Estudo TRomboEmbolismo Venoso pós‐Operatório (TREVO) – risco e mortalidade por especialidade cirúrgica

(1)

www.revportcardiol.org

Revista

Portuguesa

de

Cardiologia

Portuguese

Journal

of

Cardiology

ARTIGO

ORIGINAL

Estudo

TRomboEmbolismo

Venoso

pós-Operatório

(TREVO)

---

risco

e

mortalidade

por

especialidade

cirúrgica

Cristina

Amaral

a_,_∗

_,

_Luís

_Guimarães

_Pereira

a

_,

_Ana

_Moreto

a

_,

_Ana

_Carolina

_Sá

a

_,

Ana

Azevedo

b

a_Servic_¸o_de_{Anestesiologia,}_Centro_Hospitalar_de_São_João,_Porto,_Portugal

b_Departamento_de_{Epidemiologia}_Clínica,_Medicina_Preditiva_e_Saúde_Pública,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_do_Porto,

EPIUnit---InstitutodeSaúdePública,UniversidadedoPorto,CentrodeEpidemiologiaHospitalar,CentroHospitalardeSãoJoão, Porto,Portugal

Recebidoa4dedezembrode2015;aceitea25denovembrode2016 DisponívelnaInterneta1desetembrode2017

PALAVRAS-CHAVE Tromboembolismo venoso; Risco; Especialidades cirúrgicas; Incidência; Complicac¸ão; Seguranc¸adodoente

Resumo

Introduc¸ãoeobjetivos: O tromboembolismo venoso, cujo risco está aumentado no doente cirúrgico, é uma causaevitável demorbimortalidade. Oobjetivoprimário deste estudofoi estimaroriscodetromboembolismo venososintomáticopós-operatórioglobal epor especi-alidade cirúrgica,num hospital terciário.Secundariamente,foramanalisadas agravidadee mortalidadedoseventostromboembólicos.

Métodos: Foirealizadoumestudoretrospetivoparaaidentificaçãodecasosde tromboembo-lismo venoso pós-operatório intra-hospitalar, codificados pela Classificação Internacionalde Doenças --- 9.a revisão, pelos critérios da Joint Commission International. Foram incluídos episódiosdeinternamentodedoentesadultos,operados,noperíodo2008-2012.

Resultados: Em 67635episódios deinternamento comcirurgia identificaram-se90 casosde tromboembolismovenosopós-operatório(medianadeidades:59anos),correspondendoaum riscode1,33/1000episódios(intervalodeconfiançaa95%[IC95%],1,1-1,6/1000).A neuroci-rurgiaapresentoumaiorrisco(4,07/1000),seguidapelaurologiaepelacirurgiageralp<0,001. Houve50episódiosdeemboliapulmonar,dosquais11foramfatais.Dos90casos,12,2% decor-reramsobanestesiadoneuro-eixoe55,1%emdoentesemestadofísicoASAIII.Foiadministrada doseprofiláticadeanticoagulanteinjetávelnopós-operatórioa,pelomenos,37,7%dosdoentes. Oriscodecresceude2008até2012.Amortalidadeassociadaaoseventosdetromboembolismo venosoduranteointernamentofoi21,1%(IC95%,13,6-30,4).

Conclusões: Oriscodetromboembolismovenososintomáticopós-operatóriofoide1,33/1000. Aneurocirurgiaapresentoumaiorrisco.Amortalidadefoide21,1%.

∗_Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:acristinamaral@gmail.com(C.Amaral). http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2016.11.007

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KEYWORDS Thromboembolism, venous; Risk; Surgicalspecialties; Incidence; Complication; Patientsafety

Thepostoperativevenousthromboembolism(TREVO)study---riskandcasemortality

bysurgicalspecialty

Abstract

IntroductionandObjectives: Venousthromboembolism,riskofwhichisincreasedinsurgical patients,isapreventablecauseofmorbidityanddeath.Theprimaryobjectiveofthisstudywas toestimatetheincidenceofsymptomaticpostoperativevenousthromboembolisminadultsat atertiaryuniversityhospital,overallandbysurgicalspecialty.Thesecondaryobjectivewasto analyzeseverityofandmortalityfromthromboembolicevents.

Methods:We performedaretrospectivestudy toidentify casesofin-hospital postoperative venousthromboembolism,encodedbytheInternationalClassiﬁcationofDiseases,Ninth Revi-sion, according to theJoint CommissionInternational criteria.Adult patients admitted for surgeryin2008-2012wereincluded.

Results:Among67635hospitalizations,90casesofpostoperativesymptomaticvenous throm-boembolism were identiﬁed, corresponding to an incidence of 1.33/1000 admissions (95% conﬁdenceinterval[CI]1.1-1.6/1000).Neurosurgeryhadthehighestrisk(4.07/1000),followed byurologicalsurgeryandgeneralsurgery(p<0.001).Therewere50casesofpulmonary embo-lism,11ofwhichwerefatal.Ofthe90cases,12.2%occurredunderneuraxialanesthesiaand 55.1%inpatientswithAmericanSocietyofAnesthesiologyIIIphysicalstatus.Atleast37.7%of patientswitheventsreceivedaprophylacticdoseofinjectableanticoagulantpostoperatively. Theoverallriskdecreasedfrom2008to2012.Venousthromboembolism-associatedmortality duringhospitalizationwas21.1%(95%CI13.6-30.4).

Conclusions:The incidence of postoperative symptomatic venous thromboembolism was 1.33/1000.Neurosurgeryshowedthegreatestrisk.Mortalitywas21.1%.

Listadeabreviaturas

CID9 Classificação Internacional deDoenças --- 9.a

revisão---Modiﬁcac¸ãoClínica EP emboliapulmonar

IC95% intervalodeconﬁanc¸aa95% P25 percentil25

P75 percentil75

p probabilidadecalculada TEV tromboembolismovenoso

TREVO TRomboEmbolismoVenosopós-Operatório TVP trombosevenosaprofunda

Introduc

¸ão

O tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosaprofunda (TVP)e aembolia pulmonar(EP),é uma importante causa de morbimortalidade e acarreta custos ﬁnanceiroselevados,sendoconsideradoumgraveproblema desaúdepública.AsestimativasdeincidênciadeTEVvariam entre104-183/100000pessoas/ano1_;_a_mortalidade_precoce éde cercade 12,6%e a mortalidadeaos cincoanos éde 50-60%paraaEPede25%paraaTVP2_.

Édifícilobterestimativasválidasecomparáveisda inci-dência de TEV por vários motivos. A sintomatologia e os sinaisclínicos nãosão especíﬁcos,levando ao diagnóstico

deapenascercade50%doscasos,e ovalorpreditivo dos testesderastreioemdoentesassintomáticosébaixo3_._Estes fatores contribuempara a variac¸ão dedados epidemioló-gicos encontrada em diferentesestudos, apesarde haver tambémdiferenc¸asétnicas1_.

NodoentecirúrgicooriscodeTEVestáaumentadoe,na ausência de tromboprofilaxia, varia entre 15-60%, depen-dendodotipodecirurgia,sendomaiselevadoemcirurgia ortopédicamajor4,5_._Para_esse_risco_contribuem,_também, fatoresespecíficosdodoente,tipodeanestesiaeduração doprocedimentoedointernamento4,5_.

O estudo ENDORSE6_, _que _analisou _o _risco _de _TEV _em 32países,revelouque,emPortugal,dos762doentes cirúr-gicosavaliados,69%estavamexpostos arisco aumentado. Apesardaimportânciadoconhecimentodeindicadoresde resultado,hápoucosestudosepidemiológicossobreTEVno períodopós-operatórioemPortugal.

Objetivos

OestudoTRomboEmbolismoVenosopós-Operatório(TREVO) teve como objetivo primário estimar o risco de TEV pós--operatóriosintomático,globaleporespecialidadecirúrgica num hospital terciário. Secundariamente, foi analisada a gravidade e mortalidade dos casos de tromboembolismo, incluindo características dos doentes envolvidos e do tra-tamentoaqueforamsubmetidos.

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Métodos

O TREVO é um estudo epidemiológico retrospetivo, na populac¸ãoadultadedoentescirúrgicosdoCentroHospitalar deSãoJoão,queéumhospitalterciárioeuniversitário.O estudofoiaprovadopelaComissãodeÉticaparaaSaúdeda instituic¸ão.

Desenhodoestudo

Foramestudadososepisódiosdeinternamentodedoentes comidade igualousuperior a18anos, submetidosa pelo menosumaintervenc¸ãocirúrgica,programadaouurgente, noperíododeumdejaneirode2008a31dedezembrode 2012,registadosembasededadosadministrativa.

Identificámos casos de TEV, a partir dos códigos da Classificação Internacional de Doenças --- 9.a revisão ---ModificaçãoClínica(CID9)nosdiagnósticossecundários, res-tritos aosprimeiros 120 dias de internamento. O critério deTEV utilizado foio daJointCommissionInternational7

(Tabela1).

Osprocessosclínicosdoscasosidentificadosforam revis-tosnaediçãoeletrónicaenoarquivoempapel.Ainformação foirecolhida paraumformulárioelaborado parao efeito, e incluiu características demográficas e patologia associ-adadosdoentesenvolvidos,diagnósticosdeadmissãoede alta;característicasdotratamento,nomeadamente,tipode anestesia,tipodecirurgia,procedimentodecateterização venosa central, ocorrência de imobilidade pós-operatória superior a dois dias, prescrição de tromboprofilaxia pós--operatória; e estado vital à saída do internamento. A variável gravidade dos eventos de TEV pós-operatório foi analisadaem quatrogrupos:EPfatal, EPnãofatal, TVPe outrosTEV.

Tabela1 CritériosdaJointCommissionInternationalpara deﬁnic¸ãodetromboembolismovenoso

CódigoCID9 Descric¸ão

415.11 Embolia/enfartepulmonar iatrogénicos

415.19 Embolia/enfartepulmonar (excluindoemboliaséticaou napopulac¸ãoobstétrica)NCOP 451.11 Flebitedeveiafemoral 451.19 Outraﬂebiteprofundada

perna

451.2 TromboﬂebitedapernaNCOP 451.81 Tromboﬂebiteilíaca

451.9 TromboﬂebiteNCOP

453.40 TVP/emboliadistalmembros inferioresNCOP

453.41 TVP/emboliaproximal membrosinferiores 453.87 Emboliatorácicaveia

453.89 EmboliaveiaNCOP

453.9 TrombosevenosaNCOP

CID9:ClassificaçãoInternacionaldeDoenças,9.a_revisão;_NCOP:

nãocompreendidoemoutraparte;TVP:trombosevenosa pro-funda

Foram excluídos os casos de doentes cirúrgicos inter-nados não operados, aqueles com registo incompleto de dadose oscasos com diagnóstico secundário de TEV não conﬁrmado.Adicionalmente,excluíram-seoscasosdeTEV ocorridosantesdacirurgia.

Aseleçãodoscasosfundamentou-senoregistoobjetivo dodiagnóstico deTEVnoprocessoclínico,suportadopela descrição de achados imagiológicos. A EP foi confirmada portomografiacomputadorizadahelicoidal,angiografiade subtraçãodigitaloucintilografiadeventilação/perfusãode altaprobabilidade;aTVPporultrassonografiaouvenografia; eoutrosTEVporultrassonografia,venografiaou angiorresso-nânciamagnética.Asimagensnãoforamvisualizadaspelos investigadores,tendoestesvalidadoasinformações regista-dasparacomparaçãocomacodificaçãoCID9.

Osepisódiosinicialmenteidentificadosforamrevistospor uminvestigadordiferenteparaconfirmaçãodainformação recolhida.

OoutcomeconsideradofoioTEVsintomáticoporser prá-ticainstituicionalorientaraimagiologiapelaclínica,nãose fazendorastreiodoTEV.

Noscasosquecursaramcommaisdoqueumeventode TEV,foiconsideradoapenasomaisgraveparaefeitos esta-tísticos.

Análiseestatística

Foramelaboradasestatísticasdescritivasdosdados, recor-rendoàmediana e intervalointerquartis (P25-P75)para as

variáveisquantitativas,eproporçõesparaasvariáveis qua-litativas. As estimativas são apresentadas com intervalos deconfiançaa 95%(IC95%).O riscodeTEV ede EPentre subgruposfoicomparadopelo testedoquiquadrado. Para avaliaraevoluçãotemporaldoindicadorderesultadoTEV, foi utilizado um teste para a tendência linear. Os dados foramanalisadosnoprogramaStataversão11.1para Win-dows(StataCorpLP,CollegeStation,TX)eoMicrosoftExcel

2010(MicrosoftCorp,Redmond,WA)

Resultados

Selec¸ãodecasos

A populac¸ão estudada no TREVO incluiu 67635 episódios deinternamento,em quedoentesadultosforamoperados pelasespecialidadesdecirurgiacardiotorácica,geral, plás-tica,vascular,neurocirurgia,ortopedia,otorrinolaringologia eurologia.

Dos 178 casos inicialmente identificadoscomo TEV,de acordo com os diagnósticos codificados pela CID9, foram excluídos35casosdedoentescirúrgicosinternadosnão ope-rados;16casosporregistodedadosincompleto,novepor codificaçãoincongruentecomainformaçãoclínicae28por teremocorridoantesdacirurgia(Figura1).

Característicasdemográﬁcas

Orisco global deTEVfoi semelhanteemdoentes dosexo masculino ou feminino (1,35 versus 1,31/1000 episódios,

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67 635 episódios de internamento com

cirurgia

178 casos codificados como TEV segundo diagnósticos CID9

127 casos codificados como TEV com informação completa

118 casos de TEV confirmado

90 casos de TEV pós-operatório

Motivos de exclusão: Não operados/ sem registo (51 casos) 35 casos de doentes cirúrgicos, não operados

16 casos com registo incompleto

Motivos de exclusão: Codificação não conforme (9 casos) 5 embolia sética

4 trombose arterial

Motivos de exclusão: TEV antes da cirurgia (28 casos)

Figura1 Identificaçãodecasosdetromboembolismovenoso(TEV)napopulaçãoestudada. respetivamente,p=0,96).Noentanto,nosdoentescomEP

fataloráciofeminino/masculinofoide63,6%.

AmedianadeidadesdosdoentescomTEVfoide59anos (P25-P75:46-70).Adiferençadamédiadasidadesdoscasos deTEVnãofoisignificativacomparativamenteàdetodaa populaçãoestudada(p=0,191).OscasosdeEPfatal ocor-reram na média das idades 63,3±10,6. Os doentes com TVPpertenceramaumescalãoetáriotendencialmentemais baixo(média54±16,3).

Riscoporespecialidadecirúrgica

Aos90casos deTEVsintomático pós-operatório conﬁrma-doscorrespondeuumriscode1,33/1000episódios(IC95%, 1,1-1,6/1000).Noquerespeitaaoriscoestimadopor espe-cialidadecirúrgica,aneurocirurgiafoiaespecialidadecom maiorrisco(4,07/1000),seguidadaurologia(1,55/1000)e cirurgiageral (1,42/1000), p<0,001. Aespecialidade com menorriscofoiacirurgiaplástica(0,47/1000)(Figura2).

Nos casos neurocirúrgicos, foi observada EP em cinco casos de cirurgia de remoção de lesões neoplásicas (dois neurinomasdoacústico,astrocitoma,adenomadahipófise emeningioma)eemoutroscincocasoscirúrgicosdiversos (duasdrenagensdeabcessocerebral,biopsiacerebral, dre-nagemde hemorragia cerebral, colocação de ummonitor depressãointracraniana).OcorreramTVPemtrêscirurgias dedrenagemdehematomasubdural enumadrenagemde hemorragiaintracerebral.UmdoentedeParkinson subme-tidoaimplantaçãodeneuroestimuladorintracranianoteve outrotipodeTEV.Nenhumdoscasoscomlesõesneoplásicas apresentouEPfatal.

Dos 14 doentes urológicos, quatro foramsubmetidos a transplante renal e em três destes ocorreu EP(um outro TEV).UmdostransplantadosapresentouEP,TVPeoutroTEV. Este e outro transplantado, ambos homens, faleceram.A

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

NC Urologia C. geral C. vascular Ortopedia C. torácica ORL C. plástica

Casos de TEV/1000 episódios

EP TVP

Figura2 Riscodetromboembolismovenoso(TEV)comousem embolia pulmonar(EP),porespecialidadecirúrgica.C.geral: cirurgia geral; C. plástica: cirurgia plástica, reconstrutiva e maxilofacial;C.torácica:cirurgiatorácica;C.vascular:cirurgia vascular;NC:neurocirurgia;OTL:otorrinolaringologia.

EPcomplicouaindaumaressec¸ãotransuretraldapróstata, umaureteroscopiacombiopsiaeumanefroureterectomia. OsrestantesepisódiosurológicosforamTVP.

Dos90casosdeTEVidentiﬁcados,11(12,2%)decorreram sobanestesiadoneuroeixo,dasquaistrêscombinadascom anestesiageral eduas combinadasdoneuroeixo(bloqueio subaracnoideueepidural).

OscasosdeTEVdistribuíram-seporestadofísicoda Ame-ricanSocietyofAnesthesiology(ASA),segundoodescrito: ASAIII(55,1%),ASAII(21,4%)eASAIV(13,5%).

Orisco global decresceu ao longodos anos noperíodo deestudo, de1,95/1000 em2008 até1,01/1000 em 2012 (ptend ˆencialinear=0,036)(Figura3).

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0 0,5 1 1,5 2 2,5 2008 2009 2010 2011 2012 Ca so s de TEV/ 1000 episódios

Figura3 Evoluc¸ãoanualdoriscoglobaldetromboembolismo venoso(TEV),2008-2012.

Gravidadedoseventos

Nototaldoscasos,identiﬁcaram-se50casosdeEP, corres-pondendoa umrisco de0,75/1000 episódios (IC95% 0,56-0,99/1000), mais elevado na neurocirurgia (2,39/1000), seguida da ortopedia (0,91/1000) e urologia (0,89/1000)

(Figura2).

Houve 11 EP fatais (mortalidade 22,0%), a que esteve associadaumamaiorpercentagemdedoentescomdoença maligna ou com insuficiência renal (Tabela 2). Mais de metade destes doentes tinham sido submetidos a cateterização venosa central na subclávia direita e, se incluídaacateterizaçãodajugularinterna,72,7%dos doen-testinhamcatetercentral(Tabela3).

Aimobilidadesuperioradoisdiasesteveassociadaaum maiornúmerodeeventosgraves(Tabela3).

Tabela2 Característicasdosdoentesportipodeeventotromboembólico

Características EPfatal(n=11) EPnãofatal(n=39) TVP(n=33) OutrosTEV(n=7)

Masculino/feminino,n1/n2 4/7 22/17 16/17 4/3 Idade(anos),média+-SD 63,3±10,6 58,8±17,2 54,3±16,3 60,1±15,8

Índicemassacorporal>30Kgmm-2_,_n _2/11_(ND₂₎ _9/39_(ND₈₎ _10/33_(ND₅₎ _1/7 Doenc¸aagudaassociada

CardíacaIII/IVNYHA,n/N(%) 2/11(18,2) 2/39(5,1) 0 1/7(14,3)

Respiratória(DPOCoupneumonia),n/N(%) 2/11(18,2) 9/39(23,1) 3/33(9,1) 2/7(28,6) Renalaguda,crónicaouterminal,n/N(%) 3/11(27,3) 7/39(17,9) 3/33(9,1) 5/7(71,4)

Doenc¸amalignaassociada,n/N(%) 4/11(36,4) 7/39(17,9) 9/33(27,3) 0

Sépsis,n/N(%) 2/11(18,2) 5/39(12,8) 6/33(18,2) 1/7(14,3) DPOC:doençapulmonarobstrutivacrónica;EP:emboliapulmonar;I:insuficiência;n:númerodecasosporcaracterística;N:número totaldecasosdeeventos;ND:casosseminformaçãodisponível;NYHA:NewYorkHeartAssociation;TEV:tromboembolismovenoso; TVP:trombosevenosaprofunda;SD:desviopadrão.

Tabela3 Característicasdotratamentoportipodeeventotromboembólico

Característica EPfatal(n=11) EPnãofatal(n=39) TVP(n=33) OutrosTEV(n=7)

Tipodeanestesia Geral,n/N(%) 10/11(90,9) 33/39(84,6) 27/33(81,8) 7/7(100) Neuroeixo,n/N(%) 1/11(9,1) 5/39(12,8) 2/33(6,1) 0 Geral+NE,n/N(%) 0 0 3/33(9,1) 0 Outra,n/N(%) 0 1/39(2,6) 1/33(3,0) 0 C.venosocentral Jugularinterna,n/N(%) 2/11(18,2) 2/39(5,1) 5/33(15,2) 3/7(42,8) Subclávia,n/N(%) 6/11(54,5) 3/39(7,7) 3/33(9,1) 0

Imobilidadepós-op.>2dias,n/N(%) 7/11(63,6) 9/39(23,1) 15/33(45,5) 3/7(42,8)

Tromboproﬁlaxiapós-operatória

Enoxaparinadoseproﬁláticaou>n/N(%) 4/11(36,4) 13/39(33,3) 14/33(42,4) 2/7(28,6)

Enoxaparina<doseproﬁlática,n/N(%) 0 6/39(15,4) 0 0

Heparinanãofracionada 0 1/39(2,6) 0 0

Casosseminformac¸ãodisponível 1 6 4 2

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Tabela4 Causasassociadasàmortalidadedoseventosde tromboembolismovenoso

Causas Númerocasos

Choquecardiogénico 1

Choqueséptico 1

Emboliapulmonar 11

Infec¸ãorenal 1

Insuﬁciênciarenal 1

Neoplasiamalignadorim 1

Pneumonia 1

Sépsis+FMO 1

Trombosevenosa profunda+síndrome veiacavainferior

1

FMO:falênciamultiorgânica.

Pelo menos 37,7% dos doentes com eventos estavam sob dose proﬁlática de anticoagulante injetável no pós--operatório(Tabela3).

Houve19doentescomTEVquefalecerameaspossíveis causasassociadasestãoexplicitadasnaTabela4.

AmortalidadedototaldosepisódiosdeTEVfoide21,1% (IC95%,13,6-30,4).

Discussão

NoTREVO englobaram-se doentes de cirurgiaprogramada e urgentede oitoespecialidades. Estimou-se umrisco de TEV de 1,33/1000 episódios, correspondente ao outcome

intra-hospitalar. Comparativamente ao risco atribuído à populaçãocirúrgicaportuguesanoestudoENDORSE(69%), estevaloréextremamentebaixo.OENDORSEconsideranão ooutcome,masaavaliaçãodosfatoresderiscoesomente em doentes agudos, de cirurgia geral, uroginecologia e ortotraumatologia6,10_,_constituindo_estes_um_grupo_de_maior riscodeTEV.Bilimoriaetal.relatamumriscode5,35/1000 numestudomulticêntrico,fundamentadoemoutcomes,que incluiortopedia,neurocirurgia,cirurgiacardiotorácica, uro-logiaecirurgiageral8_._Neste_estudo,_baseado_na_populac_¸ão norte-americana,osautoreschamamaatençãoparaofacto deoníveldevigilânciaclínicaconstituirumimportanteviés nosresultadosencontrados,tantomaiorquantomais inter-ventivossejam os protocolos locais no pedidode exames imagiológicos.Se,porumlado,algunseventostêm sinto-matologiafruste,podendonãoservalorizadosemlocaisem quea imagiologia(standard diagnóstico)é orientadapela clínica,poroutro,emalgunscentros,comonosde trauma-tologia,aimagiologiaéfeitaporrotina8_.

OriscodeTEVobservadonesteestudoincorporaoefeito datromboprofilaxia,quereduzaincidênciadeTEVde 50-75%9_, _refletindo _os_processos _{institucionais.} _Além _disso, _o TEVsintomático,quefoiooutcomeconsiderado,representa cercade50% detodososeventosdeTEV3_._Ainda_assim,_o TREVOmostravaloresmaisbaixosdoqueoutros encontra-dosna literatura,o que pode, porumlado, relacionar-se comrejeiçãodecasosporinconformidadenoprocesso clí-nicooumenor sensibilidadenodiagnóstico/registo. Neste últimocaso,poderájustificar-seaelevadamortalidadepor oseventos fatais obrigarem a um registo maisconforme,

tantomaisquealiteraturadescreveumaincidênciadeEP inferioraoutrosTEV,oquenãofoiconstatadonesteestudo, levantandoahipótesedesubdiagnósticodeoutrosTEV,que nãoEP,proporcionalmente.Poroutrolado,estemenorrisco podereﬂetirtromboproﬁlaxiamaisadequada.

No TREVO, a especialidade com maior risco de TEV foi a neurocirurgia. Aespecialidade descrita na literatura como exposta a maior risco4,10,12,13 _é _a _ortopedia. Tzu--Frei Wangetal.,numestudoretrospetivode94casosde TEVintra-hospitalar,identificaramacirurgiaintracraniana como fatorpreditivo deTEV,com umoddsratio singular-mente elevado de 16,19_. _Num _estudo _anterior, _Hamilton etal.observaramquemetadedosdoentesneurocirúrgicos, quandotriadosimagiologicamente,apresentavamTEV dete-tável,enquantosó5%desenvolviamTEVsintomático14_._Um fatorderisco conhecidodeTEV quepodeestarassociado é o factodacirurgia intracranianaenvolvercateterização venosa central numa elevada percentagem de casos. Um estudo retrospetivo associou a cateterização venosa cen-tralà duplicação dorisco deTEV intra-hospitalar15_._Além disso, muitos destes doentes são internados em unidades de cuidadosintensivos e têmtempos operatórios e inter-namentosmaisprolongados,fatoresadicionaisderiscode TEV.Alimitaçãoaousodetromboprofilaxiafarmacológica, inerente à especialidade de neurocirurgia, maisdo que a populaçãotratada,estátambémdeacordocomoaumento de risco constatado. Este facto reforça a necessidade, já contemplada em algumasguidelines4,5_, _de _fazer trom-boprofilaxia mecânica desde o pré-operatório no doente neurocirúrgicoedeponderarprofilaxiamedicamentosaem doentesdemaiorriscodeTEV.

OTREVOestimaoriscodeTEVintra-hospitalar.Embora sejaconhecidooelevadoriscodeTEVemcirurgiaortopédica

major,astaxasdeeventossintomáticospós-operatóriosaté àaltanãotraduzemoriscoglobal,porquenocasoda artro-plastia daancao tempomédiodeeventossintomáticosé ao17.◦diaenocasodaartroplastiadojoelhoéao7.◦dia, estendendo-seoperíododeelevadoriscopor12semanasno primeirocaso eseisnosegundo11,3_._Estes_doentes,_com_os cadavezmaisfrequentesprogramasdeenhancedrecovery,

têmaltamuitoantesdostemposreferidos,enviesandoainda maisoregistointra-hospitalardeeventoscomomedidade risco,oquepodejustiﬁcaroaparecimentodaortopediaem 5.◦lugar(1,09/1000episódios)noTREVO.

O risco associado à urologia (1,55/1000) surge em segundo lugar no TREVO. Embora seja um grupo derisco menosdocumentado,umestudo decoorte recenterelata uma taxa de TEV moderada/alta para cistectomia total (3,96%)eparcial(2,35%),seguindo-seanefrectomiaaberta radical(1,67%)16_._Outros_estudos_documentam_um_elevado riscodeTEVassociadoàtransplantaçãorenal(7,9-9,1%)17,18_. A população de doentes estudados no TREVO inclui uma unidade detransplantação renal,o que contribuiupara a proporçãodevaloresencontrada.Beyeretal.referemuma incidênciaelevadadeEP(5,8%)naprostatectomia19_,_outro procedimentocomumnapopulaçãoestudada.

Atendênciadecrescentenaevoluc¸ãoanualdorisco glo-balde TEV,de 2008-2012, é favorávelà hipótese deuma tromboproﬁlaxiaprogressivamentemaisadequada.

Amortalidadeencontrada nototaldos eventosdeTEV (21,1%)foimaisaltadoqueadescritanaliteraturae pró-xima da mortalidade por EP (22,0%), sendo esta também

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elevada.Reisrefereumamortalidade precoceporTEVde 12,6%2_. _Dados _do _Nation _wide _Inpatient _Sample _indicam umamortalidadeintra-hospitalarporEPde12,3-8,2%,com tendência decrescente ao longo dos anos20_. _Num _estudo norueguês,amortalidadeaos30diasporEPfoide9,7%e a de TVP de4,6%21_._A _mortalidade _encontrada _no _TREVO em comparac¸ão com estes valores reforc¸a a hipótese de subdiagnósticodeeventosnãofatais.

A anestesia do neuroeixo, neste estudo, foi realizada em12,2%dascirurgias.Numameta-análise,Rodgersetal. mostraramqueaanestesiaepiduralmodificaradicalmente o risco de TEV, com reduções de 44 e 55% para a TVP e EP, respetivamente22_. _Outra _{meta-análise} _confirmou _o benefíciodaanestesiaepidurallombarcontínuanoperíodo pós-operatórionareduçãodorisco deTEVemcirurgiados membrosinferioreseprostatectomia23_._Este_facto_pode con-tribuirparaaexplicaçãodareduçãoderiscoencontradaem ortopedia,ondeaanestesiadoneuroeixoéatécnicamais utilizadanacirurgiamajordosmembrosinferiores.

Em relac¸ãoaoestadofísicoASA,nesteestudooestado ASAIII(55,1%)foiopredominante.Estádescrito,na litera-tura, umagravamento dorisco de TEVcom o progressivo aumentodoASAparacirurgiadaanca24_.

Este estudotemváriaslimitações.Aprimeiraéofacto deserretrospetivoe,portanto,observacionaledependente dainformaçãodisponívelnoprocessoclínico.Asegundaéa exclusãodecasosporinconformidadesnoregistoclínico.A terceiraéo hipotéticoviés devigilânciadeeventosentre serviços, o que, a par da segunda, pode contribuir para subdiagnóstico.Aquartaéconsiderarapenaseventos intra--hospitalares,desvalorizandoosque ocorremapós alta. A quintaénãodispornatotalidadedoscasos,dedadossobre aadministraçãodaprofilaxiatromboembólicae, nomeada-mente, daavaliação doriscode TEVpré-operatório(e da indicaçãoàluzdaevidência atual)dosdoentes emcausa, paraavaliarcommaiorprecisãooimpactoda tromboprofi-laxia.

Dos aspetospositivos doTREVO, háa salientar:nãose conhecerem estudos publicados sobre TEV pós-operatório em Portugal,além do ENDORSE,sobretudo com amostras semelhantes;incluir umaamostrade67635doentes, com 90casosdocumentadosdeTEV,oquecomparacomoutros estudos internacionais; tratar-se de umestudo feito com base em outcomese nãona avaliaçãodo risco; acautelar alguns viésesde seleção,nomeadamente tendo em conta oscódigosdaCIDeoscritériosdeTEVdefinidospelaJoint CommissionInternational.

Conclusão

Nesteestudo,oriscodeTEVsintomáticopós-operatóriofoi de1,33/1000episódios.Aespecialidadecommaiorriscode TEVedeEPfoianeurocirurgia.

Amortalidadefoide21,1%.Nãoédeexcluir subdiagnós-ticoouausênciaderegistodeeventosnãofatais.

Responsabilidades

éticas

Protec¸ãodepessoaseanimais.Osautoresdeclaramque paraesta investigac¸ãonão serealizaram experiênciasem sereshumanose/ouanimais.

Conﬁdencialidadedosdados.Osautoresdeclaramquenão aparecemdadosdepacientesnesteartigo.

Direitoà privacidade e consentimento escrito.Os auto-resdeclaramquenãoaparecemdadosdepacientesneste artigo.

Conﬂito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitodeinteresses.

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