CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
JULIANA CENTINI GONÇALVES
O PROCESSO DE LUTO E EFICÁCIA DA TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
JULIANA CENTINI GONÇALVES
O PROCESSO DE LUTO E A EFICÁCIA DA TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental
Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coordenadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. Gonçalves, Juliana Centini
O processo de luto e a eficácia da Terapia Cognitiva Comportamental
Juliana Centini Gonçalves, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2019.
25 f. + CD-ROM
Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC).
Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coordenadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins
1 Terapia Cognitivo-comportamental, 2. Luto. I. Gonçalves, Juliana Centini. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.
JULIANA CENTINI GONÇALVES
O processo de luto e a eficácia da Terapia Cognitivo-comportamental
EPÍGRAFE
“Por muito tempo achei que a ausência é falta e lastimava, ignorante, a
falta. Hoje não a lastimo. Não há falta sem ausência. A ausência é um
estar em mim. E sinto-a branca, tão pegada, aconchegada em meus
braços, que rio e danço e invento exclamações alegres, porque a
ausência, essa ausência assimilada, ninguém a rouba mais de mim "
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por ter me dado a oportunidade de fazer o que gosto, e que mesmo diante de todas as dificuldades me deu forças para persistir e concluir esta especialização que tanto almejo.
Ao meu marido Fabiano e minha filha Julia que permaneceram ao meu lado e sempre me apoiando na minhas escolhas, vocês são essenciais na minha vida. Agradeço a Coordenadora Profª Msc. Eliana Melcher Martins que sempre me acolheu e a orientadora Profª Dra. Renata Trigueirinho Alarcon que fez parte desse processo de especialização e foi de grande ajuda.
E por fim, agradeço as amizades adquiridas no curso e também aos professores por terem dispensado valiosos ensinamentos.
RESUMO
Quando se fala de luto, automaticamente, se fala de tristeza, mas essa tristeza precisa ser compreendida, de acordo com sua cultura, religião e idade. Assim, o presente estudo buscou compreender como processo de luto pode ser elaborado e a eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Após a aplicação das técnicas de TCC, observou que houve uma significativa melhora dos pacientes em relação ao sofrimento e alívio dos sintomas gerados pela perda do ente querido. A TCC, por ser uma terapia breve e focal, se propõe a ajudar no alívio dos sintomas no processo da perda.
Palavras-chave: Morte, Luto, Luto Normal e Patológico, Terapia Cognitivo-Comportamental.
ABSTRACT
Mourning it’s automatically connected to sadness, but this sadness needs to be understood according to its culture, religion and age. The present study sought to understand how the mourning process can be elaborated and the efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy (CBT). After the application of CBT techniques, we were observed that there was a significant improvement of the patients in relation to the suffering and relief of the symptoms generated by the loss of the loved one. The CBT is a brief and focal therapy and help relieve symptoms in the process of loss.
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1.
INTRODUÇÃO
É natural do ser humano temer a ausência de entes queridos e ter fortes reações emocionais quando têm os laços afetivos rompidos pela morte. A perda de alguém pode desencadear um processo caracterizado por um desânimo profundo, grande desinteresse, dificuldade de identificar sentimentos e de desenvolver qualquer atividade que não esteja relacionada com o que foi perdido (GRINBERG, 2000 apud ROQUE, 2009, p 628).
O conceito de luto encontrado no dicionário Michaelis diz que é de um sentimento de pesar ou tristeza pelo rompimento de um laço afetivo significativo; tristeza profunda causada por grande calamidade, dor e mágoa.
O luto é uma resposta natural e é previsto quando ocorre o rompimento de um vínculo. É o resultado da experiência da perda, que ocorre quando a vida do indivíduo é afetada pelo fim de uma relação, trazendo um sofrimento emocional intenso (BOUSSO, 2011).
De acordo com Malkinson (2010 apud ZWIELEWISKI, SANT’ANA, 2016, p. 228), quando se tem uma perda por meio da morte, isso se torna um acontecimento universal, e para o ser humano, o luto é uma reação natural e com diferentes significados. Quando se fala de luto, automaticamente, se fala de tristeza, mas essa tristeza precisa ser compreendida, de acordo com sua cultura, religião e idade (PARKES, 1998).
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aceitação e reflexão. Por fim, a quinta fase, é a aceitação. Nessa fase, as pessoas conseguem organizar seus sentimentos, emoções e frustrações relacionadas a perda de forma mais clara.
O luto é uma reação saudável ao rompimento de um laço afetivo e implica na capacidade saudável das pessoas demonstrarem a dor por meio do reconhecimento da perda e se reajustarem em nível de relações. Entretanto, quando a pessoa não é capaz de lidar com a perda, é possível perceber o sofrimento por meio dos sintomas que se manifestam vinculados a negação e a repressão da ideia da perda (PARKES, 1998). Então, pode ser classificado como luto patológico.
Existem quatro reações que podem diferenciar o luto patológico do normal, segundo Worden (2013):
✔ luto crônico: onde o pesar continua durante vários anos;
✔ reação marcada por uma expressão emocional insuficiente quando ocorreu a perda que posteriormente reaparece intensamente;
✔ reação exagerada que leva a pessoa a um comportamento desadaptado; ✔ reações mascaradas podem ser caracterizadas por sintomas físicos, sintomas psiquiátricos ou comportamentos acting out, mas a pessoa não os associa à perda.
Sendo assim, a Terapia Comportamental Cognitiva (TCC), baseia-se em um modelo estruturado, objetivo, educacional, breve e focal, que prioriza a efetividade do tratamento e a manutenção dos resultados, levando em conta a adaptação ao cotidiano após a perda (RANGÉ e cols, 1998).
A TCC tem se mostrado efetiva nos tratamentos de luto, por ser efetiva, breve e objetiva e por isso, esta monografia se propõe a apresentar a abordagem do luto, normal e patológico, dentro do enfoque cognitivo-comportamental.
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2. OBJETIVO
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3. METODOLOGIA
Para este trabalho optou-se por realizar revisão bibliográfica com embasamento teórico de livros, artigos em português, utilizando as bases de dados BIREME, LILACS e SCIELO, PUBMED; definido por publicações no período dos últimos dez anos.
Este estudo caracteriza-se por ser uma pesquisa bibliográfica que para Gil (2010), é uma pesquisa elaborada com base em material publicado.
Foram utilizadas como palavras chaves: luto, terapia cognitiva comportamental, morte.
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4. RESULTADOS
Buscando conceituar o luto, para Stroebe (1992 apud WORDEN, 2013) é um processo cognitivo, que abrange a reestruturação e confrontação do pensamento sobre a pessoa que morreu, sobre a vivência dessa perda e a adaptação a esse novo mundo que o enlutado precisa viver.
Um conceito mais condizente é que “o luto é um processo de aperceber-se, de tornar real o fato da perda” (Parkes, 1998).
O trabalho de luto para Bowlby (1995) citado por Kovacs é entendido por sua teoria do apego, que também está envolvido, além do luto a ansiedade de separação, onde é gerada uma angústia pela perda e uma busca por uma relação com a pessoa perdida, que como não ocorre, acaba dando lugar ao isolamento social para uma possível reorganização e ao final do processo uma possível busca por novos relacionamentos. Sendo assim, Bowlby (1985), observou 4 fases no processo de luto, que é um conjunto de reações diante de uma perda:
1. Fase de choque, onde a duração pode ser algumas horas ou semanas e pode vir acompanhada de desespero ou raiva.
2. Fase de desejo e busca do ente perdido, vontade de trazê-lo de volta, pode durar anos ou meses.
3. Fase do desespero e desorganização, sentimentos de raiva, tristeza e abandono.
4. Fase da reorganização, onde mesmo se adaptando às modificações causadas pela perda, começa a retomar suas atividades.
É importante salientar que o luto é algo inevitável na preparação da perda e que todos que perdem alguém tendem a passar por isso e são tomados por vários sentimentos e mudanças, que podem interferir no funcionamento emocional dessa pessoa (BASSO; WAINER, 2011).
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Sendo assim, pode haver diferentes tipos de luto. Segundo Parkes (1998), são eles:
● Luto Crônico - raiva, auto-acusações e depressão são sentidas intensamente. O luto é mais prolongado que o esperado, anos após a perda ainda se ocupam das recordações do ente perdido, sofrendo intensamente.
● Luto Normal - intensas reações imediatamente após a morte e diminuem com o tempo, também acontece não se acharem prontas para lidar com esta perda. ● Luto Adiado - a pessoa enlutada tem uma tendência a adiar ou inibir as reações à perda, um período de duas semanas ou mais se passa entre a morte e as reações à perda, apresentando um quadro depressivo.
● Luto Atípico - estão acompanhadas de ataques de pânico, culpa intensa e persistente, ansiedade de separação é forte e intensa.
● Luto Exagerado - as respostas ao luto são exageradas, são cientes que os sintomas estão relacionados à perda e buscam terapia pois não conseguem lidar com o sentimento de incapacitação.
● Luto Mascarado - os enlutados experimentam sintomas e comportamentos que causam dificuldades, não reconhecendo que estes estão relacionados a perda. ● Luto Não Reconhecido - são experiências ignoradas pela própria pessoa ou pela sociedade e que podem envolver outras situações, como por exemplo aborto, perda de um emprego, entre outros.
Para Rangé & Cols (1998), alguns enlutados apresentam sintomas de episódio Depressivo Maior, como sentimentos de profunda tristeza, insônia, perda de apetite e de peso e que estejam presentes dois meses após a perda.
Os principais sintomas e sinais do processo de luto, segundo Rangé e Cols (1998) podem ser:
✔ Sentimentos: culpa e autorrecriminação; raiva; tristeza; fadiga; solidão; ansiedade; choque; emancipação; alívio; anseio pela presença do outro; desamparo; estarrecimento.
✔ Cognições: preocupação; descrença; confusão; sensação da presença; alucinações. As cognições negativas têm um importante função no desenvolvimento das emoções.
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evitação de coisas que lembrem a pessoa morta; portar objetos que pertenciam a ela; choro; hiperatividade.
✔ Fisiológicos: aperto no peito; nó na garganta; vazio no estômago; hipersensibilidade ao barulho; sensação de despersonalização; fraqueza muscular; falta de ar; falta de energia; boca seca.
Segundo Zisook e Shear (2009 apud ZEWIELEWSKI; SANT’ANA, 2016), é importante saber diferenciar o luto normal do luto patológico, para que o processo de intervenção seja adequado e não venha mais causar nenhum sofrimento paciente. O luto é considerado normal quando a pessoa enlutada consegue superar o processo de luto com a realização de diversas tarefas ao longo do tempo, ou seja primeiro a pessoa tem sentimentos de choque, descrença e negação e depois é marcado por um momento de desconforto somático e emocional, assim como o isolamento social e por fim, o período de reconstituição e elaboração do luto (SCHUCHTER&ZISOOK, 1993 apud RAMOS, 2016).
No luto patológico, pode ser entendido como um estado em que o enlutado nega, reprime ou evita entrar em contato com aspectos da perda, demonstrando resistência em se desligar da pessoa perdida, essa situação pode vir a causar sintomas físicos, comportamentais e psicológicos (DOMINGOS & MALUF, 2003 apud CERENTINI,DUARTE,PERGHER, 2011).
Portanto, a terapia cognitivo-comportamental apresenta modelos de tratamento para ambos os principais tipos de luto. O enlutado passa a desenvolver novas habilidades cognitivas e comportamentais, facilitando a adaptação no meio de vida.
A TCC ressalta técnicas para ajudar os pacientes a identificar e modificar os pensamentos, principalmente os associados aos sintomas emocionais, como a depressão e perda de algo importante. Ensina os pacientes a pensar sobre os próprios pensamentos (WRIGHT, 2008).
O modelo cognitivo parte do princípio que as emoções, os comportamentos e a fisiologia de um indivíduo pode ser motivado pela percepção que tem dos eventos (BECK, 2013).
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situação em si não determina diretamente como elas se sentem ou o que fazem; a sua resposta emocional é medida pela percepção (BECK, 2013, pág. 51).
Entender as crenças do paciente que foram ativadas após a perda, o que ele entende sobre morte e como ele tem encarado a situação, são elementos fundamentais para que o profissional possa analisar os erros de pensamento e os esquemas que estão ligados ao sofrimento do paciente enlutado e que possa se ajudado por meio do tratamento proposto (ZWIELEWSKI apud D’ATILLO, FREEMAN, 2004).
Este estudo teve como objetivo mostrar como a TCC pode ser utilizada no tratamento de luto.
Os estudos realizados por Zwielewski, Sant’Anna (2016) e Rangé & Cols (1998) apresentaram o modelo de protocolo de atendimento para enlutados dividido em 12 sessões, com intervalos de sete dias, podendo ser adaptado de acordo com a necessidade do paciente.
Quadro 1. Modelo para tratamento do luto com a TCC
Sessões de 1 à 4 ● Apresentação do modelo cognitivo-comportamental
● Psicoeducação sobre as fases do luto e sobre pensamentos, sentimentos, comportamentos e reações fisiológicas ● Ensinar o paciente a identificar e analisar os sinais e sintomas comuns da perda
● Identificar distorções cognitivas em relação ao luto
● Ensinar o paciente a reconhecer a perda
● Se necessário, aplicar técnicas de ansiedade, como relaxamento e respiração ● Tarefa de casa em todas as sessões Sessões de 5 à 8 ● Psicoeducação sobre as distorções cognitiva no comportamento e nas emoções ● Facilitar a resolução de problemas pendentes entre o paciente e o ente perdido ● Reorganizar o sistema familiar e elaborar a redistribuição de papéis
● Criar uma rede de apoio psicossocial e ensinar habilidades para fortalecer a rede de apoio
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Sessões de 9 à 12 ● Fortalecer a manutenção de rede de apoio
● Organizar as atividades semanais e proporcionar a readaptação do enlutado à sua vida cotidiana
● Ensinar ferramentas de resolução de problemas
● Empenhar-se em novas relações e interesses
● Reforçar pensamentos adaptativos referentes às distorções trabalhadas
● Avaliação de risco e prevenção à recaída
● Tarefa de casa em todas as sessões Fonte: Rangé & Cols (1998)
Silva e Nardi (2011), em seu artigo sobre a utilização do protocolo cognitivo em pacientes enlutados, apresentaram o caso de uma mulher que perdeu o filho mais velho, de 7 anos, em decorrência de um acidente. A paciente relatou brigas constantes com o cônjuge e distanciamento emocional, além da incapacidade de retornar ao trabalho e outros sintomas físicos, como fortes dores de estômago. Foram realizadas 12 sessões, com intervalos de uma semana, dividindo o protocolo em três grandes blocos, semelhante ao modelo de Rangé & Cols (1998).
O protocolo se mostrou efetivo nas questões apresentadas. A paciente demonstrou melhora após o tratamento em relação à depressão, considerada grave no início e leve após o término das sessões, passou a frequentar normalmente o trabalho, obtendo melhora nos níveis de concentração e redução da ansiedade. Além disso, o tratamento ajudou na reinserção social da paciente (SILVA e NARDI, 2011).
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logísticos, de acordo com as metas estipuladas durante terapia (ZWIELEWSKI; SANT’ANA, 2016).
Na última etapa, o respeito ao curso natural do luto foi trabalhado e a paciente relatou ter aprendido novas formas de lidar com a tristeza e não ser prejudicada referente às lembranças e saudade do filho, conseguindo retomar as atividades diárias normalmente. Conclui-se que a paciente apresentou diminuição da ansiedade e depressão, maior aceitação da morte do filho e retomada das atividades cotidianas após a 8ª sessão. Houve melhora significativa no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento do luto e na interpretação sobre a morte (ZWIELEWSKI; SANT’ANA, 2016).
Nestes artigos, a Terapia Cognitivo-comportamental no tratamento de luto mostrou-se bastante eficaz na redução dos sintomas emocionais e físicos ajudando na elaboração do luto (NARDI & SILVA, 2010; ZWIELEWSKI, SANT’ANA, 2016).
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5.
DISCUSSÃO
Sendo o luto um conjunto de reações diante de uma perda e que pode levar a um intenso sofrimento e profundo impacto na vida dos enlutados, causando assim dificuldades de vir a ter uma possível recuperação saudável.
A TCC acredita que como o indivíduo interpreta determinada situação, faz com que tenha sentimentos e emoções, e que as técnicas servem como instrumentos na identificação desses pensamentos disfuncionais. (BASSO; WAINER, 2011).
No artigo de Silva e Nardi 9 (2010), indicam os resultados de uma influência da Terapia Cognitivo Comportamental no processo de luto de duas pacientes, a partir de um protocolo padrão, composto de técnicas comportamentais e cognitivas, psicoeducação em relação ao luto, buscando a redução de sinais e sintomas típicos da situação e assim preparar os pacientes considerando as necessidades de readaptação a vida sem o ente querido.
É indispensável um diagnóstico diferencial, uma escuta atenta e um acolhimento e vínculo empático na terapia, com isso o terapeuta pode facilitar a expressão dos sentimentos trazido pelo enlutado, assim evitando conceitos errados.
Para este tratamento psicológico, foram sugeridos alguns pontos fundamentais da Terapia Cognitivo-Comportamental, pois sendo ela breve, estruturada, focal, tende a ter uma considerável contribuição para o alívio dos sintomas ocorridos pela perda repentina.(BASSO; WAINER, 2011).
De acordo com os teóricos embasadores da TCC, os comportamentos são dirigidos pelos pensamentos, que na maioria das vezes apresentam-se disfuncionais e desadaptativos, causando sofrimento aos indivíduos, impedindo e incapacitando a reorganização de suas vidas, em maior probabilidade se influenciados por um evento estressor que é a perda repentina de um ente querido.
Com base neste trabalho, os resultados mostram que a TCC possui vários instrumentos que podem ser usados durante o tratamento e contribuir na modificação de padrões de funcionamento disfuncionais, que causam sofrimento ao paciente.
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6.
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Neste estudo observou-se a efetividade da TCC no processo de luto quando aplicada como terapia breve, estruturada e focal, de forma a ajudar o paciente no alívio dos sintomas gerados pela perda.
Este método é baseado em evidências que demonstram que os pensamentos quando ocorrem de maneira distorcida e disfuncional podem desorganizar as emoções e dificultar a adaptação ao processo do luto, de maneira a deixar claro o quanto é importante que o profissional responsável pelo caso tenha consciência do desgaste psicológico e esteja atento às implicações que possam vir a surgir.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BASSO, Lissia Ana; WAINER, Ricardo. Luto e perdas repentinas: contribuições da Terapia Cognitivo-Comportamental. Rev. bras.ter. cogn., Rio de Janeiro, v. 7, n. 1, p.
35-43, jun. 2011. Disponível em:
<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872011000100007&lng=es&nrm=iso>. Acesso em: 28 maio 2019.
BOUSSO SZYLIT, R, A complexidade e a simplicidade da experiência do luto. Acta Paulista de Enfermagem 2011. Consulta: 27 de maio de 2019 Disponível em:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=307023873001> ISSN 0103-2100
CERENTINI, D.; DUARTE, E. R. C. L; PERGHER, G. K. Terapia Cognitivo-Comportamental no Luto. In: WAINER, R.; PICCOLOTO, N. M.; PERGHER, G. K. Novas temáticas em Terapia Cognitiva. Rio Grande do Sul: Sinopsys, 2011.
GIL, Antônio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 5 ed. São Paulo: Atlas, 2010, 175p.
KOVACS, Maria J. Morte e Desenvolvimento Humano. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1992.
KÜBLER-ROSS, E. Sobre a Morte e o Morrer - O que os doentes terminais têm para
ensinar e médicos, enfermeiras, religiosos e aos seus próprios parentes. 10.ed. São
Paulo: Editora WMF Martins Fontes, 2017.
MICHAELIS. Moderno Dicionário da Língua Portuguesa. Disponível em: <http://michaelis.uol.com.br/busca?id=PqXBG >. Acesso em: 18 maio 2019.
PARKES, C.M. Luto: estudos sobre a perda na vida adulta. 3.ed. São Paulo: Summus, 1998.
24
RANGÉ, B. Psicoterapia Cognitiva. In: Rangé, B. (Org), Psicoterapia Comportamental e Cognitiva - Pesquisa, Prática, Aplicações e Problemas, cap.8,
pág.89-107. Campinas: Editora Psy, 1998.
ROQUE, Ana Rita, Lapa Esteves, Maria, "O PROCESSO DO LUTO NA AUSÊNCIA DO CORPO". International Journal of Developmental and Educational Psychology 2009, 1 [Fecha de consulta: 25 de maio de 2019] Disponível em:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=349832320067> ISSN 0214-9877
SILVA, Adriana C. O; NARDI, Antonio E; Luto pela morte de um filho: utilização de um protocolo de terapia cognitivo-comportamental. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul [online]. 2010, vol.32, n.3, pp.113-116. ISSN 0101-8108. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-81082010000300008.
WORDEN, William, Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto: um manual para profissionais da saúde mental / J. William Worden; [tradução Adriana Zilberman, Leticia Bertuzzi, Susie Smidt]. - São Paulo: Roca, 2013.
ZWIELEWSKI, Graziele; SANT'ANA, Vânia. Detalhes de protocolo de luto e a terapia cognitivo-comportamental. Rev. bras. ter. cogn., Rio de Janeiro, v. 12, n. 1, p.
27-34, jun. 2016. Disponível em:
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ANEXO
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu, Juliana Centini Gonçalves, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo-comportamental, sob o título “O Processo de Luto e a Eficácia da Terapia Cognitivo-comportamental”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
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