CARINA
TAISE
DE
MEDEIROS
MACEDO
AVALIAÇÃO DOS TRANSTORNOS DE HUMOR
(AFETIVOS) E OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS E
COMPORTAMENTAIS NO NORDESTE DO BRASIL
NATAL/RN 2018
CARINA
TAISE
DE
MEDEIROS
MACEDO
AVALIAÇÃO DOS TRANSTORNOS DE HUMOR
(AFETIVOS) E OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS E
COMPORTAMENTAIS NO NORDESTE DO BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Profa. Dra. Fábia Barbosa de Andrade
Natal/RN 2018
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia
Macedo, Carina Taise de Medeiros.
Avaliação dos transtornos de humor (afetivos) e outros transtornos mentais e comportamentais no Nordeste do Brasil / Carina Taise de Medeiros Macedo. - Natal, 2019.
59f.: il.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Ciência da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2019.
Orientador: Fábia Barbosa de Andrade.
1. Saúde Mental - Dissertação. 2. Transtornos Mentais - Dissertação. 3. Avaliação em Saúde - Dissertação. I. Andrade, Fábia Barbosa de. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D585
BANCA EXAMINADORA
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Aprovada em: ____/____/_____
Profa. Dra. Fábia Barbosa de Andrade Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Orientadora
Profa. Dra. Julliane Tamara Araújo de Melo Campos Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Membro Interno
Profa. Dra. Maria Djair Dias Universidade Federal da Paraíba
DEDICATÓRIA
Dedico este estudo aos meus amados pais, pois sem eles eu não teria conseguido chegar até aqui.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, pois sei que tudo o que ocorre em minha vida é obra dele.
Agradeço aos meus pais, Almir e Fátima, pela minha educação, caráter e por tudo o que sou e que tenho.
Agradeço aos meus colegas de turma, especialmente Monique, Daiane, Camila, demais orientandas de Fábia e ao sexteto, por compartilharem comigo as angustias, os ensinamentos e as alegrias dos últimos dois anos e meio. Em especial gostaria de agradecer a Daiane, pela sua disponibilidade e solidariedade para comigo em todo este processo.
Agradeço à Hugo pela compreensão, força e companheirismo.
Agradeço à Marinha do Brasil por me dar o suporte de que necessitei, em especial cito os nomes dos tenentes Sara, Pedrosa e Luíza e dos comandantes Henrique e Marconi.
Gostaria de agradecer aos professores que aceitaram fazer parte da banca avaliadora, Profa. Dra. Juliane e Profa. Dra. Djair.
Por último, porém não menos importante, quero agradecer a minha orientadora Profa. Dra. Fábia Barbosa, pela orientação, paciência e compreensão ao longo destes dois anos e meio, e por ter me apresentando ao que é fazer ciência dentro da saúde coletiva, mesmo diante das adversidades pelas quais passamos neste período.
"Veni. Vidi. Vici"
RESUMO
Este estudo consiste na avaliação dos indicadores de morbidade e mortalidade na região Nordeste do Brasil em relação à internação por transtornos de humor (afetivos) – THa e outros transtornos mentais e comportamentais – OTMC, que busca comparar indicadores de morbidade e mortalidade relacionados a tais agravos, no período de 2007 a 2016, com os objetivos e metas das Políticas de Prevenção do Adoecimento mental no Brasil. Trata-se de um estudo ecológico, retrospectivo, de natureza exploratória, utilizando-se de informações de saúde da região nordeste do Brasil, produzidos pelo DATASUS, por meio do Sistema de Informação Hospitalar e Sistema de Informação em Mortalidade. Tem-se como base as variáveis dependentes a taxa de internação e taxa de mortalidade dos agravos estudados e como independentes a faixa etária, sexo, escolaridade e estado civil. Para análise dos dados utilizou-se o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), por meio do estudo de média, mediana, desvio padrão e teste t student, considerando um intervalo de confiança de 95%. Assim, quando avaliadas as internações por transtornos de humor (afetivos) e por outros transtornos mentais e comportamentais, ambas apresentaram redução na média ao longo da década, sendo que os transtornos de humor (afetivos) possuem valores mais elevados se comparados a outros transtornos mentais e comportamentais. Estes dados apresentam significância estatística quando submetidos ao teste t student. Constou-se que a média de internações e de taxa de mortalidade de ambos os agravos apresentaram tendência geral à redução, entretanto, com alguns pontos de aumento, tais como no período entre 2007 e 2008 para outros transtornos mentais e comportamentais e entre 2009 e 2010 para transtornos de humor (afetivos). A taxa de mortalidade a partir de internação comportou-se igual em ambos ao longo da década. Ainda sobre taxa de mortalidade, identifica-se um maior quantitativo de idosos nas faixas etárias de 80 anos ou mais, seguido pela de 70 a 79 anos e a tendência apresentada é de aumento dos números nos óbitos, conforme o aumento dos anos de vida da população. Com relação ao gênero, observou-se um maior percentual de mulheres quando se trata de transtornos de humor (afetivos), o oposto observado em outros transtornos mentais e comportamentais, cuja população masculina detém os maiores números. Acerca do estado civil, a maioria dos óbitos concentrou-se entre os solteiros. Quando avaliado o capítulo sobre transtornos mentais, verificou-se que, no geral, 50% dos óbitos foram referentes a transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de álcool. Quando avaliado espacialmente, observam-se áreas semelhantes no decorrer dos anos estudados. No geral o conjunto dos dados indicam que as populações mais vulneráveis como crianças e idosos estão mais expostos a adoecerem de transtornos de humor (afetivos).
Palavras-chave: Saúde Mental, Morbidade, Transtornos Mentais, Mortalidade, Avaliação em Saúde, Hospitalização.
ABSTRACT
This study consists of the evaluation of morbidity and mortality indicators in the Northeast region of Brazil in relation to hospitalization for mood (affective) disorders - THa and other mental and behavioural disorders - OMBD, which seeks to compare morbidity and mortality indicators related to such disorders, in the period from 2007 to 2016, with the objectives and goals of the Prevention of Mental Illness Policies in Brazil. This is an ecological, retrospective, exploratory study, using health information from the northeast region of Brazil, produced by DATASUS, through the Hospital Information System and Mortality Information System. The dependent variables are the hospitalization rate and mortality rate of the diseases studied and as independent the age group, sex, schooling and marital status. In order to analyze the data was used the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), by the study of average, median, standard deviation and t-test, considering a 95% confidence interval. Thus, when the hospitalizations for mood (affective) disordersand other mental and behavioral disorders were evaluated, both had a reduction in the average throughout the decade, and mood (affective) disorders have higher values when compared to other mental disorders and behavioral. This data is statistically significant when submitted to the t student test. It was found that the average hospitalizations and mortality rate of both diseases showed a general tendency to reduce, however, with some points of increase, such as in the period between 2007 and 2008 for other mental and behavioral disorders and between 2009 and 2010 for mood (affective) disorders. The mortality rate from hospitalization has behaved the same in both of them during the decade. Still on the mortality rate, a greater number of elderly people are identified in the age groups of 80 years or more, followed by the age group of 70 to 79 years and the tendency presented is an increase in the number of deaths, according to the increase of the life expectancy of the population. Regarding gender, a higher percentage of women were observed when dealing with mood (affective) disorders, the opposite was observed in other mental and behavioral disorders, whose male population has the highest numbers. Regarding marital status, most deaths were concentrated among single people. When the chapter on mental disorders was evaluated, it was found that, in general, 50% of deaths was related to mental and behavioral disorders due to alcohol use. When spatially evaluated, similar areas were observed over the years studied. Overall, the data indicate that the most vulnerable populations, such as children and the elderly, are more exposed to suffer from mood (affective) disorders.
Keywords: Mental Health, Morbidity, Mental Disorders, Mortality, Health Assessment, Hospitalization.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Framework sobre transtorno mental;
Figura 2. Distribuição dos anos Potenciais de Vida Perdidos quanto à taxa de internação por outros transtornos mentais e comportamentais. Nordeste, Brasil, 2018;
Figura 3. Distribuição dos anos Potenciais de Vida Perdidos quanto à taxa de internação por transtornos de humor (afetivos). Nordeste, Brasil, 2018;
Figura 4. Distribuição dos anos potenciais de vida perdidos, segundo a faixa etária acometida por transtornos de humor (afetivos) e outros transtornos mentais e comportamentais, Nordeste, Brasil, 2018;
Figura 5. Espacialização (a) e BoxMap (b) da Taxa de Internação por OTMC.Nordeste, Brasil, 2018;
Figura 6. Espacialização (a) e BoxMap (b) da Taxa de Internação por transtornos de humor. Nordeste, Brasil, 2018;
Figura 7. Espacialização (a) e BoxMap (b) da Taxa de Mortalidade por OTMC, Nordeste, Brasil, 2018; e
Figura 8. Espacialização (a) e BoxMap (b) da Taxa de Mortalidade por transtorno de humor. Nordeste, Brasil, 2018.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Taxa de internação e de mortalidade por transtornos de humor (afetivos)
Tabela 2: Taxa de internação e de mortalidade por outros transtornos mentais e comportamentais
Tabela 3: Lista das maiores causas de internação e mortalidade do capítulo V CID-10, Nordeste, 2018
Tabela 4: Caracterização da população que foi a óbito por transtornos de humor (afetivos) e outros transtornos mentais e comportamentais, Nordeste, 2018
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 13 2 REVISÃO DA LITERATURA ... 16 3 OBJETIVOS ... 30 2.1 GERAL ... 30 2.2 ESPECÍFICOS ... 30 4 MÉTODO ... 31 4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ... 31 4.2 LOCAL DO ESTUDO ... 31
4.3 COLETA DOS DADOS: USO DAS BASES DE DADOS ... 31
4.4 PROCEDIMENTO PARA COLETA DOS DADOS ... 32
4.5 ANÁLISE DOS DADOS ... 33
4.6 ASPECTOS ÉTICOS ... 34
5 RESULTADOS ... 35
6 DISCUSSÃO ... 48
7 CONCLUSÕES ... 53
1 INTRODUÇÃO
No Brasil, em meados da década de 1970 foi iniciado o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental – MTSM -, constituído por trabalhadores da área, profissionais do movimento sanitário, pacientes com histórico de internações psiquiátricas, sindicalistas, associações de familiares, entre outros. É neste contexto de lutas que se inicia um período de denúncia contra a violência disseminada nos manicômios e na psiquiatria como um todo, da mercantilização da doença mental e da centralidade em uma rede privada de assistência, em detrimento da construção coletiva de uma crítica ao modelo hospitalocêntrico e saber psiquiátrico, no que tange a assistência às pessoas com sofrimentos mentais. Estas práticas, que surgiram a partir da criação dos primeiros hospícios ou sanatórios acreditavam que o isolamento social era o melhor caminho para a cura dos indivíduos adoecidos, porém, considerava apenas a dimensão patológica deste, perdendo de vista a compreensão do sujeito em sua totalidade (ALMEIDA FILHO, et al. 2015).
No cenário mundial da época, a experiência de desinstitucionalização já havia chegado anteriormente em outros países, como a Itália, onde as críticas à psiquiatria tradicional e ao modelo manicomial inspirou a reforma psiquiátrica de países como o Brasil e desenhar a possibilidade de rompimento com tal prática.
Ressalta-se que os serviços substitutivos ao modelo hospitalocêntrico foram criados com o objetivo de que o sujeito adoecido pudesse ser visto a partir de outros pressupostos, como o da reabilitação psicossocial, compreendida como uma ação ampliada, que considera a vida em seus diferentes âmbitos: familiar, pessoal e social, almejando, assim, a reinserção deste sujeito na sociedade. Essa compreensão tem contribuído para que, atualmente, aproximadamente 2,4% do orçamento do SUS seja investido na saúde mental. Nessa perspectiva, nos últimos anos, o financiamento de assistência desinstitucionalizada teve prioridade, em detrimento dos leitos psiquiátricos em hospitais (FURTADO, et al., 2017).
Neste novo modelo a reabilitação social dos sujeitos portadores de transtornos mentais teve início com os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), considerados locais de atendimento em níveis de alta complexidade em saúde mental e que objetivam reduzir a gravidade do transtorno mental, ao estabelecer um programa de reabilitação psicossocial, com a possibilidade de acolhimento, cuidado, construção de vínculos, bem como proporcionar maior grau de socialização ao sujeito em sofrimento psíquico.
Acrescenta-se que existem neste campo evidências de que o adoecimento mental tem um impacto mundialmente expressivo ao ocupar lugares na lista dos agravos à saúde mais reincidentes (JANSEN, et al., 2014). Organizações nacionais e internacionais têm mostrado estudos com altas prevalências de transtornos mentais nas publicações estudadas, bem como a criação de iniciativas para o enfrentamento destes números. Destaca-se aqui a publicação do O Atlas de Saúde Mental 2017 (Mental Health Atlas 2017) e o Plano de Ação Abrangente de Saúde Mental 2013-2020, da Organização Mundial da Saúde (OMS); a defesa do conceito de que saúde é mais do que a simples ausência de doenças e que só é possível ter saúde quando há completo bem-estar físico, mental e social, por parte da ONU, dentre outras publicações de destaque mundial.
Consideram-se, atualmente, transtornos de humor (afetivos) e outros transtornos mentais e comportamentais problemas de saúde pública de larga relevância, os quais atingem pessoas de todas as idades, sexo e classes sociais. Estes agravos, que se mostram mais evidentes a cada dia, caracterizam-se por desencadear sentimentos de isolamento social e tristeza, que muitas vezes têm como estopim o suicídio (SANTOS; BARBOSA, 2017). Estas têm causado ônus à sociedade, pois levam ao afastamento de pessoas de suas atividades, sobretudo laborativas, o que impacta também a qualidade de vida e de trabalho do paciente e também de suas famílias.
Não obstante aos altos números das populações clínicas, os transtornos mentais ainda são subdiagnosticados e, quando possuem diagnósticos corretos, são, por vezes, abordados de forma equivocada ou negligente, com foco no uso de medicamentos e na cura dos sintomas, mas não nas causas (ALMEIDA; FARO, 2016). A presença desse tipo de doença pode também agravar diversos fatores relacionados à saúde de pacientes clínicos, especialmente pacientes idosos com doenças clínicas crônicas, que têm menor adesão às recomendações médicas.
No que se refere aos tratamentos mentais mais evidentes na atualidade, para este tipo de adoecimento, percebe-se a exigência de que as equipes de saúde pratiquem uma abordagem psicoterápica, assistencial e territorial, formada por equipe multidisciplinar, avançando em direção a intervenções inter e transdisciplinares. Todavia, a opção pela internação do usuário ainda é considerada necessária, principalmente por parte dos familiares destes, uma vez que alegam não saber lidar com as vicissitudes da doença.
O conceito ampliado de saúde expressa a incorporação da perspectiva da determinação social da saúde e do paradigma da produção social da saúde para explicar as causas da
morbimortalidade no Brasil e organizar políticas públicas para produzir respostas e o sistema de saúde para ofertar atenção. Entretanto, observa-se que, mesmo com tamanho progresso no âmbito da saúde mental brasileira, pesquisas científicas, outros estudos e a própria vivência prática na saúde como um todo denotam que os números relacionados a transtornos mentais ainda são preocupantes.
Considerando todas as mudanças e avanços que ocorreram na história da saúde mental do Brasil e a partir de uma experiência de trabalho vivenciada no Centro de Referência em Assistência Social do município de Caicó, RN, no ano de 2016, surgiu o interesse em pesquisar sobre a temática, a partir da percepção dos vários limites impostos a este público psiquiátrico. A escolha da temporalidade e do local deste estudo refere-se, respectivamente, a última década que antecede a experiência citada (de 2007 a 2016), bem como à região em que se vive, que se destaca por possuir maior número de estados, comparada às outras, bem como por possuir uma realidade com disparidades de desigualdades sociais.
Desta forma, o presente estudo, que objetiva avaliar os indicadores de morbidade e mortalidade na região nordeste do Brasil em relação aos transtornos de humor (afetivos) e outros transtornos mentais e comportamentais no período de 2007 a 2016 no nordeste do Brasil, busca responder aos seguintes questionamentos: o que os dados de internação por transtornos de humor (afetivos) e outros transtornos mentais e comportamentais mostram no período estudado? Qual a Média de Internações e de taxa de mortalidade por internação anual referente aos transtornos estudados? Como se comportaram as taxas de mortalidade por transtornos de humor (afetivos) e outros transtornos mentais e comportamentais? Qual a evolução anual dessa mortalidade por estado? Quem pertence à população que foi a óbito por ambos os agravos? Quais faixas etárias acometidas pelos transtornos de humor (afetivos) e outros transtornos mentais e comportamentais apresentaram mais potenciais de vida perdidos? Quais as categorias de causas do Capítulo cinco CID-10 sobre ambos os transtornos se sobressaíram na década estudada?
2 REVISÃO DA LITERATURA
Ao longo das últimas décadas, verifica-se que a atenção à saúde mental brasileira vem passando por um processo de modificações e redefinições, contudo, os transtornos mentais, enquanto causas da mortalidade e morbidade chamam atenção. Dessa forma, essa sessão buscou analisar o processo histórico e de mudança de prática da saúde mental no Brasil, com base nos indicadores de morbidade e mortalidade do público psiquiátrico neste país.
Assim, para melhor compreensão da temática, sobre transtornos de humor (afetivos) e outros transtornos mentais e comportamentais na região Nordeste do Brasil e o impacto destes a partir dos indicadores citados, realizou-se uma pesquisa bibliográfica e documental sobre o tema, que será subdividido nos seguintes tópicos a seguir: 2.1, que discorre sobre a saúde mental no Brasil; o 2.2 aborda a rede de atenção de base comunitária; e o 2.3 versa sobre Morbidade e Mortalidade na Saúde Mental.
2.1 A SAÚDE MENTAL NO BRASIL
A Reforma Psiquiátrica brasileira ocorreu concomitantemente ao movimento de reforma sanitária, na década de 1970, cuja bandeira defendia a transformação dos modelos de gestão e cuidado nas práticas de saúde, a equidade, igualdade e a universalidade na oferta dos serviços, assim como a participação e a autonomia dos usuários e profissionais dos serviços de saúde na gestão e produção de tecnologias do cuidado. Todavia, embora contemporâneo e com objetivos comuns aos da Reforma Sanitária, o processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil é protagonista de sua própria história, dentro de um contexto mundial de mudanças pela superação do modelo asilar (ANDRADE; MALUF, 2017).
No fim dos anos 1970, durante a crítica ao modelo de assistência centrado no hospital psiquiátrico, a Reforma Psiquiátrica brasileira ultrapassa as barreiras da sanção de novas legislações e normas, assim como as de meras mudanças nas políticas de saúde governamentais. Este movimento singular é um processo político e social, que possui diversos atores, instituições e forças, que tem base territorial e comunitária (ANDRADE; MALUF, 2017).
Neste cenário de resistência e enfrentamento às formas violentas de controle dos indivíduos, o ano de 1978 é identificado como o marco inicial pelos direitos dos pacientes psiquiátricos do Brasil, porém, somente a partir do início da década de 1980, alguns governos estaduais e municipais decidem aumentar o número de contratações de profissionais com diferentes formações universitárias para trabalharem dentro do sistema público de saúde, como, por exemplo: assistentes sociais, psicólogos, fonoaudiólogos e fisioterapeutas (ALMEIDA FILHO, et al., 2015).
Na segunda metade da década de 1980, o desejo por mudanças cresceu efetivamente na direção da mudança no trato com o paciente acometido por transtorno mental, a partir dos modelos substitutivos e da construção de práticas alternativas inspiradas nos princípios antimanicomiais. As ideias e práticas do movimento se colocavam como opositoras às formas de barbárie presentes em vários tipos de relações, sobretudo, as institucionalizadas, ao passo em que propunham uma transformação do sistema psiquiátrico do Brasil (NUNES; GUIMARÃES e SAMPAIO, 2016).
Ainda nos anos de 1980 observou-se o crescimento da proposta antimanicomial, que teve como ponto alto o I Congresso Nacional de Trabalhadores de Saúde Mental, em 1978. Outro marco decisivo para o incremento das políticas públicas de saúde mental foi a promulgação da Constituição Federal de 1988, que ampliou o conceito de saúde considerando a determinação social das doenças apontando a necessidade de um novo modelo assistencial voltado para a produção social da saúde e um novo modelo gerencial ancorado na gestão descentralizada, democrática e participativa do SUS como condição para assegurar a saúde como direito de cidadania fundada nos princípios da universalidade, integralidade e igualdade (BRASIL, 1990).
A luta e organização dos trabalhadores que atuavam na rede pública por uma reforma psiquiátrica que propusesse um modelo substitutivo ao vigente na época, culminou com o reconhecimento da saúde como direito social e dever do Estado, garantido pela Constituição Federal de 1988 e com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), pela Lei Federal 8080/1990). Este fato torna estes profissionais protagonistas deste marco da história da psiquiatria brasileira (ALMEIDA FILHO, et al., 2015).
As diretrizes que norteavam o processo da nova política de Saúde Mental no Brasil foram constituídas pelo Ministério da Saúde, baseadas no que o relatório da I Conferência Nacional de Saúde Mental (1987) indicava e nas discussões da Conferência de Caracas
(OMS/OPAS; 1990) e da II Conferência Nacional de Saúde Mental (1992) (ALMEIDA FILHO, et al., 2015).
No palco de implantação e desenvolvimento do Sistema Único de Saúde – SUS observou-se, no cenário mundial, a eclosão de discussões acerca do conceito de desinstitucionalização, nascido nos Estados Unidos da América, por ocasião do Plano de Saúde Mental instituído pelo governo da época. A desinstitucionalização pautava-se, portanto, na prevenção de internações psiquiátricas, bem como no retorno do paciente institucionalizado à comunidade, conceito que foi concebido no berço de organizações democráticas e de lutas por transformação social do Movimento de Reforma Psiquiátrica Brasileira.
A mudança do padrão psiquiátrico de saúde oportunizado pelo Movimento de Reforma Psiquiátrica (MRP) proporcionou a redefinição das abordagens e modelo brasileiro do cuidado em saúde mental, ao demonstrar amadurecimento teórico e político no tocante aos avanços e transformações da psiquiatria nacional que ultrapassaram campo técnico e administrativo e foram ao encontro da ampliação de aspectos políticos, sociais e culturais. Nesta configuração mais atual de saúde pública, os conceitos de cidadania e de sujeito de direito possuem papel principal (FRAZATTO; BELTRAME, 2016).
A desinstitucionalização, a partir da desospitalização, também proporcionou mudanças, como diminuição do número de leitos psiquiátricos, do tempo de internação hospitalar e dos custos da assistência. Todavia, para além destas, este modelo possibilitou a percepção do sujeito em sua existência, com relação as suas condições concretas de vida, o que lhe permite não apenas a prescrição de medicamentos, mas, também, a construção conjunta de possibilidades (ALMEIDA FILHO, et al., 2015).
Entre a publicação da Constituição Cidadã e a aprovação da Lei Orgânica do SUS foi criado um Projeto de Lei de relevância para a área de Saúde Mental, qual seja: o PL n° 3657/1989. Este propôs o fim progressivo dos manicômios e sua substituição por outras maneiras de atenção, assim como regulamentou a internação psiquiátrica compulsória” (BRASIL, 2004).
As inúmeras resistências às propostas da RP se expressam no fato de que somente dois anos depois de aprovada a LOS, ainda sob influência do momento de efervescência da luta antimanicomial no Brasil, o Ministério da Saúde publicou a Portaria n. 224/1992, que dispõe de uma proposta de organização dos serviços de saúde mental a partir de uma rede descentralizada e hierarquizada de cuidados. (BRASIL, 2004).
A lentidão desse processo revela-se no fato de que, somente em 2001, foi aprovada a Lei n°. 10.216/2001, que versa sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. A lei apresenta os direitos primários dos “portadores de transtornos mentais” e regulamenta a internação. Concede ao Ministério Público papel importante nos casos de internações involuntárias; entende, ainda, que o recurso da internação deverá ser usado apenas nos casos em que os recursos não hospitalares forem ineficientes (BRASIL, 2003).
Em seguida, outras legislações importantes foram publicadas nesse momento de ampliação da saúde mental, são elas: a GM nº. 2.391/02, que regulamenta a Lei da Reforma Psiquiátrica, no tocante à voluntariedade das internações e a participação do Ministério Público, em alguns destes casos; as Portarias GM nº. 1.635/02 e SAS nº. 728/02, que tratam sobre os pacientes com autismo e deficiência mental e autismo, para os quais foram ofertados serviços e procedimentos específicos. Este período – 2001 a 2002 – denota, ainda, um recomeço no processo de desospitalização e da ampliação dos serviços extra-hospitalares (ANDRADE; MALUF, 2017).
O auxílio-reabilitação psicossocial foi criado por meio da Lei n° 10.708, de 31 de julho de 2003, para atendimento, acompanhamento e integração social, fora da unidade hospitalar, de pacientes com transtornos mentais, internados em hospitais convencionais ou psiquiátricos (BRASIL, 2003). Esta lei, assim como a de n° 10.216/2001, anteriormente citada, serviu de base para o conhecido “Programa De Volta Para Casa”, que estabeleceu outro novo patamar na história do processo de reforma psiquiátrica brasileira, ao estimular a desinstitucionalização de pacientes em internação psiquiátrica de longa, através da concessão de auxílio reabilitação psicossocial e da inclusão do mesmo em programas comunitários e de atenção psicossocial (ARAGAO, et al., 2017).
Há que se verificar que, no histórico das leis relacionadas à saúde metal, há uma lacuna no período que compreende o ano de 2003 e 2011, quando foram criadas as penúltimas e últimas leis, respectivamente. Em 2001, foi aprovada a Portaria n° 3.088, de dezembro daquele ano, que trata sobre a Rede de Atenção Psicossocial, destinada a pessoas em sofrimento mental e usuários de crack, álcool e outras drogas, no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2011).
Esta rede é composta por sete elementos formados por pontos de atenção, sendo estes a Atenção Básica de Saúde, Atenção Psicossocial Especializada, Atenção de Urgência e
Emergência, Atenção Residencial de Caráter Transitório, Atenção Hospitalar, Estratégias de Desinstitucionalização, Estratégias de Reabilitação Psicossocial. (BRASIL, 2011).
2.2 REDE DE ATENÇÃO DE BASE COMUNITÁRIA
Se no início da década de 1990 o discurso oficial da saúde mental voltava-se mais para a qualificação da assistência psiquiátrica, atualmente, volta-se para a construção de uma rede de cuidado em saúde mental, desenhando um novo modelo de assistência. Esta década testemunha o fim da Divisão Nacional de Saúde Mental (DINSAM), que financiava alguns hospitais psiquiátricos públicos, porém, com pouca atuação de proposição, substituída em 1991 pela Coordenação Nacional de Saúde Mental, cujo primeiro coordenador foi um militante da reforma psiquiátrica, funcionário do Ministério da Saúde. Configura-se nesse período da política de saúde mental nacional o que se conhece como momento de germinação, haja vista a partir deste haver uma sólida articulação de atores na discussão dessa política, que se manifestada na realização da II CNSM (ANDRADE; MALUF, 2017).
A rede de atenção à saúde mental neste país é parte constitutiva do Sistema Único de Saúde - SUS, a qual é integrada por ações e serviços públicos de saúde, instituídos no Brasil por Lei Federal na década de 1990. O SUS organiza e acompanha em todo o território brasileiro ações e serviços de saúde de maneira hierarquizada e regionalizada, com níveis crescentes de complexidade, cuja direção é única em cada esfera de governo. São princípios do SUS a universalidade do acesso, a gratuidade nas ações e serviços de saúde, a integralidade destas ações, a descentralização político-administrativa e o controle social das ações, desempenhado pelos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Saúde (BARBOSA, et al., 2017).
O controle social do SUS faz jus a destaque neste contexto, uma vez que estimula a autonomia e o protagonismo dos usuários e trabalhadores dos serviços, contribuindo para a gestão dos processos de trabalho no campo da saúde coletiva. Assim as Conferências de Saúde e os Conselhos são de suma importância na construção e manutenção do SUS.
A organização de uma rede cuidados com base comunitária é fundamental para a solidificação da Reforma Psiquiátrica, uma vez que a articulação entre os distintos serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico é fator decisivo para a construção de um conjunto de referências capazes de acolher o usuário em sofrimento mental. O conceito de rede aqui vai além do mapeamento do conjunto dos serviços de saúde mental do município. Na manutenção
desta é imprescindível a presença de um movimento vivo e permanente, direcionado para os outros serviços e secretarias da cidade, em busca da emancipação do público com transtornos mentais (BARBOSA, et al., 2017).
A base no território é, por sua vez, o recorte geográfico de uma área, mas da sua população, das suas instituições, das redes e dos cenários da vida na comunidade. Assim, trabalhar no território não equivale a trabalhar na comunidade, mas a trabalhar com os componentes, fragilidades, forças e saberes daquela localidade, demandam soluções, mas que também apresentam soluções que podem construir objetivos comuns.
Partilhando os mesmos princípios, a rede de atenção à saúde mental, composta pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), Centros de Convivência, Ambulatórios de Saúde Mental e Hospitais Gerais, possui a peculiaridade de ser fundamentalmente pública, com base no município e com uma participação social fiscalizadora (BARBOSA, et al., 2017).
2.2.1 Centros de Atenção Psicossociais
O primeiro desenho de atenção psicossocial baseado a “nova política de saúde mental” no Brasil, ocorre na cidade de São Paulo/SP, no ano de 1987, iniciando um processo de intervenção em hospitais psiquiátricos, como é o caso da Casa de Saúde Anchieta, pertencente à Secretaria Municipal de Saúde de Santos/SP, anteriormente, local de violência e mortes de pacientes. Esta intervenção foi nacionalmente repercutida, contribuindo de forma incontestável a possibilidade de construção de uma rede de cuidados como alternativa ao hospital psiquiátrico. Nos anos seguintes, foram implantados no mesmo município os Núcleos de Atenção Psicossocial - NAPS, com funcionamento 24 horas e as residências para os egressos dos tratamentos institucionalizados. O exemplo do município de Santos tornou-se uma referência prática no processo de Reforma Psiquiátrica do Brasil (FURTADO, et al., 2017).
É a partir de 1990 que assinala-se o compromisso consolidado pelo Brasil ao assinar a Declaração de Caracas e pelas posições da II Conferência Nacional de Saúde Mental, que passam a vigorar no Brasil as primeiras implantações de serviços de atenção diária, fundadas nas experiências dos primeiros NAPS, CAPS, e Hospitais-dia, assim como as primeiras normas para classificação e classificação dos hospitais psiquiátricos (FURTADO, et al., 2017).
O Projeto de Lei Paulo Delgado - Lei Nº 10.708, de 31 de julho de 2003, que estabelece auxílio-reabilitação psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de internações influenciou os movimentos sociais da época e endossou a luta pela aprovação das primeiras leis de substituição processual dos leitos psiquiátricos por uma rede integrada, assistencial e humanizada de atenção à saúde mental em vários estados brasileiros, sobretudo na região Nordeste do país (FRAZATTO, BELTRAME ; 2016).
Esses dispositivos nasceram com o intuito de organizar a rede de atenção psicossocial, cujo público alvo são pessoas em sofrimento mental. Os CAPS são unidades municipais de saúde, comunitários e abertos, que ofertam atendimento diariamente. Eles devem ser territorializados, bem como localizados em espaços que compreendem o convívio social dos usuários que ali fazem tratamento. Pretendem ser equipamento de resgate dos recursos e potencialidades territoriais e objetivam o fornecimento de ações e serviços de saúde à população usuária, a realização do acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários por meio do acesso a políticas públicas que envolvem trabalho, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos vínculos familiares e comunitários e lazer (FRAZATTO; BELTRAME, 2016).
Para além de internações em leitos psiquiátricos hospitalares, o CAPS tem assumido protagonismo quando o assunto é a ordenação da Rede de Atenção Psicossocial – RAPS, pois é responsável por direcionar o lugar das políticas e programas de Saúde Mental, realizando projetos terapêuticos singulares e comunitários, distribuindo medicamentos e fazendo o acompanhamento dos usuários que residem em residências terapêuticas (FURTADO, et al., 2017).
Os CAPS foram posteriormente classificados em Centros de Atenção Psicossocial I, II ou III de acordo com a abrangência populacional; Centros de Atenção Psicossocial Infantil (CAPSi), tendo crianças e adolescentes como público-alvo; e os Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e Outras Drogas (CAPSad), destinados aos pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependência de substâncias psicoativas. Todos os modelos destes centros de atenção encontram-se numa nas Portarias GM nº. 336 e SAS nº. 189, ambas de 2002 (BRASIL, 2002).
As práticas desenvolvidas nos CAPS caracterizam-se por ocorrerem em ambiente acolhedor e aberto, embora inserido na cidade, dentro do bairro. As atividades desses serviços chegam a ultrapassar a estrutura física da unidade, em busca da rede de suporte social,
potencializadora de suas ações, preocupando-se com o sujeito e sua singularidade, sua história, sua cultura e sua vida quotidiana (BRASIL, 2004).
Todo o trabalho desenvolvido realiza-se de forma terapêutica, independente de sessões individuais ou grupais, o que é possível graças à construção de um ambiente facilitador, estruturado e acolhedor em tempo integral, abrangendo diversas modalidades de tratamento. Ao iniciar um tratamento no CAPS, inicialmente, traça-se um projeto terapêutico junto ao usuário e, a partir disso, o profissional que o acolheu no serviço passará a ser uma referência para o mesmo (BERNARDI; KANAN 2015).
Individualmente, os usuários de CAPS possuem um projeto terapêutico a ser realizado. Este se caracteriza por conter um conjunto de atendimentos que respeite a sua singularidade, com atendimento personalizado de cada pessoa que frequenta a unidade e fora dela. Propõe-se atividades durante o serviço, de acordo com as necessidades, limitações e potencialidades de cada usuário. (FURTADO, et al., 2017).
Dependendo da natureza do projeto terapêutico, o CAPS poderá oferecer ao usuário do serviço, conforme as determinações da Portaria GM 336/02: atendimento Intensivo; atendimento Semi-Intensivo e atendimento Não-Intensivo (FRAZATTO; BELTRAME, 2016).
A construção dos serviços de atenção psicossocial tem considerado diversos aspectos da realidade de cada usuário, assim as teorias e os modelos de atendimento cristalizados e inflexíveis tornam-se a cada dia mais obsoletos frente às demandas das relações diárias com o sofrimento e a particularidade desse tipo de atenção.
É preciso acolher, observar, escutar, ter atenção às complexidades da vida das pessoas, que são maiores do que a doença ou os sintomas desta. Para tanto, assaz necessário que, nas definições de atividades como estratégias terapêuticas nos CAPS, conceitos sejam repensados, tal como as práticas e as relações que promovem saúde entre os técnicos, usuários, familiares e comunidade. É preciso que todos estejam envolvidos em tal estratégia, permitindo o questionamento e avaliando permanentemente o direcionamento da clínica e do serviço.
Quando uma pessoa é atendida em um CAPS ela acessa diversos recursos terapêuticos, tal como atendimento individual, atendimento em grupo, atendimento para a família; atividades comunitárias; Reuniões ou Assembleias de Organização dos Serviços. Dessa forma, o CAPS compreende o cuidado clínico e os programas de reabilitação psicossocial. Os projetos terapêuticos, por sua vez, devem incluir atividades de inserção social, respeitando as
possibilidades e limites individuais, bem como os princípios de cidadania que promovam o protagonismo e a autonomia dos usuários em suas vidas (FURTADO, et al., 2017).
Assim, todas as ações e atividades realizadas no CAPS devem se estruturar de forma a promover as melhores oportunidades de trocas afetivas, simbólicas, materiais, capazes de favorecer vínculos e interação humana (BRASIL, 2004).
2.2.2 Residências Terapêuticas
O processo de desinstitucionalização e a reintegração dos usuários da saúde mental que possuem transtornos mentais graves e reincidentes dentro da comunidade são papéis aos quais o SUS vem se debruçando com esmero nos últimos anos. Para tanto, a implantação e o financiamento de Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) nascem neste contexto como atores determinantes da política de saúde mental no âmbito do Ministério da Saúde, a fim de consolidar as diretrizes de superação do modelo hospitalocêntrico e asilar da atenção. Assim, estes serviços, que também são a moradia do público nela acolhido, são casas localizadas em território urbano, criadas para atender às necessidades de moradia de pessoas com transtornos mentais graves, egressas de internações em hospitais psiquiátricos ou não (BERNARDI; KANAN, 2015).
Embora as Residências Terapêuticas sejam entendidas como equipamentos da saúde, estas casas, implantadas na cidade, devem, em princípio, dispor de condições para garantir o direito de moradia aos usuários vindos de hospitais psiquiátricos, bem como de auxiliar o morador no seu processo de reinserção social. Os direitos de residir e de circular nos espaços do território e da comunidade são basilares nos Serviços Residenciais Terapêuticos (FRAZATTO; BELTRAME, 2016).
Sendo residências, cada casa necessita ser compreendida como única, respeitando as individualidades, necessidades, limites, hábitos e dinâmica dos seus residentes. Este tipo de instituição pode acolher até oito moradores, sendo sempre designado um cuidador direcionar os moradores em suas tarefas diárias, dificuldades e conflitos cotidianos da habitação coletiva, na busca do protagonismo de cada usuário. A inserção de um usuário em um SRT é o princípio de extenso e singular processo de reabilitação, que buscará a posterior reinclusão social do morador (NUNES; GUIMARÃES e SAMPAIO, 2016).
Cada casa deve ser referenciada a um CAPS e atuar junto à rede de atenção à saúde mental, na esfera territorial. Nos municípios que sediavam hospitais psiquiátricos, nos quais o processo de desinstitucionalização dos usuários com transtornos mentais ainda se encontrava em andamento, as residências também constituíam equipamentos de acolhimento de pessoas que careciam de outro recurso de moradia (BERNARDI; KANAN, 2015).
O processo de implantação e expansão dessa modalidade de serviço ainda é recente na sociedade brasileira. Nos últimos anos, os esforços empreendidos na implementação das residências e de outros serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico ganhou impulso nos municípios, demandando dos gestores da política de saúde pública uma constante e fecunda articulação com a comunidade, a vizinhança, os outros serviços da rede e com pessoas do território.
A expansão destes serviços, ainda que permanente, possuiu cadência própria, acompanhando e se fortalecendo com o processo de desativação de leitos psiquiátricos.
2.2.3 Programa de Volta Pra casa
Criado em 2003, pela Lei n° 10.708/03, o Programa de Volta para Casa criou o auxílio reabilitação psicossocial para usuários que saiam de internações psiquiátricas longas, serviço muito relevante no processo de desinstitucionalização no país, que se firmou como uma necessária experiência para o novo modelo de saúde mental no SUS.
O benefício era repassado em pecúnia, por meio de depósito nas contas bancárias dos beneficiários do programa, tendo esta ação um objetivo estratégico na conquista dos direitos civis dos usuários por longo período internados em hospitais psiquiátricos e nos Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (BRASIL, 2003)
Em maio de 2007, para avaliar os limites e possibilidades do programa, foi realizado o I Seminário Nacional do Programa de Volta para Casa, que contou com a presença dos coordenadores de saúde mental, pesquisadores, profissionais e professores da área. No mesmo ano foi inaugurada a exposição “Saúde Mental: Novo Cenário, Novas Imagens”, na qual foi lançado um livro de imagens dos beneficiários do Programa, mostrando os novos cenários da atenção à saúde mental no Brasil. Foi possível ver a exposição de várias cidades do país e até fora deste, em virtude de oportunizar a participação de virtual, pelo sítio do Centro Cultural da Saúde (NUNES; GUIMARÃES e SAMPAIO, 2015).
Apesar dos avanços alcançados nos últimos anos, os processos de desinstitucionalização nunca foram simples e também possuem um compasso próprio, sem mencionar que enfrentam vários desafios na materialização do programa, como a ausência de documentação dos pacientes, crescimento desproporcional das residências terapêuticas, com relação ao aumento da demanda, entre outras experimentadas no tempo de vigência do programa (NUNES; GUIMARÃES e SAMPAIO, 2016).
Mesmo nos dias atuais, ainda existe uma evidente dificuldade para a desinstitucionalização da população com transtornos mentais crônicos, materializada na resistência dos familiares na procura pela permanência dos mesmos em hospitais psiquiátricos. Endossam estas dificuldades fatores como a idade, estrutura familiar, condições sociais e econômicas.
2.3 OS DETERMINANTES SOCIAIS DA MORBIMORTALIDADE NA SAÚDE MENTAL
Dentre as diferentes definições de determinantes sociais em saúde (DSS), conceituado, com maior ou menor detalhamento, o conceito difundido atualmente é o d e que as condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população relacionam -se com sua situação de saúde. Para a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), estes são os fatores socioeconômicos, étnicos/raciais, culturai s, psicológicos e comportamentais que influem nos episódios de doenças e de seus fatores de risco para a população. A OMS adota uma definição menor, na qual os DSS são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham (DIMENSTEIN, et al., 2017).
Entre as diferentes explicações para as causas dos problemas de saúde no século XIX, a teoria miasmática era hegemônica, pois respondia às demandas das práticas de saúde, contudo, na Conferência de Alma-Ata, no final dos anos 1970 e a inspiração no lema “Saúde para todos no ano 2000” recolocam em destaque a temática dos determinantes sociais. Na década de 1980, a certeza no enfoque da saúde como um bem privado é superada por um conceito baseado na assistência médica individual, substituída na década de 1990 pelo debate sobre as Metas do Milênio, que retomou a ênfase nos determinantes sociais. O conceito de saúde como um estado de completo bem -estar
físico, mental e social e não meramente a ausência da doença, inserido na Constituição da OMS na ocasião da sua fundação (DIMENSTEIN, et al., 2017).
Com a velocidade do crescimento da população mundial e dos rebatimentos deste na sociedade, torna-se indispensável a investigação e a busca pela compreensão de como as desigualdades sociais e as condições de vida das pessoas estão conectadas à contextura da determinação social no âmbito da saúde. Esta problemática tem decorrido do crescimento populacional, observado nas últimas décadas, bem como da incapacidade de oferta de infraestrutura apropriada de serviços, que não acompanhou este crescimento, resultando na elevação na quantidade de habitações impróprias, em marginalização, no desgaste do capital social e na exclusão social (DIMENSTEIN, et al., 2017).
Neste contexto de transformações, a transição epidemiológica pela q ual o Brasil tem passado nas últimas décadas caracterizou-se pelo aumento de doenças crônicas, transtornos mentais e neoplasias.
Parte-se do princípio de que a saúde mental sofre os efeitos dos territórios, de forma que é neste que se encontram os mais importantes determinantes de saúde das populações, uma vez que, a depender do modo de organização da comunidade, da oferta de serviços de saúde, das políticas públicas e de governo e da distribuição de renda, os moradores do território podem experienciar menor ou maior exposição à vulnerabilidades. A Organização Mundial da Saúde - OMS (2010) ratifica que a injustiça social é fato causador das desigualdades, que interfere diretamente ou não nas condições de vida das populações, sendo este um atual desafio para a formulação de políticas sociais.
Em que pesem os avanços alcançados quanto a alguns indicadores sociais brasileiros, a estrutura desigual de distribuição de renda persiste, entretanto, este fato sozinho não é responsável pelas más condições de saúde, fato materializado pelos países em que o Produto Interno Bruto (PIB) é elevado, mas não necessariamente garante indicadores satisfatórios em saúde. A determinação social da saúde envolve também fatores como existência de uma rede se serviços públicos de qualidade, acessíveis e com recursos comunitários (IBGE, 2003).
Tal perspectiva, no campo da saúde mental, comporta-se de forma igual, assumindo que este é um fenômeno social, humano e coletivo, não um fato biológico e individual, como ratifica o Draft comprehensive mental health action plan 2013–2020, pela OMS (2013). Este documento defende que a saúde mental não é formada apenas de
componentes de cunho individual, mas engloba elementos culturais, sociais, políticos, econômicos e ambientais., conforme mostra o framework abaixo:
Figura 1 - Framework sobre transtorno mental, Brasil, 2018.
Fonte: Autoria própria.
Na figura acima é possível observar os fatores individuais e coletivos que podem se relacionar com o adoecimento por transtorno mental, ilustrando o conceito atualmente utilizado de Determinantes Sociais em Saúde.
Acerca dos transtornos mentais, destaca-se que estes estão mundialmente dentre os principais agravos à saúde do indivíduo, chegando a atingir mais de 17 milhões de brasileiros, de acordo com o Ministério da Saúde (2017). Suas formas de tratamento e os sintomas variam conforme a intensidade do quadro de saúde, bem como com outras singularidades do modo de vida do sujeito. Apenas em alguns casos, a internação em clínica/hospital psiquiátrico ainda pode ser necessária, sobretudo, quando esta garantir a segurança do paciente, de terceiros e para assegurar que o tratamento seja realizado de maneira adequada, quer seja com o uso de medicamentos ou com abordagens multidisciplinares. (JANSEN, et al., 2014).
Para a ONU (2017), a carência de um tratamento correto à doença mental influencia diretamente no aumento dos números de tais enfermidades, chegando estas a ocuparem altas posições no ranking das doenças que mais atingem a população mundial. No Brasil, a Reforma Psiquiátrica é historicamente recente, porém, já trouxe novos
aspectos ao tratamento, ao entender que o sofrimento mental não é meramente uma doença, mas também um problema social e de valorização do ser humano ( PITTA; COUTINHO e ROCHA, 2015).
Não se trata, portanto, de propor políticas públicas e sociais por propor, mas sim de colocá-las no cenário da crise contemporânea, para que a saúde mental também dialogue no debate sobre desigualdades e iniquidades, uma vez que os transtornos mentais j á são uma das principais causas de morbidade, ao passo em que há uma previsão de que em 2020 a depressão seja um dos agravos causadores de incapacidade, assim como do aumento das taxas de mortalidade (PITTA; COUTINHO e ROCHA, 2015).
Os desafios ainda têm grande peso, pois, se de um lado, a demanda por atendimento em saúde mental tem aumentado conforme o passar dos anos, de outro, a eficácia dos CAPS ainda provoca dúvidas a despeito dos números ainda encontrados sobre a saúde metal brasileira. Estas lacunas podem estar imbuídas de falta de conhecimento e segurança dos usuários, como também de equipamentos de saúde deficientes e pouco eficazes, que não dão conta das necessidades do seu território.
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OBJETIVOS
GERAL
Avaliar os indicadores de morbidade e mortalidade na região nordeste do Brasil em relação aos transtornos de humor (afetivos) e outros transtornos mentais e comportamentais no período de 2007 a 2016 no nordeste do Brasil.
ESPECÍFICOS
Comparar os indicadores de morbidade e mortalidade relacionados a transtornos de humor (afetivos) e outros transtornos mentais e comportamentais no período de 2007 a 2016 no nordeste do Brasil.
Analisar os dados de morbidade e mortalidade no nordeste do Brasil com os achados das políticas de prevenção do adoecimento mental no Brasil.
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MÉTODO
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo ecológico, retrospectivo e de natureza exploratória, que aborda transtornos de humor (afetivos) e outros transtornos mentais e comportamentais, resultantes ou desencadeadores de internação hospitalar no Nordeste brasileiro.
Os estudos ecológicos se caracterizam por estudarem a comparação de indicadores com relação à exposição a qual a população é submetida. Este tipo de estudo também é capaz de comparar os níveis de exposição de múltipla população, fazendo, para isto, uso de dados agregados - representadas por indicadores, taxas, proporções e médias ambientais (referentes às condições climáticas, geológicas e geográficas) e globais (características sociais, como organização social e densidade populacional) (ROUQUAYROL; SILVA, 2013).
4.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido no Nordeste do Brasil, região formada por 1.194 municípios distribuídos pelos seguintes Estados: Alagoas (AL), Ceará (CE), Bahia (BA), Maranhão (MA), Paraíba (PB), Pernambuco (PE), Piauí (PI), Rio Grande do Norte (RN) e Sergipe (SE).
4.3 COLETA DOS DADOS: USO DAS BASES DE DADOS
No tocante às informações acerca da população dos municípios do Nordeste brasileiro, assim como as informações sobre internações e óbitos para cálculo das taxas de mortalidade e morbidade, foram extraídos do portal do Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Vale ressaltar que os dados sobre óbitos foram do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).
Os dados sobre internações foram extraídos do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) e a população foi retirada a partir das informações sobre dados
demográficos considerando o último censo do ano de 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE).
Segundo Melione (2002), O Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) é um sistema de informação básica que pode ser utilizado regularmente pelos municípios. É utilizado para coleta, crítica e pagamento de todas as internações pelo SUS. A unidade de registro usual é a Autorização de Internação Hospitalar (AIH). A codificação de doenças é feita pelo médico que atende o paciente ou por equipe técnica e administrativa.
Para tanto, estudar-se-á a série temporal de uma década ao compreender os anos de 2007 a 2016, por meio de dados secundários obtidos no portal do DATASUS e dos sistemas SIM (Sistema de Informações Sobre Mortalidade) e SIH (Sistema de Informações Hospitalares).
Foram selecionados os CIDs do F30 ao F39, referentes aos transtornos de humor (afetivos) e do f00 ao f99, sobre outros transtornos mentais e comportamentais.
As variáveis dependentes para o estudo são internação hospitalar e óbitos por transtornos de humor (afetivos) e do f00 ao f99, sobre outros transtornos mentais e comportamentais e as independentes são faixa etária, sexo e escolaridade e estado civil.
4.4 PROCEDIMENTO PARA COLETA DOS DADOS
Para coleta de dados foram utilizados os dados de internação hospitalar e mortalidade. Para coleta do primeiro será usado o Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS. Sistema de abrangência nacional, alimentado pela Autorização de Internação Hospitalar – AIH, que armazena dados de internações hospitalares; a apresentação e processamento mensal das AIHs dos estabelecimentos de saúde públicos, conveniados e contratados; disponibilização aos gestores dos relatórios com informações para pagamento da produção aos prestadores, entre outros (BRASIL, 2018)
O segundo é o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), criado com o intuito de regular os dados acerca da mortalidade no país. A partir da criação deste foi possível a captação de informações sobre mortalidade, subsidiando os diversos âmbitos de gestão na saúde pública. Por meio dessas informações podem-se produzir estatísticas de mortalidade; construir os principais indicadores de saúde; e analisar estatísticas, sócio-demográficas e epidemiológicas. (BRASIL, 2018)
Acrescenta-se que os dados sobre óbitos foram advindos do SIM e os de internações foram extraídos do SIH-SUS. Acerca da população, baseou-se em subsídios obtidos a partir das informações e dados demográficos a partir do último censo (2010) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (BRASIL, 2018).
Os Sistemas de informação em saúde são compostos pelo conjunto de componentes que atuam de forma integrada, através de mecanismos de coleta, processamento, análise e transmissão da informação necessária e oportuna para implementar processos de decisões no Sistema de Saúde. Seu propósito é selecionar dados pertinentes e transformá-los em informações para aqueles que planejam, financiam, proveem e avaliam os serviços de saúde (OMS e OPAS).
Sendo assim, de acordo com o que preconiza a Portaria Ministerial nº 3 de 04/01/996, é essencial que os SIS sejam entendidos como instrumentos para o processo de tomada de decisões, seja na dimensão técnica ou de políticas a serem criadas e executadas, devendo ser concebido como produtor de conhecimentos e capaz de descrever uma realidade (BRASIL, 1996).
4.5 ANÁLISE DOS DADOS
Para análise dos dados foram utilizados os programas EXCEL e SPSS. No primeiro será usado para extrair os dados sobre internação por transtornos de humor (afetivos) e outros transtornos mentais e comportamentais dos Sistemas de Informações, no Datasus, cada banco recebeu tratamento no Software Microsoft Excel. Foram realizadas as seguintes ações:
Seleção dos municípios da Região Nordeste;
Para os bancos do SIM e SIH foi realizada a substituição de ‘-‘ por ‘0’;
Ordenação de municípios através do código estabelecido pelo IBGE (CODMUN);
Exclusão de municípios ignorados restando um total de 1.794 municípios.
Já no SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) foram calculadas taxas de mortalidade e morbidade, bem como será realizada a estatística descritiva dos dados para o cálculo da média, mediana, desvio padrão e test t Student, para os casos de normalidade da
variável quantitativa, ou ainda o teste Mann-Whitney para os casos de ausência de normalidade da variável quantitativa, permitindo a comparações entre médias. Além disso,
Foi realizado ainda o cálculo dos Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) nesse estudo. Existem várias formas para realizar o cálculo dos Anos Potenciais de Vida Perdidos, habitualmente utiliza-se como limite a idade superior da Esperança de Vida ao Nascer, para esse estudo foi utilizado como limite superior 80 anos e mais e inferior 1 ano de idade. Sendo assim, este cálculo foi realizado da seguinte forma:
APVP = Expectativa de Vida ao Nascer – Idade em que ocorreu o óbito
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo não necessitou ser submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa, uma vez que utiliza-se de base de dados secundários, disponibilizados no Portal digital do Departamento de Informática do SUS – DATASUS, considerados dados de domínio público.
5 RESULTADOS
Com objetivo de avaliar os indicadores de morbidade e mortalidade na região nordeste do Brasil em relação aos transtornos de humor (afetivos) e outros transtornos mentais e comportamentais no período de 2007 a 2016 no nordeste do Brasil, destaca-se, neste item, os resultados do estudo, expressos em tabelas e figuras, que serão descritos a seguir.
Os subsídios expostos na Tabela 1 foram estruturados para possibilitar a visualização e a comparação das taxas de internação e mortalidade por transtornos de humor (afetivos). Optou-se por organizar os dados por Estado, para melhor compreensão destes.
Sobre a taxa de internação, nota-se que a média do agravo apresentou números e tendências diferentes, dependendo do Estado analisado, de forma que a Bahia possui os menores números, como também a menor variação destes ao longo da década estudada (2007 a 2016), enquanto o Rio Grande do Norte apresentou os maiores valores.
Acerca da taxa de mortalidade, os números chegam a ser até três vezes menos do que os de internação, entretanto, aqui estes se comportam de forma mais similar e, em geral, com pouca variação durante a década. Os maiores números são do Estado de Sergipe e os menores do Maranhão. Por meio do teste t foi identificada significância estatística nos agravos estudados, uma vez que p ≤ 0,05.
Tabela 1- Taxa de internação e de mortalidade por transtornos de humor (afetivos), Nordeste, Brasil, 2018.
TAXA DE INTERNAÇÃO POR TRANSTORNO DE HUMOR TAXA DE MORTALIDADE POR TRANTORNO DE HUMOR
ANO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MA PI CE RN PB PE AL SE BA 2007 1,55 2,49 1,68 3,03 1,12 0,99 2,12 2,01 0,74 0,02 0,05 0,06 0,02 0,03 0,02 0,03 0,06 0,03 2008 1,84 2,67 1,30 3,03 0,96 1,01 1,92 2,07 0,76 0,01 0,04 0,05 0,01 0,03 0,02 0,02 0,05 0,03 2009 1,90 2,66 1,51 2,65 0,81 1,08 1,61 1,68 0,66 0,01 0,04 0,06 0,04 0,03 0,02 0,03 0,04 0,02 2010 2,51 2,52 1,52 2,60 0,83 1,01 1,55 1,54 0,78 0,03 0,04 0,03 0,01 0,04 0,02 0,04 0,10 0,03 2011 1,76 2,06 1,47 2,24 0,98 0,95 1,78 1,50 0,79 0,02 0,04 0,06 0,02 0,03 0,03 0,04 0,09 0,03 2012 1,54 2,01 1,72 2,24 1,03 0,93 1,33 1,39 0,82 0,01 0,04 0,05 0,03 0,03 0,02 0,03 0,04 0,04 2013 1,11 2,21 1,27 1,83 1,13 1,11 1,35 0,88 0,76 0,02 0,03 0,05 0,03 0,03 0,02 0,03 0,11 0,04 2014 1,28 2,01 1,26 2,02 1,52 0,90 1,44 1,55 0,68 0,01 0,02 0,04 0,02 0,03 0,02 0,02 0,08 0,03 2015 1,28 1,70 1,33 2,01 1,41 0,97 1,04 1,45 0,59 0,01 0,05 0,07 0,05 0,03 0,02 0,02 0,10 0,06 2016 1,44 1,39 1,18 1,91 1,75 1,03 1,25 1,25 0,64 0,02 0,03 0,04 0,03 0,05 0,02 0,03 0,07 0,03
Na Tabela 2 os dados referem-se às taxas de internação e mortalidade por OTMC. Assim, a respeito da taxa de internação, os maiores valores da década foram atingidos por Pernambuco e os menores pelo Maranhão. As taxas estaduais não tiveram uma variação importante com o passar dos anos, mantendo uma média em toda a década. Sobre a taxa de mortalidade, os menores números são do Estado do Ceará, enquanto os maiores pertencem a Sergipe. A média de todos os estados também se manteve com poucas variações na década.
Comparando os dados das taxas de internação por transtornos de humor (afetivo) e de outros transtornos mentais e comportamentais, observa-se que transtornos de humor (afetivos) possuem valores mais elevados se comparados a outros transtornos mentais e comportamentais, chegando a apresentar valores até três vezes maiores do que aquele. As taxas de mortalidade se apresentam em maiores números, quando se trata de outros transtornos mentais e comportamentais, quando comparado a transtornos de humor (afetivos). No decorrer da década, observa-se que houve um aumento do ano de 2012 para o de 2013 na taxa de mortalidade de outros transtornos mentais e comportamentais e de 2014 para 2015 na de transtornos de humor (afetivos). Por meio do teste t foi identificada significância estatística nos agravos estudados, uma vez que p ≤ 0,05.
Tabela2 - Taxa de internação e de mortalidade por outros transtornos mentais e comportamentais. Nordeste, Brasil, 2018
TAXA DE INTERNAÇÃO POR OTMC TAXA DE MORTALIDADE POR OTMC
ANO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MA PI CE RN PB PE AL SE BA 2007 0,46 0,36 0,27 0,49 0,49 0,95 0,92 0,36 0,40 0,02 0,06 0,05 0,02 0,02 0,01 0,02 0,06 0,01 2008 0,49 0,40 0,27 0,43 0,44 1,28 0,78 0,32 0,32 0,02 0,04 0,04 0,02 0,03 0,01 0,00 0,05 0,01 2009 0,44 0,65 0,26 0,33 0,31 1,11 0,65 0,28 0,29 0,02 0,04 0,03 0,02 0,03 0,01 0,02 0,05 0,02 2010 0,47 0,53 0,28 0,32 0,36 0,72 0,54 0,34 0,31 0,01 0,03 0,05 0,02 0,04 0,01 0,02 0,07 0,01 2011 0,38 0,28 0,30 0,28 0,33 1,04 0,51 0,26 0,31 0,02 0,02 0,03 0,01 0,02 0,01 0,02 0,03 0,02 2012 0,18 0,32 0,34 0,22 0,26 1,02 0,41 0,24 0,28 0,01 0,01 0,03 0,01 0,02 0,02 0,03 0,03 0,01 2013 0,07 0,23 0,26 0,18 0,29 0,88 0,28 0,21 0,14 0,01 0,04 0,04 0,01 0,04 0,02 0,01 0,08 0,02 2014 0,10 0,27 0,21 0,20 0,36 0,71 0,43 0,93 0,22 0,02 0,03 0,02 0,01 0,02 0,01 0,03 0,04 0,02 2015 0,09 0,27 0,24 0,22 0,45 0,60 0,83 0,29 0,14 0,01 0,04 0,02 0,02 0,04 0,01 0,03 0,03 0,02 2016 0,08 0,43 0,22 0,22 0,43 0,55 0,82 0,20 0,13 0,00 0,01 0,02 0,00 0,05 0,02 0,02 0,04 0,02
Na figura 2 pode-se perceber a taxa de internação, onde se percebe uma queda na internação hospitalar, mas, uma suave elevação da mortalidade, necessitando de maiores intervenções da assistência comunitária da Atenção Básica e da Rede dos serviços de saúde mental implantado na comunidade.
Figura 2 – Distribuição da taxa de internação e mortalidade segundo outros transtornos mentais e comportamentais. Nordeste, Brasil, 2018.
Na figura 3, no tocante aos transtornos de humor pode-se analisar queda da hospitalização, mas ainda mortalidade associada.
Figura 3 – Distribuição da taxa de internação e mortalidade segundo por transtornos de humor (afetivos). Nordeste, Brasil, 2018
De acordo com a figura 4, sobre Anos Potenciais de Vida Perdidos, a maior concentração destes está presente nas faixas etárias de menor de um ano e maior de 80 anos, assim como o menor está presente na faixa etária de 30 a 39 anos. Durante a década, a ocorrência de falecimentos se comportou de forma similar entre ambos os agravos, porém, apresenta uma disparidade a partir dos 59 anos de idade, quando os números referentes a transtornos de humor significam uma maior perda de anos de vida.
Figura 4 – Distribuição dos anos potenciais de vida perdidos, segundo a faixa etária acometida por transtornos de humor (afetivos) e outros transtornos mentais e comportamentais, Nordeste, Brasil, 2018.
Na tabela 3, ilustrada por dados dos estados do Nordeste, entre os anos de 2006 e 2017, percebe-se que os agravos que lideram a lista de internação não coincidem com os de mortalidade, sendo aqueles maiores do que estes. Para as internações, o agravo da lista com números mais elevados é o F20 – Esquizofrenia, seguido de F10 - transtornos mentais comportamentais devido ao uso de álcool. Para mortalidade destacam-se os F10 - transtornos mentais comportamentais devido ao uso de álcool e o F17 - transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de fumo. Tanto na lista de internações, quanto da de mortalidade os valores do primeiro agravo sobressaem aos do segundo, ao ponto de os primeiros chegarem a representar mais de quatro vezes o valor dos segundos.
