SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Avaliac¸ão
dos
níveis
séricos
da
proteína
C
-reativa
após
artroplastia
total
do
joelho
夽
João
Maurício
Barretto
∗,
Fabrício
Bolpato
Loures,
Rodrigo
Sattamini
Pires
e
Albuquerque,
Filipe
das
Neves
Bezerra,
Rafael
Vinagre
Faro
e
Naasson
Trindade
Cavanellas
InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),RiodeJaneiro,RJ,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem2demarçode2016 Aceitoem17demaiode2016
On-lineem30desetembrode2016
Palavras-chave:
ProteínaC-reativa PCR
Joelho Osteoartrite Artroplastia
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliarocomportamentoda proteínaC-reativa(PCR)sérica nastrêsprimeiras semanasapósartroplastia total dojoelho(ATJ) e definir os fatoresrelacionados a sua variac¸ão.
Métodos:ForamavaliadososvaloresdaPCRem103pacientessubmetidosàATJprimária.A PCRséricafoidosadanavésperadacirurgia,noterceiroeno21◦diaapósoprocedimento.
Resultados:APCRapresentouelevac¸ãosúbitanoterceirodiaapósacirurgia,atingiuovalor médiode111,9mg/L,commedianade75,9mg/L.Somenteumterc¸odospacientes apre-sentounormalizac¸ãonaterceirasemana.Nopós-operatórioimediato,nãofoiencontrada correlac¸ãoda PCRcomíndicede massa corporal(IMC), idade,gênero, hemotransfusão oucomplicac¸õesdospacientes.
Conclusão:APCRséricapermaneceelevadanaterceirasemanaapósATJnamaioriados pacienteseessaalterac¸ãoestárelacionadaessencialmenteaotraumacirúrgico.
©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Evaluation
of
serum
levels
of
C-reactive
protein
after
total
knee
arthroplasty
Keywords:
C-reactiveprotein CRP
Knee Osteoarthritis Arthroplasty
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:ToevaluatethebehaviorofC-reactiveprotein(CRP)levelsinthefirstthreeweeks aftertotalkneearthroplasty(TKA)anddefinethefactorsrelatedtoitsvariation.
Methods:WeevaluatedtheCRPvaluesin103patientsundergoingprimaryTKA.SerumCRP wasmeasuredonthedaybeforesurgery,andonthethirdandtwenty-firstdaysafterthe procedure.
夽
TrabalhodesenvolvidonoCentrodeCirurgiadoJoelho,InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),RiodeJaneiro,RJ,Brasil. ∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](J.M.Barretto). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.05.007
Results:PCRshowedsuddenincreaseonthethirddayaftersurgery,reachingthemeanvalue of111.9mg/L,median75.9mg/L.Onlyone-thirdofthepatientsreturnedtonormallevelsin thethirdweek.Intheimmediatepostoperativeperiod,CRPwasnotcorrelatedwithbody massindex(BMI),age,gender,bloodtransfusion,orcomplications.
Conclusion: SerumCRPremainshighinthethirdweekafterTKAinmostpatients,andthis changeisprimarilyrelatedtosurgicaltrauma.
©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Aosteoartrite(OA)éamaiorcausadeincapacidade muscu-loesqueléticamundial1eoprincipalfatordelimitac¸ãofísica empopulac¸ãoidosa.2Essegraveproblemadesaúdepública atingecercade12,4milhõesdebrasileiros.3Devidoafatores anatômicosebiomecânicos,aarticulac¸ãomaisacometidaéo joelho.1
Amaioresperanc¸adevidaeodesejopormaioratividade têmelevadodeformaexponencialaprocurapelaartroplastia totaldojoelho(ATJ).4Esseéumdosprocedimentos ortopé-dicosmaisbem-sucedidosdoséculo. Apesardosucessoda ATJ,ainfecc¸ãopós-operatóriacontinuaaserumacomplicac¸ão devastadora.5Odiagnósticoprecoceédifícil,poisossinaisdo examefísicoeosmarcadoressorológicospodemestar altera-dospelotraumacirúrgico.6
AproteínaC-reativa(PCR)éomodelodeproteínadafase aguda.Ésintetizadaprincipalmentepelohepatócitoetema func¸ãodeativarosistemacomplementopelavia clássica.7 Após estímulo infeccioso ouinflamatório, osníveis séricos da PCR podem subir de forma abrupta, chegam a atingir 1.000vezesovalorbasalem48horas.8
Essasubstânciatemsidousadanapráticaclínicahámais de70anoscomomarcadordeinfecc¸ãoe/ouinflamac¸ão,porém seusvaloresséricosesuarespostaaosestímulosapresentam amplavariac¸ãoeosfatoresligadosàessaoscilac¸ãoaindasão poucoconhecidos.7
Aavaliac¸ãodaPCRséricafazpartedapropedêuticapara odiagnósticodeinfecc¸ãoperiprotética.9Oexameapresenta altasensibilidadeebaixaespecificidade,10podeser influenci-adoporfatorescomoidade,gênero,comorbidades9eíndice demassacorporal,11alémdotraumacirúrgico.
OobjetivodesteestudofoiavaliarocomportamentodaPCR séricanastrêsprimeirassemanasapósartroplastiatotaldo joelhoedefinirosfatoresrelacionadosasuavariac¸ão.
Material
e
métodos
Apósaprovac¸ãodoprojetopeloComitêdeÉticaemPesquisa da instituic¸ão, sob o número 804.216,avaliou-se, de forma prospectivaeporconveniência,adosagemdaPCRséricaem 103pacientessubmetidosàATJprimáriaentresetembrode 2014emarc¸ode2015.
ForamincluídostodosospacientessubmetidosàATJ pri-mária que aceitaram participar da pesquisa por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE).Foramexcluídospacientessubmetidosaartroplastia derevisãoeportadoresdedoenc¸asinflamatórias.
Navésperadacirurgiafoicolhidaaprimeiraamostrade 2ml de sangue venoso para a dosagem da PCR quantita-tivapré-operatória(PCR0),feitanolaboratóriodainstituic¸ão. Usou-se o métodoturbidimétrico no analisador de bioquí-micaBT3000Plus®(WienerLab,Rosário,SantaFé,Argentina), quetemcomovaloresdereferênciaemadultos5mg/Lpara doenc¸asinfecciosas.Ospacientestiveramsuaestaturaepeso corporalaferidos.Aestaturafoidocumentadaemmetroseo pesocorporalemquilogramas.Essesdadosforamusadospara ocálculodoíndicedemassacorporal(IMC)decadapaciente, afimdecategorizá-lossegundoosparâmetrosdaOrganizac¸ão MundialdaSaúde(OMS).12
Amesmamarcadeimplantefoiusadaemtodososcasos (PFCSigma®DePuySynthes)efoiescolhidoomodelo postero-estabilizado,comsubstituic¸ãopatelar.Foramusadososguias intramedularparaocortefemoraleextramedularparaocorte tibial.Ospacientesforamoperadoscomousodeisquemia peroperatória,aplicou-seomanguitononíveldacoxa,com pressãode100mm/hgacimadapressãosistólica.
A avalic¸ão pré-anestésica, arquivada no prontuário, foi usadaparadocumentac¸ãodaspatologiasdebaseedoestado clínicodospacientes.
Noterceirodiaapósaartroplastia,aindacomopaciente internado,oprocedimentodecoletadesangueparadosagem daPCRséricafoirepetido(PCR3).
Ospacientesreceberamalta,deacordocomcritérios clí-nicos, e deixaram o hospital com o retorno ambulatorial agendadoparao21◦diaapósacirurgia.Aoretornarpara
con-trole,antesdaconsultaouqualquermanipulac¸ãodaferida, tiveramumaamostradesanguecolhidaparaaterceira dosa-gemdaPCR(PCR21).
Foi criada uma planilha com iniciais dos pacientes, númerodoprontuário,idade,gênero,cordapele,patologia primáriadojoelho,lateralidade,comorbidadesclínicas,peso eestaturacorporal,IMC,dosagemdaPCR0,PCR3ePCR21.
Apartirdosdadoscoletados,construíram-sedoisarquivos queforamanalisadospeloprogramaSPSS(StatisticalPackage fortheSocialScience),versão 22.0,epeloaplicativoMicrosoft Excel2007.
Tabela1–Caracterizac¸ãodaamostra
Variável Número Porcentagem
Gênero Masculino 24 23,3 Feminino 79 76,7
Lado Direito 60 58,3
Esquerdo 43 41,7
Cor Branco 35 34
Pardo 51 49,5
Preto 17 16,5
Fonte:Dadosdainstituic¸ão.
Na análise inferencial, para verificar a associac¸ão entre
variáveis qualitativas, foi aplicado o teste qui-quadrado e
quandoessesemostrouinconclusivofoiusadootesteexato
deFisher.Paraasvariáveisquantitativas,ahipótesede
nor-malidadefoiverificadapelostestesdeKolmogorov-Smirnov
edeShapiroWilk.Quandoadistribuic¸ãoseapresentou
nor-mal,acomparac¸ãoentreosdois gruposfoifeita peloteste
tdeStudentequandonãonormalusou-seotestenão
para-métricodeMann-Whitney.Acomparac¸ãoentremaisdedois
gruposindependentesfoifeitapelotestedeKruskallWallis.As
variáveisquantitativasforamanalisadasporduasabordagens:
pelocálculodocoeficientedecorrelac¸ãolineardePearsonpara
distribuic¸õesnormaisepelocoeficientedecorrelac¸ãode
Spe-armanparanãonormais.Oníveldesignificânciade5%foi
usadopararejeic¸ãodahipótesenula.
Resultados
Foramestudados103pacientessubmetidosàATJprimáriado
joelho,24dogêneromasculinoe79dofeminino.Atabela1
demonstraadistribuic¸ãodaamostraemrelac¸ãoaogênero, ladooperadoeàcordapele.
A idade dos pacientes apresentou média de 68,9 anos (±6,4), variouentre 55 e91.Os pacientesfemininos apre-sentarammédiade69anos(±6,3)eosmasculinos68,3(± 6,9).OtestedeMann-Whitneyrevelouqueosdoisgrupossão semelhantesemrelac¸ãoàidade(p=0,910).Nãofoiencontrada associac¸ãodaidadecomosvaloresdaPCR0(p=0,688),PCR3 (p=0,455)ePCR21(p=0,831).
Os pacientes apresentaram IMC médio de 31,4 (± 5,8), 32,7(±5,8)para osfemininose27 (± 3,2)para os masculi-nos.OtestetdeStudentdemonstrouqueogrupofeminino apresentouIMCsignificativamentemaiordoqueogrupo mas-culino(p=0,000).Essadiferenc¸aencontra-sedemonstradana figura1.
Apenas15,3%dospacientesapresentaram-se normotrófi-cos.Orestantedaamostraseapresentousobrepesada(31,6%) ouobesa(53,1%).Ataxadenormalizac¸ãodaPCR21não apre-sentoucorrelac¸ãocomoIMC(p=0,516).
Todos os pacientes eram portadores de gonartrose no joelho operado, 100 com gonartrose primária e três com gonartrose secundária. Somente 10,7% dos pacientes não apresentarampatologiasistêmica.Entreos89,3%dos pacien-tescomcomorbidades,ahipertensãoarterialsistêmica(HAS) foiamaisprevalente,seguidapelodiabetesmellitus(DM), car-diopatiaehipotireoidismo.Adistribuic¸ãodascomorbidades
50
45
40
35
30
25
20
Feminino
IMC
Masculino
Figura1–Distribuic¸ãodoIMCporgênero.
HAS
0,00% 20,00%
Total Femininos Masculinos
40,00% 60,00% 80,00% 100,00%
DM Cardiopatia Hipotireoidismo
Comorbidades
Figura2–Incidênciadecomorbidades.
DM,diabetesmellitus;HAS,hipertensãoarterialsistêmica.
Fonte:DadosdaInstituic¸ão
clínicas maisfrequentes,divididaporgênero enaamostra total,estádemonstradanafigura2.
Complicac¸ões pós-operatórias ocorreram em 10 casos (9,7%), nove pacientes femininos (11,4%) e um masculino (4,2%). Anecrosedepelefoiacomplicac¸ãomaisfrequente, atingiu seis pacientes, seguida pela trombose venosa pro-funda (TVP), com três ocorrências erigidez pós-operatória (umcaso);14pacientes(13,6%)receberamtransfusão sanguí-neapós-operatória,todosconcentradodehemácias(CH).
OsvaloresdaPCRforamsubmetidosaotestede normali-dadedeShapiroWilk,querejeitouahipótesenula(p=0,000) edemonstrouadistribuic¸ãonãogaussiana.Essesvaloresna amostratotalesuasvariáveisestatísticasestãodemonstrados natabela2.
Oíndicedenormalizac¸ãodaPCRatéaterceirasemanafoi de28,2%naamostratotal,26,6%entreasmulherese33,3% entreoshomens.Nãohouvediferenc¸asignificativaentreos gêneros(p=0,520).
Atabela3demonstraoíndicedenormalizac¸ãoapósa ter-ceirasemananaamostratotaledivididosporgênero.
Aevoluc¸ãoda PCRséricamédiadopré-operatório atéo 21◦diaestádemonstradanafigura3.
Tabela2–ValoresdaPCR
Estatísticas PCR0(mg/L) PCR3(mg/L) PCR21(mg/L) 1PCR(%) 2PCR(%)
Média 15,1 111,9 27,4 3.118,6 -47,5
IC95% 10,519,6 94,2129,6 20,134,6 2.048,24189,0 -70,4-24,6
Mediana 6,4 75,9 15,4 1.051,9 -73,6
Desviopadrão 23,2 90,4 36,9 5.476,9 117,1
Mínimo 0,6 4,8 0,7 -62,8 -99,1
Máximo 132,5 384,0 263,9 25.242,5 962,5
Variac¸ãobruta 131,9 379,2 263,2 25.305,3 1061,6
Coeficientedevariac¸ão 1,5 0,8 1,4 1,8 -2,5
1PCR,variac¸ãoentrePCR0eoPCR3;2PCR,variac¸ãoentrePCR3eoPCR21.
Tabela3–Taxadenormalizac¸ãodaPCR
Classificac¸ão Gênero Global
Feminino Masculino
NormalizouaPCR21 21 8 29
26,6% 33,3% 28,2%
PCR21até10mg/L>daPCR0 29 7 36
36,7% 29,2% 35,0%
PCR21de10a20mg/L>daPCR0 14 3 17
17,7% 12,5% 16,5%
PCR21de20a50mg/L>daPCR0 8 4 12
10,1% 16,7% 11,7%
PCR21de50a100mg/L>daPCR0 4 1 5
5,1% 4,2% 4,9%
PCR21maisde100mg/L>daPCR0 3 1 4
3,8% 4,2% 3,9%
Total 79 24 103
100% 100% 100%
15 112
27
0 20 40 60 80 100 120 140
21 18 15 12 9 6 3 0
Dias após a cirurgia
Global Feminino Masculino
Valor da PCR
Figura3–Variac¸ãodaPCRmédiadopré-operatórioatéo 21◦dia.
apresentounormalizac¸ãoem14,3%doscasos. Entreosque
não receberam transfusão foi de 30,3%. Apesar da
discre-pância,o testede Fisher demonstrounão haver diferenc¸a
significativaentreosdoisgrupos(p=0,339).
A taxa de normalizac¸ão da PCR21 para os indivíduos
comcomplicac¸õespós-operatóriasfoide40%.Nogrupoque
não apresentou complicac¸ões essa taxa foi de 26,9%. Essa
diferenc¸anãofoiestatisticamentesignificativa(p=0,462).
Discussão
APCRéoexemplodeproteínadafaseaguda,éusadacomo
marcadordeinflamac¸ãoouinfecc¸ãodesde 1930.Na última
década,foialvodeespecialatenc¸ãodevidoaseupapelpreditor
deváriasdoenc¸as.1 Temimportantefunc¸ãonaortopedia,é
usadanodiagnósticoenocontroledeprocessosinfecciosos.13 Com o aumento da esperanc¸a de vida e o crescimento da obesidade, oíndicede OAtem crescido deforma expo-nencial, já que esses fatores estão diretamente ligados à gênese da doenc¸a.14 A artroplastia total é o procedimento capaz de promover o efetivo alívio da dor e melhorar a func¸ão.15Projec¸õessugeremqueosamericanosfarãocercade 3,5milhõesdeartroplastiasdojoelho,em2030.16Apesardeser umacirurgiasegura,ainfecc¸ãoéumacomplicac¸ão potencial-mentedevastadora,atingeentre0,4%e2%dospacientes.17O diagnósticonafaseagudapermiteotratamentocom debri-damento, retenc¸ão doimplante e antibioticoterapia,1 pode alcanc¸aríndicesdesucessodeaté36%,18desdequefeitoaté aterceirasemana.1
A avaliac¸ão da infecc¸ão periprotética se baseia em achados clínicose laboratoriais.13 O reconhecimentodessa complicac¸ão de forma precoce é difícil, pois os sinais do examefísiconãoestãoconfiáveiseosmarcadores sorológi-cos encontram-se elevados no pós-operatório imediato.6 A PCR podeserumaferramentaútil, apresenta sensibilidade elevada, porémbaixaespecificidade.10 Conhecero compor-tamentoda PCRnopós-operatório imediatoéfundamental paraaumentaraconfiabilidadedessemarcadornoauxílioao diagnóstico.
de3,29mulheresparacadahomem,oqueécondizentecoma literatura.4,19Nãohouvediferenc¸anavariac¸ãodaPCRquanto ao gênero (p=0,520), embora Kraus et al.20 e Choi et al.21 tenhamdemonstradovaloressignificativamentemaioresem mulheres.
Amédiadeidadefoide68,9anos(±6,4),atingepacientes nasétimadécadadevida.Aincidênciadegonartroseaumenta com o envelhecimento, atinge 49,7% das pessoas acima de 65 anos.19 O comportamentoda PRCno pós-operatório agudonãoapresentoucorrelac¸ãocomaidade,embora Par-vizietal.9 eChoi etal.21 relatem queessa influência pode ocorrer.
Amaiorpartedospacientesapresentou-sesobrepesadaou obesa,oqueconfirmaopapeldaobesidadenagênese14ena progressãodaosteoartrose.22Otecidoadiposoéumprodutor deagentesinflamatórios,incluindoaPCR.Oexcessode gor-duracorporalperpetuaumestadoinflamatóriosubclínicoque podeelevarosvaloresbasaisdaPCRnessegrupo.23Não encon-tramosdiferenc¸asnoíndicedenormalizac¸ãodaPCR21entre obesosenãoobesos(p=0,704).Porém,nossaamostrafoi com-postaporsomente15,3%depacientesnormotróficos,oque prejudicouessacomparac¸ão.Liuetal.11analisaramosvalores daPCRde1.571pacientessubmetidosàrevisãodeATJeos dividiramemquatrogrupos,quantoàpresenc¸adeinfecc¸ão e obesidade. Não encontraram diferenc¸a no valor da PCR entreosobesosenãoobesos(p=0,23),porémsugeremque oaumentodopontodecorteparapacientesobesosaumenta aespecificidadedotesteparaodiagnósticodeinfecc¸ão.Choi
etal.21encontraramumarelac¸ãodiretaentreIMCePCR,porém maiorempacientesfemininos.
A incidência das comorbidades da amostra foi coe-rentecom adistribuic¸ãonapopulac¸ãobrasileiradamesma faixa etária24 e não apresentou relac¸ão com o índice de normalizac¸ãodaPCR21(p=0,739).
Ascomplicac¸õesocorreramem9,7%dospacientesenão houverelac¸ãodiretacomanormalizac¸ãodaPCR21(p=0,462). Nenhumpacienteapresentoucomplicac¸õesinfecciosas,oque pode ter influenciado a ausência de relac¸ão. A transfusão sanguínea na nossa amostra está de acordo com a litera-turanacional25 enão influenciounacurvada PCRna fase aguda.
Nosso estudo apresentou dois achados importantes, a variac¸ão da PCR no pós-operatório imediata (PCR3), que atingiu o valor médio de 111,9mg/L (PCR0), e o índice de normalizac¸ãoapósaterceirasemana(PCR21),queéesperado somenteparaumterc¸odospacientes.Esserápidoaumento daPCR3 após alesãotecidual demonstraaparticipac¸ão da proteína nosistemade defesa dohospedeiro. Independen-tementeda normalizac¸ão,umanovasubidada PCRapós a primeirasemanaésugestivadeinfecc¸ão.26Comonão ocor-reramcasosdeinfecc¸ãonanossaamostra,esseaumentose deveexclusivamenteaodanotecidual.
Shenetal.26sugeremqueosníveisdaPCRapósartroplastia estãodiretamenteligadosàregiãoeextensãodotrauma cirúr-gico,independentementedetransfusãosanguínea,idadeou gênerodopaciente,oqueéconcordantecomanossapesquisa. Thienpont et al.27 não encontraram diferenc¸a nos valores da PCRapós ATJconvencional ouminimamenteinvasiva e demonstraramqueaelevac¸ão daproteína estárelacionada aotraumadamedulaóssea.
Conclusão
OvalordaPCRséricaapresentaumaumentosúbitonoterceiro diaapósartroplastiatotaldojoelho.Doisterc¸osdospacientes permanecemcomaPCRelevadanaterceirasemanaapósa cirurgiaeessaalterac¸ãoestárelacionadaessencialmenteao traumacirúrgico.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
e
r
ê
n
c
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