FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
RENAN ARTHUR BOSIO GUIMARÃES
VALPROATO DE SÓDIO REFERÊNCIA VERSUS GENÉRICO: AVALIAÇÃO FARMACOCINÉTICA E DISCUSSÃO SOBRE SUBSTITUIÇÃO
CAMPINAS 2020
VALPROATO DE SÓDIO REFERÊNCIA VERSUS GENÉRICO: AVALIAÇÃO FARMACOCINÉTICA E DISCUSSÃO SOBRE SUBSTITUIÇÃO
Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em Farmacologia.
ORIENTADOR PROF. DR. GILBERTO DE NUCCI
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO ALUNO RENAN ARTHUR BOSIO GUIMARÃES E ORIENTADO PELO PROF. DR. GILBERTO DE NUCCI.
CAMPINAS 2020
Data: 22/05/2020
RENAN ARTHUR BOSIO GUIMARÃES
MEMBROS:
Data: 22/05/2020
Orientador Prof. Dr. Gilberto De Nucci
1. Prof. Dr. Gilberto De Nucci ____________________________
2. Prof. Dr André Alves de Moraes Gobbato _________________________
3. Prof. Dr Rafael de Morais Campos ______________________________
Programa de Pós-Graduação em Farmacologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da
Dedico esta Dissertação aos meus pais José Márcio e Maria Assunta, meu irmão Márcio e minha noiva Ana Júlia.
Aos meus pais, o apoio, a confiança e o amor depositados em mim por toda minha vida foram primordiais para que obtivesse forças para sempre vencer desafios e sempre almejar os melhores resultados possíveis, mas nunca me esquecendo da essência das coisas simples da vida.
Ao meu irmão, orgulho-me da pessoa que és e me espelho em seu caráter e dedicação para sempre tentar me superar e ser melhor a cada dia.
À minha noiva, a paciência, o apoio, o conforto dados para mim durante o tempo que estamos juntos, sem os quais, com certeza, teria ainda maiores dificuldades em finalizar essa etapa de minha vida. Contente fico por ter escolhido e ter sido escolhido por melhor pessoa possível para estar ao meu lado o resto da vida.
Ao meu orientador Prof. Dr. Gilberto de Nucci, que confiou em meu potencial e abriu todas as portas para que alcançasse este objetivo de minha vida. Agradeço a disponibilidade e o carinho dessa pessoa brilhante, sem o qual esta conquista não seria possível.
Ao Prof. Dr. Ronilson Moreno, pela irrestrita disponibilidade em orientação, pela paciência, pela dedicação para que alcançasse meu melhor e pela amizade criada. Por fim, agradeço à concessão de bolsa CNPq pelo GM/GD-Cotas do Programa de Pós-Graduação, sob o número 130553/2018-2.
RESUMO
O valproato de sódio possui indicações para tratamento de epilepsia, de episódios maníacos em Transtorno Bipolar, de profilaxia de migrânea. Mais recentemente, sua habilidade em inibir a enzima histona deacetilase, traz interesse para outras possíveis indicações da droga, como, por exemplo, câncer. Esse trabalho teve como objetivo avaliar, de forma comparativa, a farmacocinética após a administração oral de duas formulações de Valproato de Sódio (comprimidos contendo 500 mg) a 24 indivíduos sadios de ambos os sexos (12 homens e 12 mulheres). Todos os voluntários foram avaliados clinicamente e através de exames laboratoriais antes do início e ao final do estudo para confirmar higidez. O estudo foi realizado de forma cruzada e com intervalo de uma semana entre cada administração. Amostras de sangue foram coletadas após a administração de cada medicamento para determinação dos níveis plasmáticos. O método analítico foi desenvolvido e validado por Cromatografia Líquida acoplada a Espectrometria de Massas (LC-MS-MS), que se mostrou rápido, robusto e sensível. O limite de quantificação foi de 2.0 ng/mL e a linearidade foi obtida até 80.0 ng/mL. Os parâmetros farmacocinéticos foram comparados e os seguintes resultados obtidos para razão das médias T/R e intervalo de confiança (IC905) de Cmax, ASC (0-último) e ASC (0-∞), respectivamente: 100.42-108.60, 94.66-101.69 e 92.96-100.60. Não foram relatados eventos adversos graves.
A partir dos dados obtidos pudemos concluir que 1 - administração de valproato de sódio, de acordo com o protocolo, mostrou-se segura; 2 - O método analítico foi adequado para o desenho proposto; 3 - Os intervalos de confiança dos parâmetros farmacocinéticos encontram-se dentro dos limites estabelecidos pela ANVISA, podendo ser considerados bioequivalentes.
Palavras-chave: Valproato de sódio. Farmacocinética. Equivalência terapêutica. Medicamentos genéricos
ABSTRACT
Sodium valproate has indications for the treatment of epilepsy, manic episodes in Bipolar Disorder, and migraine prophylaxis. More recently, its ability to inhibit an enzyme histone deacetylase, brings interest to other possible indications of the drug, such as cancer. This study aimed to evaluate, in a comparative way, the pharmacokinetics after the oral administration of two formulations of Sodium Valproate (tablets containing 500 mg) to 24 healthy individuals of both gender (12 men and 12 women). All volunteers were evaluated clinically and through laboratory tests before the beginning and at the end of the study to confirm health. The study was carried out crosswise and with an interval of one week between each administration. Blood samples were collected after the administration of each drug to determine plasma levels. The analytical method was developed and validated by Liquid Chromatography coupled to Mass Spectrometry (LC-MS-MS), which proved to be fast, robust and sensitive. The limit of quantification was 2.0 ng / mL and linearity was obtained up to 80.0 ng / mL. The pharmacokinetic parameters were compared and the following results obtained for the ratio of the mean T / R and confidence interval (IC905) of Cmax, ASC (0-last) and ASC (0-∞), respectively: 100.42-108.60, 94.66-101.69 and 92.96-100.60. No serious adverse events have been reported.
From the data obtained we could conclude that 1 - administration of sodium valproate, according to the protocol, proved to be safe; 2 - The analytical method was adequate for the proposed design; 3 - The confidence intervals of the pharmacokinetic parameters are within the limits established by ANVISA, and can be considered bioequivalent.
Keywords: Sodium valproate. Pharmacokinetics. Therapeutic equivalency. Drugs, generic.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Estrutura química do Ácido Valpróico ... 25
Figura 2 ... 29
Figura 3 - Projeto de um Espectrômetro de Massas. Adaptado de: Openstax, CC BY 4.0. 1999-2016, Rice University134 ... 32
Figura 4 - Reprodução de etapas do preceito de Monitorização de Reações Múltiplas. Adaptado de: Hannes Röst and M. Steiner. Own work., CC BY-SA 3.0.GNU Free Documentation License135 ... 33
Figura 5 - Concentrações plasmáticas médias de valproato de sódio em ambas medicações ... 67
Figura 6 - LIQ ... 68 Figura 7 - CQB ... 69 Figura 8 - CQM1 ... 69 Figura 9 - CQM2 ... 70 Figura 10 - CQA ... 70 Figura 11 - CQD ... 71
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Avaliação médica no recrutamento ... 37
Quadro 2 - Exames complementares realizados no recrutamento ... 37
Quadro 3 - Comparativo entre as formulações ... 40
Quadro 4 - Refeições oferecidas ... 42
Quadro 5 - Cronograma de coleta de amostras... 44
Quadro 6- Materiais utilizados na análise do valproato de sódio ... 59
Quadro 7 - Resumo dos Parâmetros validados ... 60
Quadro 8 - Descrição das condições cromatográficas na análise do valproato ... 61
Quadro 9 - Parâmetros de detecção validados para a análise de analito e padrão interno ... 61
Quadro 10 - Descritivo das internações ... 64
Quadro 11 - Parâmetros farmacocinéticos de ambas as formulações de valproato de sódio ... 66
LISTA DE SÍMBOLOS, ABREVIATURAS E SIGLAS
1H NMR - Espectroscopia por ressonância nuclear magnética protônica ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASC - Área Sob a Curva
ASC0-t- Área Sob a Curva do instante inicial até o último tempo quantificável
ASC0-inf- Área Sob a Curva do instante inicial até o tempo relativo à completa eliminação do fármaco.
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
CQA - Amostra de controle de qualidade de alta concentração CQB - Amostra de controle de qualidade de baixa concentração CQD - Amostra de controle de qualidade de diluição
CQM - Amostra de controle de qualidade de média concentração Cmax- Concentração Plasmática Máxima
CONEP - Conselho Nacional de Ética em Pesquisa CRF - Formulário de Relato de Caso
ESI - Ionização por Electrospray FDA - Food and Drug Administration GC - Cromatografia a Gás
GC-MS - Espectrometria de Massas acoplado a Cromatografia a Gás
HPLC-ESI-MS/MS - Cromatografia Líquida de Alta Performance pareada com Espectrometria de Massas com Ionização por Electrosprayetrospray
IMC - Índice de Massa Corpórea
MRM - Monitoramento de Reações Múltiplas MS - Espectrometria de Massas
MS/MS - Espectrometria de Massas em Tandem
LC-MS - Espectrometria de Massas acoplado a Cromatografia Líquida OMS - Organização Mundial de Saúde
POP - Procedimento Operacional Padrão
Ke - Constante de velocidade de eliminação terminal de primeira ordem RR - Risco relativo
SERMS - Moduladores Seletivos dos Receptores de Estrogênios
SINEB - Sistema de Informações em Estudos de Equivalência Farmacêutica e Bioequivalência
STEAR - Reguladores da Atividade Estrogênica Tecido Seletivo t1/2- Meia vida de eliminação do fármaco
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 16
1.1. A prescrição de medicamentos anticonvulsivantes genéricos por Neurologistas ... 16
1.2. A percepção do paciente sobre medicamento genérico ... 18
1.3. Economia Genéricos Versus Referência ... 19
1.4. A Problemática Política e Normativa ... 19
1.5. A substituição do Ácido Valpróico ... 20
1.6. O Efeito Nocebo ... 21
1.7. Variações na aparência do medicamento e seu impacto na aderência ... 23
1.8. Ácido Valpróico: De solvente à tratamento de epilepsia ... 24
1.8.1. Metabolização ... 25
1.8.2. Farmacocinética ... 26
1.8.3. Dosagem habitualmente utilizada ... 27
1.9. Estudos de Bioequivalência... 28
1.9.1. Conceitos ... 28
1.9.2. A formulação de estudos de bioequivalência ... 30
1.9.3. Cromatografia Líquida de Alta Performance (HPLC-MS) ... 31
1.9.4. Espectometria de Massas - Ionização por Electrospray (ESI-MS) ... 32
2. OBJETIVOS ... 34 3. MÉTODOS ... 35 3.1. Desenho do estudo... 35 3.2. Ética em Pesquisa ... 35 3.3. Etapa Clínica ... 36 3.3.1. Desenho do Estudo ... 36 3.3.2. População de Estudo ... 36
3.3.4. Formulações sob investigação ... 39
3.3.5. Internação dos voluntários ... 40
3.3.6. Dieta ... 42
3.3.7. Restrições ... 43
3.3.8. Segurança ... 43
3.3.9. Coleta de amostras ... 43
3.3.10. Processamento, armazenamento e transporte das amostras ... 44
3.3.11. Critérios de retirada ... 45
3.3.12. Critérios para substituição de voluntários reserva ... 45
3.3.13. Segurança Farmacológica ... 46
3.3.14. Manuseio de Registros ... 49
3.3.15. Ressarcimento ... 49
3.3.16. Confidencialidade ... 49
3.4. Etapa Analítica ... 50
3.4.1. Recebimento e armazenamento das amostras ... 50
3.4.2. Validação do Método Analítico ... 53
3.4.3. Estudo de Bioequivalência do Valproato de Sódio ... 57
3.4.4. Manuseio dos dados bioanalíticos e documentação ... 62
3.5. Etapa Estatística ... 62 4. RESULTADOS ... 64 4.1. Estudo de Bioequivalência ... 64 4.1.1. Análise descritiva ... 64 4.1.2. Segurança e Tolerância ... 64 4.1.3. Parâmetros farmacocinéticos ... 65
4.2. Validação do Método Analítico ... 68
5. DISCUSSÃO ... 72
7. REFERÊNCIAS ... 75 8. ANEXOS ... 90
1. INTRODUÇÃO
O ácido valpróico ou valproato de sódio, nome genérico derivado de 2- ácido propilvalérico1, foi sintetizado por Beverly S Burton em 1882, sendo usado como solvente, inicialmente2. Foi apenas em 1967 que a substância foi aprovada para tratamento de epilepsia, na França, após a descoberta de sua propriedade anticonvulsivante3. No entanto, o primeiro estudo clínico controlado foi elaborado apenas em 19754. Estudos posteriores testaram a efetividade do ácido valpróico em outras condições de saúde, além das indicações de epilepsia, obtendo resultado satisfatório em episódios maníacos em Transtorno Bipolar, profilaxia de migrânea e, mais recentemente, sua habilidade em inibir a enzima histona deacetilase, trazendo interesse para outras possíveis indicações da droga, como, por exemplo, câncer5,6.
1.1.A prescrição de medicamentos anticonvulsivantes genéricos por Neurologistas
Os medicamentos genéricos possuem papel importante na aderência medicamentosa do paciente ao tratamento, devido ao fato de possuírem menor custo frente a medicamentos-referência7,8,9. Ademais, representam também economia de recurso para sistemas de saúde, como pode ser visto ao observarmos levantamento realizado, nos Estados Unidos, pela FDA (Food and Drugs Administration), que demonstra aumento em 32% de prescrições de genéricos entre 1984 a 2000, obtendo impacto de 8% nos custos de orçamento10.
Apesar disso, a prescrição de medicamentos anticonvulsivantes genéricos por neurologistas, e mesmo a aceitação dos pacientes, encontra certa resistência, principalmente após publicações de estudos que recomendam evitar ou que seja feita com cautela a substituição de um medicamento-referência por medicamento genérico durante o tratamento da epilepsia11,12,13, podendo causar várias complicações ao paciente14, como: aumento de crises convulsivas15, toxicidade16,falha no tratamento17,18 e efeitos adversos17-22, tais como eventos gastrointestinais, cefaleia, trombocitopenia, etc.
No entanto, a aprovação de um medicamento como genérico, pela FDA, pela European Medicines Agency (EMA) e pela ANVISA, constata que tais formulações são “terapeuticamente equivalentes” ao medicamento-referência23. Medicamento que é
terapeuticamente equivalente pode ser substituto com toda expectativa que produzirá os mesmos efeitos clínicos e perfil de segurança que o medicamento-referência24.
Na Europa, dois medicamentos podem ser considerados bioequivalentes se sua similaridade farmacocinética for provada25, assim como preconizado nos EUA e Brasil, logo, esses medicamentos devem possuir a mesma meia-vida, se estão em mesma dose molar, e não mostram diferenças significativas em sua taxa concentração máxima (Cmáx) e área sob a curva (ASC) quando ministradas em mesmas condições25,26,27.
Em outras palavras, bioequivalência corresponde à uma comparação estatística de ASC e Cmáx, do medicamento-referência e do medicamento teste genérico, observando um intervalo de confiança (IC) de 90% e também os valores de intervalo entre 80-125% da quantidade declarada no rótulo como limites aceitáveis28, conforme também prevê a Instrução Normativa nº 12, da ANVISA, datada de 15 de outubro de 2009.
A controvérsia reside no fato de que, apesar de agências reguladoras exporem seus parâmetros para definir se um medicamento é terapeuticamente equivalente ao medicamento-referência, tais parâmetros podem não ser eficientes quando estamos tratando de medicamentos anticonvulsivantes, resultando em controle ou não de crises convulsivas29. O
desafio é obter mais dados para identificar grupos e drogas, especialmente acerca de novos genéricos anticonvulsivantes, e determinar se há outros fatores adicionais na falta de equivalência terapêutica30, além de variações de biodisponibilidade.
Embora tal colocação ainda seja investigada, é importante que os médicos tenham consciência do que representa ser um medicamento bioequivalente, pois estes profissionais, assim como farmacêuticos e a mídia, são a fonte de informação que o consumidor irá pautar sua decisão de comprar ou não um medicamento genérico31,32.
Em estudo sobre a equivalência de medicamentos-referência e genérico cardiovasculares observou-se que, apesar das evidências de diferenças clínicas importantes serem pequenas, muitos editoriais (43%) expressam negativamente por uma troca medicamentosa por medicamento genérico, causando certa preocupação para médicos e pacientes33.
Algumas explicações para a discordância entre dados e opiniões editoriais é que os comentários podem estar mais focados em padrões de estudo não-clínico ou que as conclusões possam estar enviesadas por relações financeiras de editorialistas com companhias farmacêuticas produtoras do medicamento-referência, que nem sempre são devidamente divulgadas33.
Outra observação a ser considerada é que pode haver falta de equivalência terapêutica para medicamentos genéricos que, apesar de serem classificados como
bioequivalentes, com base na regulamentação vigente de determinado país, ainda podem estar fora da faixa recomendada de biodisponibilidade34.
Muita dessa preocupação pode ser observada no apontamento de alguns quanto à janela terapêutica estreita, no qual a dose de eficiência e a dose tóxica são diferenciadas por uma pequena diferença da concentração plasmática da droga35. Uma dessas classes de drogas com janela terapêutica estreita seria a dos anticonvulsivantes36, que tratam com sucesso cerca de 70% a 80% dos casos de epilepsia36,37. Os restantes dos casos não tratados são definidos com casos refratários.
A regulamentação da FDA para medicamentos genéricos é bem definida para aprovar medicamentos genéricos de alta qualidade que são terapeuticamente equivalentes ao medicamento-referência38. Apesar das preocupações com o rigor dos métodos de teste de bioequivalência da FDA, seus registros mostram que sua abordagem de bioequivalência funciona muito bem para garantir que a concentração de droga no plasma alcançada com medicamento genérico tenha pouca diferença do medicamento-referência38, assim como a
ANVISA no Brasil, inclusive esta última apresentando tópicos de fácil acesso em seu sítio eletrônico para consulta da agenda regulatória, atos normativos, consultas públicas, recomendações, entre outras informações.
Um estudo que apresenta uma revisão sistemática e meta-analítica de estudos clínicos comparando a ocorrência de convulsões com uso do medicamento-referência e genérico anticonvulsivantes não demonstrou relação entre a perda do controle convulsivo e a substituição pelo genérico em ao menos três estudos39. Estudo observacional que sugere que a troca de medicamento-referência por genérico anticonvulsivante gera aumento de custo por maior utilização dos serviços de saúde são limitados por fatores de seu próprio desenho de estudo39.
1.2.A percepção do paciente sobre medicamento genérico
Em um estudo finlandês, pacientes declararam achar boa a substituição para medicamento genérico, possuindo como justificativas principais a economia realizada e as informações dadas pelos farmacêuticos. A principal justificativa para os pacientes que rejeitam a substituição para medicamento genérico é a satisfação com medicamento usado anteriormente.
A maioria desses pacientes acreditam que tais medicamentos mais baratos são tão efetivos quanto os medicamentos mais caros, no entanto, grande número de pacientes ficaram
confusos quando perguntados à respeito da efetividade e segurança da substituição medicamentosa em questão, sendo uma das razões em que os pacientes preferem discutir com seu médico antes40. Há estudos sobre a aceitação do paciente ao medicamento genérico que apontam que quanto mais séria ou arriscada é a condição médica da pessoa, menos ela aceitará um medicamento genérico para tratá-la41. A possível explicação para isto relaciona à possibilidade dos pacientes considerarem os medicamentos mais baratos, no caso o genérico, sendo inferior e, consequentemente, não apropriado para enfermidades mais sérias42,43.
Empenho na educação em massa, incentivos financeiros e maior diálogo entre o profissional de saúde e seu paciente são vistos como a maior influência para o uso de genéricos pelos pacientes, possuindo a segurança e a questão de eficácia como as maiores barreiras de aceitação ao genérico32.
1.3.Economia Genéricos Versus Referência
Além de apresentar bioequivalência com medicamento-referência, o genérico se destaca por apresentar menor custo que este7,8,9. No mais, são notórios estudos de órgãos
regulamentadores de saúde de determinados países apresentando economia de recurso para o sistema de saúde quando há a substituição pelo medicamento genérico10.
No entanto, há também estudos, com conflitos de interesse, que sugerem, principalmente no caso de substituição em medicamentos anticonvulsivantes, que o genérico implica em custos maiores para o sistema de saúde44, decorrentes de internações e acompanhamentos por epilepsias estáveis (menos que duas internações por ano e nenhuma ida à sala de emergência em decorrência de convulsões não-febris ou relacionadas à epilepsia) e instáveis, que o medicamento-referência, levando à um aumento de custo de até $ 3.254,00 (três mil duzentos e cinquenta e quatro dólares) por pessoa45.
Apesar dessas afirmações, estudos longitudinais pautados nas evidências clínicas que levem em conta, não apenas o custo, mas também a qualidade de vida do paciente é necessário para poder observar uma condição mais realista46.
1.4.A Problemática Política e Normativa
O contencioso sobre a mudança referência versus genérico entre os anticonvulsivantes ganhou destaque mais recentemente, enquanto a maioria dos medicamentos-referência experimentou o fim da proteção de patente e versões genéricas foram aprovadas no mercado47.
A partir de uma demanda, a Fundação Americana de Epilepsia, em 2008, solicitou um posicionamento da FDA se opondo à troca de formulações bioequivalentes de medicamentos-referência por medicamentos genéricos anticonvulsivantes e a posterior recusa da FDA, tornou o assunto num contencioso político48. Alguns estados norte-americanos passaram a legislar em seu território, demandando o consentimento informado do prescritor e paciente (Havaí49 e Tennessee50) ou notificação do prescritor antes de realizar a troca pelo genérico (Utah51).
Problema similar é observado na Europa, enquanto autoridades de saúde de alguns países europeus, como na Suécia, buscaram a exclusão dos anticonvulsivantes genéricos da substituição automática em seu sistema de saúde52.
Neste ambiente de dúvidas, editoriais e reportagens da mídia elevaram a preocupação a respeito da segurança dos medicamentos genéricos anticonvulsivantes, mas também de todos medicamentos genéricos em geral53.
1.5. A substituição do Ácido Valpróico
Alguns estudos trazem, particularmente, os resultados obtidos após a mudança de ácido valpróico referência para o ácido valpróico genérico. Em Berg et al.54 foi reportado 14 pacientes que tiveram convulsões após a troca pelo genérico e, nos casos que se obteve medição da concentração antes e depois da substituição, observou um decaimento de 34%. A maioria destes pacientes obteve controle das convulsões com o retorno do ácido valpróico referência.
Em Dhanaraj e Jayavelu55 relataram dois pacientes com diagnóstico de retardo mental e epilepsia que tiveram menos episódios convulsivos e maior concentração da droga no plasma após a troca do genérico pelo referência, a partir da mesma dose. Uma mulher com controle da epilepsia há 3 anos obteve ataque convulsivo 3 dias após a mudança do ácido valpróico referência pelo genérico, sendo reportado por MacDonald56.
Vadney e Kraushaar57 consideraram em seu estudo, randomizado com 64 pacientes por 8 semanas, que o ácido valpróico genérico pode ser usado com segurança em população com retardo mental e epilepsia, ainda obtendo o benefício de menor custo monetário. Iqbal et al.58, também não encontrou diferenças significantes para o uso do medicamento referência ou genérico frente a persistência com o medicamento, risco de hospitalização e tempo entre eventos em pacientes com transtorno bipolar.
Em alguns casos foram descritos aumento dos sintomas gastrointestinais59-63, assim como um caso de queda de plaquetas foi observado após a troca do medicamento referência pelo genérico64.
Desmarais et al.65 salienta que preparações diferentes de ácido valpróico e seus derivados podem ter diferente efetividade. No mais, ácido valpróico genérico parece estar associado com aumento dos efeitos colaterais gastrointestinais65.
1.6. O Efeito Nocebo
É sabido que a expectativa do paciente sobre um novo medicamento tem papel crucial na aderência medicamentosa do paciente66. Cerca de 36.7% dos pacientes acreditam que drogas mais baratas são inferiores ou diferentes da droga referência67, ao passo que 13.2% relatam ter experimentado efeitos adversos com a substituição do medicamento-referência pelo medicamento genérico.
Buscando melhorar o atendimento ao paciente, é crucial que sejam avaliadas as atitudes do paciente com vistas à diferenciar efeitos adversos em decorrência da substituição por genéricos dos efeitos não-farmacológicos, que se define como efeito nocebo68.
O efeito nocebo é extremamente influenciado pela expectativa do paciente, experiência anterior e aparência do medicamentos69. Um estudo apresentando 600 pacientes que já experimentaram efeito adverso com alguma medicação foi realizado no qual os participantes ingeriam cápsulas ou soluções orais com drogas adversas e placebo, sem saber qual dos tipos estava ingerindo, diferentes substâncias daquela que tinha ocasionado os efeitos adversos anteriores.
Deste estudo, 27% dos pacientes relataram efeito adverso tomando placebo. Pouco menos de um terço destes referiram sintomas como taquicardia, tosse e lesões de pele. Foi observado também que o efeito nocebo é significativamente maior em mulheres (30%) do que em homens (19%)69.
Outro estudo buscou analisar o efeito nocebo frente a comportamentos humano diferentes. Os participantes foram divididos em grupo A (paciente mais competitivos e agressivos) e grupo B, ambos recebendo solução com medicamento em um olho e placebo em outro olho, sem ciência, por 7 dias. O resultado foi que, sobre o olho que recebeu placebo, 50% dos pacientes do grupo A queixaram de efeitos adversos, ao passo que 27% do grupo B queixaram de efeitos adversos70.
Em seu estudo, Mondaini et al.71 observou efeito nocebo para disfunção sexual em pacientes que apresentavam hiperplasia benigna da próstata e foram tratados com finasterida por 1 ano. Os pacientes foram divididos em grupo 1 (que não receberam informação sobre possíveis efeitos adversos quanto à disfunção sexual do medicamento) e grupo 2 (que foram bem orientado com relação aos possíveis efeitos adversos quanto à disfunção sexual do medicamento). O resultado foi que 43.6% dos pacientes do grupo 2 relataram disfunção sexual, enquanto apenas 15.3% dos pacientes do grupo 1 relataram disfunção sexual.
Resultado semelhante foi obtido por Silvestri et al.72 ao realizar um estudo dividindo os pacientes em 3 grupos. O grupo A foi prescrito atenolol (beta bloqueador) sem que os pacientes soubessem qual medicamento estavam tomando; o grupo B foi informado sobre a medicação que estavam tomando, mas sem saber dos efeitos colaterais; já o grupo C foi informado sobre os medicamentos e seus efeitos colaterais sobre disfunção erétil detalhados. O resultado obtido foi que 3.1% dos pacientes do grupo A apresentaram disfunção erétil, ao passo que no grupo B 15.6% apresentaram tal efeito adverso e no grupo C 31.2% apresentaram disfunção erétil.
Posteriormente, tais pacientes que apresentaram disfunção erétil como efeito adverso foram submetidos ao tratamento randomizado com sildenafil e placebo. Exceto em um paciente, sildenafil e placebo tiveram o mesmo efeito na reversão do efeito adverso de disfunção erétil72.
Weissenfeld et al.68 chegam à conclusão em seu trabalho que o efeito nocebo pode ocorrer em pacientes que estão em tratamento de doenças psicológicas, sendo imprescindível que médicos e farmacêuticos orientem adequadamente os pacientes e informem a respeito do efeito nocebo.
Como destacado por Privitera et al.73, em seu estudo comparando duas formulações genéricas de lamotrigina, uma com a maior e a outra com a menor biodisponibilidade de liberação imediata, além de serem bioequivalantes, não houve mudanças significativas no controle da convulsão ou efeitos adversos.
Desta forma, assim como menciona Perucca74, os autores acertadamente relacionam os relatos anteriores de efeito adverso com a troca por genérico como estudo enviesado, efeito nocebo e aceitação reduzida do paciente na troca por produto que ele acha ser inferior ao da marca referência.
A realização daquele estudo73 a partir de duas formulações genéricas de uma
droga anticonvulsivante busca esclarecer, em certo ponto, sobre o temor, ou falta de informação, que existe a respeito do processo regulatório sobre genéricos, principalmente
relativo à que, apesar de um medicamento genérico poder ser considerado bioequivalente ao medicamento-referência após os testes, não necessariamente ele seria bioequivalente frente a outros genéricos da mesma droga74.
A ideia surgiria com a observação que um medicamento genérico com uma concentração plasmática da droga um pouco menor que do medicamento-referência, mas dentro dos limites aceitáveis de bioequivalência, poderia não ser bioequivalente quando comparado à outro medicamento genérico com uma concentração plasmática um pouco maior que do medicamente-referência, igualmente dentro dos limites toleráveis75.
Esse fato poderia sugerir uma diferença significante entre os medicamentos genéricos que se traduziria por efeitos clínicos quando havendo troca entre os genéricos75, sendo esta a preocupação a respeito de drogas com estreita janela terapêutica, como é o caso dos medicamentos anticonvulsivantes74.
Apesar desse estudo indicativo sobre a eficácia clínica de duas versões genéricas de lamotrigina, há a necessidade de estudos semelhantes em outras drogas anticonvulsivantes, principalmente naquelas com mais suscetibilidade em problemas de disponibilidade, como drogas com menor solubilidade, menor permeabilidade gastrointestinal e fórmulas de liberação modificada75.
1.7. Variações na aparência do medicamento e seu impacto na aderência
Observam-se, atualmente, várias finalizações da exclusividade que uma patente medicamentosa fornece, no entanto, companhias farmacêuticas buscam proteção legal para os atributos físicos de suas pílulas, como o tamanho, formato, cor, textura, etc., como marca registrada76,77,78. Apesar de o assunto parecer inócuo, este fato possui real importância. A diferença na aparência entre drogas que são bioequivalentes pode ocasionar efeitos importantes no cuidado ao paciente79.
A preocupação é que tais variações na aparência da pílula de um medicamento, como formato ou cor, quando se trocado o medicamento-referência por um medicamento genérico possa ocasionar confusão ao paciente e resultar em menor aderência80,81 ou ainda erro de prescrição82. Tal fato ocorreria mais facilmente em paciente que possuem regime medicamentoso complicado, com vários medicamentos a serem tomados por dia, e/ou aqueles com limitações entendimento da leitura83.
Um estudo apontou que pacientes que experimentaram a mudança de cor da pílula tiveram um risco aumentado em interromper seu tratamento médico79. O efeito placebo pode
contribuir para tais resultados79, uma vez que os atributos físicos da pílula estão relacionados com a expectativa de efetividade de drogas farmacologicamente ativas e placebos84. Além disso, a mudança da aparência da pílula pode não apenas direcionar o paciente em expectativas de efetividade, mas também para o efeito oposto, como efeito nocebo85.
Kesselheim et al.79 tornam claro que a variabilidade na aparência da pílula pode ser um dos fatores que contribuem para os relatos negativos a respeito da substituição por um anticonvulsivante genérico, ao observarem que a mudança de cor da pílula está associada ao maior risco de não aderência ao medicamento.
1.8.Ácido Valpróico: De solvente à tratamento de epilepsia
É sabido que Burton reportou, pela primeira vez, em 1882, a síntese do ácido valpróico2. A substância é clara, sem coloração, um ácido graxo que é líquido à temperatura corporal, pouco solúvel na água e altamente solúvel em solventes orgânicos86. Essa molécula
de alifática 8-carbonos (Figura 1) de cadeia ramificada deriva seu nome genérico de um outro nome mais descritivo: ácido 2-propilvalérico86.
Por oito décadas, o ácido valpróico foi utilizado, de forma infrequente, como solvente “metabolicamente inerte” para compostos orgânicos. Em 1962, o francês Pierre Eynard, em busca por um solvente ideal para as substâncias teste como anticonvulsivantes, constatou, após sugestão de Meunier, que o ácido valpróico conseguia solubilizar tais compostos86.
O potencial anticonvulsivante foi observado em todas as soluções e, partir de então, foi decidido que o solvente por si só deveria ser checado por essa atividade anticonvulsivante.
Posteriormente, estes investigadores estabeleceram, a partir do laboratório do pesquisador Carraz, os efeitos anticonvulsivantes do ácido valpróico, usando o modelo pentilenetetrazol87. No ano seguinte, os estudos iniciais do uso da droga para epilepsia em humanos eram reportados88. O sucesso da terapia no tratamento da epilepsia com convulsões generalizadas levou à aprovação, em 1967, do ácido valpróico na França e, em 1983, nos Estados Unidos pela FDA86.
Por volta de uma década depois, surgia o divalproato de sódio, utilizando-se do marketing de ser uma formulação do ácido valpróico superior à formulação pura do ácido valpróico86. Esta substância é um complexo estável equimolar de quantidades de sal de sódio
O potencial anticonvulsivante do ácido valpróico é estudado sendo sugerido evidências que ele atua no bloqueio de canais de sódio-dependentes e no aumento do turnover de ácido gama-aminobutírico (GABA), assim potencializando as funções gabaérgicas em algumas regiões específicas do cérebro que estariam envolvidas na geração e propagação das convulsões. Ademais, o efeito do ácido valpróico nos neurônios excitatórios mediados por N-metil-D-aspartato (NMDA), em receptores subtipo de glutamato, atuam de forma importante para seus efeitos anticonvulsivantes89.
Apesar da potencialização gabaérgica e da inibição glutamato/NMDA ser a possível explicação do efeito anticonvulsivante das epilepsias gerais e focais, a boa atuação do ácido valpróico nas Crises de Ausência não seria explicada por tais mecanismos, sendo, portanto, sugerido que a droga age, nestes casos, na redução da liberação do gama-hidroxibutirato (GHB)89.
1.8.1. Metabolização
O Valproato é quase totalmente metabolizado pelo mecanismo de primeira passagem e é considerado um substrato menor de CYP2A6, 2B6, 2C9, 2C19 e 2E190,91. O desdobramento metabólico do ácido valpróico é bem complexo e resulta na produção de, ao menos, 14 metabólitos diferentes92. As reações de conjugação correspondem por cerca de 50% do metabolismo, outros 40% são em decorrência da beta-oxidação realizada pelas mitocôndrias nas células do fígado, gerando metabólitos92,93.
Os principais metabólitos formados na beta-oxidação do ácido valpróico incluem 3-oxo-VPA, Δ2(E) –VPA e 3-hydroxy-VPA. Na via metabólica do retículo endoplasmático incluem produtos hidroxilados pelo metabolismo do citocromo P450 (5-OH-VPA, 3-OH-VPA e 4-OH-VPA), cetonas em decorrência da oxidação de 4-OH-VPA ou 3-OH-VPA, e ácidos dicarboxilícos decorrentes da oxidação de 5-OH-VPA e 4-OH-VPA (ácido propylglutarico,
ácido propylsuccinico)92. Alguns desses metabólitos são ativos. Uma pequena proporção de ácido valpróico, por volta de 0.3%, são desaturados pelo citocromo P450 nos microssomos no fígado, produzindo D4(E)–VPA94. Apenas uma pequena parte é eliminada inalteradamente através da urina93.
Observa-se que concentração total e dose do valproato de sódio não uma relação linear. Ou seja, não há proporcionalidade no aumento entre dose e concentração. Há um aumento com menor extensão, muito em decorrência da saturação das ligações das proteínas plasmáticas93.
1.8.2. Farmacocinética
O valproato sódico, quando administrado em comprimidos sem revestimento, dissocia rapidamente no ácido dentro estômago93. A biodisponibilidade oral das formulações são quase total95,96,97, mas o tempo em que atinge a máxima concentração plasmática é
dependente da preparação farmacêutica em questão.
O pico de concentração ocorre, geralmente, entre 2 a 3 horas quando sua preparação é xarope, cápsulas ou comprimidos sem revestimento; entre 3 a 5 horas quando é comprimido com revestimento entérico; e entre 5 a 10 horas quando é formulação de liberação sustentada93.
Destacando que a formulação de liberação sustentada assegura menor flutuação da concentração sérica da droga durante os intervalos das doses93.
A alimentação em concomitância com a ingesta de comprimidos com revestimento entérico pode ocasionar retenção do comprimido no estômago por algumas horas, causando retardo na absorção da droga, entretanto quando alcança o intestino, a dissolução do princípio ativo ocorre rapidamente, assim como sua absorção98.
Tal retardo na absorção quando há alimento não é observado durante coadministração com formulação de liberação sustentada, porquê o princípio ativo estaria em liberação no estômago99.
O ácido valpróico é extensivamente (≥90%) ligado à proteínas plasmáticas, principalmente albumina93. A extensão da ligação com as proteínas diminui com o aumento da concentração da droga100, resultando em uma relação não-linear entre concentração plasmática total e dosagem101.
Apesar da natureza hidrofílica do ácido valpróico, a droga entra no SNC rapidamente93. A passagem da droga pela barreira hematoencefálica se dá por difusão passiva e transporte carreador-mediado bidirecional93.
A entrada no cérebro é mediada por um trocador de ânions no endotélio capilar cerebral, sendo responsável por até dois terços da permeabilidade da barreira104. O ácido valpróico é eficientemente limpo do cérebro para a corrente sanguínea por um transportador probenecida-sensível saturável104.
Vários outros transportadores existem no parênquima cerebral, responsáveis pela absorção de ácido valpróico nas células neuronais e gliais, resultando em concentrações intracelulares maiores que as concentrações de líquido intersticial104.
O tempo de meia-vida do ácido valpróico é da ordem de 9 a 18 horas. A eliminação é mais lenta em recém-nascidos, especialmente aqueles nascidos prematuramente. Ademais, as crianças eliminam a droga mais rapidamente em comparação com adultos e, portanto, exigem maiores dosagens por unidade de peso corporal para atingir concentrações de droga no plasma comparáveis com aquelas observadas em adultos105.
Apesar das concentrações plasmáticas de ácido valpróico encontradas em idosos e adultos jovens sejam semelhantes, nos idosos a porção não-ligada é aumentada, sendo resultado de uma diminuição relacionada à idade na depuração metabólica intrínseca, na presença de uma ligação reduzida de proteínas plasmáticas, e, portanto, a possibilidade de redução nas necessidades de dose deve ser contemplada nesses pacientes106.
Também são observadas alterações na farmacocinética do ácido valpróico durante a gestação, com diminuição progressiva na concentração total da droga e pouca ou nenhuma mudança em concentração107.
1.8.3. Dosagem habitualmente utilizada
A dosagem em adultos geralmente se inicia com 250 mg duas vezes ao dia, que pode obter intervalos de 2 a 3 dias na administração a depender das respostas clínicas108. A dosagem efetiva é entre 500 mg a 2500 mg tomados em duas a três doses, de forma dividida, em formulações convencionais ou dividido em duas doses diárias em formulações de liberação sustentada108,109.
Ainda em alguns pacientes, nos casos de epilepsia generalizada idiopática, a utilização de uma dose por dia é possível110. Em geral, a dosagem em paciente com convulsão generalizada primária é menor do que em paciente com convulsão parcial111.
Em crianças a dosagem deve se iniciar entre 10 a 15 mg/kg/dia e aumentado, se necessário, por mais, a cada duas semanas intervaladas, cerca de 10 a 15 mg/kg/dia, observando a resposta clínica93. A dose efetiva é entre 10 a 30 mg/kg/dia divididos em três doses em formulações convencionais ou duas doses em formulações de liberação sustentada93. Se houver necessidade de dosagem acima de 40 mg/kg/dia, o monitoramento com parâmetros hematológicos e bioquímicos se faz pertinente105.
Há considerável variabilidade na concentração de ácido valpróico no plasma de pacientes recebendo a mesma dosagem, em grande parte devido ao metabolismo próprio de cada indivíduo. A correlação entre a concentração de drogas no plasma e a resposta clínica foi investigada em vários estudos e o resultado foi relativamente pobre93.
A concentração plasmática ótima foi proposta entre 50 a 100 mg/L (350 a 700 mmol/L), mas muitos pacientes responderam bem fora dessa delimitação105,112,113. Por conta disso, a importância da monitorização da concentração plasmática do ácido valpróico é limitada, no entanto, a mensuração da concentração perante o tempo pode ser útil para avaliar os pacientes com suspeita de toxicidade ou paciente em uso de terapia com alta dosagem93.
1.9. Estudos de Bioequivalência 1.9.1. Conceitos
O conceito de Biodisponibilidade corresponde ao fármaco encontrado em circulação, a partir de sua quantidade e velocidade114.
O estudo comparado entre medicamentos de sua biodisponibilidade, preservados a mesma via de administração, excetuando a via intravenosa, é o conceito de Bioequivalência. A partir da forma farmacêutica, alguns parâmetros referentes à disponibilidade da medicação são avaliados, contendo mesma dosagem desenho experimental115.
Dois produtos podem apresentar bioequivalência caso possuam semelhantes velocidade de absorção e extensão, após administração de mesma quantidade de droga por mesma via. Para FDA, nos EUA, produtos bioequivalentes não oferecem significativas diferenças, quando administrados sob mesmas condições experimentais e dose, com relação à quantificação absorvida da medicação e sua velocidade de absorção116. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) possui as mesmas definições114,115.
O conceito de Cmax corresponde ao momento que se observa, do metabólito ou fármaco, sua máxima concentração. Já o momento que a concentração máxima é atingida, é entendido por tmax. A ASC0-t, definido com Área sob a Curva, significa a quantificação da
concentração observada no plasma do fármaco em seu momento inicial constantemente até o último momento de quantificação estabelecido. Por fim, há a ASC0-inf que nada mais significa a Área sob a Curva, como a anterior, mas seu tempo último corresponde ao momento da eliminação completa do fármaco.
Podemos calcular ASC0-inf realizando a soma ASC0-t com a última concentração medica (Ct) dividida pela constante de eliminação (Ke). Utilizando-se inclinação da reta de regressão ajustada com seu coeficiente, podemos estimar Ke, através do logaritmo em escala das concentrações últimas e realizando a multiplicação com – 2,303. O tempo de meia-vida (t1/2) da eliminação da medicação pode ser estabelecido com a equação ln2/Ke117,118. Estes parâmetros farmacocinéticos podem ser observados na Figura 2, em que se apresenta a área sob a curva diante do eixo Y como concentração plasmática e o eixo X como tempo.
1.9.2. A formulação de estudos de bioequivalência
Para registrar medicamentos genéricos, similares ou mesmo novos medicamentos, há obrigatoriedade de apresentar estudos que demonstram a bioequivalência, sendo parte essencial da proposta.
O estudo de bioequivalência, além de procedimento primordial documento-burocrático, possui outras funções, como observar a paridade frente forma ou formulação nova farmacêutica com o medicamento-referência sob administração em mesma via, ou mesmo para a comprovação de similaridade entre procedimentos de produção distintos, laboratórios diversos e ainda atributos distintos fisicamente.
Em estudos de bioequivalência, frequentemente, observamos a utilização de delineamentos de pesquisas cruzadas, em que voluntários recebem diferentes tipos de formulação, mantendo o respeito pelo espaço de eliminação do medicamento, garantindo que possíveis diversidades metabólicas não interfiram diretamente em resultados. Destaca-se que a farmacocinética da droga está relacionada com a atividade funcional, implicante diretamente na efetividade e toxicidade do medicamento119,120.
As Resoluções de Diretoria Colegiada da ANVISA no Brasil, enfatizam atributos específicos de matérias para averiguação de bioequivalência entre drogas administradas por mesma via121,122, que respeitam, basicamente, a divisão em fases, determinadas por protocolos clínicos, aprovados eticamente e tecnicamente123-126.
Para a Etapa Clínica é feita uma triagem de voluntários, optando-se, rotineiramente, pelos sadios ou sem nenhum fator pré-existente que possa impactar diretamente no estudo, sendo realizado a exames clínicos, visando comprovar a capacidade para a realização do estudo dentro dos parâmetros previamente estabelecidos.
A concordância e assinatura, em livre e espontânea vontade, do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) é indispensável durante a etapa clínica, em que o paciente, através da leitura do documento, se declara ciente aos procedimentos, possíveis complicações, riscos e outras informações pertinentes sobre sua participação da pesquisa, fornecendo seu consentimento ético em participar da pesquisa121.
A apresentação das mesmas características pelos grupos de voluntários é importante, pois torna o estudo mais homogêneo. Os voluntários recebem os mesmos padrões de alimentação e estadia, sendo internados em uma clínica/hospital credenciado e supervisionados por equipe multiprofissional de profissionais da área da saúde.
Após devidamente receberem a medicação que será avaliada, coletas de amostras de líquidos biológicos dos voluntários são realizadas, com o objetivo de quantificar a droga
ser, seguindo um cronograma criterioso e pré-estabelecido por profissionais treinados. Tais coletas devem ser respeitar o período de, ao menos, três a cinco meias-vidas de eliminação do fármaco.
Durante a Etapa Analítica, é realizada a quantificação exata da droga na matriz biológica em uso, rotineiramente o plasma, é observada, utilizando-se métodos previamente validados, que produzirão informações sobre concentração da droga a cargo do tempo. Em geral, os procedimentos empregam a Cromatografia Líquida atrelada à Espectrometria de Massas.
Por último, temos a Etapa Estatística, que proporciona um esboço gráfico gerado pelas informações da etapa analítica, permitindo computar dados indispensáveis para averiguação de bioequivalência entre os fármacos propostos.
Nesta etapa, os parâmetros que devem ser obrigatórios, a partir de determinação da ANVISA, são a t1/2, Cmax, ASC0-t, ASC0-inf e tmax124. Obtemos bioequivalência se
observado 90% de intervalo de confiança de razão entre médias T/R e entre 80% a 125% de ASC0-t e Cmax.
1.9.3. Cromatografia Líquida de Alta Performance (HPLC-MS)
O uso da Cromatografia Líquida (LC) em estudos de bioequivalência visa mensurar as concentrações dos fármacos no plasma, sendo um método essencial que permite a divisão de fragmentos, partículas neste caso, no exame do fármaco.
Tal método é comumente empregado em manufatura de fármacos, em pesquisas, em procedimentos legais que visam detectar a presença de metabólitos em matrizes biológicas e em exames laboratoriais.
Com técnica química analítica adequada, é possível obter identificação, separação e quantificação de cada substância que compõe a amostra em foco, chamada de fase móvel.
Através do uso de bombas, é realizada a ejeção de uma solução solvente, mantendo uma amostra sob pressão entre 50 a 350 bar, através de uma coluna metalizada com 30 a 250 mm de comprimento, sendo realizado preenchimento por material sólido estacionário e particulado, normalmente sílica ou algum polímero que possua entre 2 a 50 micrômetros de diâmetro.
Na fase sólida, como adsorção, troca iônica ou partição, os componentes da amostra poderão interagir de forma diferente, ocasionando diferentes velocidades de fluxo, sendo fator determinante na divisão dos elementos após seu fluxo transitório na coluna.
Em seguida, as informações obtidas são extraídas da análise por meio de quadros com alturas e picos de áreas em cada momento, para determinado elemento da amostra127. Com o intuito de avaliação múltipla de metabólitos simultaneamente em amostras biológicas, a HPLC-MS (termo em inglês para a Cromatografia Líquida) é um processo sensível, específico, de elevada acurácia e bem empregado para tal127.
1.9.4. Espectometria de Massas - Ionização por Electrospray (ESI-MS)
O uso de Espectrômetro de Massas – Figura 3 - visa a mensuração quantitativa da massa de uma amostra, utilizando-se de metodologia para análise, a partir da ionização de classes químicas e sua separação iônica, a partir da relação massa sobre carga128. Com a técnica será obtida um esboço do sinal do iônico em detrimento de sua razão massa/carga, demonstrando a composição da amostra pela identificação e diferentes fragmentações129.
A princípio, a amostra, independentemente de seu estado físico, será ionizada a partir de um bombardeio de elétrons, normalmente, gerando alguns fragmentos moleculares da amostra carregados com sinal negativo.
Posteriormente, é realizada a aceleração desses íons e submissão de tais em campo eletromagnético, que realiza separação a partir da relação massa sobre carga. Utilizando programa de computacional de forma espectral130, os resultados serão mostrados.
A técnica de Ionização por Electrospray acoplada para Espectometria de Massas visa a produção iônica, determinando o peso molecular. Visando transformar íons que se
Figura 3 - Projeto de um Espectrômetro de Massas. Adaptado de: Openstax, CC BY 4.0. 1999-2016, Rice University134
apresentam de forma aquosa e tornando-os em forma gasosa, sua utilização principal é em métodos analíticos de moléculas polares.
O funcionamento se dá a partir da utilização da amostra na forma aquosa, vinda da Cromatografia Líquida, sendo pulverizada através de uma agulha, no qual sofrerá contato com curso elétrico com voltagem alta de 5kV, gerando aerossóis dos íons.
Com o calor aplicado, as gotículas formadas irão evaporar-se, se tornando gotículas cada vez menores e liberando íons que serão analisados através da manutenção de um campo elétrico. Com isto, será obtida a separação quantitativa dos íons em razão de sua massa/carga pelo analisador de massas131,132, utilizando-se técnica de Monitorização de Reações Múltiplas (MRM) – Figura 4.
Utilizando-se de quatro hastes metálicas com a disposição em formato quadrangular, o método estabelece câmaras por onde os íons carregados passam. Em primeiro momento, o íon recebido ESI será afastado dos outros através da radiofrequência, por meio de sua relação massa sobre carga. Quando em câmara de fragmentação, a colisão com gás argônio produzirá fragmentação do íon. Posterior à colisão, será observada a formação de íons menores, chamados de íons produto.
Em seguinte, os íons obtidos serão dirigidos para uma outra câmara, com detecção eletrônica de fragmentos pequenos, em que apenas os selecionados fragmentos serão analisados e quantificados133,134.
Figura 4 - Reprodução de etapas do preceito de Monitorização de Reações Múltiplas. Adaptado
2. OBJETIVOS
Os objetivos desse trabalho foram: 1) avaliação da segurança do estudo de bioequivalência; 2) determinação da tolerabilidade das fórmulas apresentadas durante o estudo de bioequivalência e 3) demonstração da bioequivalência entre formulações orais de valproato de sódio: Epilenil® (comprimido de 500 mg) produzida por Biolab Sanus Farmacêutica (Brasil), formulação teste, e Depakene® (comprimido de 500 mg) produzida por Abbott, formulação referência.
3. MÉTODOS
3.1. Desenho do estudo
Este estudo foi definido como Fase IV, monocêntrico, aberto, aleatorizado, cruzado, com 2 administrações, 2 períodos (2 sequências), em que foram fornecidos aos participantes, em diferentes períodos, a medicação teste ou a medicação referência, logo, existindo 2 momentos de administrações, não possuindo procedimento do tipo cego.
O estudo foi segmentado em fases: Etapa Clínica, Etapa Analítica e Etapa Estatística. A finalidade da Etapa Clínica foi a coletar e armazenar as amostras de sangue obtidas de voluntários dentro dos parâmetros de inclusão do estudo. Durante Etapa Analítica aferiu-se as concentrações valproato de sódio no plasma com emprego de procedimentos analíticos validados, fundamentado na utilização de um padrão não-compartimentalizado próprio com intuito de avaliar essas concentrações, com emprego da Cromatografia Líquida de Alta Eficácia atrelada a Espectrometria de Massas (LC-MS/MS).
Já na Etapa Estatística foram conduzidas as análises posteriormente à transformação em base logarítmica a partir de exemplar aditivo, enfatizando valores dos parâmetros farmacocinéticos para determinação do nível estatístico de significância dos parâmetros, visando comprovar bioequivalência das medicações.
3.2. Ética em Pesquisa
O estudo teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Investiga Instituto de Pesquisas, apresentado no Parecer Consubstanciado nº 973.322 de 25/02/2015 (Anexo 1).
Vale destacar que a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) é um requisito de qualquer pesquisa no Brasil envolvendo humanos e deve existir, obrigatoriamente, em instituições que realizam tal atividade.
O CEP acompanha as pesquisas e zela pelos participantes do estudo, tanto em sua integridade, quanto pela sua dignidade. É realizada uma avaliação, com posterior liberação ou não e recomendações das pesquisas submetidas ao CEP. O Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), órgão do Conselho Nacional de Pesquisa do Ministério da Saúde, é o órgão máximo da esfera no qual os CEP em todo país respondem diretamente137.
Destaca-se que estudos clínicos com foco em bioequivalência são classificados como tramitação de Grupo III, no qual relatórios e folhas de rosto do estudo devem ser enviados trimestralmente ao CONEP.
Este estudo obedeceu às regras vigentes Declaração de Helsinque (1964) e posteriores revisões, bem como está em acordo às Resoluções 466/12 do CNS-MS, RDC 56/14 da ANVISA e outras resoluções complementares.
3.3. Etapa Clínica
3.3.1. Desenho do Estudo
Os voluntários do estudo receberam, nos dois períodos das internações, 500 mg de alguma das medicações estudadas, por via oral, em dose única, adicionado 200 mL de água mineral sem gás para deglutição da formulação, seguindo aleatorização do Anexo II.
Posterior à administração da medicação, seguiu-se as coletas de sangue por ao menos 3 meias-vidas. Neste estudo, foi obedecido intervalo mínimo de 7 meias-vidas (whasout) entre os dois períodos, com planejamento de ao menos 7 dias de intervalo entre as internações para realização dos períodos. Seguiu-se a aleatorização dos voluntários a uma das sequências de administração:
2 administrações x 2 sequências (2 períodos):
Sequência 01: Med.Referência (período I) – Med.Teste (período II) Sequência 02: Med.Teste (período I) – Med.Referência (período II)
3.3.2. População de Estudo
Todos os 24 voluntários eram sadios, eram de ambos os sexos, sem restrições quanto à etnicidade, possuíam faixa etária superior aos 18 anos e apresentavam o índice de massa corpórea (IMC) maior ou igual a 19 e menor ou igual a 28.75 (com base no Dietary Guidelines for Americans, 2000, com tolerância de 15% quanto ao limite superior). Especificamente sobre a faixa etária dos participantes, esta variou entre 21 e 50 anos (mediana = 30.83 anos).
Os voluntários apresentaram peso entre 46 e 99.4 kg (média = 68.45 kg) e a altura entre 1.50 e 1.86 m (média=1.69 m).
Recrutamento:
Realizado na Unidade Ambulatorial Campinas (Av. João Erbolato, 266 Jardim Chapadão, Campinas - SP). Os voluntários estiveram no procedimento de recrutamento, sendo amplamente esclarecido a respeito do estudo clínico a ser conduzido. Após devida
compreensão dos voluntários, àqueles que possuíam o interesse em participar do estudo assinaram o Termo de Recrutamento - Anexo III – e foram submetidos à consulta médica, visando realização de anamnese e exame físico, conforme descritos no Quadro 1.
Quadro 1- Avaliação médica no recrutamento
História Clínica Exame Físico
Antecedentes patológicos pessoal
Antecedentes
cirúrgicos Frequência cardíaca Peso, altura e IMC Sintomas do sistema
respiratório Histórico familiar
Ausculta cardiorrespiratória
Propedêutica abdominal Sintomas do sistema
músculo esquelético Estado psicológico
Palpação de linfonodos Exame cervical e tireoide Sintomas do sistema urogenital Sintomas do sistema cardiovascular Exame
musculoesquelético Inspeção urogenital Sintomas do sistema
digestório
Sintomas do sistema
endócrino Exame de mucosas Temperatura axilar Sintomas do sistema
neurológico Pressão arterial Estado geral
Posterior à avaliação médica realizada, e se constatado voluntários hígidos e sem qualquer violação de critérios de exclusão e/ou inclusão, foi realizado exames complementares dos voluntários, conforme apresentado no Quadro 2. Voluntários com condição clínica prévia foram excluídos do estudo, orientados e encaminhados para tratamento de sua condição.
Quadro 2 - Exames complementares realizados no recrutamento
Tipo de exame Especificação
Hematologia Contagem de glóbulos vermelhos, hematócrito, hemoglobina, contagem de leucócitos com diferencial, contagem de plaquetas
Bioquímica
Glicose em jejum, Proteínas totais, albumina, fosfatase alcalina, γGT, ALT, AST, ureia, creatinina, bilirrubina total, colesterol total,
Sorologia Hepatite B (HBsAg, Anti HBc), HIV 1 e 2, Hepatite C
Outros Protoparasitológico de fezes, Sumário de Urina, eletrocardiograma e beta-HCG em voluntárias
Seleção:
Por meio da utilização de banco de dados de voluntários aprovados no recrutamento e observando os critérios de exclusão e inclusão, a seleção foi realizada pela equipe médica na Unidade Ambulatorial em Campinas. Foram selecionados o número de 24 voluntários adequados por atender às necessidades de inclusão no estudo. Foi estabelecido contato telefônico com os voluntários, estes sendo informados a respeito da aprovação de sua participação no estudo. Todos os resultados do exame médico e exames complementares de cada voluntário foram descrito no Formulário de Relato de Caso (CRF). Ademais, informações adquiridas no estudo, no que diz respeito ao estado de saúde dos voluntários, foram disponibilizadas aos médicos e voluntários em sigilo.
3.3.3. Critérios de inclusão e exclusão
Critérios de inclusão: - Ambos os sexos;
- Faixa etária acima dos 18 anos;
- Mulheres fora de gestação ou amamentação;
- IMC (Índice de massa corpórea) entre 19 a 27,5 (com tolerância de 10% no limite superior)141;
- Boas condições de saúde vigentes;
- Ausência de alterações de história clínica, estado psicológico e exame físico; - Ausência de alterações em exames complementares;
- Concordância em participar do estudo e apresentação voluntária à instituição pesquisadora (Galeno Desenvolvimento de Pesquisas LTDA- Rua Latino Coelho, 1.301 Campinas/SP);
- Discernimento e entendimento da natureza e objetivo do estudo;
Critérios de exclusão:
- Presença de hipersensibilidade ao valproato de sódio ou algum dos compostos quimicamente relacionados;
- História de eventos adversos sérios após utilização de qualquer droga; - Presença de hipersensibilidade a qualquer droga;
- História pregressa ou presença de doenças gastrointestinais/hepáticas ativas ou qualquer outra condição que impacte diretamente na absorção, na distribuição, na excreção ou no metabolismo da droga;
- Utilização contínua de medicamento até 2 semanas que antes do estudo; utilização de qualquer medicamento em 1 semana antes do estudo; tratamento medicamentoso com medicamento potencialmente tóxico para grandes órgãos nos 6 meses anteriores ao estudo; ter sido voluntário em estudo experimental ou realizado ingestão de medicamento experimental em 6 meses antes do início do estudo;
- Gestação ou teste positivo para gravidez, realização de parto/aborto em 12 semanas do início do estudo e presença de lactação;
- Presença de doenças significativas e ativas, avaliadas após exame médico; - Ter sido submetido à internação de qualquer natureza em 8 semanas antes do início do estudo;
- Alterações em exames complementares de triagem, a critério médico; - Ter realizado doação de sangue;
- Ser tabagista;
- Ter realizado a ingesta de mais de 5 xícaras de café ou chá ao dia; - Indesejáveis hábitos alimentares;
- Abuso no uso de álcool (> 35g/dia) ou drogas;
3.3.4. Formulações sob investigação
A seguir é apresentado as medicações utilizadas nesse estudo, descrito suas características no Quadro 3.
Quadro 3 - Comparativo entre as formulações
Formulação Teste Formulação Referência
Nome comercial Epilenil® Depakene®
Princípio ativo Valproato de Sódio Valproato de Sódio Forma farmacêutica comprimido comprimido
Dose por unidade 500 mg 500 mg
Número do lote 3120259 1002374
Data de fabricação janeiro 2014 março 2014 Data de validade janeiro 2016 março 2016 Nome do Fabricante Biolab Sanus Farmacêutica
LTDA
Abbott Laboratórios do Brasil LTDA Endereço Rua Solange Aparecida
Montan, 49, Jandira-SP Rio de Janeiro - RJ
3.3.5. Internação dos voluntários
Posteriormente a todas as informações prestadas aos voluntários, estes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme visualizado em Anexo IV.
Os voluntários que foram aprovados para participar deste estudo, após a seleção, tiveram suas internações de 36 horas programadas, conforme previsto os 2 períodos do estudo. Observou-se no mínimo 7 meias-vidas entre as internações a critério de intervalo. Os voluntários deveriam se apresentar às 18 horas do dia anterior à realização de um dos períodos para as internações.
Os voluntários foram assistidos e tiveram cuidados específicos empregados nos períodos de internação. Ademais, os cuidados incluíram exames médicos minuciosos de suas condições durante e após o confinamento para o estudo, visando garantir aderência aos aspectos do protocolo e sua viabilidade.
Na noite anterior ao início do estudo foi oferecido jantar leve padrão para todos os voluntários. Após o jantar leve, foi ainda oferecida uma ceia leve padrão, respeitando o horário pré-estabelecido para início do jejum alimentar.
O período de jejum dos voluntários foi de 8 horas antes da ingesta da medicação (a partir da noite da internação) até 2 horas após (já na manhã seguinte da internação). Após tais 2 horas da administração da medicação, o desjejum foi realizado. As outras refeições foram servidas conforme programação descrita em outro momento. Após a coleta de 24 horas, uma refeição padronizada foi servida e os voluntários, antes de serem dispensados, passaram por nova avaliação médica. Os participantes retornaram à Unidade Ambulatorial para as demais coletas (48h, 72h e 96h posteriores à administração).
Durante o cadastro da etapa clínica, o cronograma de internação específico foi enviado ao órgão regulatório (ANVISA), através do SINEB (Sistema de Informações em Estudos de Equivalência Farmacêutica e Bioequivalência).
Os voluntários contaram com cobertura de Seguro de Vida em Grupo com duração de 6 meses a partir do início do estudo. As internações dos voluntários foram realizadas no Hospital de Itatiba, estabelecido às margens da Rodovia das Estâncias, km 92, Bairro da Ponte Itatiba, Itatiba – SP.
Há presença de enfermaria equipada com aparatos para atendimento de emergência, como desfibriladores, monitorização, oximetrias de pulso, ventiladores mecânicos, etc. Ressalta-se também a existência de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) na unidade, presente no andar onde as internações foram realizadas, tudo conforme os requisitos pré-estabelecidos pela ANVISA como exigência para conferência de certificado e capacitação de unidades clínicas como Centros de Bioequivalência.
Todos os voluntários tiveram seus pertences pessoais vistoriados, sendo os pertences não pertinentes armazenados, sendo devolvidos ao final de cada internação, sempre com consentimento do voluntário.
Os voluntários tiveram seu transporte às 20:00 horas da noite anterior à realização de cada período para unidade internação no hospital. As internações tiveram duração de 24 horas após a tomada da medicação valproato de sódio do período em questão, com acompanhamento de equipe multidisciplinar durante todo o momento.
Foi realizado preenchimento do CRF no início da fase de seleção, como mencionado anteriormente, as informações pertinentes à condição de saúde do paciente, como a anamnese, o exame físico, os sinais vitais, os dados antropométricos, horários das coletas de sangue, eventos adversos, etc.
Os voluntários foram identificados no CRF com as iniciais de seu primeiro nome e último sobrenome, a data de seu nascimento e letra correspondente ao seu gênero.
