Um homem de 45 anos, com história de consumo abusivo de álcool, é levado ao serviço de emergência queixando-se de náuseas, vômito e dor abdominal. Ele estava bebendo há cinco dias, quando esses sintomas se manifestaram. Não tinha outra história médica nem estava tomando outras substâ ncias ou medicações.
Durante o exame físico, ele cochilou na maca e podia ser facilmente acordado. Não há febre, sua pulsação é de 115 bpm, a pressão arterial é de 122/72 mmHg e a frequência respiratória é de 18 mpm. Seu hálito exala um forte odor alcoólico. Seus olhos estão vermelhos, porém anictéricos, os pulmões estão limpos à ausculta e o coração está taquicárdico, porém com ritmo regular e sem nenhum murmúrio audível. O exame do abdome foi significativo em termos de sensibilidade epigástrica leve, com sons intestinais hipoativos e sem defesa muscular ou sensibilidade. Ele apresenta edema periférico e não tem déficits neurológicos focais.
Os exames laboratoriais iniciais mostraram valores de sódio em 145 mEq/L, potássio em 5 mEq/L, cloreto em 105 mEq/L e bicarbonato em 14 mEq/L, com ureia de 43 mg/dL e creatinina de 1,5 mg/dL. A glicose sérica é igual a 142 mg/dL. Um teste sorológico Acetest® resultou fracamente positivo para cetonas. O exame de urina mostra cetonúria, porém ausência de glicosúria, de células e de cilindros ou cristais. O rastreio de fármacos na urina resultou negativa, e o raio X abdominal mostrou um padrão normal de gases intestinais, sem sinais de obstrução.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Resumo:
Um homem de 45 anos de idade com história de consumo abusivo de álcool é levado ao serviço de emergência, queixando-se de náuseas e vômito após estar bebendo há muito tempo. Seu exame físico foi significativo apenas pela taquicardia e pela sensibilidade epigástrica leve. Os resultados mais significativos dos exames laboratoriais foram os baixos níveis séricos de bicarbonato, sugestivos do estado acidótico. O teste Acetest resultou fracamente positivo para cetonas, porém a concentração sérica de glicose não está alta. Diagnóstico mais provável: Cetoacidose alcoólica.
Melhor tratamento inicial: Infusão de dextrose a 5% em salina a 0,9%.
ANÁLISE
Objetivos
1. Saber como diagnosticar e classificar os distúrbios ácido-base simples. 2. Saber como calcular o hiato aniônico (HA)* e como tratar as causas da
acidose associada ao HA elevado.
3. Conhecer as duas causas de acidose não associadas ao hiato (perdas de bicarbonato a partir do trato GI e acidose tubular renal).
4. Saber como diferenciar as formas salina- responsiva e salina-resistente metabólica.
Considerações
O achado mais significativo deste caso é uma acidose evidente associada a um HA elevado, que será discutido posteriormente. Nesse paciente com história de alcoolismo, a cetoacidose alcoólica é mais provável, mas também pode ser considerada a possibilidade de ingesta de outras substâncias (metanol,
igualmente capazes de produzir achados laboratoriais semelhantes e, todavia, mais sérios ou até fatais.
DEFINIÇÕES
Hiato aniônico (HA) [Na+] – [Cl–+ HCO3–]. Estimativa de ânions não quantificados no plasma.
Hiato osmolar: A diferença entre a osmolalidade sérica medida e calculada. Quando elevado (p. ex., > 10 mOsm), é sugestivo da existência de uma concentração sérica significativa de um soluto osmoticamente ativo adicional, como o metanol ou etilenoglicol.
Hiato aniônico urinário (HAU) = [Na+ + K+] na urina – [Cl–] na urina. Uma esti- mativa da excreção urinária do íon amônio [NH4+]
ABORDAGEM CLÍNICA
Na fisiologia normal, o pH sistêmico é mantido entre 7,35 e 7,45. Os principais me- canismos homeostáticos são respiratórios e renais. Sob condições normais, a produção corporal de CO2 é relativamente estável, e a excreção de CO2 pelo sistema respiratório mantém a tensão arterial de CO2 em torno de 40 mmHg. Os principais mecanismos renais de manutenção do pH normal são a reabsorção do HCO3- filtrado no túbulo proximal e a excreção de NH4+ no túbulo distal. Perturbações em um desses sistemas provocam uma alteração compensatória no outro sistema. Por exemplo, o desenvolvimento de uma acidose metabólica estimularia o sistema respi- ratório a aumentar a ventilação e a diminuir a PaCO2, de tal modo que a proporção HCO3-:PaCO2 e, assim, o pH seriam deslocados na direção da normalidade, sem, contudo, atingirem os valores normais. Os distúrbios ácido-base simples podem ser classificados e compreendidos usando o pH, a PaCO2 e o HCO3- (ver Quadro 23.1).
Se a acidose metabólica estiver evidente, o primeiro passo na avaliação da causa é calcular o HA. O HA representa os ânions não quantificados presentes no plasma, incluindo os fosfatos, sulfatos, ânions orgânicos, bem como as proteínas aniônicas, como a albumina. O HA normal, em geral, vale de 10 a 12 mmol/L. Ao avaliar o HA, é preciso lembrar do papel exercido pelas proteínas com carga. O HA calculado será reduzido se os pacientes estiverem hipoalbuminêmicos, como na síndrome nefróti- ca (albumina aniônica diminuída), ou frente a níveis elevados de imunoglobulinas, como no mieloma múltiplo (paraproteínas catiônicas aumentadas). As causas da aci- dose metabólica com HA elevado estão listadas no Quadro 23.2.
A acidose láctica ocorre mais comumente no contexto de uma doença aguda em que há perfusão tecidual precária, como ocorre no choque séptico, insuficiência cardíaca, anemia grave ou envenenamento, que afeta a distribuição de oxigênio para os tecidos ou a respiração celular (monóxido de carbono, cianeto). O objetivo do tratamento é corrigir a condição subjacente. O bicarbonato de sódio pode ser usado na acidemia grave (pH < 7,1).
A cetoacidose diabética (CAD) é causada pela deficiência de insulina acom- panhada de aumento da lipólise e do metabolismo de ácidos graxos, com acúmulo dos cetoácidos acetoacetato e beta-hidroxibutirato. O diagnóstico e o tratamento da CAD são discutidos no Caso 43. Na cetoacidose alcoólica, a ingesta reduzida de carboidratos diminui a secreção de insulina, enquanto a inibição álcool-induzida da neoglicogênese leva à estimula ção da lipólise e contribui para a maior formação de cetoácidos, predominantemente o beta-hidroxibutirato.
O teste de reação com nitroprussiato para detecção de cetonas séricas (Acetest®) consegue detectar o acetoacetato, mas não detecta o beta-hi- droxibutirato. Desse modo, a reação com nitroprussiato pode ser apenas fracamente positiva e isso pode subestimar o grau de cetose. Com o tratamento, à medida que o paciente melhora, a formação de acetoacetato é favorecida e, assim, o grau de cetose medido pode parecer paradoxalmente ter piorado. Em contraste com os níveis de glicose acentuadamente elevados na CAD, a concentração plasmática de glicose na cetoacidose alcoólica pode estar baixa, normal ou um pouco elevada.
Na cetoacidose alcoólica ou de jejum, o tratamento primário consiste na administração de soluções de dextrose e salina. A dextrose aumentará a secreção de insulina e diminuirá a lipó- lise, enquanto a salina irá repor os déficits de líquido. As deficiências de eletrólitos – como a hipofosfatemia, hipocalemia ou hipomagnesemia – são igualmente comuns e devem ser corrigidas. Em alcoólicos, 100 mg de tiamina devem ser administrados antes de qualquer solução contendo glicose para diminuir o risco de precipitação da encefalopatia de Wernicke ou da síndrome de Korsakoff.
Frente a um paciente com acidose por HA elevado e história social sugestiva, é preciso considerar também a possibilidade de outras ingestas, como metanol ou etilenoglicol.
O metanol e o etilenoglicol são frequentemente encontrados em alta concen- tração nas soluções descongelantes e anticongelantes automotivas, fluido limpador de para-brisa e outros solventes. Podem ser ingeridos como substituto do etanol, por acidente ou de modo intencional, como em tentativas de suicídio. O metanol é metabolizado pela enzima álcool desidrogenase (ADH) em formaldeído e ácido fórmico, causando lesão ao nervo óptico e ao sistema nervoso central (SNC). O etilenoglicol é metabolizado pela ADH em glicolato, glioxilato e oxalato, podendo causar insuficiência renal aguda em resposta aos danos induzidos nos túbulos pelo glicolato, além de obstrução tubular produzida pela precipitação de cristais de oxalato. Quando há suspeita da ingesta de uma dessas duas substâncias, os ensaios laboratoriais diretos para sua detecção
normalmente estão indisponíveis. Por esse motivo, a presença des- sas substâncias pode ser inferida por um hiato osmolal elevado. A osmolalidade sérica é determinada primariamente pelos solutos que podem ser medidos diretamente: sódio, glicose e ureia.
Outros solutos não medidos – especialmente as substâncias de baixo peso molecular, como o metanol – também afetam a osmolalidade. A osmola- lidade sérica pode ser calculada usando a seguinte fórmula:
SmOsm = (2 × [Na]) + [glicose, em mg/dL]/18 + [ureia em mg/dL]/6
Se a diferença existente entre a osmolalidade sérica medida diretamente e a osmolalidade sérica calculada for maior do que 10, então a presença de outro soluto é suspeita. O próprio etanol em si pode ser medido diretamente na maioria dos laboratórios, de modo que, para um paciente com suspeita de ingesta e acidose por HA elevado, hiato osmolar elevado e níveis de álcool no sangue baixos ou nulos, pode ser levantada a suspeita de ingesta de metanol ou etilenoglicol. Havendo suspeita de etilenoglicol, também é possível examinar a urina quanto à presença de cristais de oxalato. Para casos de ingesta de metanol ou etilenoglicol, a terapia inclui a administração de formepizol, um inibidor de ADH que diminui a formação de metabólitos tóxicos.
Acidose metabólica sem HA: As causas desse tipo de acidose estão listadas no Quadro 23.3. Com as perdas de bicarbonato a partir do trato gastrintestinal (GI) ou dos rins, há uma elevação da concentração de cloreto que se aproxima da queda ocorrida na concentração de bicarbonato (acidose metabólica hiperclorêmica) e, assim, o HA permanece normal. A maioria das causas GIs pode ser revelada pela história clínica (diarreia, drenagem do intestino delgado, biliar ou pancreática externa). Em pacientes com diarreia e hipocalemia, a síntese renal e a secreção de amônia são estimuladas, causando o tamponamento da urina com um pH > 5,5 (maior do que o esperado na acidose). A acidose com pH urinário elevado resultante das perdas GIs (com alto teor de NH4+) pode ser diferenciada da acidose tubular renal (ATR) (com baixa concentra- ção de NH4+ na urina) pela avaliação da excreção urinária de NH4+. O NH4+ urinário não pode ser medido diretamente, mas é possível estimá-lo por meio do HAU.
Quando [Na + K] – [Cl] é negativa (normalmente -20 a -50 mEq/L), então o NH4+ urinário está apropriadamente aumentado, sugerindo uma causa GI ou ex- trarrenal da acidose. Quando o HAU é positivo, sugere o comprometimento da excreção de NH4+. As causas são a ATR distal (tipo 1), hipoaldosteronismo ou ATR de tipo 4. Em pa- cientes com nefropatia crônica, o declínio da massa renal funcional também causa uma diminuição proporcional da excreção de NH4+ renal. A ATR distal ou de tipo 1, em adultos, é mais comumente causada por doenças autoimunes, como a síndrome de Sjögren ou a artrite reumatoide.
Os pacientes apresentam pH urinário elevado e frequentemente hipocalemia. A maioria dos pacientes tem hipocitratúria e hipercalciúria, por isso, é comum haver cálculos renais e nefrocalcinose. O tratamento, em geral, envolve alcalinização e suplementação de citrato com citrato de sódio ou de potássio para normalizar o pH e prevenir a formação de cálculos. A ATR de tipo 4 é resultante da disfunção generalizada do néfron distal, sendo comumente observada em pacientes com nefropatia diabética. A baixa atividade de renina plasmática é um achado comum em pacientes diabéticos, o que leva ao desenvolvimento de hipoaldosteronismo hiporreninêmico. Os pacientes
comumente apresentam hipercalemia e acidose metabólica hiperclorêmica. A hipercalemia, em geral, é tratada à base de uma dieta com baixo teor de potássio e uso de diuréticos de alça ou diuréticos tiazídicos.
Acidose respiratória
A acidose respiratória pode ser aguda ou crônica. A fisiopatologia consiste na redução das ventilações/minuto, com consequente elevação da PaCO2 e queda do pH. Ocorre adaptação renal, com reabsorção aumentada de HCO3-. Em um estado compensado crônico, a concentração de HCO3- aumenta 4 mmol/L a cada aumento de 10 mmHg na PaCO2.
A causa mais comum de acidose respiratória aguda em pacientes internados é a depressão respiratória fármaco-induzida, acompanhada de hipoventilação, devido à ação de narcóticos, sedativos ou anestesia.
A causa mais comum de acidose respiratória crônica é a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Em muitos desses pacientes, a PaCO2 sofre elevações crônicas da ordem de 50 mmHg ou mais.
Alcalose respiratória
Essa condição é mais frequentemente aguda, associada ao aumento da frequência respiratória e do volume corrente, com consequente queda aguda da PaCO2 e elevação do pH. Pode ser uma resposta a qualquer doença causadora de hipoxia, como a embolia pulmonar, mas também é observada, com frequência, como uma manifestação do transtorno de ansiedade com hiperventilação. A hipocapnia causa diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, produzindo sintomas que se manifestam como sensação de “cabeça vazia” ou tontura. Com a alcalose aguda, a afinidade entre a albumina e o cálcio aumenta, de forma que uma quantidade maior de cálcio se liga às proteínas. Os pacientes então podem ma- nifestar sintomas de hipocalcemia (entorpecimento perioral, parestesias).
Alcalose metabólica
A alcalose metabólica ocorre mais frequentemente quando há perda de ácido ou produção endógena excessiva de HCO3- pelos rins. Sob condições fisiológicas normais, o rim pode excretar quantidades bastante altas de HCO3- e, para que uma alcalose metabólica seja mantida, é preciso que haja comprometimento da capacidade renal normal de excretar o excesso de álcali.
Os rins retêm o excesso de HCO3-, em vez de excretá-lo, nas seguintes condições:
1. Hiperaldosteronismo, que aumenta a reabsorção tubular de Na+ e HCO3-, bem como a perda excessiva de Cl- na urina (cloreto urinário > 20 mEq/L). 2. Contração do volume de líquido extracelular (LEC) e hipocalemia decorrente de causas diversas (vômito, sucção nasogástrica, diuréticos), com consequente aumento da secreção distal de H+ (cloreto urinário < 10 mEq/L).
Na primeira circunstância, a correção da alcalose metabólica exige o tratamento da condição subjacente (p. ex., aldosteronismo primário, estenose da artéria renal, síndrome de Cushing). Esse tipo de alcalose é denominado “cloreto-resistente” ou “salina-resistente”, significando que é impossível corrigi-la com a administração de uma solução de cloreto de sódio.
Na segunda circunstância, a correção da hipocalemia e a administração de solução salina para restaurar o volume de LEC normalmente são ações suficien- tes para reverter a alcalose. Essa alcalose é denominada “cloreto-responsiva” ou “salina-“cloreto-responsiva”.
QUESTÕES DE COMPREENSÃO
23.1
Mulher de 34 anos vai à sua clínica para fazer um checkup. Sua única história médica é de cálculos renais recorrentes. Atualmente, está assintomática. Os resultados dos exames laboratoriais mostram Na 136; K 3; Cl 110; HCO3- 16; creatinina 1; e glicose 110. O pH da urina é 6,5.
Qual é o diagnóstico mais provável dessa paciente?
A. Bulimia com hipocalemia crônica.
B. Ingesta de etilenoglicol com cálculos de oxalato de cálcio. C. ATR distal (tipo 1).
D. ATR de tipo 4, decorrente de nefropatia diabética.
23.2
Qual dos seguintes eletrólitos urinários é mais útil para estimar as condições do volume de LEC de uma paciente com alcalose metabólica?
A. Na urinário. B. Cl urinário.
D. HA urinário. 23.3
Um homem de 59 anos é levado ao SE em estado de obnubilação e incapaz de relatar uma história. Ele está afebril e normotenso. Apresenta edema de disco óptico, e seu exame neurológico não revelou déficit neurológico. Os resultados dos exames laboratoriais incluem pH 7,25; PaCO2 23; Na 145; K 5,3; Cl 105; HCO3- 10; ureia 54; creatinina 1,3 e glicose 80. A medida da osmolalidade sé- rica é 335 mOsm, e os níveis de álcool no sangue são nulos. O exame de urina mostrou ausência de cristais. Qual é a causa mais provável do estado mental e da acidemia desse paciente?
A. Intoxicação por etanol.
B. Acidente vascular encefálico agudo com hipoventilação. C. Intoxicação por metanol.
D. Intoxicação por etilenoglicol. RESPOSTAS 23.1 C.
Ela apresenta acidose sem HÁ com urina alcalina, sugestiva de ATR. Pacientes com ATR de tipo 1 são propensos à hipocalemia, enquanto a ATR de tipo 4 está associada à hipercalemia. Com urina alcalina e hipercalciúria, os pacientes estão predispostos a ter cálculos de fosfato de cálcio recorrentes. O vômito da bulimia pode causar alcalose metabólica. O etilenoglicol causaria acidose por HA. 23.2 B.
O cloreto urinário é útil para avaliar a volemia de pacientes com alcalose me- tabólica e é usado para classificá-los em volume-depletados (Cl urinário baixo) ou volume-repletos (Cl urinário alto). Se a concentração de cloreto na urina estiver baixa, a paciente é considerada responsiva ao cloreto, e a alcalose pode ser corrigida com infusão de salina. O Na urinário não é um bom indicador da volemia, pois as perdas urinárias de HCO3- forçarão uma perda concomitante de certa quantidade de Na.
23.3 C.
O paciente tem acidose metabólica por HA elevado. Ele apresenta um hiato osmolal elevado, porém níveis de etanol indetectáveis. A intoxicação mais pro- vável é por metanol, que é metabolizado em ácido fórmico. Esse metabólito tóxico provoca alteração do estado mental, depressão, papiledema, neurite óptica e acidose metabólica. A hipoventilação causaria acidose respiratória. O etilenoglicol pode causar formação de cristais de oxalato de cálcio na urina.
