DISTINTAS SITUAÇÕES DE SANEAMENTO
Léo HellerMarcos Túlio da Silva Cruz
Endereço para correspondência: Léo Heller
Departamento de Engenharia Sanitária e Ambiental - UFMG Av. Contorno, 842/7º andar
30.110-060 - Belo Horizonte - Brasil
Fax: 0055-31-238-1879 - E-mail: heller@adm.eng.ufmg.br
OBJETIVOS
O presente trabalho descreve resultados da primeira etapa de um estudo epidemiológico abrangente, que visa à avaliação do impacto sobre a saúde referente à implantação das obras de abastecimento de água e de esgotamento sanitário na localidade de São Sebastião, Distrito Federal, Brasil. Nessa localidade, de cerca de 40.000 habitantes, a CAESB - Companhia de Água e Esgotos do Distrito Federal, ao planejar a implantação dos sistemas coletivos de saneamento, decidiu elaborar a avaliação do impacto das intervenções sobre a saúde da população beneficiada. O Departamento de Engenharia Sanitária e Ambiental da UFMG foi encarregada do fornecimento das orientações metodológicas e da elaboração da análise de dados para o trabalho.
METODOLOGIA
Delineamento da investigação epidemiológica global
Foram concebidos três estudos seccionais, em fases diferentes do empreendimento, objetivando estabelecer uma comparação entre essas etapas. Para tanto, foram delimitadas seis áreas, com características distintas:
• ÁREA 1: com sistemas coletivos para abastecimento de água e esgotamento sanitário, localizada em Paranoá/DF.
• ÁREA 2: com abastecimento coletivo de água e sem esgotamento sanitário, localizada em São Sebastião/DF.
• ÁREA 3: com abastecimento de água por poço profundo e sem esgotamento sanitário, localizada em São Sebastião/DF..
• ÁREA 4: com abastecimento de água por cisterna e sem esgotamento sanitário, localizada em São Sebastião/DF..
• ÁREA 5: com abastecimento de água por caminhão pipa e sem esgotamento sanitário, localizada em São Sebastião/DF..
• ÁREA 6: sem sistemas coletivos de abastecimento de água e de esgotamento sanitário, localizada em Goiás.
Os seguintes indicadores de saúde estão sendo empregados na avaliação: morbidade por diarréia, indicadores antropométricos e presença e intensidade de parasitas nas fezes. A faixa etária adotada foi de até cinco anos. No presente trabalho são apresentados os resultados referentes apenas aos dois últimos indicadores.
Variáveis intervenientes, abrangendo dados sobre a criança, a população residente na casa, a estrutura familiar, a moradia, condições sócio-econômicas, práticas higiênicas e outras ações de saneamento são coletadas através de questionário domiciliar, composto por 42 perguntas.
AVALIAÇÃO 1
AVALIAÇÃO 2
AVALIAÇÃO 3
Obras abastecimento de água
Apropriação das obras
pela
população Obras esgotamento sanitário
Apropriação das obras
pela população Conclusão parcial 1:
quais são os diferenciais entre o quadro de saúde das diversas situações de
saneamento.
Conclusão final: quais foram as alterações no
quadro de saúde proporcionadas pelas intervenções em saneamento. Conclusão parcial 2:
quais foram as alterações no quadro de saúde proporcionadas pelas intervenções em abastecimento de água. FIGURA 1 SEQÜÊNCIA METODOLÓGICA
Desenvolvimento da primeira etapa
A primeira etapa correspondeu ao levantamento das condições prevalentes antes do início de ambas as intervenções. Foram selecionadas seis áreas, com os requisitos apresentados, em cada qual tendo sido sorteada uma amostra aleatória simples de crianças, sorteadas mediante um algoritmo baseado em números aleatórios. O número de crianças selecionadas em cada área foi:
Tabela 1. Amostragem da primeira etapa.
ÁREA n f (%) 1 136 18 2 87 11 3 159 20 4 123 16 5 134 17 6 137 18 Total 776 100
Além dos questionários respondidos por adulto morador na casa, as crianças foram pesadas e medidas, suas fezes foram recolhidas para realização de exame parasitológico quantitativo e seus prontuários nos postos de saúde locais consultados, visando identificar a ocorrência de diarréia.
Os dados estão sendo tratados mediante técnicas estatísticas adequadas, uni e multivariadas. empregando análise de tabelas de contingência – qui-quadrado, Fisher e qui-quadrado exato – e análise de modelos de regressão – regressão linear, análise de variância e regressão logística. Considerou-sesignificativa a associação geralmente quando o valor p do teste é inferior a 0,05. Utilizaram-se os
softwares MINITAB (1996) e STATXACT (1993).
Os dados antropométricos foram analisados com o auxílio do software CASP (Jordan, 1987).
RESULTADOS
Caracterização da amostra segundo a distribuição das variáveis investigadas
A Tabela 2 apresenta a distribuição de algumas variáveis de interesse, relacionadas à estrutura familiar, às condições sócio-econômicas e às condições de saneamento e higiene.
Tabela 2. Distribuição da amostra segundo variáveis relacionadas a condições de moradia e higiene das crianças
Variável Atributos possíveis n F
Mãe vive na casa
1 – sim 2 – não 761 14 775 98% 2% 100%
Pai vive na casa
1 – sim 2 – não 628 136 764 82% 18% 100% Banheiro 1 – sim, externo 2 – sim, um interno
3 – sim, mais de um, internos 4 – não 105 590 70 10 775 14% 76% 9% 1% 100% Cozinha independente 1 – sim 2 – não 385 357 742 52% 48% 100% Televisão
1 – sim, mais de uma, pelo menos uma em cores 2 – sim, uma em cores
3 – sim, preto e branco 4 – não 104 526 76 69 775 13% 68% 10% 9% 100% Geladeira 1 – sim 2 – não 700 74 774 90% 10% 100% Preparação da água que a criança bebe
1 – misturada com cloro 2 – filtrada em filtro de vela 3 – filtrada em outro tipo de filtro 4 – misturada com cloro e filtrada 5 – fervida
6 – não bebe água
7 – água mineral engarrafada 8 – nenhum preparo 3 564 34 4 30 5 89 46 775 0% 73% 4% 1% 4% 1% 11% 6% 100% Frutas e verduras 1 – lavadas
2 – postas em água sanitária, vinagre ou iodo 3 – não come frutas e verduras
4 – nenhum preparo 680 73 14 5 772 88% 9% 2% 1% 100%
Lavagem das mãos antes de se alimentar
1 – quase sempre, com água e sabão 2 – quase sempre, apenas com água 3 – com pequena freqüência 4 – não costuma 424 184 96 50 754 56% 24% 13% 7% 100%
Lavagem das mãos depois de defecar
1 – quase sempre, com água e sabão 2 – quase sempre, apenas com água 3 – com pequena freqüência 4 – não costuma 381 180 113 82 756 50% 24% 15% 11% 100% Instalação interna da casa 1 – não tem
2 – apenas um ponto no lote 3 – instalação interna parcial 4 – instalação completa 114 131 91 437 773 15% 17% 12% 56% 100%
Caixa d’água superior
1 – sim, cimento amianto com tampa 2 – sim, cimento amianto sem tampa 3 – sim, outro material com cobertura 4 – sim, outro material sem cobertura 5 – não 398 43 8 3 162 614 65% 7% 1% 1% 26% 100% Freqüência de lavagem da caixa d’água 1 – trimestralmente 2 – semestralmente 3 – anualmente
4 – com menor freqüência 5 – nunca foi lavada
209 102 34 37 73 455 46% 22% 8% 8% 16% 100%
Aplicação de cloro à água do poço 1 – sim 2 – não 170 57 227 75% 25% 100%
Destino das fezes das fraldas 1 – no vaso 2 – no lixo 3 – no terreno 4 – no vaso e no lixo 5 – no tanque 6 – no esgoto da rua 7 – na latrina / na casinha 357 151 16 3 9 5 3 544 66% 28% 3% 0% 2% 1% 0% 100% Embalagem do lixo
1 – em saco plástico de lixo 2 – em sacola de plástico 3 – em papel ou caixa de papelão 4 – o lixo é queimado
5 – em latas ou tambores 6 – o lixo é enterrado
7 – em saco plástico de lixo e em sacolas de plástico
221 541 2 4 2 1 2 773 29% 70% 0% 1% 0% 0% 0% 100% Invasão de água de chuva
1 – mais de cinco vezes por ano 2 – menos de cinco vezes por ano 3 – nunca 87 44 632 763 11% 6% 83% 100% Empoçamento de água no lote 1 – sim 2 – não 274 478 752 36% 64% 100%
Observa-se que a amostra apresenta importantes diferenciais entre categorias de variáveis de relevância no estudo da associação entre condições de saneamento e indicadores de saúde, como a característica do banheiro e da cozinha da moradia, a posse de eletrodomésticos, a preparação da água de ingestão, a higiene das mãos, a existência de instalações hidráulicas, a lavagem do reservatório domiciliar, o destino das fezes das fraldas e o comportamento das águas pluviais.
Verificando-se estatisticamente a associação entre as variáveis, observa-se que, duas a duas, muitas encontram-se associadas, conforme ilustrado na Tabela 3. Tal verificação colabora para o desenvolvimento dos modelos multivariados, uma vez que se avalia, numa primeira aproximação, a existência de fatores de confusão na explicação dos indicadores de saúde.
Comparação entre as áreas
A Tabela 4 compara as seis áreas, em termos de alguns indicadores sanitários.
Tabela 4. Resultados comparativos entre as seis áreas, segundo variáveis sanitárias.
ÁREA Moradias sem
instalação hidráulica (%) Moradias sem tampa na caixa d’água (%) Moradias onde a água de chuva invade o lote (%) Moradias onde há empoçamento de água (%) 1 2 28 8 26 2 8 5 21 47 3 11 3 15 35 4 9 12 25 38 5 41 9 17 37 6 16 15 16 39 p 0,000 0,001 0,018 0,005
Tabela 3. Associações significativas (α=5%) entre variáveis diversas
Área res. Tempo
Idade mãe Pres. mãe Pres. pai Criança < 5 Criança > 5 Instr. mãe
Intr. pai Banh. int.
Coz.
indep. Mais de 1
q.
Outros
côm
TV cores Geladeira Água casa
Água
cons.
Prep. água Prep. fruta Lav. alim. Lav. defec.
Área X T.Resid. X X Idade mãe - X X Pres. mãe - - - X Pres. pai X X X X X Criança < 5 X - - - - X Criança > 5 X X - - X - X Instr. mãe - - X - - X X X Instr. Pai - - - X X Banh. int. X X X - - - X X X X Coz. indep. - - - X X - X X Mais de 1 q. - X X - - - X - - X X X Outros côm. - X X - - - - X X X X X X TV cores - X - - X - - X X X - X X X Gelade ira - X X - - - X X X X X X Água casa X X - - - X - X X - X - - - - X Água cons. X X - - - X - - X - X - - - - X X Prep. água - - - X X X - - - X Prep. fruta - - - X - - - X X Lav. alim. - X - - X - - X - X - X - X X - X X X X Lav. defec. - - - X X - - - X - X X X - X X Instalações X X X - - X - X X X X X X X X X X X X X X Cx d’água X X X - - - - X X X - X X X X X X X X X X Tempo cx X X X - - - X - - - X X - - X -Mat. cx - X - - - - X - - - X -Tampa cx X X - - - X - - - -Lav. cx X X - - - - X - - - - X - - - X X X Armazen. - - - X - - - - -Tampa poço X - - - X - - - X - X -Ret. poço X X - - - X X - - - X X - - - -Cloro X X - - X - - - X - - X -Freq. pipa X - - - X - - - X X - - - -Separ ação X X - - - X - X - - - X - X -Dest. esgoto X X - - X X X X - X X - - - - X X X X - -Esg. rua - - - X - - - - X - - - X
Fezes fralda X - X - - - X - X - - - - X - - X - X - -Dest. lixo X - - - -Emb. lixo X - - - X - - - - X - - - -Água chuva X - - - X X X X X X X - - - -Água lote X X X - - - X X X X X - X X - - - - X X X
Tabela 3 (cont.). Associações significativas (α=5%) entre variáveis diversas
Instalaçõe
s
Cx d’água Tempo cx
Mat. cx Tampa cx Lav. cx Armazen. poço Tamp Ret. Poço Cloro Freq. pipa Separação Dest. esg Esg. rua Fez. Fralda Dest. lixo Emb. lixo chuva Água Água lote
Cx d’água X X Tempo cx X - X Mat. cx - - X X Tampa cx - - - X X Lav. cx - - X - - X Armazen. - - - X Tampa poço X X - - - X Ret. poço X X - X - - - X X Cloro X - - - X - - X Freq. pipa - - X - - - X Separ ação X X X - - - X - X Dest. esgoto - X - - - X X Esg. rua X - - - X - - X Fezes fralda - - - X - - X - X X Dest. lixo - - - X Emb. lixo - X X - - - X - X - - - - X X Água chuva X - - - X - X - X - - - X Água lote X X - - - X X - - X X X - - - X X
Observa-se que, além das diferenças das condições de saneamento, impostas pela própria definição para seleção das áreas, estas se diferenciam significativamente também em função da presença de instalações hidráulicas internas (41% das moradias na área 5 não a possuem), da presença de tampa na caixa d’água (com maior índice de ausência na área 1), da água de chuva invadir o lote (menor freqüência na área 1) e do empoçamento de água (mais freqüente na área 2). Tais variáveis, também fatores de risco para os indicadores de saúde analisados, devem ser controlados na análise estatística, permitindo a avaliação do efeito apenas da situação de saneamento sobre a condição de saúde.
Variação dos indicadores de saúde
A Tabela 5 mostra a variação de indicadores antropométricos e a Tabela 6 daqueles relacionados à presença de parasitas nas fezes.
Tabela 5. Resultados comparativos entre as seis áreas, segundo variáveis antropométricas.
Escore z-mediano
ÁREA altura/idade peso/idade peso/altura
1 -0,01 -0,27 -0,40 2 -0,15 -0,68 -0,58 3 -0,15 -0,59 -0,44 4 -0,61 -0,59 -0,17 5 -0,68 -0,80 -0,30 6 -0,25 -0,38 -0,31 P 0,000 0,18 >0,25
Tabela 6. Resultados comparativos entre as seis áreas, segundo a presença de parasitas nas fezes.
ÁREA Prevalência de algum tipo de verminose (%) Presença de Entamoeba coli (%) Presença de Ascaris lumbrioides (%) 1 37 13 14 2 15 6 3 3 30 10 2 4 22 2 2 5 31 11 1 6 42 21 7 p 0,000 0,016 0,000
Em relação aos indicadores de saúde, observa-se que as seis áreas se diferenciam segundo as quatro variáveis apresentadas na Tabela 3 - relação altura/idade, prevalência de algum tipo de verminose, presença de Entamoeba col e de Ascaris lumbrioides. Entretanto, as diferenças, especialmente para parasitas nas fezes, nem sempre apresentam uma relação com o grau de condições de saneamento da área.
Para o fator altura/idade, indicador de desenvolvimento da criança no longo prazo (Briscoe et al., 1986), verifica-se um gradiente dose-resposta em relação à condição da área, embora com resultado não esperado na área 6 (Figura 2).
Figura 2. Distribuição do escore-z altura/idade entre as seis áreas.
Ajustaram-se modelos multivariados para a explicação das variáveis antropométricas. Para tanto, com base nas associações identificadas pela análise univariada e adotando-se sistemática de ajuste
forward, os seguintes modelos foram selecionados como os melhores ajustes, com base no critério do
erro quadrático médio.
Tabela 7. Indicadores antropométricos. Variáveis significativas no ajuste final do modelo multivariado.
Resposta Modelo final p
Altura / Idade
Área habitada Idade da mãe Presença da mãe
Número de quartos na casa
Lavagem das mãos da criança após defecar
0,002 0,000 0,037 0,013 0,028
Peso / Idade Tempo de residência
Origem da água consumida pela criança
0,017 0,011
Peso / Altura Tempo de caixa d’água
Número de crianças menores de 5 anos
0,010 0,044
Verifica-se que apenas a primeira variável relaciona-se com a área de estudo e também a um hábito higiênico, enquanto que a variável peso/idade mostra-se associado à origem da água consumida e peso/altura ao tempo de existência do reservatório domiciliar.
Quanto às parasitoses, a Figura 3 mostra a distribuição entre as seis áreas de algum tipo de parasita nas fezes. Nota-se que a área habitada é um fator significativamente influente (p=0,000). Uma análise mais depurada mostra que as regiões compõem três grupos distintos:
— Baixa prevalência: região 2;
Variação dos escores-z altura/idade
-0.01 -0.15 -0.15 -0.61 -0.68 -0.25 -0.8 -0.7 -0.6 -0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0
área 1 área 2 área 3 área 4 área 5 área 6
— Prevalência mediana: regiões 1, 3, 4 e 5; — Alta prevalência: região 6.
Verifica-se, portanto, que o gradiente esperado, embora presente, é contrariado pelo comportamento observado na área 3, que apresenta uma prevalência de parasitoses superior à observada na área 4 e, principalmente, pelo comportamento observado na área 1, que apresenta alta prevalência de parasitose de algum tipo, inferior somente à observada na área 6.
Figura 3. Prevalência de parasitose de algum tipo, segundo a área
Considerando-se a parasitose segundo o tipo, pode-se afirmar com evidência estatística que a área habitada pode ser associada à prevalência de Entamoeba coli (p=0,016) e Endoclimax nana (p=0,000) - protozoários do gênero Entamoeba - e do hematelminto Ascaris lumbricoides (p=0,000). Observa-se que as áreas 1 e 3 apresentam grande prevalência de Entamoeba coli e Endoclimax nana, o que não ocorre nas região 2 e 4. Como seria de se esperar, as regiões 5 e 6 também apresentam alta prevalência desses vermes.
A região 1, para agravar ainda mais sua situação, conta com uma prevalência de Ascaris
lumbricoides não observada nem mesmo na área 6 (Figura 4). As demais parasitoses não demonstram
associação significativa com a área.
Percentual de crianças com algum tipo de verminose
37% 15% 30% 22% 31% 42% 0% 10% 20% 30% 40% 50%
área 1 área 2 área 3 área 4 área 5 área 6
Figura 4. Prevalência de Entamoeba coli, Ascaris lumbricoides e Endoclimax nana, segundo área
Excluindo-se as ocorrências de Ascaris lumbricoides, um novo quadro passa a ser observado para as áreas estudadas (Figura 5). Uma análise desse quadro mostra que as áreas 1 e 3, se comparadas com as áreas 2 e 4, continuam apresentando altos percentuais de crianças com algum tipo de parasitose, mesmo desconsiderando-se a contaminação por Ascaris lumbricoides. Contudo, a queda de 8% registrada na prevalência para os moradores da área 1 permite o ajuste de um modelo logístico univariado estatisticamente significativo, considerando o efeito gradiente linear das áreas (p=0,018).
Prevalência das parasitoses Entamoeba coli, Ascaris lumbricoides e Endoclimax nana
16% 12% 7% 16% 3% 11% 7% 1% 2% 2% 3% 14% 21% 11% 2% 10% 6% 13% 0% 10% 20% 30% 40% 50%
área 1 área 2 área 3 área 4 área 5 área 6
Prevalência
Figura 5. Prevalência de parasitose de algum tipo, exceto Ascaris lumbricoides, segundo área
Ajustando-se modelos multivariados de regressão logística aos dados, tem-se pelo modelo escolhido (Tabela 8) que a presença de algum tipo de parasitose (exceto Ascaris lumbricoides) está significativamente associada à presença da mãe, à idade da mãe, ao hábito de lavagem das frutas e verduras, ao destino do esgoto ou à área habitada — sendo que as crianças que tendem a apresentar parasitose são aquelas cuja mãe está ausente, cuja mãe é mais velha ou que habitam as regiões com maior deficiência sanitária ou, curiosamente, aquelas que comem frutas e verduras lavadas com água sanitária, vinagre ou iodo. É possível que os responsáveis por estas crianças tenham consciência da necessidade de um maior cuidado com a alimentação, porém não tomam sempre esses cuidados. Para esta variável, observa-se também que as crianças que não comem frutas e verduras têm chances muito pequenas de possuir algum tipo de parasita nas fezes.
Tabela 7. Variáveis significativas no ajuste do modelo multivariado para a presença de parasitas nas fezes
Resposta Modelo final p
Algum tipo de parasita, exceto Ascaris lumbricoides
Área habitada Presença da mãe Idade da mãe
Preparo das frutas e verduras
0,000 0,028 0,022 0,026 Percentual de crianças com algum tipo de verminose,
exceto Ascaris Lumbricoides
29% 13% 30% 21% 29% 39% 0% 10% 20% 30% 40% 50%
área 1 área 2 área 3 área 4 área 5 área 6
Verificou-se ainda que não há nenhuma associação significativa entre a presença de parasitose e os indicadores antropométricos.
Deve-se salientar, finalmente, que os resultados obtidos necessitam ser relativizados, considerando que as crianças não foram tratadas antes da realização da pesquisa. Assim, a origem da ocorrência do parasita no organismo dessa população pode ter sido anterior à sua instalação na área pesquisada ou ainda ter se verificado fora dela.
CONCLUSÕES
O impacto das condições de moradia e higiene sobre a saúde da população de seis regiões do Distrito Federal foi avaliado a partir do cruzamento de variáveis indicadoras das condições de saneamento e hábitos sanitários com indicadores antropométricos e prevalência de parasitose.
A análise mostrou que há um gradiente significativo no indicador antropométrico altura/idade conforme a tendência depreciativa das áreas em termos de saneamento, à exceção da área 6, que embora não possua qualquer tipo de sistema público de abastecimento de água e de esgotamento sanitário, apresenta escores-z altura/idade melhores do que as regiões 4 e 5. Há indícios de que a aplicação de cloro nos poços da área 6 seja um fator determinante desse resultado.
Considerando-se os indicadores antropométricos peso/idade e peso/altura, verificou-se, de modo indireto, que os moradores da região 5 estão mais propensos a terem escores-z menores, por serem estes os que, com maior freqüência, bebem água de caminhão pipa, têm menor tempo de residência, têm menor tempo de caixa d’água ou têm mais crianças menores de cinco anos.
Outra avaliação mostrou que a prevalência de parasitose de algum tipo, exceto Ascaris
lumbricoides, é maior entre as crianças cuja mãe está ausente, cuja mãe é mais velha ou que habitam as
regiões maior deficiência sanitária ou aquelas que comem frutas e verduras lavadas com água sanitária, vinagre ou iodo. Entamoeba coli, Endoclimax nana e Ascaris lumbricoides — este último de modo especial na área 1 — foram as parasitoses mais observadas.
Com os resultados obtidos nesta primeira fase, é estabelecido um padrão inicial da associação entre condições de saneamento e higiene, além das sócio-econômicas, com os indicadores de saúde da população beneficiada. Dessa forma, após as intervenções em abastecimento de água e esgotamento sanitário, será possível realizar a análise comparativa das referidas associações e a conseqüente avaliação dos impactos daquelas intervenções.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem à CAESB, através da SPPA, a oportunidade de participação no trabalho e de divulgação dos resultados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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