Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas
Prevalência de enteroparasitoses em crianças de 0 a
12 anos e condições sanitárias na Terra Indígena
Xakriabá, São João das Missões, Minas Gerais, 2007.
Gabriela Lanna Xavier de Carvalho
Gabriela Lanna Xavier de Carvalho
Prevalência de enteroparasitoses em crianças de 0
a 12 anos e condições sanitárias na Terra Indígena
Xakriabá, São João das Missões, Minas Gerais,
2007.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências Biológicas da Universidade Federal de Ouro Preto, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências Biológicas. Área de concentração: Imunobiologia de Protozoários Linha de pesquisa: Epidemiologia de Doenças Parasitárias
Orientador: Professor Doutor George Luiz Lins Machado Coelho.
Onde você se sentir gente, participando com sua contribuição pessoal na obra coletiva, aí está o seu
lugar” (Helvécio M. P. Neves).
“Somos nós que fazemos a vida, como der, ou puder, ou quiser”
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. George Luiz Lins Machado Coelho (UFOP) pelos valiosos ensinamentos que nortearam minha caminhada ao longo da graduação, iniciação científica e do curso de Mestrado, desde 2004. Como orientador, sua conduta através de palavras de incentivo cativaram uma admiração pessoal e profissional. Sou grata por me apresentar ao universo complexo, porém fascinante que é o da pesquisa, em especial o estudo sobre epidemiologia de Doenças Parasitárias em povos indígenas no Brasil. Muito obrigada!
À Fundação Nacional de Saúde, que propiciou todo o apoio logístico para o desenvolvimento dos trabalhos de campo, com disponibilização de equipe qualificada e veículos. Sem tal auxílio tudo seria muito mais difícil.
Ao ―Corpo Docente‖ do ―Programa de Pós-graduação em Ciências Biológicas da Universidade Federal de Ouro Preto‖, pelo apoio e esclarecimentos, em especial aos professores de parasitologia.
À Cida, secretária do NUPEB, pela amizade. Sem você não teria graça!
Ao querido amigo e Professor Roney Nicolato, que tanto admiro desde a época do estágio e da graduação em análises clínicas, pelo aprendizado constante, e pelo auxílio na etapa de trabalho no laboratório de campo na Terra Indígena. Sua participação efetiva foi de fundamental importância.
Ao Farmacêutico e Professor Wanderley Machado, pela amizade, pelos treinamentos e pelos bons momentos durante as análises parasitológicas. Com você nosso trabalho se tornava descontração!
A Professora Maria Terezinha Bahia, pela qual tenho uma admiração pessoal, pela agradável participação nas análises parasitológicas e por ser exemplo a ser seguido como professora e pesquisadora.
Ao Engenheiro João Luiz Pena pelo apoio durante a execução do trabalho na Terra Indígena Xakriabá.
Aos queridos amigos do curso de mestrado, em especial os da parasitologia: Magna, Maíra, Maykon, Vívian, Tassiane, Amanda, Guilherme, Kelvinson, Gleise, e Alexandre Rotondo pelos bons momentos que compartilhamos.
Às amigas do coração, Alexandra Araújo e Ana Paula Candido, sempre presentes. Juntas trilhamos caminhos sinuosos na busca do conhecimento, sem jamais deixar que fatos inusitados desestabilizassem nossos objetivos. Vocês são exemplos de pesquisadora, mãe e amiga!
Aos amigos do Laboratório de Doenças Parasitárias, bolsistas de iniciação, em especial Ana Maria, André, Julia, Aline, Filipe e Pedro pela ajuda valiosa e proveitosos momentos nos trabalhos de campo nas Terras Indígenas.
Aos estudantes de Farmácia e Nutrição, pela participação durante o mês de trabalho de campo na Terra Indígena, assim como pelos momentos de descontração! Em especial, Bárbara, Ana Luíza e Jú.
À Vívian e Iriza, por serem pessoas tão prestativas e atenciosas, vocês foram bênçãos em meu caminho.
À Prof.ª Silvia Freitas, querida amiga, que se comprometeu e dedicou parte do seu escasso e precioso tempo na participação.
Aos meus maravilhosos pais (Regina e Geraldo), que sempre acreditaram em mim, me incentivaram sem medir esforços, tornando os momentos de dificuldade mais amenos, os momentos de dúvida mais equilibrados e os momentos felizes mais felizes ainda... Sou grata por tudo e pelo exemplo grandioso de vida e dedicação!
Ao meu querido irmão e amigo – Guilherme -, agradeço pelos conselhos grandiosos. Sua inteligência e autoconfiança sempre me influenciaram de forma intensa em todos os momentos da minha vida. Sou sua fã!
Agradeço Juliano pelo amor verdadeiro e pela capacidade de colocar sempre um sorriso em meu rosto e uma alegria no meu coração.
Ao meu Tio Ricardo, Raquel e grande amiga Tetê, pela compreensão, amizade e apoio, que foram meu abrigo em Ouro Preto.
RESUMO
O povo Xakriabá é a maior população indígena aldeada do estado de Minas Gerais, com aproximadamente oito mil indivíduos. Essa população é jovem, e 45% dos indivíduos possuem até 14 anos de idade. A Terra Indígena Xakriabá localiza-se no município de São João das Missões, norte do estado, a 720 km de Belo Horizonte. O presente trabalho visou determinar a prevalência das enteroparasitoses na população infantil de 0 a 12 anos da Terra Indígena Xakriabá, e descrever as condições de saneamento básico local. O desenho do estudo foi do tipo transversal, tendo sido investigado todo o universo das crianças de 0 a 12 anos. O projeto obteve aprovação pelo CONEP no dia 22/08/2006, sob parecer nº ETICA 426/2006. Três amostras de fezes foram obtidas em dias alternados, e processadas pelo método de centrifugação e sedimentação (TF-Test®). Os recipientes devidamente lacrados e rotulados foram encaminhados ao laboratório de campo para exame microscópico das amostras. As condições de saneamento dos domicílios foram caracterizadas mediante dados primários obtidos a partir de questionários aplicados por entrevistadores indígenas treinados. Os dados populacionais foram obtidos a partir de censo populacional. As coordenadas geográficas dos domicílios foram capturadas pelo GPS e processadas através do programa Map Info. A Terra Indígena Xakriabá apresentou uma baixa prevalência de helmintos (ancilostomídeos 3,7%; Hymenolepis nana 2,2%;
Schistosoma mansoni 1,2%; Enterobius vermicularis 1% e Ascaris lumbricóides 0,4%;
ABSTRACT
The Xakriabá group is the largest indigenous population of Minas Gerais, with approximately 8,000 individuals. This population is young, with about 45% individuals aged until 14. This indigenous area is located in the municipality of São João das Missões, north of the state, about 720 km from Belo Horizonte. The aim of this study was determine the prevalence of intestinal parasites in 0 to 12 years children of Indigenous area, as well as describing the sanitation conditions. The epidemiological design used was a cross-sectional, having been investigated the universe of children 0-12 years of Xakriabá area. This project was approved by CONEP on 22/08/2006, process No. 426/2006 ETHICS. Three stool samples were obtained in alternate days and were processed by centrifugation and sedimentation method (TF-Test®). The containers properly sealed and labeled were sent to field laboratory for microscopic examination. The sanitary conditions of households were characterized by primary data obtained from questionnaires by trained indigenous interviewers. Demographic data were obtained from population census. The geographic coordenates of households were obtained by GPS and the database was processed using the Map Info Software. The Indigenous area Xakriabá showed a low prevalence of helminths (hookworm 3.7%, Hymenolepis nana 2.2%, Schistosoma mansoni 1.2%, Enterobius vermicularis 1%, Ascaris lumbricoides 0.4% and Strongyloides stercoralis 0.4%)). The high prevalence of protozoa suggests contamination of water sources by human fecal material. The prevalence of Entamoeba histolytica/dispar was 16.9% and Giardia duodenalis was 18.4%. With regard to sanitation, only 32.74% of households had bathrooms, which are made by the resident or by FUNASA. The storage of drinking water is mainly in candle filter, clay pot or box of tile and brass, and most residents (51.30%) reported not washing hands before picking up the bowl of water to drink. Besides the lack of sanitation, hygiene habits in the presence of sanitation are factors that probably facilitate the maintenance of infections.
Sumário
1 INTRODUÇÃO ... 17
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 21
2.1 SAÚDE INDÍGENA – BRASIL ... 21
2.2 SANEAMENTO BÁSICO E ENTEROPARASITOSES ... 36
2.3 O POVO XAKRIABÁ ... 40
3 OBJETIVOS ... 42
3.1 OBJETIVO GERAL ... 42
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 42
4 METODOLOGIA ... 43
4.1 COMITÊ DE ÉTICA ... 43
4.2 ÁREA DO ESTUDO... 43
4.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO ... 46
4.4 DESENHO DO ESTUDO ... 47
4.5 PILOTO ... 47
4.6 COLETA DOS DADOS – INQUÉRITO SANITÁRIO ... 48
4.7 INQUÉRITO PARASITOLÓGICO ... 50
4.8 DESCRIÇÃO DO KIT – CONJUNTO PROCESSADOR DE AMOSTRAS FECAIS ... 51
4.9 COLETA DE AMOSTRAS FECAIS ... 51
4.10 PROTOCOLO DE ENTREVISTA ... 53
4.11 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS ... 54
5 RESULTADOS ... 55
5.1 CONTAGEM POPULACIONAL ... 55
5.2 PREVALÊNCIA DAS ENTEROPARASITOSES ... 57
X² =3,89, 1 GL, VALOR P= 0,049 ... 66
X² =1,28, VALOR P= 0,73... 66
5.3 FREQÜÊNCIA DE SANEAMENTO BÁSICO ... 67
6 DISCUSSÃO ... 74
6.1 ASPECTOS DEMOGRÁFICOS ... 74
6.2 ENTEROPARASITOSES NAS TERRAS INDÍGENAS – PREVALÊNCIA GERAL ... 76
6.3 ENTEROPARASITOSES – DISTRIBUIÇÃO POR IDADE E SEXO... 78
6.4 PREVALÊNCIA DE ENTEROPARASITOSES - HELMINTOS ... 79
6.5 PREVALÊNCIA DE ENTEROPARASITOSES – PROTOZOÁRIOS PATOGÊNICOS ... 83
6.6 DIAGNÓSTICO ... 85
6.9 SANEAMENTO ... 91
7 CONCLUSÕES ... 96
8 RECOMENDAÇÕES ... 98
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 99
10 ANEXOS ... 111
10.1 COMITÊ DE ÉTICA ... 111
10.2 AUTORIZAÇÃO DA FUNAI ... 112
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
AIS –Agente Indígena de Saúde
AISAN– Agente Indígena de Saneamento
CNPq– Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico CONEP– Comitê Nacional de Ética em Pesquisa
DATASUS –Base de informações do Sistema Único de Saúde DESAI –Departamento de Saúde Indígena
DIP– Doenças infecciosas e parasitárias DSEI– Distrito Sanitário Especial Indígena FUNAI– Fundação Nacional do Índio FUNASA– Fundação Nacional de Saúde
IBGE– Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística OMS– Organização Mundial de Saúde
OPAS– Organização Pan-Americana da Saúde
SISAGUA –Sistema de Informação de Água para Consumo Humano SISABI –Sistema de Informação de Saneamento em Áreas Indígenas SIASI– Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena
SPI– Serviço de Proteção ao Índio
SPSS– Statistical Package for Social Science SUS– Sistema Único de Saúde
TI– Terra Indígena
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 : Organização da rede de serviços de saúde nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI). ...21.
Figura 02: Representação esquemática das vias de contato homem-lixo...38.
Figura 03: Localização geográfica das etnias indígenas de Minas Gerais...43.
Figura 04: Distribuição das aldeias na Terra Indígena Xakriabá...44.
Figura 05: Delineamento do estudo – Inquérito parasitológico e sanitário…………...…...45.
Figura 06: Mapa ―Macrorregiões de Planejamento 2006‖ – Capão do Zezinho, MG...47.
Figura 07: Kit TF-Test®...51.
LISTA DE TABELAS
Tabela 01: Classificação da comunidade segundo a prevalência das infecções por Esquistossomíase...26.
Tabela 02: Classes de intensidade/carga parasitária das infecções por Esquistossomose...26.
Tabela 03: Representação resumida sobre estudos de prevalência de parasitoses intestinais realizados em etnias indígenas do Brasil, no período de 1984 a 2010...31.
Tabela 04: Distribuição da população da Terra Indígena Xakriabá, segundo sexo, idade e pólo-base, 2007...54.
Tabela 05: Positividade dos exames parasitológicos das crianças de 0 a 12 anos de idade, segundo
pólo-base na Terra Indígena Xakriabá,
2007...55.
Tabela 06: Prevalência de parasitas intestinais em crianças de 0 a 12 anos segundo Pólo-base, TI Xakriabá, São João das Missões, 2007...58.
Tabela 07: Prevalência de parasitoses intestinais em crianças de 0 a 12 anos segundo sexo, TI Xakriabá, São João das Missões, 2007...59.
Tabela 08: Prevalência de parasitas intestinais segundo faixa etária, TI Xakriabá, São João das Missões, 2007...61.
Tabela 09: Prevalência de poliparasitismo por protozoários patogênicos nos diferentes pólos base, TI Xakriabá, São João das Missões, 2007...62.
Tabela 10: Prevalência de poliparasitismo por helmintos nos diferentes pólos base, TI Xakriabá, São João das Missões, 2007...63.
Tabela 11: Crianças que tomaram anti-helmíntico nos últimos seis meses e positividade do exame parasitológico de fezes na TI Xakriabá, São João das Missões, 2007...64.
Tabela 12: Crianças que tomaram anti-helmíntico nos últimos seis meses e positividade para helmintos, TI Xakriabá, São João das Missões, 2007...64.
Tabela 14: Freqüência das crianças que tiveram diarréia nos três últimos dias antes da entrevista, TI Xakriabá, São João das Missões, MG, 2007...71.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 01: Prevalência de exame parasitológico positivo nas crianças de 0 a 12 anos de idade, segundo Pólo-base, sexo e faixa etária, TI Xakriabá, São João das Missões, MG, 2007...56.
Gráfico 02: Positividade por helmintos e protozoários, TI Xakriabá, São João das Missões, MG, 2007...57.
Gráfico 03: Freqüência de exame parasitológico positivo segundo a última vez que fez uso de
anti-helmíntico, TI Xakriabá, São João das Missões, MG,
2007...63.
Gráfico 04: Distribuição de freqüência do local em que as famílias Xakriabá estocam a água de
beber, TI Xakriabá, São João das Missões, MG,
2007...65.
Gráfico 05: Distribuição de freqüência dos domicílios cuja água dos canos é tratada, TI Xakriabá, São João das Missões, MG, 2007...66.
Gráfico 06: Distribuição de freqüência do tempo em que a água dos canos é tratada, TI Xakriabá, São João das Missões, MG, 2007...66.
Gráfico 07: Freqüência de banheiros, TI Xakriabá, São João das Missões, MG, 2007...67.
Gráfico 08: Freqüência do tempo que as famílias tinham banheiro, TI Xakriabá, São João das Missões, MG, 2007...68.
Gráfico 09: Freqüência de uso do banheiro, TI Xakriabá, São João das Missões, MG, 2007...69.
1 INTRODUÇÃO
Os povos indígenas no Brasil, de acordo com Rios et al. (2007), possuem um complexo quadro de saúde, que se relaciona ao histórico de mudanças sociais, econômicas e ambientais, aliadas à expansão da economia da sociedade nacional nas diversas regiões do país. Atualmente, verifica-se a emergência de desafios à saúde dos povos indígenas, em consequência de doenças crônicas não-transmissíveis, doenças transmissíveis e contaminação ambiental.
Bóia et al. (2009) em recente estudo sugerem que a caracterização das condições de saúde entre indígenas do Brasil tem passado por desafios, e que o processo de colonização e expansão de fronteiras econômicas (ainda em progresso na Amazônia) tem sido acompanhado por deterioração da saúde indígena. Frente a este perfil epidemiológico, doenças infecciosas e parasitárias vêm se tornando uma realidade histórica.
Qualquer discussão sobre o processo saúde/doença dos povos indígenas no Brasil precisa considerar a sociodiversidade existente. São aproximadamente 200 etnias diferentes, que falam cerca de 170 línguas distintas e que têm experiências de interação com a sociedade nacional as mais diversas (Santos & Coimbra, 2001)
Kobayashi et al. (1995) destacam o enteroparasitismo como componente importante do perfil epidemiológico dos povos indígenas no Brasil, ainda que venha sendo pouco estudado. A prevalência e o espectro do enteroparasitismo apresentam variações de acordo com a localidade em decorrência de fatores climáticos, sócio-econômicos, educacionais e de saneamento.
De acordo com a FUNASA – Fundação Nacional de Saúde – (2004), no Brasil habitam cidadãos que compartilham índices de saúde muito abaixo dos padrões nacionais. Apenas em 2001 foram registrados 88 mil casos de infecções intestinais e 87 mil de parasitoses entre os 374 mil índios brasileiros. A taxa de mortalidade infantil nas três mil aldeias do país é de 56 óbitos em mil nascimentos, sendo muito acima da média brasileira que é de 29 por mil; enquanto a incidência de malária entre os indígenas é 10 vezes maior que a taxa observada no país (Gilio et al., 2006).
entre as infecções mais comumente encontradas, e apesar da baixa taxa de mortalidade, nota-se que as complicações não são incomuns, necessitando em muitos casos de cuidados hospitalares. Diarréia, má absorção de nutrientes, perda de sangue, limitação na capacidade de trabalho, redução na taxa de crescimento constituem problemas sociais e de saúde devido a infecções parasitárias de acordo com a Organização Mundial da Saúde (WHO, 1987).
Elevada prevalência para ancilostomídeos ocorre em regiões da África e Ásia, e elevada transmissão é descrita para regiões tropicais rurais de pobreza, incluindo o sul da China, Índia e Américas. Em todas essas regiões, há estreita relação entre a prevalência de ancilostomídeos e baixas condições socioeconômicas (Hotez et al., 2005).
Segundo Faustino et al. (2007), as parasitoses intestinais constituem um grave problema de saúde pública, podendo contribuir para problemas de ordem econômico-sociais e médicos. Na área de saúde têm importância pela mortalidade resultante e freqüência com que podem produzir déficits orgânicos, representando um dos principais fatores debilitantes das populações, associando-se muitas vezes a quadros de diarréia crônica e desnutrição, comprometendo, dessa forma, o desenvolvimento físico e intelectual, principalmente das faixas etárias mais jovens da população.
A infecção tem diversos efeitos na ingestão, metabolismo, absorção e excreção de nutrientes e conseqüentemente no estado nutricional. Dessa maneira, a falta de informação suficiente sobre os efeitos das infecções com relação aos nutrientes essenciais, apresenta-se incerta quanto à maneira como tais condições são afetadas (Scrimshaw, 1977).
Conforme a literatura existente sabe-se que muitas intervenções podem interromper o ciclo de transmissão das parasitoses intestinais em nível comunitário, dentre elas: 1) a quimioterapia que visa reduzir a carga de parasitos e a transmissão; 2) a melhoria sanitária que objetiva reduzir a contaminação do solo e água; 3) a Educação em Saúde que visa estimular a prática de hábitos saudáveis. Isoladamente ou em associação, todas estas intervenções podem ser desenvolvidas em uma comunidade, dependendo da situação epidemiológica da mesma (Faustino et al., 2007).
ascaridíase ou ancilostomose (Santos & Coimbra, 2001). Mesmo sendo a parasitose uma doença que faz parte do cotidiano de grande parte da população infantil do mundo, e responsável por danos secundários que podem afetar o estado de saúde de populações, trabalhos sobre o parasitismo intestinal em crianças são escassos (Ferreira et al., 2007).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2000), 2,4 bilhões de pessoas não vivem em condições favoráveis de saneamento, enquanto 1,1 bilhões de pessoas não têm acesso a um abastecimento de água adequado. No Brasil, 36,1% dos domicílios não são abastecidos por água de rede geral, 7,2% do volume de água distribuída não recebe tratamento e 47,8% dos municípios não contam com serviço de esgotamento sanitário (Giatti, 2007).
Os Xakriabá, população alvo desse estudo, habitam uma região que é denominada historicamente sertão, sertão mineiro ou sertão sanfranciscano, localizada no município de São João das Missões, norte de Minas Gerais. Conforme estudos recentes de Pena & Heller (2008), a filiação lingüística deste povo, cujo dialeto tem o mesmo nome, pertence ao tronco lingüístico Macro-Jê, família Jê, língua Akwên. Vale ressaltar que hoje, os Xakriabá já não falam mais a língua original e sim utilizam o português regional.
Segundo Gomes (2003), o processo de contato levou os Xakriabá a assumirem características da região quanto às atividades de subsistência, sendo basicamente pequenos agricultores e criadores de gado por imposição cultural, que caracterizou os aldeamentos indígenas.
A atuação da FUNASA na Terra Indígena Xakriabá é recente. As equipes de saúde foram contratadas a partir de 2000 e as intervenções sanitárias foram iniciadas efetivamente em 2001. Até então, as intervenções em saneamento restringiam-se à implantação de sistemas de abastecimento de água através da atuação de organizações governamentais ou não, sem continuidade das ações (Pena & Heller, 2006).
Na TI Xakriabá, a proporção de domicílios ligados à rede (50,2%) era respectivamente, 31,8 e 40,8 pontos percentuais inferior à proporção de domicílios brasileiros e da região Sudeste com rede de abastecimento de água.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Saúde Indígena – Brasil
O crescimento demográfico dos povos indígenas entre 1996 e 2000 foi em média 3,5% ao ano, enquanto a média para a população brasileira foi de 1,6% ao ano. Hoje, são mais de 200 povos distribuídos por milhares de aldeias, e esse crescimento observado possivelmente relaciona-se com conservação do ambiente natural, demarcação das terras indígenas, elevação da capacidade imunológica dessas populações, aumento da fecundidade e melhoria dos serviços de saúde (Pena et al., 2009), assim como devido ao aumento na auto-identificação como indígena (Dias Junior et al., 2009).
Até 1999, os serviços de saúde destinados ao atendimento de indígenas no Brasil eram de responsabilidade da FUNAI, e baseavam-se em atuações curativas, centralizadas nas ―casas-do-índio‖, localizadas em centros urbanos. No entanto, só nos últimos anos que aconteceram mudanças significativas no sistema de saúde voltado para os povos indígenas do país, com a reestruturação do sistema de assistência à saúde indígena pela implantação dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) (Pena et al., 2009).
A implantação dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs) teve início em 1998. A partir do segundo semestre de 1999, o processo de estruturação dos DSEIs consolidou-se, assim como a transferência das atribuições da FUNAI para a FUNASA, referentes à saúde indígena.
Souza et al. (2007) destacaram que o modelo de atenção à saúde dos povos indígenas tendo como base o Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI), se diferencia por ser voltado para a proteção, promoção e recuperação da saúde, caracterizando-se como um sistema de saúde local. Em 1999, foram criados 34 DSEIs, distribuídos em todo o território brasileiro, sendo que estes se estruturam em uma rede de serviços de atenção básica dentro das terras indígenas, que deve ser integrada e articulada com a rede do SUS.
Figura 1: Organização da rede de serviços de saúde nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI).
Fonte: Sousa MC et al., 2007 - Portaria no. 70 23.
A atenção básica em saúde nas áreas indígenas se dá através de equipes multidisciplinares, compostas por médicos, enfermeiros, odontólogos, auxiliares de enfermagem e agentes indígenas de saúde e de saneamento (Souza et al., 2007).
Apesar de possuir limitações (instrumentos de coleta, capacitação dos recursos humanos, dificuldade de acesso às informações e a não utilização das informações para o planejamento das ações), o SIASI agrega em um único sistema, informações necessárias para o conhecimento da realidade de saúde dos povos indígenas do Brasil (FUNASA/MS. 2004). Ressalta-se a importância das pesquisas em saúde para a alimentação do SIASI, que carece de informações em algumas regiões do Brasil, como em Minas Gerais.
Os principais problemas de saúde de populações indígenas segundo estudos recentes são elevadas taxas de morbidade e mortalidade em mulheres e crianças, desnutrição e doenças infecciosas, tais como diarréia, infecção respiratória aguda, tuberculose e malária (San Sebastián & Hurtig, 2007).
De acordo com dados da FUNASA (2003), a taxa de mortalidade geral das populações indígenas brasileiras, em 2002, foi da ordem de 5,8 óbitos por mil habitantes/ano. A maior taxa foi descrita no DSEI Xavante (14,9), enquanto a menor, no DSEI Alto Rio Purus (1,6).
Moura et al. (2010) em estudo realizado no último ano aponta o enteroparasitismo como um componente epidemiológico importante nas populações indígenas do Brasil, e apesar de limitado a poucos grupos étnicos, estudos que abordam este assunto indicam prevalências moderadas a elevadas o que reflete a carência em infra-estrutura, ausência de água potável, juntamente com hábitos higiênicos inadequados dessas populações.
As condições sanitárias insatisfatórias, assim como hábitos inadequados de higiene, fazem parte de uma realidade que prevalece entre os indígenas da Amazônia. Com isso, observa-se situação propícia à propagação de enteropatógenos bacterianos, viróticos e/ou parasitários, cujo mecanismo de transmissão acontece pela via fecal-oral (Linhares, 1992).
A freqüência de infecções por enteroparasitoses é importante indicador das condições de saneamento em que vive uma determinada população (Ferreira & Lala, 2008). Com isso, esta é uma das medidas que causam maior impacto sobre algumas das principais doenças humanas, incluindo ascaridíase e diarréias (Ferreira & Marçal Junior, 1997).
Em geral, as espécies mais prevalentes são o Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura,
Strongyloides stercoralis e ancilostomídeos, que são classificados como helmintos transmitidos pelo solo (STH) e estão incluídas na lista de doenças tropicais negligenciadas (Kirwan et al., 2009). Um quadro comum é o de mais de 50% da população acometida por mais de uma espécie – poliparasitismo (Coimbra Jr & Santos, 2001).
A ingestão de ovos através da água e alimentos contaminados ou o hábito de levar as mãos e objetos sujos à boca são os principais mecanismos de transmissão dos parasitos A. lumbricoides, T. trichiura, Enterobius vermicularis. Associada a esse mecanismo de transmissão fecal-oral, a transmissão dessas parasitoses pode ocorrer também nos indivíduos que realizam a prática da geofagia, que ocorre com freqüência nos indivíduos com deficiência de ferro (Ferreira & Lala, 2008).
Outra infecção que leva ao déficit nutricional é a ancilostomose. Essa acontece com a invasão do estágio larvar infeccioso através da pele, mas pode ocorrer também através da penetração das larvas pela mucosa oral. Seguido da entrada no hospedeiro, as larvas atingem a vasculatura, pulmões e tecidos antes da entrada no trato gastrintestinal. A oviposição das fêmeas do verme adulto de Ancylostoma duodenale é da ordem de 20.000 a 30.000 ovos, enquanto a de Necator americanus está em torno de 9.000 por dia, que são exteriorizados nas fezes (Hotez et al., 2005).
Este mesmo autor (Hotez et al., 2005) descreve que a morbidade referente aos ancilostomídeos se da por hemorragia intestinal, uma vez que as formas adultas ingerem sangue, rompem eritrócitos e degradam a hemoglobina, deste modo, a doença atribuída é uma silenciosa perda de sangue que leva também a anemia por deficiência de ferro, além de desnutrição protéica.
de cronicidade e a auto-infecção, que podem originar a hiperinfecção e disseminação com possibilidade de reagudização em imunodeprimidos, fazem da estrongiloidíase um importante problema médico-social.
Luna et al. (2007) descrevem que a estrongiloidíase possui diversas manifestações que variam desde doença assintomática até hiper-infecção ou estrongiloidíase disseminada. No entanto, a forma mais grave é invasiva, podendo ser fatal. Podem ocorrer também, mani-festações agudas a partir do contato inicial. Dentre os sintomas observados pode-se citar o eritema serpinginoso no local de contato larva/pele, tosse mimetizando asma devido à migração da larva pelos pulmões, diarréia e dor abdominal, que são manifestações semelhantes a outras doenças infecto-contagiosas, fato este que dificulta o diagnóstico.
Segundo Northrop-Clewes et al. (2001), a inflamação local que ocorre no sítio de infecção por parasitas intestinais parece provocar uma resposta inflamatória sistêmica, com elevada concentração plasmática de proteínas de fase aguda e citocinas. Esse mesmo grupo de pesquisadores ressalta que em crianças, a anorexia induzida por citocinas pode contribuir para o comprometimento do crescimento normal.
Cimerman et al. (2005) descreveram sobre a enterobíase, doença cosmopolita, freqüentemente encontrada em crianças de 5 a 14 anos de idade, que apresenta transmissão direta de pessoa a pessoa, sem a participação do solo, além de não requerer condições especiais de ambiente e nível social.
Para a enterobíase e S. stercoralis, o método diagnóstico difere em relação às outras verminoses, uma vez que as técnicas habituais de demonstração de ovos e larvas não apresentam positividade superior a 5% dos casos, uma vez que as fêmeas não realizam oviposição no intestino. Sendo assim, emprega-se a técnica dos ―swabs anais‖ para o E. vermicularis, denominada de método da fita de celofane adesiva e transparente, ou fita gomada, descrita por Graham, 1941, e a técnicas de extração das larvas de S. stercoralis da massa fecal, que são baseadas no hidro e termotropismo desses organismos, como o métodode Baermann & Moraes e de Rugai, Mattos e Brizola (Cimerman et al., 2005; Rugai et al., 1954).
cercárias através da pele, quando o indivíduo entra em contato com água infestada pelas mesmas (Matas, 2001).
Conforme relatos de Bina (1992), as formas comuns da esquistossomose assemelham-se a outros helmintos. No entanto, a forma hepatoesplênica apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade. Dessa forma, a gravidade das formas clínicas juntamente com a dificuldade de aplicação de medidas de controle em longo prazo justifica o uso de terapêutica específica no controle da esquistossomose. Já foi demonstrado que o tratamento específico pode reduzir a progressão da doença a formas severas (Coura & Conceição, 2010) e que a carga parasitária diminui após os indivíduos serem tratados, mais precisamente nos dois primeiros anos de terapêutica (Bina, 1992).
Ferreira et al. (2006) observaram que o tratamento com anti-helmíntico em crianças que se encontravam parasitadas resultou em desaparecimento das queixas de dores abdominais e dores de cabeça, assim como a melhora do apetite. Essas crianças apresentaram melhora no índice de crescimento e ganho de peso em nove semanas, o que é discordante dos achados de Northrop-Clewes et al. (2001), que não observaram melhora no índice de crescimento e levantaram a hipótese de que a profilaxia anti-helmíntica rotineira não melhora o crescimento e estado nutricional de crianças desnutridas, sob as condições de prevalência.
Dificuldades são descritas na literatura (Coura & Conceição, 2010) com relação à utilização do tratamento em massa para toda a população, principalmente devido aos efeitos colaterais e à recusa dos indivíduos. Vale lembrar que a reinfecção tem importância como fator limitante do tratamento da esquistossomose.
Tabela 1 – Classificação da comunidade segundo a prevalência* das infecções por Esquistossomíase
Classificação da comunidade Prevalência obtida em inquéritos com escolares
I Alta prevalência > ou = 50% de infectados
II Moderada prevalência > ou = 10 - < 50% de infectados
III Baixa prevalência < 10% de infectados
Fonte: OMS, 2002
(*) obtida por exame de amostras de fezes
Com base nos conhecimentos da carga parasitária da esquistossomose e classificação das áreas de acordo com sua prevalência, a OMS utiliza o conceito de ―controle por estágios‖. Em seu componente operacional – quimioterapia, o controle depende da epidemiologia local e do acesso aos serviços de saúde, sendo que o tratamento deve ser disponibilizado para os casos sintomáticos ou assintomáticos diagnosticados (OMS, 2002).
Em áreas endêmicas a OMS recomenda que a cobertura do tratamento para esquistossomose seja estendida à comunidade ou a escolares, com ou sem diagnóstico, por referência a parâmetros prévios de intensidade e prevalência da infecção segundo dados da Tabela 2. Da mesma forma, em áreas de baixa a moderada endemicidade, a OMS preconiza tratamento regular de escolares em determinados intervalos (OMS, 2002).
Tabela 2 – Classes de intensidade/carga parasitária* das infecções por Esquistossomose.
Intensidade/Carga parasitária S. mansoni
Baixa intensidade 1-99 epg
Moderada 100 – 399 epg
Alta >ou= 400 epg
Fonte: OMS, 2002
Classicamente, os métodos de controle da esquistossomose baseiam-se no (i) controle sobre o hospedeiro intermediário com uso de moluscicidas; (ii) saneamento básico e abastecimento de água; (iii) educação sanitária; (iv) proteção individual e de grupos de profissionais que entram em contato com água infestada, através por exemplo, do uso de roupas impermeáveis à penetração da cercária; (v) tratamento da população infectada com diferentes fármacos, tais como oxaminiquina e praziquantel (Coura & Conceição, 2010).
Em 1975 foi iniciado o Programa de Controle da Esquistossomose (PECE) pelo ministério da Saúde. Em 1988, foi incorporado na rotina do Ministério, constituindo-se no Programa de Controle da Esquistossomíase (PCE), e posteriormente descentralizado em 1993 (Drummond, 2010).
As medidas de controle são avaliadas através de métodos coproparasitológicos classificados como qualitativos, que identificam os parasitos sem quantificá-los, e quantitativos quando permitem a contagem de ovos nas fezes, possibilitando avaliar a intensidade de parasitismo (Chaves et al., 2010).
Mesquita et al. (1999) preconizam que para obtenção de maior eficiência em qualquer diagnóstico parasitológico, é ideal que se utilize pelo menos duas técnicas com diferentes princípios, visando aumentar a acurácia diagnóstica, além de reduzir possíveis resultados falso negativos.
A aplicação de diferentes métodos de exame parasitológico de fezes se faz necessária tendo em vista a variabilidade biológica e morfológica dos parasitos. Helmintos como S. mansoni, A. lumbricoides, T. trichiura e ancilostomídeos podem ter sua carga parasitária avaliada através do método qualiquantitativo, o Kato-Katz, muito usado no diagnóstico de helmintos (Mendes et al., 2005).
Outra desvantagem comum a outros métodos é o fato de serem insatisfatórios no diagnóstico das protozooses. Segundo Cerqueira et al. (2007, 2009) os métodos comumente empregados para o diagnóstico das protozooses (Hoffman-Pons-Janer ou Lutz), apesar de serem simples, são limitados quanto à eficiência, e apresentam baixa sensibilidade para diagnóstico, exigindo, de acordo com Sudré et al. (2006), a realização de mais de um método para detecção das formas parasitárias de protozoários, principalmente quando há baixo parasitismo ou infecção.
A técnica de Lutz (Lutz, 1919) e/ou Técnica de Hoffman, Pons & Janer (Hoffman & cols., 1934) é muito utilizada em laboratório de análises clínicas em função da abrangência no diagnóstico de protozoários e helmintos, com resultado de positividade, de acordo com estudo piloto realizado por nossa equipe, inferior para todos os parasitos quando comparado com o método TF-Test® (Gomes et al., 2004). Destaca-se que o HPJ tem a desvantagem por apresentar grande quantidade de detritos fecais no sedimento final a ser analisado em decorrência do procedimento de filtragem (De Carli, 2001; Garcia, 2001).
Garcia et al. (2006) ressaltam a importância da associação de pelo menos dois métodos de ótima reprodutibilidade para o diagnóstico laboratorial da G. duodenalis, dentre esses, Coprotest-Faust; Direto-Faust e Coprotest-Direto.
Testes alérgicos sugerem infecção e também podem ser utilizados no diagnóstico das geohelmintoses. Entretanto, segundo Ponte et al. (2007) a literatura ainda apresenta-se controversa com relação à capacidade das infecções por geohelmintos de inibir a reatividade ao teste alérgico cutâneo e sintomas de doenças alérgicas. Estudos em indivíduos infectados por helmintos que induzem a produção de IL-10 (Schistosoma spp) sugerem que tais helmintos inibem a reatividade ao teste alérgico cutâneo assim como sintomas de asma.
A situação de desconhecimento sobre a situação nutricional e segurança alimentar dos povos indígenas é preocupante, uma vez que, esses povos sofreram transformações sócio-econômicas ao longo da história, propiciando o surgimento de quadros de desnutrição protéica (Santos, 1993).
A modificação do estado nutricional dos indivíduos infectados depende da forma clínica e da gravidade da doença. A infecção pelas formas adultas do verme pode ser inaparente quando em grau leve, com manifestações inespecíficas, tais como carências nutricionais e dores abdominais. Em contrapartida, se houver alta infecção, pode haver má-absorção e obstrução intestinal na ascaridíase, prolapso retal na tricuríase e processo inflamatório com exsudato catarral na enterobíase (Ferreira & Lala, 2008; Cimerman et al., 2005).
Assis et al. (1998) observaram em um estudo realizado em pré-escolares de Nazaré (BA) que a infecção por S. mansoni em nível leve e moderado contribuía para o agravamento da doença, sendo também um obstáculo no desenvolvimento da criança associado ao déficit de crescimento.
Em um trabalho realizado com crianças não indígenas atendidas em hospitais do Município de Guarapuava, PR, foi demonstrado que de 90 crianças com enteroparasitoses na faixa etária de zero a três anos de idade que necessitaram de hospitalização, 64 encontravam-se com déficit nutricional, fato este que pode determinar maior suscetibilidade à infecção por enteropasitas (Ferreira & Lala, 2008). Deve-se ressaltar que o efeito do praziquantel depende de uma adequada resposta imune do hospedeiro.
medicamentos indicados apresentam alta toxicidade limitando o emprego no tratamento em massa (Ferreira & Marçal Junior, 1997).
Muitos desses agentes tais como a Giardia, Entamoeba coli, Salmonella sp, Escherichia coli, podem provocar diarréia, e são transmitidos pela ingestão de água contaminada; entretanto, a transmissão pode também ocorrer através da ingestão de alimentos contaminados, pelo contato pessoa-pessoa, e contato direto ou indireto com fezes infectadas (Clasen et al., 2009).
De um modo geral, segundo Dawson (2005) a giardíase ocorre mais frequentemente em viajantes e turistas, sendo a principal forma de infecção a transmissão pela via fecal/oral. Este mesmo autor relata que o período de incubação varia de uma a duas semanas, com sintomas que incluem diarréia e flatulência com fezes geralmente gordurosas associada à perda significativa de peso. Este parasito é considerado o mais isolado em todo mundo. A giardíase sintomática ocorre principalmente em indivíduos imunodeficientes a partir de infecções autóctones (Kucik et al., 2004; Espelage et al., 2010).
A amebíase é uma doença causada pelo protozoário Entamoeba histolystica e transmitida de indivíduo para indivíduo através da ingestão de água e/ou alimentos contaminados. O foco primário é o intestino, provocando disenteria, colite e enterocolite amebiana, podendo também atingir outros órgãos através da corrente sanguínea e causar processos inflamatórios (Chaves et al., 2010). Esta parasitose é uma infecção cosmopolita, com distribuição mundial, que se relaciona com saneamento básico inadequado e abastecimento de água precário (Coura, 2008; Chaves et al., 2010).
Muitos estudos revelaram prevalências variáveis de infecção pelos protozoários intestinais
Tabela 3: Representação resumida sobre estudos de prevalência de parasitoses intestinais realizados em etnias indígenas do Brasil, no período de 1984 a 2010.
Estudos plenos Espécies (prevalência total) Método Parasitológico
Etnias Localização (macro-região geográfica) Genaro, O. &
Ferraroni, J. J. (1984)
Ancilostomídeos (96%), T.trichiura (67,3%), A.lumbricoides (61,2%), E. histolytica (36,7%)
Ritchie Nadèb-Maku Amazonas
Santos et al.,
(1985)
A. lumbricoides (21,3%), T. trichiura (1,6%), ancilostomídeos (12,2%), S. stercoralis (3,9%), E. vermicularis (2,0%), G. lamblia (12,7%) e E. hystolitica (8,8%)
Lutz/ HPJ Pacaas-Novos e outros grupos
menores (Massacá, Ajuru, Canoé, Jabuti,
Mequém, Tupari e Macurap)
Rondônia - vales dos rios Guaporé e Mamoré
Confalonieri et al., (1989)
1985 - T. trichiura (43,3%), E. histolytica/díspar (40,0%), Ancilostomídeos (30,0%).
1987 - Ancilostomídeos (74,2%), E. histolytica/díspar (28,5%), T. trichiura (20,0%).
Lutz/ HPJ Yanomâmi Roraima
Santos, R. V. & Coimbra JR. (1991)
Ancilostomídeos (5,2%), T. trichiura (2,3%), H. nana (2,9%), G. lamblia (9,8%), B. coli (2,9%) e E. histolytica (16,8%).
Lutz/ HPJ
Amostras previamente fixadas – formol 10%
Zoró Mato Grosso
Santos et al.,
(1995)
A. lumbricoides (25,0%), T. trichiura (0,8%), ancilostomídeos (33,6%), S. stercoralis (11,7%), E. vermicularis (5,5%), G. lamblia (8,6%), E. hystolitica (7,8%) e E. coli (38,3%)
Xavánte – Reserva Pimentel Barbosa
Mato Grosso – Brasil central
Miranda, R. A.; Xavier, F. B. & Menezes, R. C. (1998)
1992 – Ancilostomídeos (33,3%), A. lumbricoides (42,8%), T. trichiura (0,8%), S. stercoralis (5,6%), E. histolytica (65,0%) e G. lamblia (46,8%).
1995 - Ancilostomídeos (19,5%), A. lumbricóides (37,9%), T. trichiura (0,6%), E. histolytica (52,3%) e G. lamblia (17,2%).
HPJ e método direto
Parakanã - aldeia
Paranatinga
Sudeste do Estado do Pará
Miranda et al.,
(1999)
Ancilostomídeos (29%), A. lumbricoides
(34,4%), T. trichiura (1,1%), E. histolytica (12,9%), G. lamblia (4,3%).
HPJ e método direto
Tembé –
(n=93)
aldeias: Turé-Mariquita, Acará-Mirim e Urumateua
Tomé-açu, nordeste do Estado do Pará
Fontbonne et al., (2001)
E. histolytica (82,4%), A. lumbricóides (51,2%), E. coli (50,3%), G. lamblia (29,2%), Ancilostomídeos (23,6%), T. trichiura (5,1%), S. stercoralis (2,5%)
Lutz/ HPJ Pankararu Pernambuco
Gilio et al.,
(2006)
A. lumbricoides (36,5%), E. coli (36,5%), H. nana (24,4%), G.
lamblia (22,0%), E.
histolytica/dispar (19,5%), E. nana (19,5%) e T. trichiura (17,0%)
Lutz/ HPJ e Ritchie
Reserva Rio das Cobras
Nova Laranjeiras-Paraná
Rios et al., A. lumbricoides (64,84%), E. coli (32,58), E. nana (14,84 %), E.
Coprotest® Iauaretê - Terra Indígena
(2007) histolitica / E. dispar (10,65 %), G. lamblia (8,55 %), H. nana (5,32 %), Ancilostomídeos (5,00 %), T. trichiura (4,68 %)
do Alto Rio Negro
Cachoeira, Estado do Amazonas (AM) Dias JB et al.,
(2009)
E. coli (49,0%), I. bütschlii (32,5%), E. histolytica/díspar (43,4%), G. lamblia (12,0%), H. nana (20,5%), A. lumbricóides (7,2%)
Direto; centrífugo-flutuação em sulfato de zinco;
sedimentação espontânea em água; coloração para coccídeos
Indígenas da comunidade Mapuera
Oriximiná, Pará
Toledo et al.,
(2009)
2004, 2005 e 2006 respectivamente
– A. lumbricoides (6,2%), (56,5%) e (34,1%); E. coli (58,0%), (66,0%) e (65,8%); E. nana (31,6%), (40,1%) e (34,9%); Ancilostomídeos (16,0%) (6,1%) e (0.8%); T. trichiura (16,0%), (22,4%) e (29,4%); G. lamblia (11,2%), (3,4%) e (10,3%); E. histolytica/ E. díspar (4,4%), (6,8%) e (2,4%); S. stercoralis (3,2%), (0.0) e (0.0).
HPJ/ lutz; centrifugo-flutuação e Kato & Katz
Kaingáng – Território de Faxinal
Cândido de Abreu, Paraná
Bóia et al.,
(2009)
Área municipal – A. lumbricóides (19,3%), T. trichiura (16,3%), ancilostomídeo (19,3%), E.
histolytica⁄dispar (35,4%), G. lamblia (10,7%).
Vila de Fátima – A. lumbricóides (37,5%), T. trichiura (32,4%), ancilostomídeos (75,0%), E.
histolytica⁄dispar (75,0%), G.
Coprotest® Vila de Fátima (n=20) – Hüpda.
Área municipal (n=313) – Tariana, Tukano e Pira-tapuya.
Moura et al.,
(2010)
(amostras de solo)
Faxinal - Isospora spp. (44,1%), Entamoeba spp. (22,5%), E. nana (9,0%), Giardia spp. (6,3%), Ascaris spp. (52,3%), Trichuris spp. (5,4%), Ancilostomídeos (9,0%).
Ivaí - Isospora spp. (73,5%), Entamoeba spp. (49,2%), E. nana (21,2%), Giardia spp. (1,5%), Ascaris spp. (67,4%), Trichuris spp. (11,4%), Ancilostomídeos (6,8%).
Baermann, Faust e Lutz.
Kaingáng Paraná
Os danos causados por infecções parasitárias em indivíduos e comunidades dependem de diversos fatores, e dentre os principais pode-se citar: (a) espécie do parasita; (b) intensidade e o curso da infecção; (c) estado nutricional e imunológico da população; (d) fatores socioeconômicos. Todos esses fatores podem ser modulados por condições climáticas, e somado a isso, em muitos casos os indivíduos podem permanecer assintomáticos, sem manifestar sintomas da doença, o que contribui para a dificuldade de mensurar o sofrimento causado por tais infecções (WHO, 1987).
Toledo et al. (2009) em trabalho conduzido em numerosa população indígena Kaingáng, que vive em diversos territórios do Brasil, tais como São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, evidenciaram que a maioria das informações em saúde entre indígenas refere-se a grupos que vivem na região da Amazônia e Centro-oeste do Brasil. Dessa forma, o que se observa é uma deficiência de informações sobre saúde indígena nas regiões não amazônicas.
2.2 Saneamento básico e enteroparasitoses
Segundo a Organização Mundial da Saúde, saneamento é ―o controle de todos os fatores de meio físico do homem, que exercem ou podem exercer efeito deletério sobre o seu bem-estar físico, mental ou social‖, dessa forma, pode-se afirmar que esta é uma forma de promover a saúde do ser humano, assim como contribuir na melhora da condição de vida das populações (Pena & Heller, 2008).
Dois terços da população mundial vivem em países subdesenvolvidos, com ausência de condições sanitárias adequadas e suplementação de água potável de qualidade, o que contribui para a transmissão de patógenos entéricos. Por tais motivos, pelo menos 750 milhões de episódios de diarréia ocorrem a cada ano em países subdesenvolvidos resultando em cinco milhões de mortes (Mirdha & Samantray, 2002).
O sistema de abastecimento de água e esgotamento sanitário inadequado é responsável por considerável parcela das enfermidades incluídas nas denominações "feco-oral, transmissão hídrica ou relacionada com a higiene" (Mara e Feachem, 1999; Pena & Heller, 2007), e tem como fonte principal de contaminação fezes humanas em água, alimentos, mãos e utensílios domésticos, assim como no ambiente peridomiciliar (Wolman, 1975; Macedo, 2004).
Diversos autores postulam que intervenções ambientais sistêmicas como o esgotamento sanitário e o abastecimento com água tratada apresentam em longo prazo efeitos sobre a saúde consideravelmente superiores às intervenções médicas, além de prevenir mortes e aumentar a expectativa de vida (Heller, 1997).
Indicadores de saúde, em geral, apresentam incidência variada em função da idade. Para as crianças, os principais problemas de saúde pública decorrem de sua defesa imunológica ainda em formação, que se desenvolve com o crescimento, e ainda em função do ambiente (Correia et al., 1999).
atuam em conjunto com as equipes multiprofissionais de saúde, são os responsáveis pela aplicação do questionário do "censo sanitário" (Macedo, 2004).
Na TI Xakriabá, até o ano de 2000, as intervenções para melhoria do abastecimento de água limitavam-se à implantação de sistemas de abastecimento de água precários, sem qualquer avaliação consistente quanto aos aspectos de engenharia. Naquela época, apenas onze aldeias e seis sub-aldeias possuíam sistemas de abastecimento de água. A partir de 2000, novos sistemas e melhoramentos foram implantados nessa TI, tais como, construção de módulos sanitários, construção de quatro poços tubulares nas aldeias, distribuição de filtros cerâmicos domiciliares de água, distribuição assistida de hipoclorito de sódio em 17 aldeias, com população beneficiada estimada em 1.000 habitantes, dentre outras medidas (Macedo, 2004). A partir de 2002, novo programa – o SISAGUA (Sistema de Informação de Água para Consumo Humano) – veio melhorar o abastecimento de água nessa TI, de modo que atualmente a quase totalidade dos domicílios possuía água canalizada, com exceção das aldeias próximas do Peruaçu.
O abastecimento de água juntamente com esgotamento sanitário, desempenha um papel relevante na melhoria do estado de saúde dos indivíduos, que apesar de não se expressarem nos indicadores de mortalidade, podem prejudicar a saúde e o estado nutricional das populações. Portanto, não só a quantidade, mas a qualidade de água disponível para o consumo possui um impacto no estado geral de saúde das populações (Teixeira & Heller,
2004).
No Brasil, os padrões de potabilidade são estabelecidos pela Portaria nº 518/2004 do Ministério da Saúde. Esta, por sua vez, define água potável como ―água para consumo humano cujos parâmetros microbiológicos, físicos, químicos e radioativos atendam aos padrões de potabilidade e que não ofereçam riscos à saúde‖ (Ministério da Saúde, 2005).
Combate à Fome (MDS) e Companhia de Desenvolvimento do Vale do São Francisco (CODEVASF), que financiaram 1.279 e 446 cisternas, respectivamente (ASA, 2009; Brasil, 2008).
Com relação ao lixo, a ausência de coleta associada ao manuseio e à disposição inadequados é outro importante fator de risco para a saúde pública, mas que, no entanto carecem de informações referentes aos efeitos dos resíduos sólidos sobre a saúde humana (Catapreta & Heller, 1999).
Este mesmo autor destaca que o ser humano pode ser atingido de várias formas pelos efeitos do lixo, uma vez que este constitui ambiente favorável ao desenvolvimento de microrganismos veiculadores de doenças. Nos casos em que a deposição de lixo se faz de forma inadequada, com o acesso livre de pessoas, os resíduos oferecem risco de contaminação, com destaque para situações em que pessoas e animais disputam componentes dos resíduos como ‗alimentos‘. As TIs, assim como as regiões rurais brasileiras, carecem, em função da logística, de uma coleta de lixo, podendo esse, se não queimado ou enterrado, propiciar a manutenção e propagação de doenças, seja através dos agentes patogênicos, seja através da proliferação de vetores mecânicos (Rouquayrol, 2006).
O esquema abaixo (Figura 2) representa as vias de contato lixo-homem, o que explica as trajetórias através das quais a transmissão de doenças relacionadas à disposição inadequada dos resíduos sólidos urbanos acontece. Observa-se que o raio de influência e os agravos sobre a saúde apresentam-se de difícil identificação em função da diversidade de vias e a ação dos vetores (Heller, 1998).
Baltazar et al. (1993) relataram que intervenções no hábito higiênico podem reduzir a transmissão de enteropatógenos pela via fecal-oral, e, dessa forma, pode-se citar que uma melhora na suplementação de água juntamente com modificações sanitárias reduz em 20 a 27% a incidência de diarréia infantil. No entanto, a combinação de água potável e bons hábitos higiênicos pessoais e domésticos produzem redução de 40%.
quando bem aplicadas levam as pessoas a adquirirem os conhecimentos necessários para a prevenção e a redução das enteroparasitoses (Basso et al., 2008).
Massara & Schall (2004) relatam experiência realizada em Jaboticatuba, MG que focou questões em saúde como tema para mobilizar escolares e a comunidade em um trabalho que integrou ambiente, saúde e cidadania. Observou-se segundo os autores, que professores e crianças adquiriram conhecimento e também confiança na habilidade de melhorar hábitos considerados saudáveis. A educação em saúde resulta no controle mais efetivo e permanente da esquistossomose, assim como de outras parasitoses intestinais promovendo benefícios à população.
2.3 O Povo Xakriabá
O povo Xakriabá foi contatado em período remoto da colonização do Brasil, ao tempo em que se deu a ocupação do alto-médio vale do rio São Francisco. Fortes impactos ocorreram sobre sua organização social durante esse contato ao longo dos séculos. Entretanto, conseguiram manter sua base territorial na região (Pena et al., 2007).
São poucos os registros históricos sobre os Xakriabá. A dispersão do grupo e o contato tardio dos viajantes contribuíram para que houvesse uma diluição dos registros, que se restringiram na maioria das vezes a classificações gerais e à delimitação territorial (Clementino & Monte-Mór, 2006)
O grupo que hoje é reconhecido como Xakriabá resulta de uma miscigenação com outros grupos indígenas com brancos, negros, mamelucos, cafuzos e caboclos. No século vinte, os Xakriabá ficaram conhecidos como ‗grupos de caboclos‘, e se observados de longe, poderiam ser confundidos com outras comunidades rurais de agricultores pobres dos sertões de Minas Gerais e Bahia. No entanto, não é necessária uma análise histórica profunda para perceber que os Xakriabá são conscientes de sua indianidade (Clementino & Monte-Mór, 2006).
Segundo Pena et al. (2007), o povo Xakriabá de São João das Missões está organizado em 27 aldeias e 25 sub-aldeias cujas lideranças compõem um conselho, do qual fazem parte o cacique e o vice-cacique. De acordo com dados da FUNASA (2006), os Xakriabá vivem hoje em duas terras indígenas homologadas pelo Estado brasileiro com uma população de 7.665 pessoas.
Pena et al. (2007) fizeram comparações entre as pirâmides etárias da população Xakriabá nos anos de 1987 e 2003, e demonstraram que a população rejuvenesceu, registrando um incremento absoluto considerável no grupo de zero a quatro anos, que ao longo desses 16 anos mais do que dobrou, enquanto demais grupos etários se mantiveram.
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Determinar a prevalência das enteroparasitoses na população de 0 a 12 anos residente na terra indígena Xakriabá, e avaliar as condições sanitárias locais.
3.2 Objetivos específicos
1. Determinar a prevalência das enteroparasitoses na população de 0 a 12 anos; 2. Determinar a distribuição espacial das enteroparasitoses;
3. Determinar as condições de higiene e saneamento básico dos domicílios na TI Xakriabá;
4 METODOLOGIA
4.1 Comitê de Ética
Por se tratar de levantamento de dados de exames laboratoriais realizados a partir de material biológico de seres humanos, o presente projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa regulamentado pelo CONEP, de acordo com o que estabelece a Portaria 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, assim como às lideranças indígenas e ao Conselho local de saúde Xakriabá, ao Comitê de Ética em pesquisa da Universidade Federal de Ouro Preto – CEP – UFOP (Parecer nº 2005/58), ao Comitê Nacional de Ética em pesquisa CONEP (Parecer nº 902/2006, Registro 12827), e à Fundação Nacional do Índio – FUNAI (Parecer nº 323/CGEP/06). Obteve-se também a assinatura do termo de consentimento pós-informado do responsável por cada domicílio.
4.2 Área do estudo
O presente estudo foi realizado na TI Xakriabá, localizada no município de São João das Missões, norte de MG, conforme a Figura 3. Esta Terra Indígena é dividida em cinco pólos-base de atenção à Saúde: Brejo Mata Fome, Sumaré, Itapicuru, Pindaíbas e Rancharia.
O Município ocupa uma área territorial de 679,89 km², sendo que essa TI ocupa uma área de 530,74 km², o que corresponde a 78,07% da superfície total da municipalidade. Situa-se na micro-região do Vale do Peruaçu (Alto Médio São Francisco), norte do Estado de Minas Gerais. Limita-se com os municípios Miravânia, Manga e Itacarambi.
Figura 3: Localização geográfica das etnias indígenas de Minas Gerais. Fonte: Funasa/DSEI - MG/ES.
São João das Missões fica a uma distância de 663 km de Belo Horizonte (capital) e à 247 km de Montes Claros, cidade pólo do norte de Minas Gerais, sendo o acesso realizado através da BR-135. Posiciona-se à 18 km do rio São Francisco, sendo marcado pelo Rio Itacarambi que banha quase todo o território do Município.
Figura 4: Distribuição das aldeias na Terra Indígena Xakriabá. Fonte: Laboratório de Epidemiologia/UFOP (2002)
SB. PINGO
A. BARREIRO PRETO
SB. OLHOS D' ÁGUA GRANDE I A. BARRA DO SUMARÉ
SB. OLHOS D' ÁGUA
A. EMBAÚBA II
SB. VARGEM
A. SUMARÉ A. VARGEM I
SB. CELEIRO
SB. CABECEIRA DO SUMARÉ I
A. RIACHO COMPRIDO
SB. CUSTÓDIO SB. CAATINGUINHA I SB. VEREDINHA
SB. PEDRINHAS
A. CABECEIRA DA PINDAÍBA SB. PINDAÍBAS A. OLHOS D´ÁGUA I
SB. POÇÕES A. ITACARAMBIZINHO
SB. BARRA DA GROTA DE PEDRA
A. RIACHO DO BREJO I SB. ITAPICURU I SB. RIACHO DO BREJO
SB. MUNDO NOVO A. RIACHO DO BREJO I
A. SAPÉ
SB. BREJINHO
A. MORRO FALHADO
SB. EMBAÚBA I
SB. OLHOS D' ÁGUA GRANDE A. PEDRA REDONDA
A. RIACHINHO A. FORGES
A. BREJO MATA FOME A. RIACHÃO
A. PRATA SB. RIACHO DOS BURITIS I
A. SUMARÉ III
A. RANCHARIA SB. TENDA SB. BOQUEIRÃO
4.3 População do estudo
De acordo com relatos de Clementino & Monte-Mór. (2006), a principal atividade econômica dos Xakriabá é a agricultura, cultivada de modo tradicional e voltada para a subsistência da família. O excedente, na maioria dos casos não é vendido, e sim trocado ou doado numa relação baseada no compadrio, parentesco e compromisso mútuo entre o grupo.
Foram incluídos no estudo o resultado dos exames parasitológicos referentes ao universo das crianças de 0 a 12 anos residentes na Terra Indígena Xakriabá. Os dados também foram obtidos a partir de censo demográfico realizado pelos entrevistadores de campo.
A população geral da etnia Xakriabá era, em 2007, composta por 6.491 indivíduos que residiam em 1.201 domicílios. A população alvo de estudo foi o universo das crianças de 0 a 12 anos residentes na localidade, sendo que essa TI era composta por 30 aldeias distribuídas em cinco pólos-base (Brejo Mata Fome, Itapicuru, Sumaré, Pindaíbas e Rancharia), que pode ser exemplificado pelo delineamento proposto segundo a Figura 5.
4.4 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo transversal, censitário do tipo inquérito de prevalência.
O estudo fez uma verificação momentânea, evidenciando as características individuais e domiciliares e possibilitando associações para aquele instante temporal. Neste tipo de estudo, a condição de exposição e doença é determinada, simultaneamente, entre os indivíduos de uma população bem definida. Pode haver uma janela de tempo específica, tal como um dado ano calendário durante o qual foi realizado um inquérito populacional, ou um ponto fixo no curso de eventos que variam em tempo real de pessoa para pessoa. Sendo assim, um inquérito fornece informação sobre a prevalência e características da doença, através de uma fotografia da experiência de saúde de uma população em um momento especificado. (Almeida Filho & Rouquayrol, 2002).
4.5 Piloto
Com a finalidade de validar as técnicas empregadas nessa pesquisa e corrigir possíveis falhas, foi selecionada a Terra Indígena Caxixó, localizada nos municípios de Martinho Campos e Pompeu (Figura 6), para a realização do projeto piloto, que aconteceu em fevereiro de 2007. O Capão do Zezinho se caracteriza por ser uma pequena área rural ocupada por famílias Caxixó e por estar localizado na margem esquerda do rio Pará, distante aproximadamente 15 km do distrito Ibitira, com uma população de aproximadamente 50 habitantes.
Na fase inicial de aplicação do questionário, o inquérito sofreu adequações, na medida em que se verificava a necessidade de retratar, com a fidelidade desejada a realidade local.
Figura 6: Distribuição geográfica das ―Macrorregiões de Planejamento 2006‖, produzido pelo Instituto
de Geociências Aplicadas – IGA / Secretaria de Estado de Ciência e Tecnologia e Ensino Superior de Minas Gerais. A localidade do Capão do Zezinho situa-se no município de Martinho Campos.
4.6 Coleta dos dados – Inquérito sanitário
Esclarecimentos sobre a pesquisa aos órgãos públicos responsáveis pela área a ser estudada, e solicitação de licenças para transitar na terra indígena fizeram parte dos momentos iniciais para a realização deste trabalho.
Um contato inicial foi feito em outubro de 2006 e fevereiro de 2007 com as lideranças indígenas e a Fundação Nacional do Índio (FUNAI), para expor o projeto e obter autorização, dessa forma, as lideranças da Terra Indígena Xakriabá foram visitadas e informadas sobre a finalidade da pesquisa. A entrevista era precedida de leitura, em voz alta, do termo de consentimento livre e esclarecido, conforme ANEXO 10.3.
que foi solicitado aos respondentes escolher uma alternativa numa lista apresentada pelo entrevistador.
Sendo o entrevistado favorável à aplicação do questionário, o entrevistador recolhia sua assinatura, datava e assinava em duas vias. Caso o entrevistado não soubesse assinar, sua impressão digital era colocada, em duas vias. Uma via era entregue ao entrevistado e a outra mantida no questionário.
Aplicou-se um questionário em cada domicílio por 13 entrevistadores, sendo que estes residiam na TI e possuíam educação formal igual ou superior ao ensino fundamental completo, e o questionário compunha questões sobre censo populacional, condições de saneamento, segurança alimentar, ocorrência de doenças nos domicílios, acesso a medicamentos e grau de satisfação com o trabalho da FUNASA. A aplicação dos questionários aconteceu entre os meses de junho a agosto de 2007.
A estrutura básica do questionário utilizado nas entrevistas compreendeu:
- Termo de consentimento livre e esclarecido de acordo com item IV da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde;
- Caracterização dos moradores do domicílio;
- Caracterização sócio-econômica da família e da habitação;
- Abastecimento de água;
-Caracterização das crianças com idade entre 0 e 5 anos incompletos residentes na moradia;
- Higiene dos moradores do domicílio, da água e ambiente sanitário;
- Esgotamento sanitário;
- Manejo do lixo doméstico;
- Avaliação da atuação da FUNASA;
- Avaliação da segurança alimentar;
- Ocorrência de doenças e uso de medicamentos.
Após a aplicação dos questionários durante o trabalho de campo, os mesmos eram enviados para codificação e digitação dos dados em software Epi Info, passando pelas fases de revisão para alimentar o banco de dados específico e alimentação do banco de dados.
4.7 Inquérito parasitológico
