Avaliação da dor pós-sutura
artroscópica do manguito rotador
*Pain assessment after rotator cuff arthroscopic suture
ALEXANDRE ALMEIDA1, MÁRCIO RANGEL VALIN2, NAYVALDO COUTO DE ALMEIDA3, RAMON FERREIRA4
* Trabalho realizado no Hospital Saúde de Caxias do Sul – (RS), Brasil. 1. Ortopedista do Hospital Saúde de Caxias do Sul – (RS), Brasil. 2. Ortopedista do Hospital Saúde de Caxias do Sul – (RS), Brasil. 3. Ortopedista do Hospital Saúde de Caxias do Sul – (RS), Brasil.
4. Acadêmico do 6o ano de Medicina da Universidade de Caxias do Sul – UCS – Caxias do Sul (RS), Brasil.
Endereço para correspondência: Rua Vitório Buzelatto, 222/601, Bairro
Ma-dureira – 95020290 – Caxias do Sul (RS), Brasil. Tel.: (54) 3221-4163. E-mail: ale@visao.com.br
Recebido em 31/1/ 06. Aprovado para publicação em 19/9/ 06. Copyright RBO2006
operatória encontrada foi no limite inferior da dor modera-da segundo a tabela do EAV, sem fazer distinção entre os pa-cientes do sexo masculino e do feminino, entre os diferentes tipos e tamanhos de lesão suturada.
Descritores – Anestesia; Analgesia; Dor pós-operatória; Artroscopia; Bainha rotadora/ cirurgia
ABSTRACT
Objective: The authors aimed to assess postoperative pain levels through visual analog scale (VAS) index from patients submitted to arthroscopic suture of rotator cuff (RC) lesion receiving an analgesia protocol, to demonstrate the relationship between postoperative pain with lesion dimension, number of affected tendons, and the need of internal capsulotomy, and to check the incidence of side-effects from the analgesia protocol. Method: Study design was cross-sectional. Sixty-five patients, submitted to RC arthroscopic suture and who had received interescalenic block with ropivacaine, followed by general anesthesia, were included. Postoperative analgesia protocol was performed with subcutaneously-administered morphine and oral codeine. At 24 hours postoperatively, the surgeon applied the VAS index, and documented the incidence of side-effects. Results: Mean VAS index found was 3.88 ± 1.737, with no statistically significant difference in pain perception between sexes (p = 0.849). There was no statistically significance either for VAS index between partial and total rotator cuff lesions (p = 0.365), among small, mid-sized, large, and massive lesions (p = 0.527), and among patients who warranted internal capsulotomy for lesion closure (p = 0.481). The rate of side effects from the employed analgesia protocol was 23.1% for nausea and vomiting, and 7.7% for pruritus. Conclusions: Postoperative pain found was at the lower level of moderate pain according to the VAS, with no distinction between male and female patients or among different types and sizes of sutured lesions.
Keywords – Anesthesia; Analgesia; Pain, postoperative; Arthroscopy; Rotator cuff/surgery
RESUMO
Objetivo: Avaliar o nível de dor pós-operatória, através do
índice da escala análogo-visual (EAV), de pacientes submeti-dos à sutura artroscópica de lesão do manguito rotador (MR) e que receberam um protocolo de analgesia. Demonstrar a relação entre dor pós-operatória com: dimensão da lesão, nú-mero de tendões e necessidade de capsulotomia interna. Veri-ficar a incidência dos parefeitos do protocolo de analgesia.
Método: O estudo foi transversal. Foram incluídos 65
pacien-tes submetidos à sutura artroscópica do MR que receberam bloqueio interescalênico com ropivacaína, seguido de aneste-sia geral. O protocolo de analgeaneste-sia pós-operatória foi realiza-do com morfina administrada por via subcutânea e codeína por via oral. Com 24 horas de pós-operatório, o cirurgião aplicou o índice da EAV e documentou a incidência dos pare-feitos. Resultados: O índice da EAV médio encontrado foi de 3,88 ± 1,737, sem diferença estatisticamente significativa na percepção da dor entre os sexos (p = 0,849). Também não houve significância estatística para o índice da EAV nas lesões parciais e totais do manguito rotador (p = 0,365), nas lesões pequenas, médias, grandes e extensas (p = 0,527) e entre os pacientes que necessitaram capsulotomia interna para o fe-chamento da lesão (p = 0,481). O índice de efeitos colaterais do protocolo de analgesia utilizado foi de 23,1% para náu-seas e vômitos e 7,7% para o prurido. Conclusões: A dor
pós-INTRODUÇÃO
A cirurgia artroscópica do ombro é uma tendência atual. Verifica-se gradativa diminuição do tempo total do procedi-mento com a melhora da técnica cirúrgica e instrumental, a menor perda sanguínea e o baixo índice de complicações. Todos esses fatores são implicados para o incremento do nú-mero de cirurgias.
De modo geral, o cirurgião e sua equipe de anestesia pa-dronizam a forma de trabalhar. A literatura cita como procedi-mento analgésico de escolha para diminuir a dor pós-operató-ria o bloqueio interescalênico com cateter de infusão contínua, controlado pelo paciente (patient controlled analgesia –
PCA)(1,3). A realidade econômica de nosso país impede o uso
da bomba de infusão regularmente.
Como forma de avaliar um dado subjetivo como a dor do paciente, utiliza-se a escala análogo-visual (EAV), que é gra-duada entre zero e 10. O paciente é orientado a escolher a graduação que melhor caracteriza seu estado de dor, sendo zero a ausência de dor, e 10 a pior dor imaginável(4).
O objetivo principal desta pesquisa é avaliar o nível de dor pós-operatória de um grupo de pacientes que foram submeti-dos à sutura artroscópica da lesão do manguito rotador (MR) e receberam um protocolo de analgesia. Demonstrar a relação entre dor pós-operatória avaliada pelo índice da EAV com a dimensão da lesão suturada, número de tendões acometidos e a necessidade de capsulotomia interna para o sucesso do pro-cedimento. Verificar a prevalência dos efeitos colaterais de-correntes do protocolo de analgesia utilizado.
MÉTODOS
O estudo realizado foi transversal.
Foi analisado um grupo de 88 pacientes submetidos à ar-troscopia do ombro para sutura do MR no período de 1o de
junho de 2004 a 27 de outubro de 2005, no Hospital Saúde de Caxias do Sul.
Todo paciente estudado recebeu um termo de consentimento informado aprovado pela Comissão de Ética da Instituição.
A anestesia realizada foi o bloqueio interescalênico, popu-larizado por Winnie(5), seguido de anestesia geral. O bloqueio
foi considerado de sucesso quando era detectada alteração sensorial (incapacidade para reconhecer a temperatura fria e punções com agulhas no dorso do punho) e alteração motora (incapacidade para elevar o membro superior). O bloqueio interescalênico foi considerado falho quando havia necessi-dade de administração de medicação anestésica (Fentanyl) durante o procedimento cirúrgico ou quando o paciente
refe-ria EAV ≥ 3 no pós-operatório imediato, ainda na sala de recu-peração(2).
Foram excluídos deste estudo todos os pacientes que apre-sentaram falhas do bloqueio regional ou contra-indicação ao seu uso (baixa idade, confusão mental, transtorno psiquiátri-co, infecção no local da punção, alergia aos anestésicos locais e distúrbios da coagulação). Também foram excluídos os pa-cientes com cirurgias de revisão após falha de tratamento ci-rúrgico aberto ou artroscópico e aqueles submetidos à abor-dagem concomitante na articulação acromioclavicular(6).
O anestésico utilizado foi a ropivacaína a 7,5% na dosagem recomendada por Manica, com um volume mínimo de solu-ção igual a 25% da altura do paciente em centímetros, limita-do pela quantidade total limita-do fármaco que corresponde ao li-miar de segurança de 4mg/kg(6).
O posicionamento do paciente foi decúbito lateral e o pro-cedimento foi executado sempre pelo mesmo cirurgião.
As lesões completas do MR foram abordadas com desbri-damento de suas bordas e subseqüente sutura. Quando a lesão encontrada era parcial e comprometia 50% ou mais da espes-sura tendinosa, esta era transformada em lesão completa e depois suturada.
Foi realizada antibioticoprofilaxia com a dose inicial de 2g de cefalexina seguida de duas doses complementares de 1g a cada oito horas em todos os pacientes.
O protocolo de analgesia constou de duas doses de morfina administradas pela via subcutânea (0,05mg/kg), respectiva-mente com 10 e 14 horas depois de realizado o bloqueio inte-rescalênico. Complementando o protocolo de analgesia, fo-ram administradas duas doses de codeína 30mg por via oral, respectivamente com oito e 14 horas após o bloqueio.
A crioterapia nas primeiras 24 horas, como método adju-vante, foi utilizada em todos os casos.
Os pacientes foram submetidos à medição da EAV por oca-sião de sua alta hospitalar com 24 horas após o procedimento. Na avaliação da tabela, zero significando ausência de dor e 10, dor insuportável. Os resultados foram analisados segundo o critério: 0 a 3, dor leve; 4 a 6, dor moderada; e 7 a 10, dor intensa(4).
As variáveis estudadas foram: sexo, idade, tamanho da le-são, número de tendões acometidos e necessidade ou não de capsulotomia interna.
Os dados foram analisados com o pacote estatístico SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versão 12.0 (SPSS
Inc. 1989-2003). Para a análise estatística, foram utilizados: cálculo das médias, desvio-padrão, mediana, freqüência e per-centual. Utilizou-se o teste t de Student e o ANOVA de uma via
para comparar as médias das variáveis simétricas. Os testes não paramétricos de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis foram utilizados para análise das variáveis assimétricas e o teste do
χ2 (qui-quadrado) para a comparação de freqüências. Foram
consideradas significantes as diferenças com p ≤ 0,05 para um intervalo de confiança de 95%.
RESULTADOS
O estudo avaliou 88 pacientes, dos quais foram refugados 23 de acordo com os critérios de exclusão, totalizando um n = 65 pacientes. Em três pacientes excluídos houve falha do blo-queio anestésico. O perfil da amostra está demonstrado na tabela 1.
A média de idade foi de 54,77 ± 9,756 anos.
Com relação ao sexo, 23 eram masculinos (35,4%) e 42, femininos (64,6%). A média de idade para o sexo masculino foi de 53 anos, enquanto para o feminino, de 56 anos.
O índice da EAV médio encontrado foi de 3,88 ± 1,737. O EAV
médio entre os pacientes do sexo masculino foi de 3,96 ± 1,84 e, no feminino, de 3,83 ± 1,699. Verificou-se que 33 pacientes (50,7%) referiram seu índice de EAV entre 3 e 4 (tabela 2).
TABELA 1 Perfil da amostra Homens Mulheres p n = 23 n = 42 n (%) n (%) Lado operado Direito 17 (73,9) 28 (66,7) 0,749 Dominante 18 (78,3) 27 (64,3) 0,374 Tipo de lesão PA 07 (30,4) 09 (21,4) 0,614 PB 01 0(4,3) 0 – PM 01 0(4,3) 05 0(4,9) – T 14 (60,9) 28 (66,7) 0,844 Tamanho da lesão Pequena 09 (39,1) 09 (21,4) Média 05 (21,7) 13 (31,0) Grande 05 (21,7) 16 (38,1) Extensa 04 (17,4) 04 0(9,5)
Número de tendões comprometidos
1 14 (60,9) 22 (52,4) 0,690 2 05 (21,7) 13 (31)0, 0,609 3 04 (17,4) 06 (14,2) 1,000 4 0 01 0(2,4) – Tendões operados SE 14 (60,9) 21 (50,0) 0,560 SE + SUBE 04 (17,4) 11 (26,2) 0,616 SE + SUBE + IE 04 (17,4) 06 (14,3) 1,000 SE + SUBE + IE + RM 0 01 0(2,4) – SE + IE 01 0(4,3) 01 0(2,4) – IE 0 02 0(4,8) – Capsulotomia 05 (21,7) 12 (28,6) 0,756 Tipo de fechamento Total 21 (91,3) 36 (85,7) 0,793 Parcial 02 0(8,7) 06 (14,3) –
Legenda: n – número de pacientes ; % – representação percentual da amostra; p – significância estatística (p < 0,05); PA – Parcial articular; PB – Parcial bursal; PM – Parcial mista; T –Total; SE – Supra-espinhoso; SUBE – Subescapular; IE – Infra-espi-nhoso; RM – Redondo menor.
TABELA 2
Avaliação do índice da EAV relacionado à idade e o sexo
Homens Mulheres p
n = 23 n = 42 Média Mediana Média Mediana
(dp) (dp)
Idade (anos) 52,7 (9,6) 53,0 55,90 (9,8) 55,5 0,207
EAV (escore) 04,0 (1,8) 03,0 03,85 (1,7) 03,3 0,849
Legenda: n – número de pacientes; dp – desvio-padrão; p – significância estatística (p < 0,05); EAV – Índice da escala análogo-visual.
Fonte: Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Saúde de Caxias do Sul – RS.
TABELA 3
Avaliação do índice de EAV com o tipo de lesão, o número de tendões acometidos e a necessidade ou não de capsulotomia interna Característica N Média (dp) Mediana p
Tipo de lesão
PA 16 3,8 (1,5) 3,0 0,365
PB 01 1,0 1,0
PM 06 3,7 (2,1) 3,5
T 42 4,0 (1,7) 03,25
Número de tendões operados
1 36 3,6 (1,7) 3,0 0,527 2 18 4,3 (1,8) 4,0 3 10 4,1 (1,7) 3,0 4 01 5,0 5,0 Capsulotomia Realizada 17 4,0 (1,4) 4,0 0,481 Não realizada 48 3,9 (1,8) 3,0
Legenda: n – número de pacientes; dp – desvio-padrão; p – significância estatística (p < 0,05); PA – Parcial articular; PB – Parcial bursal; PM – Parcial mista; T –Total.
As lesões do MR foram classificadas por Cofield em peque-nas quando menores do que 1cm; médias, de 1 a 3cm; gran-des, de 3 a 5cm; e extensas, maiores do que 5cm(7).
Encontra-mos 18 lesões pequenas (27,7%), 18 médias (27,7%), 21 grandes (32,3%) e oito extensas (12,3%).
Analisando o número de tendões acometidos na lesão, ve-rificamos um tendão comprometido em 36 pacientes (55,4%), dois tendões em 18 pacientes (27,7%), três tendões em 10 pacientes (15,4%) e quatro tendões em um paciente (1,5%).
Analisando os pacientes com necessidade de ser realizada capsulotomia interna para alcançar o fechamento da lesão, verificamos um total de 17 capsulotomias na amostra (26,15%). O EAV médio nesses pacientes foi de 4,03 ± 1,397 (tabela 3). A prevalência de efeitos colaterais da medicação analgési-ca foi analisada para a presença de náuseas e /ou vômitos, bem como a de prurido como queixa dos pacientes. Houve necessidade de tratamento medicamentoso para náuseas e/ou vômitos em 15 pacientes (23,1%); destes, seis eram homens (40%) e nove, mulheres (60%). O prurido esteve presente como queixa em cinco pacientes (7,7%); destes, apenas um era ho-mem (20%) e quatro, mulheres (80%) (tabela 4).
meiras 12 horas é aceito de forma geral, devido ao alto índice de satisfação dos pacientes associado ao baixo índice de falhas e complicações do bloqueio(1,16-19). Na série estudada,
verifi-cou-se falha do bloqueio em três casos (3,40%). O índice de falhas do bloqueio interescalênico varia entre 1 e 25% na lite-ratura(20). Bishop et al, em uma série de 478 casos
consecuti-vos, e Tamosiunas et al, numa de 73 casos, encontraram um índice de falhas de 3%, semelhante à deste estudo(16,18).
Neal et al recomendam a utilização de ropivacaína ou bupi-vacaína, como anestésicos de escolha quando o objetivo é blo-queio de longa duração(21). O início, a intensidade e a duração
do bloqueio anestésico regional são determinados pelo volu-me injetado multiplicado pela concentração do fármaco(22).
A ropivacaína tem demonstrado nos estudos comparativos ser semelhante aos demais anestésicos locais no que diz res-peito à qualidade e potência da analgesia, com durabilidade de ação superior para o bloqueio sensitivo e motor, bem como baixo índice de efeitos adversos, como a cardiotoxicidade atri-buída à bupivacaína(3,21,23-26). Não houve complicações
maio-res como pneumotórax, convulsão ou alterações cardiológi-cas decorrentes do bloqueio anestésico na série estudada. Complicações menores, como neuropatia sensorial, também não foram verificadas.
Barber et al e Ganapathy et al estudaram uma série de pa-cientes portadores de diferentes afecções do ombro, intra e extra-articulares, tratadas por artroscopia e notaram serem os dois primeiros dias após o procedimento o período de maior dor(27). Eles e outros autores recomendam como forma mais
efetiva de controle da dor desse período o bloqueio interesca-lênico com cateter de infusão contínua, controlado pelo pa-ciente (PCA)(1-4,15,27-28). Essa forma de trabalho requer a
utiliza-ção da bomba de infusão, em regime domiciliar, realidade não presente na maior parte da medicina brasileira.
O protocolo de analgesia utilizado abordou o período pós-operatório imediato, no qual, em média, terminam os efeitos do bloqueio interescalênico, iniciando a administração da me-dicação complementar a partir de oito horas depois de reali-zado o bloqueio(29).
A crioterapia contínua, o paciente no leito, a cabeceira ele-vada em 40°, foi por nós utilizada de rotina, no pós-operatório das cirurgias do ombro. Conforme demonstrado, a crioterapia contínua reduz a temperatura na articulação glenoumeral e espaço subacromial, diminuindo o efeito deletério das enzi-mas proteolíticas sobre a cartilagem articular e ajudando a controlar a dor pós-operatória(30).
Gottschalk et al avaliaram a dor pós-operatória por meio da escala de EAV, sem fazer distinção entre os diferentes procedi-TABELA 4
Prevalência de efeitos colaterais com a medicação analgésica
Homens Mulheres p
n = 23 n = 42 n (%) n (%)
N/V 6 (26,08) 9 (21,42) 0,676
Prurido 1 0(4,34) 4 0(9,52) 0,462
Legenda: n – número de pacientes; % – representação percentual da amostra; N/V – Náuseas e vômitos.
DISCUSSÃO
Dentre as várias vantagens em realizar a sutura do MR por via artroscópica citam-se: a menor morbidade(8), a
preserva-ção do deltóide(8-10), a possibilidade de inspeção articular para
lesões associadas(10-11), o menor risco de infecção(12), a
facili-dade na reabilitação(8,12), menos rigidez e menor dor
pós-ope-ratória(8,13-14).
A sutura artroscópica do MR foi sempre realizada por nós em regime de internação para observação das complicações e para manejo da dor pós-operatória. Savoi et al citam que a diminuição do tempo de hospitalização numa tentativa de di-minuir o custo do tratamento pode acabar por aumentá-lo de forma secundária, por deixar o paciente desconfortável, com necessidade de maior quantidade de medicação, fato que pro-longa o tempo de recuperação e pode comprometer o resulta-do final resulta-do tratamento(15).
O procedimento realizado com anestesia geral precedida de bloqueio interescalênico para garantir a analgesia das
pri-mentos realizados durante artroscopia do ombro; constataram menores índices de EAV no grupo de pacientes que receberam ropivacaína 3,75mg/ml em gotejamento contínuo na ferida operatória(31).
Harvey et al realizaram estudo duplo-cego com ropivacaí-na a 0,2% e placebo aplicado em cateter subacromial contí-nuo em 250 pacientes e encontraram um índice de EAV de 24h de 3. Os resultados foram considerados significativos na aná-lise da mediana(23).
Savoie et al analisaram um grupo consecutivo de 62 pa-cientes que foram submetidos à descompressão subacromial por via artroscópica com bupivacaína em infusão contínua por bomba de infusão e verificaram um índice de EAV de 24h médio de 3,5(15).
Boss et al analisaram a infusão contínua de bupivacaína a 0,25% no espaço subacromial através do cateter de PCA em cirurgias abertas para sutura do MR e acromioplastia. O estu-do preliminar foi duplo-cego e ranestu-domizaestu-do e, até o momen-to, não encontraram significância estatística na percepção sub-jetiva da dor e consumo de morfina no pós-operatório(32).
Buess et al compararam pacientes com tratamento cirúrgi-co aberto e artroscópicirúrgi-co do MR, avaliando por meio do índice de EAV a dor do pós-operatório tardio; encontraram diminui-ção da dor pós-operatória no grupo artroscópico, muito em-bora não houvesse diminuição no tempo, medido em dias em relação ao total alívio dos sintomas, ficando este em 95 dias para o grupo aberto e 94 dias para o grupo artroscópico. Nes-se mesmo estudo, os pacientes foram imobilizados em tipóia com travesseiro de abdução em 15 graus(13). Não utilizamos a
tipóia em abdução e verificamos um índice de EAV nas 24h de 3,88, demonstrando satisfação na maioria dos pacientes para a realização da sutura do MR por via artroscópica. Não houve diferença estatisticamente significativa na percepção da dor entre os indivíduos do sexo masculino e do feminino (p = 0,849). Não foram encontrados artigos com a avaliação da dor pós-operatória de 24h especificamente para as lesões do
MR tratadas por artroscopia.
Quando foram analisadas as diferentes configurações de lesão tendinosa, não houve diferença estatisticamente signifi-cativa na percepção da dor pós-operatória entre as lesões par-ciais e totais do MR (p = 0,365).
Quando analisamos diferentes tamanhos de lesões tendi-nosas e número de tendões acometidos, não houve diferença estatisticamente significativa na percepção da dor pós-opera-tória entre as lesões pequenas, médias, grandes e extensas com o protocolo analgésico utilizado (p = 0,527). Resultados se-melhantes foram conseguidos por Buess et al ao avaliar as
lesões pequenas e medias quando comparadas com as gran-des e extensas(13).
Nos pacientes nos quais houve a necessidade da utilização do princípio da convergência de margens(33) e da liberação
cap-sular para que fosse alcançado o fechamento satisfatório da le-são, seria esperada maior dor pós-operatória. No entanto, não encontramos diferença na percepção da dor quando compara-mos esse grupo com os demais que estudacompara-mos (p = 0,481).
Houve dificuldade em comparar o índice de complicações e efeitos colaterais do protocolo de analgesia com outras sé-ries da literatura, devido aos diferentes medicamentos, doses e associações utilizados. O índice de 23,1% de náuseas e vô-mitos identificado no presente estudo é semelhante ao das sé-ries encontradas na literatura quando a analgesia proposta era morfina como monoterapia.
Aveline et al, em estudo randomizado e duplo-cego, avalia-ram a incidência de náuseas e vômitos em dois grupos de pacien-tes no pós-operatório de hérnia discal lombar; observaram redu-ção significativa dos efeitos colaterais no grupo que recebeu morfina e ketamina em doses baixas (21,7% p = 0,001) quando comparado com o grupo que recebeu somente morfina (43,5%)(34).
Elia et al, em metanálise de experimentos randomizados, compararam grupos diferentes de analgesia multimodal e ve-rificaram a ocorrência de diminuição dos efeitos colaterais da morfina como náuseas e vômitos em 22% quando de associa-ção com antiinflamatórios não-esteróides(35).
A prevalência do prurido como queixa do paciente foi de 7,7%. Não houve necessidade de antagonizar os efeitos da morfina com naloxona em nenhum caso. Não foi identificada depressão respiratória (freqüência respiratória inferior a 10 incursões por minuto) na série estudada(36).
O fato da aplicação da EAV da dor pelo cirurgião pode ser considerado viés deste estudo, uma vez que eram de seu co-nhecimento os detalhes do procedimento cirúrgico realizado. Outro viés é a ausência do grupo controle para comparações.
CONCLUSÕES
A dor pós-operatória encontrada no grupo de pacientes com sutura artroscópica do MR submetidos ao protocolo de anal-gesia foi no limite inferior da dor moderada da tabela do EAV. Não houve distinção na percepção da dor entre os pacientes do sexo masculino e do feminino.
Não houve relação entre dor pós-operatória avaliada pelo índice de EAV com os diferentes tipos e tamanhos de lesões suturadas.
O índice de efeitos colaterais foi semelhante ao encontrado na literatura para o protocolo de analgesia utilizado.
REFERÊNCIAS
1. Wurm WH, Concepcion M, Sternlicht A, Carabuena JM, Robelen G, Goudas LC, et al. Preoperative interscalene block for elective shoulder surgery: loss of benefit over early postoperative block after patient discharge to home. Anesth Analg. 2003;97(6):1620-6.
2. Casati A, Vinciguerra F, Scarioni M, Cappelleri G, Aldegheri G, Manzoni P, et al. Lidocaine versus ropivacaine for continuous interscalene brachial plexus block after open shoulder surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2003; 47(3):355-60.
3. Jensen MK, Karoly P. Self-report scales and procedures for accessing pain in adults. In: Turk DC, Melzack R, editors. Handbook of pain assessment. New York: Guilford Press; c1992. p.135-51.
4. Winnie AP. Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg. 1970;49(3): 455-66.
5. Borgeat A, Dullenkopf A, Ekatodramis G, Nagy L. Evaluation of the lateral modified approach for continuous interscalene block after shoulder surgery. Anesthesiology. 2003;99(2):436-42.
6. Oliva Filho AL. Bloqueios de nervos periféricos. In: Manica JT, organiza-dor. Anestesiologia: princípios e técnicas. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. p.715-36.
7. Cofield RH. Tears of rotator cuff. Instr Course Lect. 1981;30:258-73. 8. Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V. Arthroscopic side-to-side rotator
cuff repair. Arthroscopy. 2005;21(7):881-7.
9. Torpey BM, Ikeda K, Weng M, van der Heeden D, Chao EY, McFarland EG. The deltoid muscle origin. Histologic characteristics and effects of subacromial decompression. Am J Sports Med. 1998;26(3):379-83. 10. McBirnie JM, Miniaci A, Miniaci SL. Arthroscopic repair of
full-thickness rotator cuff tears using bioabsorbable tacks. Arthroscopy. 2005; 21(12):1421-7.
11. Snyder SJ. Arthroscopic evaluation and treatment of the rotator cuff. In: Snyder SJ. Shoulder arthroscopy. New York: McGraw-Hill; 1994. p.133-78.
12. Guttmann D, Graham RD, MacLennan MJ, Lubowitz JH. Arthroscopic rotator cuff repair: the learning curve. Arthroscopy. 2005;21(4):394-400. 13. Buess E, Steuber KU, Waibl B. Open versus arthroscopic rotator cuff repair: a comparative view of 96 cases. Arthroscopy. 2005;21(5):597-604. 14. Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V. Arthroscopic rotator cuff repair:
4-to 10-year results. Arthroscopy. 2004;20(1):5-12.
15. Savoie FH, Field LD, Jenkins RN, Mallon WJ, Phelps RA 2nd. The pain control infusion pump for postoperative pain control in shoulder surgery. Arthroscopy. 2000;16(4):339-42.
16. Bishop JY, Sprague M, Gelber J, Krol M, Rosenblatt MA, Gladstone J, Flatow EL. Interscalene regional anesthesia for shoulder surgery. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(5):974-9.
17 Singelyn FJ, Lhotel L, Fabre B. Pain relief after arthroscopic shoulder surgery: a comparison of intraarticular analgesia, suprascapular nerve block, and interscalene brachial plexus block. Anesth Analg. 2004;99(2): 589-92, table of contents.
18. Tamosiunas R, Marchertiene I, Skikas L. [Interscalene brachial plexus block for shoulder surgery]. Medicina (Kaunas). 2004;40(7):644-9. Lithuanian.
19. Ozzeybek D, Oztekin S, Mavioglu O, Karaege G, Ozkardesler S, Ozkan M, et al. Comparison of the haemodynamic effects of interscalene block combined with general anaesthesia and interscalene block alone for shoulder surgery. J Int Med Res. 2003;31(5):428-33.
20. Sandefo I, Bernard JM, Elstraete V, Lebrun T, Polin B, Alla F, et al. Patient-controlled interscalene analgesia after shoulder surgery: catheter insertion by the posterior approach. Anesth Analg. 2005;100(5):1496-8. 21 Neal JM, Hebl JR, Gerancher JC, Hogan QH. Brachial plexus anesthesia:
essentials of our current understanding. Reg Anesth Pain Med. 2002; 27(4):402-28. Review. Erratum in: Reg Anesth Pain Med 2002 Nov-Dec; 27(6):625.
22. Covino BG. Clinical pharmacology of local anesthetic agents. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, editors. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; c1998. p.97-128.
23. Harvey GP, Chelly JE, AlSamsam T, Coupe K. Patient-controlled ropivacaine analgesia after arthroscopic subacromial decompression. Arthroscopy. 2004;20(5):451-5.
24. Raeder JC, Drosdahl S, Klaastad O, Kvalsvik O, Isaksen B, Stromskag KE, et al. Axillary brachial plexus block with ropivacaine 7.5mg/ml. A comparative study with bupivacaine 5mg/ml. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43(8):794-8.
25. Eroglu A, Uzunlar H, Sener M, Akinturk Y, Erciyes N. A clinical comparison of equal concentration and volume of ropivacaine and bupivacaine for interscalene brachial plexus anesthesia and analgesia in shoulder surgery. Reg Anesth Pain Med. 2004;29(6):539-43.
26. Rodola F, Vagnoni S, D’Avolio S, Vurchio M, Micci D, Chierichini A, et al. Intra-articular analgesia following arthroscopic surgery of the shoulder. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2001;5(4):143-6.
27. Barber FA, Herbert MA. The effectiveness of an anesthetic continuous-infusion device on postoperative pain control. Arthroscopy. 2002;18(1):76-81. 28. Ganapathy S, Amendola A, Lichfield R, Fowler PJ, Ling E. Elastomeric pumps for ambulatory patient controlled regional analgesia. Can J Anaesth. 2000;47(9):897-902.
29. Conn RA, Cofield RH, Byer DE, Linstromberg JW. Interscalene block anesthesia for shoulder surgery. Clin Orthop Relat Res. 1987;(216):94-8. 30. Osbahr DC, Cawley PW, Speer KP. The effect of continuous cryotherapy on glenohumeral joint and subacromial space temperatures in the postoperative shoulder. Arthroscopy. 2002;18(7):748-54.
31. Gottschalk A, Burmeister MA, Radtke P, Krieg M, Farokhzad F, Kreissl S, et al. Continuous wound infiltration with ropivacaine reduces pain and analgesic requirement after shoulder surgery. Anesth Analg. 2003;97(4): 1086-91, table of contents.
32. Boss AP, Maurer T, Seiler S, Aeschbach A, Hintermann B, Strebel S. Continuous subacromial bupivacaine infusion for postoperative analgesia after open acromioplasty and rotator cuff repair: preliminary results. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13(6):630-4.
33. Burkhart SS, Athanasiou KA, Wirth MA. Margin convergence: a method of reducing strain in massive rotator cuff tears. Arthroscopy. 1996;12(3): 335-8.
34. Aveline C, Hetet HL, Vautier P, Gautier JF, Bonnet F. Peroperative ketamine and morphine for postoperative pain control after lumbar disk surgery. Eur J Pain. 2006;10(7):653-8.
35. Elia N, Lysakowski C, Tramer MR. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials. Anesthesiology. 2005;103(6):1296-304.
36. Murphy MR. Opióides. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RH. Tratado de anestesiologia clínica. São Paulo: Manole; 1993. p.315-44.
