Diagnóstico

As diferenças entre as taxas de prevalência observadas pelos diferentes autores, em diferentes regiões, podem também ser explicadas pelos diferentes métodos diagnósticos utilizados.

Para avaliação da efetividade das intervenções nas comunidades a OMS recomenda o emprego de técnicas quantitativas para determinar a redução da carga parasitária (WHO, 2006). Apesar de estes serem mais recomendado pela OMS, eles não são os mais utilizados

nos estudos das helmintoses em geral, segundo a literatura pesquisada, devido ao custo e dificuldades operacionais.

Os métodos parasitológicos possuem baixa sensibilidade e dependem diretamente da quantidade de fezes examinadas e do número de ovos eliminados nas fezes. A técnica de Kato-Katz destaca-se em estudos populacionais de helmintoses, e tem sido muito utilizada em inquéritos epidemiológicos devido a facilidade operacional e possibilidade de estimar a carga parasitária (Gargioni et al., 2008). No entanto, esse método apresenta algumas limitações, tais como, perda de sensibilidade em situações de baixa carga parasitária freqüentemente observada nas áreas com baixa endemicidade, e também em casos de avaliação pós-tratamento (Coelho et al., 2009; Enk et al., 2008). Além disso, nas infecções de baixa intensidade muitas vezes os ovos não são detectados quando se analisa uma única amostra de fezes. Siqueira (2011) observou que o aumento no número de lâminas examinadas aumentou a sensibilidade de 21% para 80%, quando se compara a leitura de uma e dezoito lâminas, respectivamente. Além disso, esse método não é adequado para o diagnóstico das protozooses. Portanto, vários autores têm proposto novos métodos em substituição ao Kato-Katz (Glinz et al.,2010; Teixeira et al., 2007; Jurberg et al., 2008; Coelho et al., 2009).

Coelho et al. (2009) propuseram uma nova técnica para diagnóstico parasitológico com base na sedimentação diferencial de ovos quando submetidos a um fluxo contínuo e lento de solução salina a 3% através de uma placa porosa. Os resultados preliminares apresentados pelos autores sugeriram que esse método em comparação ao Kato-Katz detectou maior quantidade de ovos nas amostras.

Segundo Cerqueira et al. (2007, 2009) os métodos comumente empregados para o diagnóstico das protozooses (Hoffman-Pons-Janer ou Willis), apesar de serem simples, de baixo custo, são também limitados quanto à eficiência, apresentando baixa sensibilidade para esse diagnóstico. Em função disso, Sudré et al. (2006) recomendam a realização de mais de um método para detecção dos cistos de protozoários, principalmente em condições de baixa carga parasitária.

Um método recentemente desenvolvido foi a técnica FLOTAC (Knopp et al., 2009). Esses autores observaram que a execução de apenas um teste identificou maior porcentagem para

todos os casos de helmintos do que três esfregaços de Kato-Katz realizados com amostras de fezes coletadas em dias consecutivos.

Gomes et al. (2004) desenvolveram o Three Fecal Test (TF-Test®), atualmente produzido pela Immunoassay Indústria e Comércio. Esse método, ao ser avaliado por Lumina et al (2006) para diagnóstico quantitativo de parasitas gastrintestinais de ovinos, apresentou alta concordância com a técnica de Gordon & Whitlock (G&W), descrito por Ueno e Gonçalves (1998). O TF-Test® apresenta como uma de suas vantagens, a possibilidade de coleta de amostras de fezes em locais afastados dos laboratórios onde serão realizados os testes, devido à preservação por longo período. Carvalho et al. (2011 – submetido para publicação) observaram uma alta concordância desse método com o diagnóstico qualitativo das diversas espécies de parasitos, em comparação com as técnicas especificas para cada um deles. Portanto, esse método foi o utilizado no presente trabalho por combinar procedimentos que englobam as diferentes técnicas, tais como centrifugação, filtração e sedimentação. Como desvantagem, esse método não foi padronizado para quantificação de ovos ou cistos.

Mais recentemente, vários autores têm preconizado o uso de métodos combinados para o diagnóstico das parasitoses (Mesquita et al., 1999; Siqueira, 2011). Esse pode ter sido um dos motivos de termos observado uma baixa prevalência de helmintoses como o S.

stercoralis e E. vermicularis, uma vez que o método utilizado não favorece o achados destas espécies nas amostras de fezes..

6.7 Tratamento

A Organização Mundial da Saúde recomenda três principais intervenções para o controle das doenças por parasitas intestinais: tratamento anti-helmíntico periódico, melhoria das condições sanitárias e educação em saúde. Todas essas medidas devem ser consideradas em conjunto, no entanto, o tratamento em massa com anti-helmínticos pode ser uma estratégia de baixo custo, em curto prazo e capaz de reduzir a morbidade atribuída aos helmintos transmitidos pelo solo, além de educar a população sobre a importância que deve ser dada a tais infecções (Bóia et al., 2006).

Apesar da prática corrente no sistema de saúde do uso indiscriminado de Albendazol ou Mebendazol poder justificar a baixa prevalência de resultados positivos entre os helmintos, o relato da última vez em que fizeram uso de ―vermífugos‖ não confirma esta hipótese, pois foi observado que a maior parte dos indivíduos relatou nunca ter feito uso de anti- helmíntico.

Dos indivíduos positivos no exame parasitológico de fezes, 37,9% haviam feito uso de anti-helmíntico nos últimos seis meses antes da realização do exame. Houve diferença significativa entre os grupos, o que possivelmente demonstra a capacidade de reinfecção nessa população.

Quando analisamos a freqüência das crianças que fizeram uso de anti-hemíntico nos últimos seis meses segundo a positividade apenas para helmintos no exame parasitológico de fezes, apenas 6,1% das crianças positivas para helmintos haviam realizado tratamento com anti-helmíntico nos últimos seis meses, e neste caso não houve diferença significativa. No entanto, essa hipótese não é válida para o Hymenolepis nana, pois o tratamento é restrito, com utilização do prazinquantel. Esses parasitos são geralmente transmitidos pela ingestão acidental de pulgas ou de gorgulhos (Tenebrio sp) de cereais mal acondicionados. Faz-se, portanto, necessário realizar análise das cestas básicas distribuídas mensalmente pela FUNASA e FUNAI.

Em estudo conduzido em vilas semi-urbanas situadas na Nigéria (Kirwan et al., 2009), crianças em idade de 1 a 4 anos foram randomicamente designadas a receber albendazol ou placebo, e os resultados revelaram que 50% das crianças pré-escolares naquela localidade estavam infectadas por um ou mais helmintos, sendo o A. lumbricoides (47.6%) o helminto transmitido pelo solo mais prevalente. No final do seguimento de 4 meses, 12 % e 43% das crianças estavam infectadas por A. lumbricoides no grupo tratamento e placebo, respectivamente.

Estes dados são semelhantes ao observado por Pedrazzani et al. (1988) que registraram, em trabalho realizado no subdistrito de Santa Eudóxia, São Carlos, SP, uma maior positividade para helmintos intestinais (51,9%) no extrato de 8 a 12 anos e baixa prevalência de casos nas crianças acima de 12 anos. A morbidade em função dos helmintos transmitidos pelo

solo é maior entre crianças em idade escolar, que podem apresentar o desenvolvimento cognitivo afetado.

Esses mesmos autores (Kirwan et al., 2009) demonstraram que tratamentos repetidos a cada 4 meses com albendazol eram capazes de reduzir a prevalência e intensidade da infecção por A. lumbricoides, e que a intensidade da infecção aumentava com a idade. Entretanto, diversos autores têm também descrito baixas prevalências em comunidades indígenas, enfatizando a importância do uso de medicação em massa no controle das parasitoses intestinais (Santos et al., 1995; Coimbra&Santos, 1991).

Bóia et al. (2006) preconizam que o tratamento em massa de uma determinada população com anti-helminticos é considerado uma estratégia efetiva no controle das infecções por ancilostomídeos e A. lumbricoides. Em áreas com alta prevalência de Trichuris trichiura, busca-se reduzir a carga parasitária e a prevalência como forma de prevenir as formas graves e conseqüentemente a fonte de infecção.

O tratamento da ascaridíase é obrigatório, mesmo em pequenas infecções, pelo risco de migrações anômalas. Pode ser feito com levamizol, mebendazol, albendazol, pirantel ou piperazina. A literatura descreve grande eficácia com a ivermectina em dose única (Barros de Melo et al, 2004)

Nos programas de controle da esquistossomose no Brasil, o exame parasitológico de fezes vem sendo utilizado como método único para selecionar indivíduos a serem submetidos ao tratamento. Em áreas onde a doença é de pouca gravidade, com manifestações leves, a maioria dos portadores elimina pequena quantidade de ovos, ou seja, menos de cem ovos por grama de fezes, podendo ser subestimada com os métodos diagnósticos comumente utilizados (Siqueira, 2011; Enk et al., 2008).

Em relação ao tratamento, alguns autores recomendam que em indivíduos portadores assintomáticos, não seja instituída a terapêutica, uma vez que a carga parasitária da maioria desses indivíduos é pequena para provocar morbidade (Motta et al., 2002). Esse princípio é baseado na ocorrência da imunidade concomitante para essa parasitose, que impede em áreas endêmicas a re-infecção. No entanto, individualmente, se os sintomas são leves, mas repetitivos, podendo alterar futuramente, o estado nutricional ou comprovar-se a infecção crônica, o tratamento deveria ser recomendado (Motta et al., 2002), principalmente

considerando os casos raros de formas graves, tais como, a forma medular, que pode acometer qualquer indivíduo infectado, mesmo com baixa carga parasitária.

Em relação às protozooses, Chaves et al. (2010) preconizam que embora existam tratamentos eficazes contra a amebíase, esses não são suficientes para reduzir os índices de mortalidade nas áreas endêmicas, sendo necessário priorizar o saneamento básico. Alguns autores têm observado uma maior prevalência de protozooses em TIs do que de helmintoses. Fontbonne et al. (2001) observaram que, em uma comunidade indígena de Pernambuco, Brasil, a prevalência de A. lumbricoides foi significativamente menor do qua a de E. histolytica, em função do tratamento dessa população com mebendazol no ano anterior ao inquérito. Como os anti-protozoários, tais como o metronidazol apresentam diversos efeitos colaterais, que podem ser graves, pois podem ser hepatotóxicos (Matos & Martins, 2005) não são utilizados de forma indiscriminada para o tratamento em massa, podendo justificar as diferenças de prevalências entre esses dois grupos de parasitos. Além disso, os esquemas de tratamento propostos pelos serviços de saúde, que comumente utilizam fármacos de amplo espectro (mebendazol, albendazol), são pouco eficazes no tratamento dessas protozooses (Moitinho et al., 2000).