SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Fraturas
do
tipo
supinac¸ão-rotac¸ão
externa:
análise
dos
resultados
clínicos
da
retirada
do
parafuso
transindesmoidal
夽
João
Mendonc¸a
de
Lima
Heck,
Rosalino
Guareschi
Junior,
Luiz
Carlos
Almeida
da
Silva
∗e
Marcelo
Teodoro
Ezequiel
Guerra
HospitalUniversitáriodeCanoas,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,GrupodePéeTornozelo,Canoas,RS,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem19desetembrode2016 Aceitoem6deoutubrode2016
On-lineem20dejaneirode2017
Palavras-chave:
Fraturasdotornozelo Fixac¸ãointernadefraturas Traumatismosdotornozelo Cirurgiaortopédica
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliaroresultadopós-operatóriodospacientescomfraturadotornozelo pelo mecanismodesupinac¸ão-rotac¸ãoexternaqueforamsubmetidosaretiradadoparafuso transindesmoidal(PT).
Métodos:Estudodecoorteretrospectivoqueavaliouosresultadospós-operatóriostardios de35pacientesoperadosentrejaneirode2013ejunhode2015.Foramincluídospacientes submetidosaotratamentodarupturadasindesmosetibiofibulardistalcomfixac¸ãocom PTequenãoapresentavamlesõescirúrgicasconcomitantesemoutrossítiosquenãoo tornozelo.Pacientesquenãoforamdevidamenteacompanhadosnopós-operatórioforam excluídos.
Resultados:Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativanosdesfechosavaliadosentre ospacientesquetiveramoPTremovidoeosquepermaneceramcomoPT.
Conclusão:AretiradadoPTnãoalterousignificativamenteoresultadoclínicodospacientes tratadoscirurgicamentecomPTporfraturasdotiposupinac¸ão-rotac¸ãoexterna.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Supination-external
rotation
ankle
fractures:
analysis
of
clinical
results
after
syndesmotic
screw
removal
Keywords:
Anklefractures
Fractureinternalfixation Ankleinjuries
Orthopedicsurgery
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Toevaluatethepostoperativeresultsofpatientswithsupination-externalrotation anklefractureswhounderwentsyndesmoticscrew(SS)removal.
Methods:Retrospectivecohortstudyassessingthelatepostoperativeresultsof35patients operatedfromJanuary2013toJune2015.Patientsundergoingtreatmentofruptureofthe distaltibiofibularsyndesmosiswithSSfixationandwhodidnothaveanyconcomitant
夽
TrabalhodesenvolvidonoHospitalUniversitáriodeCanoas,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,GrupodePéeTornozelo,Canoas, RS,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:luizcarlosmedicina@gmail.com(L.C.Silva).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.006
surgicalinjuriesinsitesotherthantheanklewereincluded.Patientswhodidnotcomplete appropriatefollow-upaftersurgerywereexcludedfromthestudy.
Results: Therewasnostatisticalsignificantdifferenceintheevaluatedoutcomesamong thepatientswhohadtheirSSremovedandthosewhoremainedwiththeSS.
Conclusion: SSremovaldidnotsignificantlyaltertheclinicalresultsofpatientssurgically treatedwithSSforsupination-externalrotationfractures.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Asfraturasdetornozelopodemvariardesdefraturasnão des-locadas,fraturasporavulsãoatéfraturascomplexas,asquais exigemreduc¸ãoefixac¸ãocirúrgica,quepodeserfeitapor dife-rentesmétodos.1
Aslesões rotacionais são asmaiscomuns epodem ser catalogadas de acordo com a classificac¸ão Lauge-Hansen, osubgrupo maiscomuméo das fraturaspelo mecanismo de supinac¸ão-rotac¸ão externa (SRE).2 Esse tipo de fratura está subdividido em estágios: estágio I, no qual ocorre a lesãodasindesmoseanterior(ligamentotibiofibularanterior) (SRE1);estágioII,comfraturaoblíquadomaléololateralcom a direc¸ão do trac¸o de anteroinferior para posterossuperior (SRE2); estágio III, no qual ocorre lesão do ligamento tibi-ofibular posterioroufratura do maléoloposterior (SRE3); e estágioIV,noqualocorrefraturadomaléolomedialoulesão doligamentodeltoide(SRE4).3
Quando ocorre fratura do tornozelo com diástase da sindesmose(DS),sãousadosdiversosmétodosparafazero reparocirúrgico,entreosquaisafixac¸ãodasindesmosecom parafusotransindesmoidal(PT).4–6 Noentanto,nenhumdos métodosde fixac¸ãotem se mostradosuperior aosdemais. O PT, apesar de ser o mais comumente usado, também apresentafalhastantodopontodevistaclínicoquanto bio-mecânico.Umadasdesvantagens dessemétodode fixac¸ão équemuitasvezesoPTtemqueserremovido,oquepode ocasionarcomplicac¸õesadicionais.7,8
O objetivo deste trabalho foi avaliar os resultados pós--operatóriosdos pacientes com fraturas dotornozelo pelo mecanismodeSREqueforamsubmetidosaretiradado para-fusotransindesmoidal(RPT).
Material
e
métodos
Estudodecoorteretrospectivo,queavaliouosresultados pós--operatóriostardiosde35pacientesoperadosentrejaneirode 2013ejunhode2015.FoiaprovadoporComitêdeÉticaem Pes-quisasoboregistro117817/2014/CAAE40153914.4.0000.5328.
Os critérios de inclusão consistiram de pacientes sub-metidosatratamentocirúrgicoporreduc¸ãoabertaefixac¸ão internadefraturafechadadotornozelounilateralpelo meca-nismodetraumadotipoSRE,semoutrasfraturasassociadas, quefizeramexamespré-operatórioscomradiografiado torno-zelobilateralesemtalanasincidênciasemanteroposterior, anteroposterior da pinc¸a,perfil, além de teremassinado o termodeconsentimentolivreeesclarecido.
Oscritériosdeexclusãoforam:pacientescomfraturas tra-tadasconservadoramentepormotivosprópriosdopacienteou pornãohaverindicac¸ãocirúrgica;fraturasassociadas;faltade condic¸ãoadequadadepele,edemaeflictenanaregiãolateral dopé,semresoluc¸ãoatéomomentodacirurgia;fraturasdo tornozelopormecanismosdiferentesdotipoSRE;ausênciade condic¸ãoclínicadevidoavasculopatias,cardiopatiasou dia-betes descompensada;traumatismo cranioencefálico grave; problemapsicossocial;tabagismopesado;recusaa submeter--se ao tratamento cirúrgico; fraturas bilaterais; fixac¸ão da sindesmosecomdoisPTs,remoc¸ãodaplacaterc¸odetuboou outromaterialdesínteseoudeambosemassociac¸ãocoma RPT;quebraespontâneadoPT;erecusaemassinarotermode consentimento.
Nesseperíodo,92pésde75pacientesforamsubmetidos comomesmocirurgiãoaotratamentocirúrgicodafraturade tornozelocomlesãodasindesmose.Todosforamconvocados para reavaliac¸ão e 35 pacientes foram submetidos a trata-mentocirúrgicocomPT,preencheramoscritériosdeinclusão efizerampartedoestudo.
Todosospacientesforamavaliadospelomesmocirurgião que fez as cirurgias. Usaram-se as escalas de avaliac¸ão da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (Aofas), de graduac¸ãosubjetivadesatisfac¸ãodaadaptac¸ão(GSFS),visual analógica(EVA)eoMedicalOutcomesStudy36(SF-36).9
Clinicamente, foram analisados os seguintes aspectos: amplitude de movimento (ADM) do tornozelo na flexão e na extensão; retornoàs atividades usuais; largurada pan-turrilha; largura do tornozelo; fisioterapia na recuperac¸ão pós-operatória;ecomorbidades.Paraacategorizac¸ãodas fra-turas,foiusadaaclassificac¸ãodeLauge-Hansen.2
Damesma forma,todos ospacientes foramsubmetidos aanálisepós-operatóriatardiacom avaliac¸õesradiográficas bilateraisdotornozelocomapoio monopodalemperfil,em posic¸ão anteroposterior e em posic¸ãoanteroposterior com rotac¸ãointernade15◦.
Aamostra foidividida emdoisgruposde acordocoma necessidadedeRPT.OGrupoIfoicompostoporpacientesque permaneceramcomoPT.OGrupoIIabrangeuospacientes submetidosaRPT.Ocritérioparaaindicac¸ãodaRPTfoi base-adonasqueixasdopacientereferentesairritac¸ãonolocalde fixac¸ãodoPT.
Noatocirúrgicode colocac¸ãodoPT,ospacientes foram submetidos araquianestesia, posicionados em seguidaem decúbitodorsalhorizontal,comcoximsobaregiãosacroilíaca ipsilateralàfraturaeflexãodojoelhodeaproximadamente30◦
a45◦,mantidaporummédicoauxiliar.Foramadministrados
fez-se tricotomia eantissepsia com clorexidinaalcoólica e foram colocados campos estéreis. O membro foi subme-tidoa esvaziamentovenosocom faixade Smarch,seguido de garroteamento na porc¸ão proximal da coxa. Iniciou--se a cirurgia pela fíbula, que foi abordada através da via de acesso posterolateral,10 desde a extremidade distal do maléololateral,estendeu-seproximalmenteonecessáriopara acolocac¸ão da placa escolhida,preservou-se a integridade da bainha dos tendõesfibulares e evitou-se a desinserc¸ão extensade periósteoeligamentos.Aseguir,porviamedial ao tornozelo,10 foi abordado o maléolo medial para trata-mento definitivo do acometimento ósseo e/ou ligamentar, quandopresentes.Aplacaselecionadafoisempreade peque-nos fragmentos tipo terc¸o de tubo AO aplicada na face posterolateraldafíbula,domenortamanhopossível,é obser-vadaarelac¸ãocomostendõesfibularesnaporc¸ãodistaldo ossoefeitacompressão interfragmentáriacomparafusode compressão.11
Paraavaliaraintegridadedasindesmose,fizemosoteste de Cotton intraoperatório por meio da preensão da fíbula comumapinc¸atipoBackhaus,seguidaportrac¸ãolateral.O testefoiconsideradopositivoquandoocorreudeslocamento lateralsuperiora3ou4mme,nessescasos,foifeitaafixac¸ão dasindesmose12pelacolocac¸ãodeumparafusocortical,num planoortogonalàplaca,dafíbulaparaatíbia,fixam-seduas corticaisfibulares e umatibial, paralelamente à superfície articular,cercade2a5cmacimadessae,semprequepossível, conformepermitiaotrac¸odafratura,anguladoemcercade 30◦anteriormente.
Quandoobservadaroturadoligamentodeltoide,essefoi reparadocomfiosabsorvíveis.Afraturadomaléolomedial foireduzida efixadaaseguircom umparafusocorticalde pequenosfragmentos(3,5mm)associadoafiode Kirschner 1,5mmcomatécnicadebandadetensãooupordois para-fusosesponjososde4mm,paralelos,conformeotamanhodo fragmento.Apóssuturaporplanos,omembrofoiimobilizado emtalagessadaemantidoelevado.
Aaltahospitalarfoidadanodiaseguinteàcirurgia,após radiografiaemincidênciaanteroposterioreperfildo torno-zelooperado,comtala,comrecomendac¸ãodemanteropé elevado,usodeduasmuletasecurativofechado.Naprimeira semana pós-operatória, a tala foi aberta, foi feito curativo efoi confeccionadanova talaem90◦. Na segundasemana
pós-operatória, foram retirados os pontos, foi prescrita botaRobofoot e iniciadafisioterapia. Na sexta semana,foi feitanovaradiografiadecontrole,foiliberadoapoioconforme tolerância. No terceiro mês, em caso de sintomas irritati-vosnoPT,foifeitaaRPT.Nosextomês,foiconcedidaalta ambulatorial.
Asvariáveisquantitativasforamdescritascomomédiae desviopadrão;asvariáveiscategóricasforamdescritascomo frequênciassimples (n) e relativas (%).Para verificar se as variáveis tinham distribuic¸ão normal, foi usado o testede Shapiro-Wilk.Paraavaliaradiferenc¸ademédiasentreostipos dematerial,foiusado otestetparaamostras independen-tesouotestedeMann-Whitney.Paraverificaraexistênciade associac¸ãoentreostiposdematerialeasvariáveis categóri-cas,foiusadootesteexatodeFisher.Oníveldesignificância adotadofoide5%.TodasasanálisesforamfeitascomSPSS, versão18.0.
Resultados
Os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente, observou-seconsolidac¸ão dafratura emtodos emtornoda sextasemanapós-operatória.Quantoaosexo,14eramdosexo masculino e21 dofeminino,cinco masculinos (36%)eseis femininas(29%)foramsubmetidosaRPT(tabela1).
Noqueserefereaotipodetrauma,cincopacientes tive-ramcomomecanismoacidentedetrânsito,umporacidente de automóvel e quatro por acidente de motocicleta; nove sofreram lesões esportivas, dos quais seis sofreram lesão esportivaporfuteboletrêsporskate;oitotiveramquedade altura,umporquedadecavalo,umporquedadeescadaria eseisporquedadaprópriaaltura;e13sofreramtorc¸ãodo tornozelo.EntreosqueforamsubmetidosaRPT,doishaviam sofridotraumaporfutebol,umporacidenteautomotivopor motocicleta,trêsportorc¸ãoetrêsporqueda.
Quanto aoladooperado,15foramsubmetidosacirurgia dotornozelodireito,cincodosquais(33%)foramsubmetidos aRPT,e20foramsubmetidosacirurgiadotornozeloesquerdo, seisdosquais(30%)aRPT(tabela1).
Napresenteamostra,trêspacientessofrerammecanismo detraumadotipoSER2,umdeles(33%)foisubmetidoaRPT; 14sofreramSER3,doisdeles(14%)foramsubmetidosaRPT;e 18sofreramSER4,oitodeles(44%)foramsubmetidosaRPT.Na avaliac¸ãodoretornoàsatividadesaonívelanterioràcirurgia, 26pacientes(74%)retornaramàsatividadesusuais.Quantoàs comorbidades,10(28%)apresentavamcomorbidades,desses, quatro(40%)foramsubmetidosaRPT.
Quantoàfisioterapia,sete(28%)nãofizeramotratamento fisioterapêutico;desses,três(43%)foramsubmetidosaRPTe um(9%)apresentouinfecc¸ãosuperficial,tevedesermanejado comdesbridamentocirúrgicoeantibioticoterapia.
Osresultadosdosdoisgruposemrelac¸ãoàsaferic¸õesdo examefísicoeàsescalasdeavaliac¸ãoclínicasão apresenta-dosnatabela2enãoevidenciaramdiferenc¸aestatísticaentre osdoisgrupos.Portanto,nãohouvediferenc¸anosresultados clínicosentreogruposubmetidoaRPTemrelac¸ãoaogrupo quepermaneceucomoPT.
Discussão
Esteestudoavaliouoresultadopós-operatóriodepacientes submetidos a RPT, comparativamente ao grupo de paci-entesquepermaneceramcomoPT.Váriosestudosalertam contraaremoc¸ãorotineiradeimplantesapósaconsolidac¸ão dafratura.5,6,13,14ARPTestáassociadaataxasdecomplicac¸ão potencialmenteelevadas.Alémdisso,nãosepodepreverse aremoc¸ãoresultaráemmelhoriafuncional.15,16
Outroargumentocontraaremoc¸ãorotineiradoparafusoé agrandequantidadederecursosnecessários(saladeoperac¸ão etempo)ecustoseconômicos(relativos,porexemplo,à cirur-gia secundária, ao tempo de cirurgia e ao tratamento de complicac¸ões).5,17
Tabela1–Característicasdemográficaseclínicasdaamostra
Variável Retiradadoparafuso pa
Não Sim
Ladooperado 1,000
Direito 10 67% 5 33%
Esquerdo 14 70% 6 30%
Sexo 0,721
Masculino 9 64% 5 36%
Feminino 15 71% 6 29%
Classificac¸ãoLauge-Hansen 0,174
SER2 2 67% 1 33%
SER3 12 86% 2 14%
SER4 10 56% 8 44%
Retornoàsatividades 1,000
Não 6 67% 3 33%
Sim 18 69% 8 31%
Comorbidades 0,689
Não 18 72% 7 28%
Sim 6 60% 4 40%
Fisioterapia 0,652
Não 4 57% 3 43%
Sim 20 71% 8 29%
Dadosapresentadoscomone%.
a ValorpparaotesteexatodeFisher.
Tabela2–Resultadosdosgruposemrelac¸ãoàidade,àsaferic¸õesdoexamefísicoeàsescalasdeavaliac¸ãoclínica
Retiradadoparafuso pa
Não(n=24) Sim(n=11)
Média DP Média DP
Idade 50,0 14,12 37,2 17,53 0,051
Diferenc¸anodiâmetrodapanturrilha 1,4 0,96 1,3 1,37 0,573
Diferenc¸analarguradotornozelo 0,5 0,31 0,6 0,46 0,552
Extensãodotornozelo 12,7 4,73 13,8 5,08 0,374
Flexãodotornozelo 25,5 6,26 24,5 7,03 0,701
EscalaEVA 2,0 1,53 2,3 1,90 0,699
EscalaAOFAS 90,3 7,92 87,7 9,01 0,340
EscalaGSFS 1,5 0,88 1,6 1,03 0,532
PFSF36Norm-basedScaleScores 52,9 3,68 54,6 2,44 0,201
RPSF36Norm-basedScaleScores 46,8 6,79 48,5 7,36 0,497
BPSF36Norm-basedScaleScores 54,5 4,25 56,4 2,16 0,090
GH SF36Norm-basedScaleScores 55,4 6,75 57,1 5,72 0,466
VTSF36Norm-basedScaleScores 61,9 5,37 65,0 3,68 0,092
SFSF36Norm-basedScaleScores 47,4 8,00 46,3 8,76 0,743
RESF36Norm-basedScaleScores 46,1 7,78 48,6 7,08 0,375
MHSF36Norm-basedScaleScores 58,3 5,95 60,2 2,49 0,780
PCSSF36SummaryScores 50,4 4,87 52,1 4,01 0,387
MCSSF36SummaryScores 54,0 5,68 55,5 4,90 0,540
Dadosapresentadoscomomédiaedesviopadrão(DP).
a ValorpparaotestedeMann-Whitney.
Napresentesérie,aprincipal queixadospacientespara quefosseindicadaaRPTforamsintomasirritativoslocais pro-duzidospeloPTsituadosnaregiãosubcutânea.Não houve diferenc¸aentreasqueixasapósaRPT,emconcordânciacom Schepersetal.5eBoyleetal.,21quedemonstraramnosseus estudosquenãohávantagemestatísticanaRPT.
pacientesqueforamsubmetidosaRPTexistealgumviésem favordaRPT,porquesãosituac¸õesemqueoprópriopaciente optoupelaRPT.7,21
OtempoindicadoparaaRPTvarianaliteraturaentretrês meseseseismeses.18,19Nonossoservic¸o,retiramososPTsem trêsmeses,semdesfechosgravesnanossacasuística.
Naliteraturarecente,diferentesinstrumentosdeavaliac¸ão clínicatêm sidousados para avaliardesfechos clínicosem pacientescomfraturadotornozelo.Geralmente,usam-sea escala Aofas, a EVA, o SF-36, a GSFS e o exame físico da ADMdotornozelo.OescoredeOlerudeMolander22também temsidousadonaliteraturavigente.21,23Contudo,não incluí-mos esse escore no presente estudo,optou-se pelo escore Aofas,quepermiteavaliac¸ãoobjetivaesubjetivaassociadas. Nopresenteestudo,osresultadosdosdiferentes instrumen-tosusadosforamestatisticamentesemelhantesentreosdois gruposanalisados.
Aprincipallimitac¸ãodesteestudoresidenasuanatureza retrospectivaenaamostrapequena,emrazãodofatodenosso hospitalatenderpacientesdealtacomplexidade,muitosdeles commúltiplasfraturas,quenãoforamincluídosnaanálise. Alémdisso,nopresenteestudo,nãofoiincluídonaanáliseo usodeantibióticoprofiláticoduranteaRPT,porquenaépoca emqueascirurgiasforamfeitasnãoerapráticarotineirano nossohospitalousodeantibióticosprofiláticosnacirurgiade remoc¸ãodoPT.
Conclusão
ARPTnãoalterasignificativamenteoresultado clínicodos pacientestratadoscirurgicamentecomPTporfaturasdotipo supinac¸ão-rotac¸ãoexterna.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
1. TejwaniNC,ParkJH,EgolKA.Supinationexternalrotation anklefractures:asimplerpatternwithbetteroutcomes. IndianJOrthop.2015;49(2):219–22.
2. Lauge-HansenN.Fracturesoftheankle.II.Combined experimental-surgicalandexperimental-roentgenologic investigations.ArchSurg.1950;60(5):957–85.
3. SinghR,KamalT,RoulohaminN,MaoharanG,AhmedB, TheobaldP.Anklefractures:aliteraturereviewofcurrent treatmentmethods.OpenJOrthop.2014;4(11):292–303.
4. HsuYT,WuCC,LeeWC,FanKF,TsengIC,LeePC.Surgical treatmentofsyndesmoticdiastasis:emphasisoneffectof syndesmoticscrewonanklefunction.IntOrthop. 2011;35(3):359–64.
5. SchepersT,VanLieshoutEM,deVriesMR,VanderElstM. Complicationsofsyndesmoticscrewremoval.FootAnkleInt. 2011;32(11):1040–4.
6.SchepersT.Toretainorremovethesyndesmoticscrew:a reviewofliterature.ArchOrthopTraumaSurg.
2011;131(7):879–83.
7.WarnerSJ,FabricantPD,GarnerMR,SchottelPC,HelfetDL, LorichDG.Themeasurementclinicalimportanceof syndesmoticreductionafteroperativefixationofrotational anklefractures.JBoneJointSurgAm.2015;97(23):1935–44.
8.ReganDK,GouldS,ManoliA,EgolKA.Outcomesovera decadeaftersurgeryforunstableanklefracture:functional recoveryseen1yearpostoperativelydoesnotdecaywith time.JOrthopTrauma.2016;30(7):e236–41.
9.SooHooNF,VyasR,SamimiD.Responsivenessofthefoot functionindex,AOFASclinicalratingsystems,andSF-36 afterfootandanklesurgery.FootAnkleInt.2006;27(11):930–4.
10.ErdemMN,ErkenHY,BurcH,SakaG,KorkmazMF, AydoganM.Comparisonoflagscrewversusbuttressplate fixationofposteriormalleolarfractures.FootAnkleInt. 2014;35(10):1022–30.
11.TucciNetoC,FernandesHJ,TucciNetoPF,dosReisFB, FaloppaF.Tratamentodefraturasdotornozelotipo Danis-WeberBcomplacaantideslizantepóstero-lateral.Rev BrasOrtop.2003;38(6):320–8.
12.vandenBekeromMP.Diagnosingsyndesmoticinstabilityin anklefractures.WorldJOrthop.2011;2(7):51–6.
13.BusamML,EstherRJ,ObremskeyWT.Hardwareremoval: indicationsandexpectations.JAmAcadOrthopSurg. 2006;14(2):113–20.
14.NaumannMG,SigurdsenU,UtvagSE,StavemK.Incidence andriskfactorsforremovalofaninternalfixationfollowing surgeryforanklefracture:aretrospectivecohortstudyof997 patients.Injury.2016;47(8):1783–8.
15.OncheII,OsagieOE.SIN.Removaloforthopaedicimplants: indications,outcomeandeconomicimplications.JWestAfr CollSurg.2011;1(1):101–12.
16.vanVlijmenN,DenkK,vanKampenA,JaarsmaRL. Long-termresultsafteranklesyndesmosisinjuries. Orthopedics.2015;38(11):e1001–6.
17.GougouliasN,KhannaA,SakellariouA,MaffulliN. Supination-externalrotationanklefractures:stabilityakey issue.ClinOrthopRelatRes.2010;468(1):243–51.
18.GennisE,KoenigS,RodericksD,OtlansP,TornettaP3rd.The
Fateofthefixedsyndesmosisovertime.FootAnkleInt. 2015;36(10):1202–8.
19.TuckerA,StreetJ,KealeyD,McDonaldS,StevensonM. Functionaloutcomesfollowingsyndesmoticfixation:a comparisonofscrewsretainedinsituversusroutineremoval. Isitreallynecessary?Injury.2013;44(12):1880–4.
20.vandenBekeromMP,KloenP,LuitseJS,RaaymakersEL. Complicationsofdistaltibiofibularsyndesmoticscrew stabilization:analysisof236patients.JFootAnkleSurg. 2013;52(4):456–9.
21.BoyleMJ,GaoR,FramptonCM,ColemanB.Removalofthe syndesmoticscrewafterthesurgicaltreatmentofafracture oftheankleinadultpatientsdoesnotaffectone-year outcomes:arandomisedcontrolledtrial.BoneJointJ. 2014;96-B(12):1699–705.
22.OlerudC,MolanderH.Ascoringscaleforsymptom evaluationafteranklefracture.ArchOrthopTraumaSurg. 1984;103(3):190–4.
