LOCALIZADORES APICAIS Apex locators
Francyanne FREITAS1 francyannegf@hotmail.com Wânia Christina Figueiredo DANTAS2
w.dantas@hotmail.com Marcus Vinicius CREPALDI3
marcuscrepaldi@yahoo.com.br Renato Carlos BURGER4
rcburger@uol.com.br
RESUMO
O sucesso do tratamento endodôntico depende de que cada etapa seja realizada corretamente, e todo este trabalho será determinado pela odontometria. Para a determinação do comprimento de trabalho do canal radicular usualmente utiliza-se do exame radiográfico, entretanto, com o avanço da tecnologia, dispositivos eletrônicos surgiram para facilitar esta etapa do trabalho endodôntico. Este trabalho de revisão de literatura tem o objetivo de relatar, segundo a bibliografia pesquisada, a eficiência e vantagens na utilização dos localizadores apicais eletrônicos.
Palavras-chaves: Odontometria. Localizadores Apicais. Endodontia. ABSTRACT
The success of endodontic treatment depends on what each step is performed correctly, and all this work will be determined by odontometry. To determine the working length of the root canal usually uses radiographic examination, however, with the advancement of technology, electronic devices have emerged to facilitate this stage of endodontic work. This work of literature review aims to report, according to the literature surveyed, efficiencies and advantages in the use of electronic apex locators.
Keywords: Odontometry. Apex Locators. Endodontics.
1
Aluna de especialização em Endodontia. Instituto de Ensino Superior - FAIPE. 2
Especialista em Dentistica FOB/USP- Bauru e Endodontia FUNCRAF/USP (Centrinho)- Bauru; Mestranda em Endodontia - Sao Leopoldo Mandic - Campinas/SP; Coordenadora dos cursos de Especialização em Endodontia FAIPE/IPE e TO, INGÁ/Porto Velho-RO.
3
Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo; Coordenador e Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade FAIPE ; Revisor dos Periódicos: Revista da Revista Ortho Science e Revista FAIPE; Membro do Grupo Brasileiro de Professores de Odontopediatria e Ortodontia; Membro da ABOR; Filiado a Word Federation of Orthodontists.
4
Doutor pela Faculdade de Odontologia de São Paulo , da Universidade de São Paulo; Coordenador e Professor do Curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade FAIPE.
INTRODUÇÃO
O sucesso do tratamento endodôntico depende fundamentalmente do respeito aos tecidos da região periapical e está alicerçado na determinação correta do comprimento do canal radicular, sendo a junção cemento-dentinária, o limite ideal para as intervenções endodônticas (GIUSTI; FERNANDES; LAGE-MARQUES, 2007).
Podemos denominar, dessa forma, a Endodontia como a área da Odontologia que trabalha na prevenção, diagnóstico e tratamento das patologias pulpares e perirradiculares (BARBOSA, 2009).
Contudo, para a realização de um adequado tratamento endodôntico, é de suma importância que se obtenha uma determinação do comprimento de trabalho do canal radicular o mais próximo possível ao real. Para atingir este objetivo, recomenda-se que sejam seguidos os passos endodônticos, desde a radiografia de diagnóstico do dente a ser tratado endodondicamente e a abertura coronária, até a localização das entradas dos canais radiculares e a ampliação cervical. Somente após estes passos é que se introduz a lima endodôntica no interior dos canais radiculares para que se possa fazer a mensuração do comprimento do canal radicular (LISKA, 2009).
Para que o tratamento endodôntico seja bem sucedido, é imprescindível que o comprimento do dente seja determinado com exatidão, tornando possível realizar a instrumentação em toda a extensão do canal dentinário, ou seja, até as proximidades da união cemento-dentina (limite CDC), com total respeito aos tecidos ápicoperiapicais (KLASENER, 2012).
Portanto, a determinação precisa do comprimento do canal é um dos fatores mais importantes do tratamento endodôntico, indicando o limite apical da instrumentação e da obturação. Porém o desafio encontrado na determinação do comprimento de trabalho está na localização da constrição apical, pois as variações de forma e posicionamento do forame dificultam sua detecção (HEIDEMANN, 2008).
Tradicionalmente, o limite apical para instrumentação e obturação endodôntica tem sido determinado por tomadas radiográficas. Mas, a imagem
radiográfica fornece uma visão bidimensional de um objeto tridimensional e, muitas vezes, é de difícil interpretação em função da
sobreposição de estruturas (ANELE et al., 2010).
Apesar da dificuldade de mensuração em decorrência das inúmeras variações na anatomia radicular, há técnicas que vêm sendo muito estudadas, além das radiográficas, que são os localizadores apicais eletrônicos (MIGUITA et al., 2011). O uso de dispositivos eletrônicos para determinar o comprimento de trabalho ganhou popularidade nos últimos anos, principalmente após o desenvolvimento de aparelhos tipo frequência dependente, aumentando-se a precisão desses aparelhos mesmo na presença de exsudato ou fluidos no interior do canal radicular (ANELE et al., 2010).
Este trabalho de revisão de literatura tem o objetivo de relatar, segundo a bibliografia pesquisada, a eficiência e vantagens na utilização dos localizadores apicais eletrônicos.
REVISÃO DE LITERATURA
Com o intuito de auxiliar na determinação do comprimento de trabalho durante o tratamento endodôntico, têm sido desenvolvidos aparelhos capazes de estabelecer o comprimento dos canais radiculares (PONZI et al., 2005).
No tratamento endodôntico é fundamental a correta determinação da odontometria que é a fase que demarca o limite longitudinal de instrumentação durante o preparo químico-mecânico. Erros na odontometria, por descuido ou imperícia, podem resultar em perfurações apicais, sobre-instrumentação, sobre obturação, dor pós-operatória, além de instrumentação e obturação deficientes e incompletas. Por conseguinte, podem levar a terapia endodôntica ao insucesso (BRITO-JUNIOR et al., 2007).
Desde o século passado, a Endodontia vem utilizando recursos em busca da obtenção do limite de trabalho no canal radicular com métodos mais fáceis, rápidos e precisos. Atualmente contamos com o auxílio de métodos radiográficos mais avançados e de aparelhos específicos para determinação da odontometria (GIUSTI; FERNANDES; LAGE-MARQUES, 2007).
O avanço técnico e científico da Odontologia trouxe consigo o desenvolvimento e o surgimento de novos instrumentos e técnicas. Desta forma, uma melhora significativa acompanhou todos os procedimentos odontológicos. A Endodontia, como especialidade, também evoluiu e, em
alguns aspectos, de uma maneira bastante significativa, trazendo mudanças conceituais profundas e uma notável evolução na técnica endodôntica. Um exemplo são os estudos na área da Microbiologia. Outro aspecto foi o surgimento e a melhora de alguns equipamentos e instrumentos endodônticos (FONINI, 2008).
Várias técnicas para determinar o comprimento real de trabalho foram descritas, as quais compreendem: sensibilidade tátil digital, métodos radiográficos e métodos eletrônicos. O método da sensibilidade tátil é muito incerto, pois as variações anatômicas dos canais radiculares praticamente impossibilitam a detecção da constrição apical. Da mesma forma, as técnicas que utilizam interpretações de imagens radiográficas possuem limitações resultantes de fatores como exposição do paciente à radiação ionizante, distorções, interferências anatômicas e de instrumentos, como grampos utilizados durante o tratamento, interpretação de uma imagem bidimensional de uma estrutura tridimensional, impossibilidade de visualização do forame apical e da constrição apical e a interpretação subjetiva do operador (SILVA; PEREIRA, 2008).
Na tentativa de superar essas limitações, deu-se início às buscas por um meio mais simples, seguro, preciso e confiável para o operador, na obtenção do comprimento de trabalho, desenvolvendo-se assim, os localizadores apicais eletrônicos (SILVA; PEREIRA, 2008).
Os equipamentos de medição possuem a função de identificar o forame apical do canal radicular, permitindo, assim, saber o comprimento do canal radicular e, por fim, determinar o comprimento de trabalho. Esses aparelhos são chamados de Localizadores Apicais (LISKA, 2009).
A Endodontia é a especialidade da odontologia que atua prevendo, diagnosticando e tratando os males que atingem a polpa e tecidos perirradiculares.
A determinação da odontometria é de fundamental importância para se obter o sucesso no diagnostico e tratamento. Uma maneira de se determinar essa medida é entre outras, atravéz de localizadores apicais (LEITE, 2010).
Na endodontia, a determinação do comprimento de trabalho é uma das primeiras etapas da terapia, consistindo na medição do tamanho real do dente, delimitando o limite apical de instrumentação e obturação, sendo de suma
importância para o sucesso do tratamento (VALVERDE, 2011).
Portanto, o tratamento endodôntico radical tem como um dos principais objetivos a eficiente limpeza e consequente descontaminação do sistema de canais radiculares em todo seu comprimento, ou seja, até o forame apical. Em conjunto com a limpeza, a modelagem é realizada ligeiramente aquém do forame maior para confinar o material obturador no interior do canal radicular, pois as mais favoráveis condições histológicas são encontradas quando a obturação situa-se mais curta que a constrição apical. Infelizmente, o local e forma da constrição apical são variáveis e não detectáveis na radiografia, localizando-se em média, 1,2 mm aquém do forame apical3, podendo ainda variar sua posição de 1 a 3 mm (CHITA et al., 2012).
COMPRIMENTO IDEAL DE TRABALHO
O limite canal-dentina-cemento (CDC) representa o ponto de maior constrição do canal radicular, visto que o canal é representado por dois cones unidos por seus vértices onde um dos cones representa o canal dentinário e outro o canal cementário (RENNER, 2005).
A junção cemento-dentinária representa o sítio de transição do canal dentinário para o cementário e é detectada pelos estudos histológicos, sendo impossível sua localização pela avaliação radiográfica. Por esse motivo, considerasse tal limite entre 0,5 mm a 2,0 mm do vértice radicular (GIUSTI; FERNANDES; LAGE-MARQUES, 2007).
O ponto ideal de trabalho deve respeitar o limite que está na junção cementodentinária, também denominada constrição apical, sendo definida como a região de maior estreitamento na porção apical e a que determina a transição do tecido pulpar para o tecido periodontal (MATTAR; ALMEIDA, 2008).
A determinação do comprimento real de trabalho é uma etapa de extrema importância durante a realização do tratamento endodôntico, a fim de minimizar possíveis injúrias à região periapical e reduzir a permanência de restos necróticos (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Para que o profissional da endodontia possa trabalhar seguramente no interior do sistema de canais radiculares, é necessária a determinação de um campo de ação delimitado pelo comprimento de trabalho, que servirá como
uma referência para os trabalhos no interior da cavidade pulpar visando eliminação dos agentes inflamatórios e/ou infecciosos (BARBOSA, 2009).
Este mesmo comprimento de trabalho é tido como uma distância que vai desde um ponto coronário de referência, até um ponto localizado mais apicalmente, que delimita até onde se deseja sanificar e obturar o canal radicular. Tal ponto apical é comumente descrito como sendo o local de menor diâmetro do canal radicular, também conhecido como constricção apical, e é frequentemente encontrado próximo à junção cemento-dentina do dente em questão, onde o tecido pulpar sofre transição para tecido periodontal (BARBOSA, 2009). Para determinar o local onde se encontra o menor diâmetro do canal radicular, e a partir deste, poder-se determinar o comprimento de trabalho, foram empregadas várias técnicas ao longo do tempo. A primeira destas formas é a técnica táctil-digital. Nela, através de movimentos com uma lima endodôntica o operador procura sentir, através do tato, o local onde se encontra a constricção apical. Tal técnica é considerada muito incerta (BARBOSA, 2009).
A técnica radiográfica apesar de ser de excelente valia como auxiliar na obtenção do correto diagnóstico é falha na determinação do comprimento de trabalho devido a variações na anatomia dental (BARBOSA, 2009).
A determinação precisa do comprimento do canal radicular é dificultada em função de variações anatômicas, da sobreposição de estruturas anatômicas, de erros técnicos ou erros na projeção, além da radiografia ser uma imagem bidimensional de uma estrutura tridimensional (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Contudo, o exame radiográfico ainda é tradicionalmente empregado na prática clínica para a determinação do comprimento de trabalho, bem como para obter informações a respeito da anatomia do canal radicular e dos tecidos periapicais (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Esses fatores têm estimularam o desenvolvimento de instrumentos eletrônicos para medir o comprimento do canal radicular, os quais podem localizar a posição da constrição apical com maior precisão (LUCISANO; LEONARDO; SILVA,2009).
Seu funcionamento se baseia no fato da condutibilidade elétrica dos tecidos adjacentes ao ápice serem maiores que a condutibilidade dentro do
sistema de canais quando este está seco ou preenchido com substância não condutora (BARBOSA, 2009).
A odontometria possui falhas nos seus resultados quando é utilizado o método radiográfico, devido à possibilidade da radiografia não ser realizada nos padrões exigidos ou mesmo da subestimação ou superestimação da distância observada pelos operadores (LEITE, 2010).
Em virtude de a localização eletrônica ser baseada na impedância da passagem de corrente alternada na dentina, tem-se como hipótese que os localizadores funcionam com maior precisão na localização do forame. Além disso, o método eletrônico consegue identificar alterações no comprimento durante todo o preparo, o que evita a sobreinstrumentação e diminui o número de exposição radiográfica (MIGUITA et al., 2011).
Desde o século passado, a Endodontia vem utilizando recursos em busca da obtenção do limite de trabalho no canal radicular com métodos mais fáceis, rápidos e precisos. Já foram propostos vários métodos para estabelecimento do comprimento de trabalho. Dentre estes estão o método sinestésico (sensibilidade táctil-digital), o método radiográfico e o método eletrônico (VALVERDE, 2011).
Buscando vencer as carências do método radiográfico, várias propostas de determinação do limite apical ideal foram descritas na terapia endodôntica. Entre essas opções, os métodos eletrônicos apresentam uma evolução técnica ao longo do seu desenvolvimento, assegurando conforto ao paciente e evidenciando resultados clínicos satisfatórios quanto à precisão e confiabilidade do método na determinação do limite apical de instrumentação (VALVERDE, 2011).
Portanto, inúmeras técnicas para determinar o comprimento de trabalho já foram descritas, entre as quais destacam-se: sensibilidade tátil digital, métodos radiográficos e métodos eletrônicos. O método da sensibilidade tátil é muito incerto e empírico, pois as variações anatômicas dos canais radiculares praticamente impossibilitam a detecção da contrição apical. Da mesma forma, as técnicas que utilizam interpretações de imagens radiográficas possuem limitações resultantes de fatores como exposição do paciente à radiação ionizante, distorções, interferências anatômicas e de instrumentos utilizados durante a medição, interpretação de uma imagem bidimensional de uma
estrutura tridimensional e a interpretação subjetiva do operador (CHITA et al., 2012).
A anatomia da região apical é crítica para o tratamento endodôntico e a complexidade do sistema de canais radiculares dificulta as manobras terapêuticas, prejudicando a limpeza, modelagem, desinfecção e selamento apical. Por essas razões, o estudo da morfologia e microbiota dessa região em particular pode trazer importantes considerações terapêuticas, principalmente ao que tange ao limite apical de trabalho, variável que influencia diretamente o sucesso da terapia endodôntica (SILVA, 2012).
Muitas técnicas têm sido empregadas na tentativa de determinar, com precisão, o comprimento de instrumentação dos canais radiculares. Quando do surgimento do tratamento endodôntico, no fim do século XIX, as radiografias não haviam sido aplicadas à Odontologia. Àquela época, o comprimento de trabalho era indicado pelo método tátil digital, ou seja, era determinado como sendo o ponto no qual o paciente “sentia” dor, quando do toque do instrumento no periodonto apical. Entretanto, esse procedimento proporcionava muitos erros, além de ser muito desconfortável (KLASENER, 2012).
Com o advento e a aplicação da Radiologia na Odontologia, os dentes tratados e avaliados por meio das radiografias indicaram a imprecisão do método dasensibilidade tátil digital. Atualmente, o método radiográfico é amplamente utilizadopara determinação do limite apical da intervenção endodôntica (KLASENER, 2012).
Embora forneçam informações importantes para a execução da endodontia, as radiografias apresentam algumas desvantagens, como tempo relativamente prolongado de processamento para obtenção da imagem, distorções de imagens, e exposição do paciente à radiação. Além dessas desvantagens, vários estudos mostraram que o método radiográfico não oferece precisão na localização do forame apical, mesmo em experimentos realizados sob condições favoráveis. O fato de o forame apical assumir uma posição excêntrica em relação ao vértice da raiz dificulta, sobremaneira, a correta determinação do nível apical de intervenção endodôntica através desse método, principalmente quando a lateralidade se dá por vestibular ou lingual do elemento dental (KLASENER, 2012).
comprimento de trabalho desde sua introdução na Odontologia. Porém, é um método com inúmeras limitações como distorções nas imagens, superposição de estruturas anatômicas e a impossibilidade de determinar a exata localização da junção cementodentinária (SILVA, 2012).
As desvantagens das radiografias incentivaram a busca de alternativas, dentre elas a medição eletrônica, para a obtenção de uma medida de comprimento de trabalho confiável que permita ao profissional realizar os procedimentos operatórios em um limite biologicamente compatível (KLASENER, 2012).
LOCALIZADORES APICAIS
O primeiro método eletrônico para obtenção do comprimento do canal empregava corrente contínua conseguindo bons resultados quando o canal radicular estivesse isento de umidade. Entretanto, a partir da fabricação de aparelhos que empregam a corrente elétrica alternada, foi superada a necessidade do esvaziamento e secagem do canal radicular (GIUSTI; FERNANDES; LAGEMARQUES, 2007).
Diversos estudos conduzidos nos últimos anos mostraram que a odontometria eletrônica de última geração é alternativa rápida e segura durante a execução de procedimentos endodônticos (BRITO-JUNIOR et al., 2007).
Os localizadores apicais eletrônicos possuem um cabo conectado ao aparelho, dividido em duas alças: uma é colocada em contato com a mucosa oral, através de um gancho, e, a outra, é presa à lima que é introduzida no canal radicular até que se determine a constrição apical (BRITO-JUNIOR et al., 2007).
O funcionamento dos localizadores eletrônicos foraminais fundamenta-se na detecção da diferença entre dois valores de impedância, calculados a partir de duas ou mais frequências diferentes. A leitura da diferença de potencial elétrico dos tecidos propicia a execução das medições eletrônicas. A parede dentinária do canal radicular exibe uma baixa condutividade elétrica, sendo que a medida que se aproxima do terço apical, a camada de tecido dentinário torna-se menos espessa, diminuindo a sua capacidade de isolamento elétrico. Esta diminuição gradativa é interpretada eletricamente como uma diminuição da impedância da dentina, assim é possível a
localização do instrumento a aproximadamente 1 mm do forame apical, posição sugerida da constrição apical (FONINI, 2008).
O processo de funcionamento dos localizadores apicais eletrônicos baseia-se na propriedade de que a resistência elétrica entre o ligamento periodontal e a mucosa bucal possui um valor constante e pode ser medido (LISKA, 2009).
Os localizadores apicais eletrônicos são aparelhos capazes de estabelecer o comprimento dos canais radiculares, foram desenvolvidos com o intuito de auxiliar na determinação do comprimento de trabalho durante o tratamento endodôntico. O primeiro localizador apical eletrônico foi introduzido por Sunada em 1962. Esse aparelho era baseado em princípios de resistência e empregava corrente contínua. Já Inoue (1973) baseou-se em princípios de impedância, nos quais se utilizava corrente alternada aliada a uma única frequência (aparelhos de segunda geração).
Kobayashi e Suda (1994), fundamentados em um princípio de frequência, desenvolveram a terceira geração usando duas frequências distintas, uma para o ponto mais amplo do canal e outra para o mais estreito, podendo estar relacionadas entre si por meio de diferença ou por razão (HEIDEMANN, 2008).
Atualmente, os localizadores apicais eletrônicos vêm sendo utilizados com a finalidade de determinar o local da constricção apical. Tais aparelhos, ainda conseguem localizar possíveis fraturas na raiz do elemento dentário bem como perfurações (BARBOSA, 2009).
Dessa forma, o método eletrônico tem sido estudado e aprimorado desde a metade do século passado, tornando mais precisa a determinação do comprimento real de trabalho (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Desde os pioneiros estudos o método eletrônico apresentou grande desenvolvimento tecnológico, superando problemas iniciais, especialmente quanto a incapacidade dos primeiros aparelhos de executar leituras confiáveis e exatas em canais contendo soluções irrigadoras condutoras de corrente elétrica. A busca pela precisão e, principalmente, pela confiabilidade, ou seja, as constâncias de medidas precisas do canal radicular determinaram o desenvolvimento dos modernos localizadores de terceira geração. Esses aparelhos, que admitem a presença de umidade no canal, funcionam sob o
princípio de que existem valores diferentes de impedância ao longo do canal radicular (CHITA et al., 2012).
Primeira Geração de Localizadores Eletrônicos
No que diz respeito a estes localizadores, os precursores foram os aparelhos denominados de primeira geração, que operavam através de corrente contínua e sofriam alterações de seus desempenhos com a presença de umidade no interior do canal radicular. Estes dispositivos foram denominados de localizadores tiporesistência e baseavam-se no princípio de constância de corrente elétrica entre a mucosa oral e o ligamento periodontal (RENNER, 2005).
Os principais representantes da primeira geração de localizadores apicais que surgiram em função de Sunada foram o Exact-A-Pex®, Endometer®, Neosono D®, Neosono M®, Foramatron® (FONINI, 2008).
A maior desvantagem dos aparelhos de primeira geração residia no fato da imprecisão das leituras diante de umidade no interior do canal radicular, e os estudos que continham algum índice de sucesso nesse método foram executados em canais sem umidade (SILVA; PEREIRA, 2008).
Historicamente o localizador apical eletrônico foi proposto pela primeira vez porCuster que propôs o método elétrico baseando-se na diferença da condutividade elétrica de um instrumento metálico no interior do canal radicular seco, e na excelente condutividade que apresenta o tecido periapical (LEITE, 2009). A primeira geração de localizadores eletrônicos foraminais, dispositivos tipo resistência, foi baseada na resistência elétrica existente entre a mucosa bucal e o ligamento periodontal (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Em 1942 iniciou-se o desenvolvimento de localizadores apicais eletrônicos quando se descobriu que a resistência elétrica existente entre o ligamento periodontal e a mucosa oral era de um valor constante de aproximadamente 6,5k .
Dessa maneira, os localizadores apicais eletrônicos podiam determinar a posição do ápice devido à esta diferença de resistência (BARBOSA, 2009).
Entretanto, o principal inconveniente dos aparelhos que utilizam o princípio da resistência é a necessidade de se ter um canal radicular seco e livre de hemorragia, pus ou tecido pulpar, pois quando a ponta da lima toca
seja na substância irrigadora, seja em outra substância no interior do canal, esta modifica sua resistência e completa o circuito, indicando erroneamente que a constricção apical foi localizada. Além disso, muitos pacientes relatavam sentir um choque durante a utilização destes aparelhos (BARBOSA, 2009).
Sob este princípio funcionam os aparelhos: Endodontic Meter, Endometer, Faramatron e Apex Finder (BARBOSA, 2009).
Dessa forma, a primeira geração pode ser denominada como tipo resistência (corrente contínua). Utilizava-se de corrente contínua na medição da resistência elétrica. A passagem de corrente contínua induzia o surgimento de polarização, acarreta necrose de células do tecido envolvido e dor durante a medição. Além disso, a maior desvantagem do método da resistência reside no fato de fornecer medições imprecisas caso o canal apresente algum tipo de umidade em seu interior, pois a presença de líquido de qualquer natureza, ou mesmo do tecido pulpar, faz com que o circuito seja fechado antes da chegada da lima ao forame apical, prejudicando a determinação do comprimento do dente (KLASENER, 2012).
Segunda Geração de Localizadores Eletrônicos
Então, foram desenvolvidos os aparelhos do tipo impedância, os de segunda geração, que operavam com o princípio físico de mesmo nome, e trabalhavam com a utilização de uma sonda que deveria ser isolada em toda a sua superfície com exceção da ponta. Estes dispositivos toleravam melhor a umidade no interior do conduto, porém, tinham como principais desvantagens, a necessidade de preparar o conduto previamente para a utilização desta sonda e também de utilizar uma corrente elétrica alta, gerando um desconforto para o paciente em alguns casos (RENNER, 2005).
Os localizadores eletrônicos foraminais de segunda geração foram baseados no princípio físico de impedância. Para contrariar essa vantagem, estes aparelhos empregavam uma corrente elétrica maior, gerando desconforto ao paciente. Ainda existia a necessidade de um isolamento especial da lima endodôntica e um preparo prévio do conduto, que exigia um aprendizado mais complexo. Também tinham índices baixos de confiabilidade e o principal representante deste grupo foi o Endocater® (FONINI, 2008).
no princípio da impedância (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Os aparelhos da segunda geração sofreram modificações. Um destes aparelhos foi o SonoExplorer que utilizava ainda do princípio da resistência, porém com oscilações de baixa frequência. A resistência do canal depende de vários fatores que podem sofrer variações. No entanto, a resistência entre a mucosa oral e o sulco gengival é semelhante àquela entre o ligamento periodontal e a mucosa oral. Por esse motivo, o aparelho era calibrado no sulco gengival em seguida media o comprimento do dente. A principal desvantagem deste aparelho é a necessidade de calibração prévia para cada dente e um maior conhecimento do operador sobre as manobras necessárias para a obtenção de resultados satisfatórios (BARBOSA,2009).
Outro aparelho desta geração foi o Endocater, no qual um isolante era colocado sobre a lima de modo a diminuir a influência da capacitância nas leituras. No entanto, por haver uma ‘capa’ na lima, esta não podia ser utilizada em canais estreitos, o que inviabilizava algumas leituras (BARBOSA, 2009).
Entretanto, assim como os aparelhos de primeira geração, esses dispositivos apresentaram falhas, principalmente com relação à incapacidade de leitura em canais contendo soluções irrigadoras condutoras de corrente elétrica, restringindo seu uso (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
A segunda geração também denominada tipo impedância (corrente alternada) utilizava corrente alternada e avaliação da impedância que está não só relacionada com a resistência elétrica dos tecidos, mas também com a capacidade de medição dos eletrodos. A modificação do circuito interno dos aparelhos assegurou maior precisão na medição e menor desconforto ao paciente, porém dificultou os procedimentos de leitura devido à necessidade de o eletrodo da lima estar envolto por um material isolante (KLASENER, 2012). Terceira Geração de Localizadores Eletrônicos
Os localizadores apicais de terceira geração são localizadores apicais eletrônicos do tipo impedância frequência-dependente, que trabalham especificamente com o princípio físico do cálculo das diferentes impedâncias nointerior do canal radicular através de dois ou mais sinais de frequência (RENNER,2005).
maior precisão nas mensurações endodônticas na presença de soluções irrigadoras, sangue ou secreções aliada à segurança para o paciente, apenas tornou-se possível com o advento dos aparelhos de 3ª geração. Tais dispositivos, do tipo frequência dependente, empregam corrente elétrica baixa e duas frequências de correntes alternadas para medição da diferença de impedância entre os eletrodos (BRITO JUNIOR et al., 2007).
A evolução do método eletrônico e a necessidade de precisão e confiabilidade determinaram o desenvolvimento dos aparelhos de terceira geração. Estes aparelhos funcionam sob o princípio de que exista diferença de impedância entre os eletrodos. O aparelho fundamenta-se na detecção da diferença entre dois valores de impedância, um calculado a partir de uma frequência de 1 kHz e outro, a partir de uma frequência de 5 kHz (SILVA; PEREIRA, 2008).
Os novos aparelhos de localização apical medem a diferença de impedância entre duas frequências, ou a média de duas impedâncias elétricas (MATTAR; ALMEIDA, 2008).
A terceira geração de localizadores foraminais era representada pelos aparelhos do tipo impedância frequência-dependente, que trabalham unicamente com os princípios físicos e não mais com os biológicos, verificando a diferença de impedância da dentina no interior do conduto, calculada por dois ou mais sinais de frequências. Assim, pode-se operar independentemente do tipo de líquido no interior do canal radical. São representados pelo Apit® e Endex®, Bingo 1020®, Root ZX® e Novapex®. Como são capazes de operar sem necessidade de preparo prévio do canal radicular, na presença de qualquer umidade, e com todos os tipos de instrumentos, são considerados os mais precisos e fáceis de operar de todas as gerações de localizadores (FONINI, 2008).
A terceira geração de localizadores eletrônicos foraminais é representada por dispositivos do tipo impedância de dupla frequência, baseada em diferentes princípios elétricos. Este princípio utilizado pelos localizadores recentes tem muitas vantagens quando comparado com os primeiros aparelhos lançados, especialmente porque são capazes de medir os canais radiculares em condições secas e úmidas, inclusive na presença de eletrólitos (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Os aparelhos de terceira geração têm a característica de trabalhar de forma mais precisa na presença de umidade no interior do canal radicular. A grande vantagem dos localizadores apicais de terceira geração é que detectam a constrição apical, o que não é possível radiograficamente. Além disso, ao utilizar o método eletrônico na determinação do comprimento de trabalho, a exposição do paciente à radiação pode ser reduzida em função do menor número de tomadas radiográficas necessárias. Outra vantagem é a diminuição do período e do custo do tratamento endodôntico para o paciente, pela otimização do tempo de trabalho do profissional. Muitos estudos têm apontado bons resultados com o uso da odontometria eletrônica, demonstrando que medidas precisas são obtidas com diversos tipos de localizadores apicais existentes atualmente.
No entanto, com o surgimento de novos aparelhos no mercado odontológico, é importante que novas pesquisas sejamrealizadas a fim de avaliar e comparar a eficiência deles em mensurar o canal radicular com precisão (HEIDEMANN, 2008).
Os localizadores apicais eletrônicos de terceira geração possuem, na sua maioria, confiabilidade acima das médias obtidas pelo método radiográfico (aproximadamente 50,6%) e pela radiografia digital (mais ou menos 61,4%), tornando-os uma ferramenta indispensável para a Endodontia moderna (MIGUITA et al., 2011).
Portanto, os aparelhos de 3ª geração fundamentam-se na detecção de diferentes valores de impedância, calculados a partir de frequências diferentes. Diferentes métodos de averiguação dos valores de impedância e sua relação à posição do instrumento e sua distância ao forame foram sendo desenvolvidos, baseados no princípio da impedância frequência dependente, sempre com o intuito de aprimorar e simplificar a realização da medida eletrônica no canal radicular (CHITA et al., 2012).
A terceira geração denominada tipo freqüência (corrente alternada, duas ou mais frequências) - Com respeito ao mecanismo de funcionamento desses aparelhos, deve-se considerar que o dente funciona como um capacitor com acúmulo de cargas elétricas no periodonto e no interior do canal radicular. A dentina funciona como um isolante e permite a propagação de corrente elétrica em toda a extensão do canal radicular, denominada impedância. Os
localizadores do tipo impedância freqüência dependente (3ª geração) realizam o cálculo, através de dois sinais de freqüência, dos diferentes valores de impedância no interior do canal radicular. Quanto maior a constrição, próxima do limite CDC, mais difícil é a condução de eletricidade e, consequentemente, maior é a impedância (KLASENER, 2012).
O ponto de maior impedância ocorre numa região situada a 0,25 mm da abertura foraminal. Utilizado pelos localizadores mais recentes, este princípio apresenta vantagens quando comparado com os dos primeiros aparelhos lançados, especialmente a de medir os canais radiculares em condições úmidas, inclusive na presença de eletrólitos. Outra grande vantagem é que esses localizadores apicais são capazes de localizar a constrição apical, o que não é possível radiograficamente (KLASENER, 2012).
Vários localizadores apicais eletrônicos de 3ª geração, como o Just II, Tri Auto ZX, Apex Finder AFA, Endex, Apit, Bingo 1020, e principalmente o Root ZX têm sido bastante investigados. O Root ZX utiliza o cálculo de relação das impedâncias para duas diferentes frequências (400 Hz e 8 kHz) entre eletrodos, permitindo a localização do forame tanto em canais secos como em presença de umidade (sangue, exsudato ou soluções irrigadoras como hipoclorito de sódio) ou de tecido pulpar. Alguns estudos têm mostrado que ele também é eficiente para medir dentes decíduos e dentes permanentes submetidos à retratamento endodôntico (KLASENER, 2012).
Quarta Geração de Localizadores Eletrônicos
Os localizadores apicais de quarta geração, semelhantes ao de terceira geração, baseiam-se na determinação de valores de resistência elétrica em função da frequência.
No entanto, os parelhos de quarta geração utilizam até 5 diferentes frequência de medição (500 Hz, 1, 2, 4 e 8 KHz) (VELHO, 2011).
Em 1991 surgiu o “ratiomethod”, aumentando a precisão das medições feitas com os LAEs, surgem assim os aparelhos de quarta geração (SILVA, 2012).
O “ratiomethod” são os valores de impedância obtidos de cada frequência que passaram a ser divididos e não mais subtraídos como na geração anterior. Os aparelhos da quarta geração realizam medições
confiáveis em presença de eletrólitos, tecido pulpar e não necessitam de calibração (SILVA, 2012).
A parede dentinária do canal radicular exibe uma baixa condutividade elétrica, e a medida que se aproxima do terço apical, a camada de tecido dentinário torna-se menos espessa, diminuindo sua capacidade de isolamento elétrico, diminuindo consequentemente sua impedância. Localizadores apicais que utilizam o método da frequência, baseiam-se na diminuição da espessura dentinária que ocorre no terço final do canal radicular. As paredes do canal radicular possuem uma impedância maior que o forame apical (SILVA, 2012).
São exemplos de localizadores apicais de quarta geração o ZX II, ZX mini e RA A-15 (Romidam, Kiryat Ono, Israel) (SILVA, 2012).
DISCUSSÃO
Inúmeros fatores podem ser os responsáveis pela causa do insucesso endodôntico, dentre eles, as dificuldades na determinação da real condição pulpar, as limitações de ordem técnica, anatômica e do próprio operador. Dentre os fatores técnicos, pode-se destacar a odontometria, que é uma etapa operatória do tratamento endodôntico, inserida na fase de esvaziamento do canal radicular, que visa a correta determinação do comprimento de trabalho, assegurando que o preparo químico cirúrgico e a obturação sejam realizados dentro dos limites do canal radicular dentinário (PONZI et al., 2005).
O exame radiográfico tem sido tradicionalmente utilizado para estabelecer o limite apical, mas a constrição apical varia consideravelmente em sua forma, e não é possível detectar essa variação pelas radiografias (ANELE et al., 2010).
Na odontometria radiográfica, o ápice dental é considerado como referência para se estabelecer o comprimento do dente e, consequentemente, o comprimento de trabalho. Os problemas do método radiográfico acontecem durante as tomadas radiográficas e suas interpretações. Estes são devidos aos seguintes fatos: à radiografia ser a projeção bidimensional de um objeto tridimensional, o que leva à superposição e distorções de imagens, as variações morfológicas do sistema de canal radicular; ao forame apical nem sempre corresponder ao ápice radiográfico; há erros durante a interpretação radiográfica do observador; ao tempo gasto para a tomada e processamento
radiográfico; e ao potencial de risco para a saúde do paciente e profissional (VALVERDE, 2011).
O método eletrônico tem se mostrado bastante preciso na determinação do comprimento de trabalho, quando comparado com medidas diretas do canal radicular, superando o método radiográfico, inclusive na presença de reabsorção fisiológica (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Contudo, para Leite (2009) o método mais recomendado para determinação do comprimento do canal radicular é a associação de radiografias e localizadores apicais eletrônicos. Um fator importante é também que o operador apresente habilidade e experiência no que desrespeito a manipulação do localizador.
Ao se utilizar o método eletrônico na determinação do comprimento de trabalho, a exposição do paciente à radiação pode ser reduzida em função do menor número de tomadas radiográficas. Outra vantagem é a redução da hora clínica e do custo do tratamento endodôntico, pela diminuição do tempo de trabalho do profissional (KLASENER, 2012).
Para Giusti, Fernandes e Lage-Marques (2007) a determinação criteriosa dessa região fatalmente evitará consequências desagradáveis, como formação de degrau apical, instrumentação e obturação inadequada, perfuração radicular e pós-operatório sintomático.
Além disso, deve-se observar os dentes, a forma, dimensão e posição do forame apical que são continuamente alteradas em função da reabsorção fisiológica. No entanto, os localizadores eletrônicos foraminais podem superar essas restrições, sendo capazes de detectar os diâmetros mais estreitos do canal radicular. Ainda, com a utilização deste método se reduz a exposição do paciente infantil à radiação e o tempo de trabalho, fatores de extrema importância na clínica odontopediátrica,além de não provocar dor e desconforto ao paciente, beneficiando o tratamento, principalmente no caso de crianças não colaboradoras (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Algumas condições como diferentes tipos de eletrólitos, tamanho do forame e vitalidade pulpar podem influenciar na precisão dos localizadores apicais.
Adicionalmente, fatores peculiares aos dentes decíduos como morfologia anatômica complexa, em particular dos molares, deposição de tecido
mineralizado e presença de rizólise podem dificultar a determinação do comprimento real de trabalho (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
E ainda, os localizadores apicais eletrônicos fundamentam-se na emissão de correntes de frequência em KHz que promovem sua localização apical baseada em quociente resultante ou subtração dessas. Frente a reabsorções radiculares apicais, pode haver alteração na leitura dessas medidas, levando ao comprometimento de seus resultados (MATTAR; ALMEIDA, 2008).
Portanto, apesar da eficiência deles, existem situações em que pode haver alguma interferência, por exemplo, quando há uma reabsorção na região apical o que pode interferir diretamente na determinação da constrição apical, pela alteração desta estrutura, sendo esse um assunto pouco estudado, que necessita de maiores esclarecimentos. Em reabsorções apicais, com a perda dessas regiões, pode haver alteração na leitura das medidas elétricas (MATTAR; ALMEIDA, 2008).
Alguns fabricantes citam, no manual de instruções, que seus aparelhos são capazes de localizar o forame e a constrição apical. Outros, apesar de não fazerem tal citação, alegam que é possível monitorar, pelo visor do aparelho, a distância da ponta da lima ao forame, em décimos de milímetro (KLASENER, 2012).
CONCLUSAO
A literatura revela que o sucesso do tratamento endodôntico é afetado pela anatomia do sistema de canais radiculares.
Os localizadores foraminais eletrônicos são instrumentos que cumprem o papel para que foram desenvolvidos, ou seja, realmente conseguem determinar o comprimento de trabalho na Endodontia, porém, é necessário o conhecimento do princípio de ação de cada aparelho para uma melhor utilização destes por parte dos profissionais da odontologia.
Os localizadores foraminais eletrônicos são confiáveis e precisos, contudo, apesar de confiáveis e precisos não suprem a necessidade de tomadas radiográficas, sendo o mais indicado para melhor determinar o comprimento de trabalho a combinação das técnicas radiográficas e eletrônicas.
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