muito comum que produz significativos impactos não só em termos das variáveis da doença, como também em outros importantes domínios como na esfera psicossocial, a qualidade de vida e a situação socioeconômica do paciente que recebe esse diagnóstico. A característica predominante neste transtorno é a presença de oscilações de humor, entre episódios de mania, hipomania e depressivos. Na fase maníaca se apresentam os seguintes sintomas pelo menos uma semana: agitação psicomotora, sensação de bem estar e energia exacerbada, humor excessivamente elevado, expansivo ou irritável, autoestima inflada. Os pacientes durante esse episódio tendem a ficar mais excitados e com pensamento acelerado, comportando se de forma inconveniente, e demonstrando baixa tolerância à frustração. É comum os pacientes apresentarem libido aumentada, uma perda de necessidade de sono, dormindo menos que o habitual, além de gastos com dinheiro de forma irresponsável. A fuga de ideias, as alucinações e os delírios de grandeza podem estar presentes, mais proeminente nos casos maníacos. O episódio hipomaníaco podem apresentar alguns sintomas similares, todavia de forma mais branda, enquanto na fase depressiva, o que predomina é o humor deprimido e melancólico.
Segundo Vieira e Marques (2016) mencionam que não existe uma única causa para manifestação da doença. Afirmam que o Transtorno bipolar apresenta tanto fatores biológicos quanto ambientais, sendo os últimos preferencialmente relevantes para a manifestação dos episódios de humor.
Na fase dos episódios de mania o paciente é afetado de forma global, sua vida financeira, social e seus relacionamentos afetivos são bem afetados. Demonstram dificuldades de controlar impulsos, de concentração, em nos casos mais graves há maiores chances de hospitalizações (VIEIRA e MARQUES.,2016).
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Conforme apontado pelos autores pesquisados neste trabalho, as pessoas com TB não conseguem identificar os seus comportamentos disfuncionais devido ao pouco contato com a realidade (MORENO et al., 2005).
Aaron Beck um dos pioneiros da Terapia cognitivo-comportamental (TCC), com seus diversos trabalhos sobre depressão, observou a eficácia da TCC para diferentes patologias, que entre elas a eficiência que ela tem no tratamento do TB. Conforme Beck a parte cognitiva auxilia os indivíduos a mudarem seus padrões de pensamentos que causam seus temores ( LUZ, 2004).
A TCC assimila conceitos e técnicas de duas abordagens, a comportamental e a cognitiva. A terapia cognitiva se vale do conceito da estrutura biopsicossocial. Pesquisas acadêmicas evidenciam a eficiência da abordagem e demonstram a influência do pensamento sobre o comportamento, a genética e o ambiente (SADOCK, 2007).
Conclui se que este trabalho fornece informações relevantes sobre a aplicabilidade da TCC no Transtorno Bipolar, focando no quadro Maníaco. O trabalho discorre sobre técnicas mais usadas, no qual é nítido a proeminência da psicoeducação no seu tratamento.
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6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O papel da psicoterapia para o tratamento do Transtorno Bipolar é de grande relevância.
Por se tratar de uma patologia crônica e grave é necessário acompanhamento contínuo, pois sofre influencias direta de eventos estressores, tendo relevantes impactos nas esferas interpessoais, psicossociais e na diminuição da qualidade de vida.
A aplicabilidade da Terapia Cognitivo-comportamental no Transtorno Bipolar possibilita na sua grande maioria resultados altamente satisfatórios, pois se beneficia de estratégias que colaboram com o reestabelecimento do quadro sintomatológico. A psicoeducação favorece o engajamento e adesão ao tratamento farmacológico. As demais técnicas disponíveis proporcionam a atenção aos pensamentos e sentimentos, além de outras contribuições como: a estimulação para aceitação da doença, monitoramento do estado de humor, a prevenção de novos episódios, a habilidade para o manuseio de situações conflitantes, a minimização do trauma e do estigma associado ao diagnóstico, potencializando o papel do paciente para manejo com a doença. A TCC também reforça a independência, ou seja, a capacidade do paciente reconhecer e alterar pensamentos que se associam às alterações de humor inerentes à doença (Vieira e Marques, 2016).
De modo geral a TCC é uma terapia bem aceita, sua aplicabilidade tem mostrado excelentes resultados, chegando a promover redução dos riscos de recaída e controle dos sintomas. Sendo assim, conclui-se que através das técnicas usadas pela TCC é possível ajudar os indivíduos com o TB a aprender modificar padrões de pensamento, sentimentos e comportamentos.
Por meio do levantamento feito nesse trabalho, auxiliou-se o leitor uma melhor compreensão sobre algumas técnicas possíveis de manejo psicoterapêuticos. Todavia não deve servir exclusivamente como uma única fonte para a condução dos profissionais no tratamento com Transtorno Bipolar. Recomenda se que o profissional aprofunde o tema em questão e faça levantamentos de demais fontes. Além disto, o presente trabalho se limita enquanto a operacionalização das técnicas e não traz a síntese geral de todas as possibilidades de manuseio. Assim existem outros direcionamentos terapêuticos, outras técnicas também eficientes, além de lacunas com referência ao tema a serem fechadas.
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REFERÊNCIAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION - APA. Manual Diagnóstico e Estatísticode Transtornos Mentais. 5ª Edição. Texto revisado. Porto Alegre: Artmed; 2014.
BERK, LESLEY. Guia para cuidadores de pessoas com transtorno bipolar. São Paulo:
Segmento Farma, 2011.
BOSAIPO ET AL, Transtorno Bipolar: uma revisão dos aspectos conceituais e clínicos. 2016.
Disponível em: http://revista.fmrp.usp.br/2017/vol50-Supl-1/SIMP8-Transtorno-Bipolar.pdf acesso em : 15/09/2018
COSTA, Roberta Seles da; SANTOS, Deivid Regis dos; SOARES, Maria Rita Zoéga.
Intervenção psicológica em grupo para pacientes com diagnóstico de transtorno bipolar: uma
revisão da literatura. 2016. Disponível em:
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-34822016000200009 acesso em: 05/10/2018
GOMES, Bernardo Carramão, Estudo Controlado de Terapia Cognitivo-comportamental em grupo no tratamento de pacientes com Transtorno Bipolar. 2010. Disponível em:
http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5142/tde-27082010-172817/pt-br.php acesso em:
15/09/2018
LUZ, E. J. Terapia cognitivo-comportamental. IN: Knapp, P. (org.). Terapia Cognitivo- Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2004.
MATTA ET AL, Intervenções Cognitivos Comportamentais no Transtorno De Humor Bipolar. 2010. Disponível: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28420658004 acesso em:
10/09/2018
MORENO ET AL, Diagnóstico, tratamento e prevenção da mania e hipomania no transtorno bipolar. 2005. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101- 60832005000700007
PIOVEZAN, Elize. Transtorno Bipolar e seu complexo mecanismo de transmissão. 2014.
Disponível em: https://acervodigital.ufpr.br/handle/1884/46652 Acesso em: 10/09/2018 RIVA ET AL. Terapia Cognitivo-comportamental no Transtorno Bipolar. 2014 Disponível em: https://www.imed.edu.br/Uploads/micimed2014_submission_43.pdf
Acesso em: 15/09/2018
SADOCK, B. J.; SADOCK, V. A. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. 1584 p.
SANTIN ET AL, Adesão ao Tratamento Bipolar. 2005. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010160832005000700015&script=sci_abstract&tlng=p t acesso em : 10/09/2018
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SOUZA ET AL. A Terapia Cognitivo-comportamental no Tratamento do Transtorno Bipolar.
2012. Disponivel em: https://www.passeidireto.com/arquivo/20651019/a-terapia-cognitivo- comportamental-no-tratamento-do-transtorno-bipolar Acesso em 05/09/2018
VIEIRA, Thailany; MARQUES, Eunaihara Ligia Lira. Possíveis estratégias e técnicas de manejo para o Transtorno Bipolar na perspectiva cognitivo-comportamental. 2016. Disponível em: http://www.psicologia.pt/artigos/ver_artigo_licenciatura.php?possiveis-estrategias-e- tecnicas-de-manejo-para-o-transtorno-bipolar-na-perspectiva-cognitivo-
comportamental&codigo=TL0418&area=d5 Acesso em : 05/09/2018
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Anexo
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu, Girlandia Michelly Nascimento, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo-comportamental, sob o título “A Contribuição da Terapia Cognitivo-comportamental no Quadro de Mania do Transtorno Bipolar”
isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo- comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, _____de ______________de,_______
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Assinatura do (a) Aluno (a)
