Reabilitação da guia anterior em dentições desgastadas

(1)

,SUMARTO

I

DEIUTISTEf,IA

&

MEDICINA

29 Queratoquistos

Odontogénicos

_{Maxilares: Um}

_Grave

_Erro

_Comum_de

Diagnóstico Clínico

Mohammad AÌi, D.D.S.; Ronald A. Baughman, D.D.S., M.S.D.

Neste estudo os Drs. Ali e Baughman determínam qual a localizaçd,o _{mais frequente} dos queratoquistos odontogénicos no maxilar superior e

a

su.a, imjticaçao no eiercício dentário.

rilvEsTtcAçÃo

37 Reabilitação da

Guia

q

casos clínicos d,e

desgaste dentário acentuado em que _foinecessó.rio restaurar a guia anterior.

D€IlITISTERI'{ (O5MÉrICA Ë

RESTAURADORA

44 sobredentadura

Tmplanto-suportada como

Alternativa

à

prótese

Total

Mandibular

James H. Doundoulakis, D.M.D., M.S. e colaboradores

Este artigo descreue as uantagens d.a sobred.entad,ura mand,íbular apoiad.a em implantes.

ïENDEil(IAS

_-.,Ì

51 cimeiras

sobre

Formação em

Medicina Dentária: os

Desafios

Futuros

Howard Bailit, D.M.D. e colaboradores

O Dr. Bailit e colaboradores apresentam as princípais conclusões d.as cimeiras sobre formação de 2001 e 2002 patrocinadas pela ADA.

pá9. 37

(2)

ti F t t t I ! I i

í-ìïzuvEsrrG,*qe

_Ãc

Reabilitação

da

guia

em

dentições

desgastadas

DRA. C. BAFBOSA; DRA.

A.

LINO; DRA. P. FONSE(A;

PROF. J. LORDELO

ilUTRODUçAO

asicamente existem dois sistemas biomecâni-cos que condicionam, ou seryem de guia, aos

movimentos mandibuÌares: as articulações temporomandibulares, constituintes

anatómi-cos da guia posterior, e os dentes que

contac-tam nos movimentos excursivos da mandíbula, que constituem a guia anterior. De acordo com Davies e

Gray,l fazem parte da guia anterior os dentes que con-tactam nos movimentos excêntricos, independentemente de serem anteriores ou posteriores como, por exemplo,

numa situação de mordida aberta. Outros autores, como

Orthlieb e coÌ., consideram que quando os movimentos mandibulares são guiados apenas pelos contactos dos

dentes posteriores ao canino, estamos na presença de

uma guia anterior afuncional, designando esses

contac-tos por interferências.2 Na 7." Ecl. do Glossary of

Pros-thodontic Terms (GPT-7) a guia anterior é definida como

sendo a influência exercida peÌas superfícies de contacto

dos dentes anteriores nos moyimentos mandibuÌares limitados por dentes.3 A primeira definição, embora

mais abrangente, engloba situações que se afastam do

conceito de ocìusão ideaÌ. Dado que em reabilitacão oral

se deve

ter

como objectivo a aproximação de uma

oclu-são ideal, a defrnição de guia anterior tomada como

re-ferência é aquela que consta no GPT-7 e que aÌiás, é

corroborada por outros autores.a'õ 6

O PAPEL

DA

GUIA AIUÏERIOR

ilA

CIilEMÁTICN MANDIBULAR

Quando falamos de dentiçoes naturais- o esquema ocÌu-saÌ considerado _"normal"é o da oclusão mutuamente protegida. Dentro deste esquema, podemos subdividir os

elementos da guia anterior nos dentes que contribuem para o movimento de lateraÌidade e nos dentes que in-tervêm no movimento de protrusão. Para o movimento

de lateralidade podemos categorizar dois tipos de gu.ia:

A restauracão dos dentes que, habituaÌ-mente, constituem a guia

ante-rior é da máxima importân-cia peÌas suas consequên-cias estéf,icas e funcio-nais.

São relativamente fre-quentes as situações de desgaste dentário acentuado

dos dentes anteriores. Na maior parte dos casos a restauracão da grria anterior

impli-ca um arunento da dimensão verticaÌ de oclusão e, consequentemente, a intervenção nas restantes deterrninantes oclusais com excepção, obviamente, da guia conrìflia.

Além üsso, a sua restauração deve

respei-tar padrões estéticos aceitáveis para o pa-ciente. Estes factores condicionantes exi-gem um plano de tratamento que tenha em conta todos os procedimentos a

efec-tuar e a sua sequência, bem como, os

ma-ieriais a utüzar.

O desenvolvimento da dentisteria adesiva veio permibir a restauração dos dentes an-teriores por processos mais conservadores, simples de executar, esteticamenie aceitá-veis, previsÍveis, mais fáceis de ajustar e

mais económicos quando comparados com os trabmento de prótese fi-xa.

Os autores apresentam 2 casos chnicos de desgaste denüírio acentuad.o nos quais pro-cederam à restauração da guia anterior

através de dentistería adesiva.

:

...,

s$.

ïi,,ryI

guia canina e função de g:-upo.ï Não há evidência científica que comprove a su-perioridade de um esquema relativa-mente ao outro. No entanto, quando se

pretende aÌterar ou restabelecer a guia anterior, existem mais proponentes

pa-ra

a utilização da guia canina.s Ì.ío

mo-vimento de protrusão idealmente

utili-za-se uma relação do tipo 6/8 (os 8

dentes anteroinferiores deslizam nas

superfícies paiatinas dos 6 dentes

an-terosuperiores),4 embora a relaçáo 416

seja aceitável.

Sob o ponto de vista meramente

me-cânico, na oclusão mutuamente

prote-gida, as faces palatinas dos dentes

JADA, Vol. 4 - N.o 2, Março/Abril 2004 37 ii, '.:. 'a í, ''* ;: ti, tl

(3)

i j

'

rilvËsT:c,âçÃO

I

maxilares anteriores funcionam como _"pistade

desÌizamento" para os dentes mandibuÌares. Nu_ ma perspectiva neuromuscular a guia anterior é

responsáveÌ

peìa

diminuicão da forca cle con-tracção dos músculos da mastigaçãoe e pela

au-sência de contactos dos dentes posteriores

du-rante a totaÌidade dos movimentos mandibulares

excêntricos.

Os dentes constituintes da guia anterior

cÌe-sempenham outras funções importantes,

nomea-damente, fonética, mastigatória e estética que

devem também ser tidas em conta aquando da sua reabiÌitação.

ETIOLOGIA DO DESGASTE DENTÁNIO

A identificação da etiologia do desgaste dentário é

o primeiro passo na abordagem dos pacientes que sofrem desta situação patológica.10 São muitas as

causas de desgaste dos dentes anteriores: (1)

perda de suporte posterior devido à extracção dos

dentes posteriores sem ulterior substituicáo; (2)

actividades parafuncionais, (3) hábitos alimenta-res (ingestão abundante de aÌimentos ou bebidas

com pH ácido); (4) doenças que levam a uma

diminuição do pH da cayidade oral (anorexia

nervosa, bulimia, reflu,ro gastro-esofágico) _ou(5)

combinação de mais do que uma destas situações.

Para aumentar a durabilidade do tratamento

dos dentes desgastados e promover a

estabili-dade ocìusal, a intermpção ou controlo da(s)

cau-sa(s) do desgaste dentário deve estar incÌuída no

pÌano de tratamento.

DESGASTE DEilTÁRtO

_-

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Após a avaliação da extensão do tratamento oclusal necessário deve-se decidir quaì a opção terapêutica que permita, com maior previsibi-Ìrdade, remodelar a guia anterior, de modo a preencher as exigências funcionais e estéticas.11

{Jma das principais questões consiste em

sa-ber se do desgaste dentário resuÌtou a perda de

dimensão vertical.12 A presença de dentes

des-gastados não significa que a dimensão vertical

de oclusão _{(DVO) esteja diminuída, concluiu}

Nis-wonger em 1938

_-

uma egressão óssea

compen-satória no sector anterior é frequentemente

observad.a.l

Uma observação clínica cuidadosa e a

monta-gem dos modelos de estudo em articuìador

semi--ajustável, utilizando arco facial, de acordo com os registos da dimensão vertical de oclusão e da

relação cêntrica (RC) aproximadas, são funda-mentais para a planificação do tratamento.

3a

JADA, Vol. 4 - N..2, Março/Abril 2004

Caso _{esteja contra-indicado o aumento da}_{di_}

mensão vertical, o problema do desgaste

dentá-rio

tem abordagem simpÌificada. Os par'âmetros

do esquema oclusaì existente em princípio não

serão alterados e a intervenção sobre os dentes

anteriores terá essencialmente uma finaìidade cosmética. Quando para compensar o desgaste

está indicado o aumento do dimensão verlical de

oclusão, temos que ponderar os seguintes

aspec-tos: (1) o _{grau de aumento das}_{coroas clúricas;} (2) qual o sector a aumentar

_-

maxiÌar,

mandi-bular ou ambos; (3) quais os materiais e técnicas

a

utilizar;

(4) o que fazer nos sectores posteriores (premolares e molares) para manter a estabiìi-dade oclusaÌ. Todos estes itens devem ser

deci-didos obedecendo a uma sequência de

procedi-mentos no

fim

dos quais se obtenham os resul-tados desejados: recuperação funcional e esté-tica, equiÌíbrio ocÌusal e interrupção ou controlo

das causas do desgaste.

cAsos cl.íNtcos

Descrevemos a reabilitação da guia anterior de

duas pacientes com desgaste dentário acentuado e _{diminuição da DVO, recorrendo a dentisteria}

restauradora.

Caso n.o 1

(paciente

com 60 anos)

r

_{Motivo da consulta: tratamento protético}_e

controìo do desgaste dentário.

-

Anamnese: difrcuÌdade mastigatória; sem queixas de origem pulpar ou arbicuÌar.

r

_{Exame clinico:}Classe

I

de Kennedy maxiiar e

mandibular; intenso desgaste da dentição

rema-nescente; mobilidade de grau

I

e bolsa

periodon-taÌ

distaì no dente 23 (Figura 1).

r

_{Exame radiográfrco: rebordos alveolares}_das

zonas desdentadas bem desenvolrridos (Figura 2).

Após estudo conclui-se que estaria indicada reabiÌitação protética posterior maxilar e

mandi-buÌar com recurso a implantes ou próteses remo-víveis e reabilitação da guia anterior com

recur-so a prótese fixa ou a dentisteria restauradora. Por motivos económicos optou-se pela prótese

removíveÌ para substituir os dentes posteriores e

peÌa reconstrução com compósitos dos dentes

anteriores.

Plano

de

tratamento

r

_{T?atamento periodontal do dente}_23;

r

_{Prótese acrílica maxilar;}

-

Prótese esquelética mandibular;

-

Restauração de todos os dentes maxiÌares e

(4)

F

r

I t i i

Descrição

dos passos

clínicos:

1. Impressões preliminares;

2. ilIontagem dos modeios de estudo, em

articuÌador semi-ajustável na posição de DVO e

RC registadas;

3. Desenho das próteses;

4. Preparação pré-protética; impressões defini-tivas;

5. Prova de esqueleto mandibular e impressào funcionaÌ das áreas desdentadas (técnica do

mo-delo aiterado); confirmação dos registos interma-xiÌares (DVO e RC) (Figura B);

6. Montagem de dentes, respeitando as relacões

intermaxi.lares registadas (Figura 4), seguida da

respectiva proya em

boca;

_,,i

7. Colocação das próteses (Figura 5) e

reconstru-ção a compósito (Filtek 250@ 3M) dos seis dentes

anteriores superiores e dos seis dentes anterio-res inferiores (constituintes da guia anterior) (Figura 6); neste caso foi utilizado um esquema

de oclusão balanceada de modo a

facilitar

a

esta-bilidade das próteses removíveis.

ttltvEST!ü.q,cÃo

Figura 4.

8. Consultas pós-coÌocação para ajustes das bases

das próteses e da ocÌusão. Figura 2.

Figura í.

Figura 3.

Figura 5.

(5)

II{,'VESTICACÃO

I

Figura 5.

Caso n."

2 (paciente

com 30 anos)

-

Motivo da consulta: sensação de fragilidade

dos dentes anteriores maxiìares e diÍiculdade mastigatória.

-

Anamnese; sem qualquer outro tipo de quelxa.

4()

JADA, Vol. 4 - N.o 2, Marco/Abril 2004

r

_{Exame cÌínico: intenso}_desgaste_da_face

palati-na dos dentes anterosuperiores (Figura 7); ausência de 36.

-

Exame radiográfico: radiolucência nas coroas

dos dentes anterosuperiores (peÌo desgaste);

res-taurações múltiplas; ausência de 36 (Figura 8). Após o estudo conclui-se que estaria indicado

um ligeiro aumento da DVO que permitisse a

re-construção dos dentes anteriores afectados.

Devi-do ao desgaste dentário

atingir

quase

exclusiva-mente a face palatina destes optou-se pela reconstrução a compósito.

Descrição

dos passos

clínicos:

1. Impressões preliminares;

2. Montagem dos modelos de estudo, em

articuÌador de valores médios, na posição da DVO e RC registadas (Figuras 9 e 10) confecção

de chaves de ocÌusão em siiicone de mordida

(FUTAR D@) nas zonas de premoiares e moÌares;

3. Reconstrucão dos dentes anteriores superio-res, em compósito (Composit@ _{Inibsa), tendo}com orientação para a DVO as chaves de ocìusáo

colocadas nos dentes posteriores (Figura 11);

4. Remoção das chaves de ocÌusão e execucão de

Figura 7.

Figura 9. Figura 8.

(6)

ÇFr Ì j t t i t

stops posteriores em compósito na face ocÌusai dos dentes posteroinferiores; ajuste oclusal da guia anterior obedecendo a um esquema de ociu-são mutuamente protegida (Figuras 12 e 13); 5. Em sessões subsequentes procede-se à

rea-natomização dos dentes posteriores e

estabiÌiza-ção oclusal.

DrscussÃo

O desgaste dentário leva a perda de substância,

que tem que ser substituída pâra repor a anato-mia.10 Consideramos que o primeiro passo para estabelecer o pÌano de tratamento destes

pacien-tes é sempre urna montagem prévia dos modeÌos

de estudo em articuìador na RC e na DV em que

supomos reabiÌitá-Ìos,la isso permite-nos

üsuali-zar o espaço disponível para a reanatomização.

Como o desgaste dentário ocorre de forma

Ìen-ta isso dá oportunidade a que os diversos compo-nentes do sistema estomatognático se vão

adap-tando. Contudo, quando pretendemos

tratar

estes pacientes não o podemos fazer com a

mes-ma lentidão. Isto significa que rapidamente

IrruvEsrtcncÁo

temos que introduzir alterações bruscas, mas ao

mesmo tempo reversíveis, como, por exempìo,

proceder ao aumento da DVO de uma só vez

uti-lizando resinas compostas, pontes acrílicas provisórias, ou goteiras de utiÌização

contínua.11'15 Esta forma de actuação permite-nos

testar o comportamento do paciente perante as

alterações introduzidas e ajustá-las se neces-qário,

Apresentamos dois casos clínicos com abordagem

inicial

semelhante, mas cujo

esquema ocÌusal

Íinal

adoptado foi diferente.

Reìativamente aos esquemas oclusais utilizados, no primeiro caso cìínico, estávamos na presenca

de uma classe

I

de Kennedy maxilar e

mandibular e, ao utilizarmos próteses parciais removíveis para substituição das peças

dentárias, optamos por

utilizar

um conceito de

oclusão balanceada como forma de estabilização

protélica,16 _{em prejuízo do suposto "ideal.,}

quando nos propomos a alterar todo um

esquema ociusal.

No segundo caso clínico procedemos a uma

abordagem cÌássica

_-

estabelecimento de uma

oclusão mutuamente protegidalT

_-

r.isto não

termos substituído peças dentárias por nenhum dispositivo protético removível, mas sim a uma aÌteração do esquema ociusaÌ da paciente por

reposição da anatomia perdida.

_'

Dra. C. Barbosa é aluna do llestrado de Reabilitacão OraÌ

F.\I.D.U.P

Dra. A. Lino é aluna do )Íestrado de Reabilitaçáo Oral F.NI.D.U.P.

Dra. C. Áreias é alua do lÍestrado de Reabilitação OraÌ F.}I.D.U.P. Dra. P. Fonseca é aìuna do Nlestrado de Reabilìtação OraÌ

nì!I.D.U.P

(continua _napógina 48)

JADA, Vol. 4 - N.'2, Março/Abril 2004 41

Figura 11. Figuta 12.

(7)

:iE

l$

'*

DËIlITISTERIA i CO5I,4ÉT]CA

I

RÊSIAURADCRA

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