REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
ESPECIAL
Consenso
Brasileiro
sobre
terapia
hemodinâmica
perioperatória
guiada
por
objetivos
em
pacientes
submetidos
a
cirurgias
não
cardíacas:
estratégia
de
gerenciamento
de
fluidos
---
produzido
pela
Sociedade
de
Anestesiologia
do
Estado
de
São
Paulo
(SAESP)
Brazilian
Consensus
on
perioperative
hemodynamic
therapy
goal
guided
in
patients
undergoing
noncardiac
surgery:
fluid
management
strategy
---produced
by
the
São
Paulo
State
Society
of
Anesthesiology
(Sociedade
de
Anestesiologia
do
Estado
de
São
Paulo
---
SAESP)
Enis
Donizetti
Silva
a,b,c,
Albert
Carl
Perrino
d,
Alexandre
Teruya
e,f,g,
Bobbie
Jean
Sweitzer
h,
Chiara
Scaglioni
Tessmer
Gatto
i,
Claudia
Marquez
Simões
a,b,j,
Ederlon
Alves
Carvalho
Rezende
k,
Filomena
Regina
Barbosa
Gomes
Galas
j,
Francisco
Ricardo
Lobo
l,m,
João
Manoel
da
Silva
Junior
k,
Leandro
Ultino
Taniguchi
n,o,
Luciano
Cesar
Pontes
de
Azevedo
a,o,p,
Ludhmila
Abrahão
Hajjar
a,i,j,
Luiz
Antônio
Mondadori
q,
Marcelo
Gama
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Abreu
r,
Marcelo
Vaz
Perez
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Regina
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Dib
u,
Paulo
do
Nascimento
Junior
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dos
Reis
Rodrigues
f,p,
Suzana
Margareth
Lobo
l,m,v,
Rogean
Rodrigues
Nunes
c,w,xe
Murillo
Santucci
Cesar
de
Assunc
¸ão
f,∗aHospitalSírioLibanês,SãoPaulo,SP,Brasil
bSociedadedeAnestesiologiadoEstadodeSãoPaulo(SAESP),SãoPaulo,SP,Brasil cSociedadeBrasileiradeAnestesiologia(SBA),RiodeJaneiro,RJ,Brasil
dYaleUniversity,SchoolofMedicine,NewHaven,EstadosUnidos
eHospitaldeTransplantesdoEstadodeSãoPaulo---EuryclidesdeJesusZerbini,SãoPaulo,SP,Brasil fHospitalIsraelitaAlbertEinstein,SãoPaulo,SP,Brasil
gHospitalMoriah,SãoPaulo,SP,Brasil
hUniversityofChicago,NorthwesternSchoolofMedicine,Chicago,EstadosUnidos
iInstitutodoCorac¸ãodoHospitaldasClínicasdaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSãoPaulo(INCOR/HCFMUSP),São
Paulo,SP,Brasil
jHospitaldasClínicasdaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSãoPaulo(HCFMUSP),InstitutodoCâncerdoEstadodeSão
Paulo(ICESP),SãoPaulo,SP,Brasil
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](M.S.C.deAssunc¸ão).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.09.013
kHospitaldoServidorPúblicoEstadual(HSPE),SãoPaulo,SP,Brasil
lFaculdadedeMedicinadeSãoJosédoRioPreto(Famerp),SãoJosédoRioPreto,SP,Brasil mHospitaldeBasedeSãoJosédoRioPreto,SãoJosédoRioPreto,SP,Brasil
nFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSãoPaulo(FMUSP),DisciplinadeEmergênciasClínicas,SãoPaulo,SP,Brasil oInstitutodeEnsinoePesquisadoHospitalSírioLibanês,SãoPaulo,SP,Brasil
pHospitaldasClínicasdaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSãoPaulo(HCFMUSP),UnidadedeTerapiaIntensiva,
SãoPaulo,SP,Brasil
qA.C.CamargoCancerCenter,SãoPaulo,SP,Brasil rUniversityHospitalCarlGustavCarus,Dresden,Alemanha
sFaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil tUniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),SãoPaulo,SP,Brasil
uUniversidadeEstadualPaulista‘‘JúliodeMesquitaFilho’’(UNESP),DepartamentodeAnestesiologia,SãoPaulo,SP,Brasil vAssociac¸ãodeMedicinaIntensivaBrasileira(AMIB),SãoPaulo,SP,Brasil
wHospitalGeraldeFortaleza,Fortaleza,CE,Brasil
xCentroUniversitárioChristus(UNICHRISTUS),FaculdadedeMedicina,Fortaleza,CE,Brasil
DisponívelnaInternetem7deoutubrode2016
Introduc
¸ão
Adefinic¸ãodoestadofísicodascondic¸õesatuaisdoquadro clínicodopacienteedacirurgiadeemergênciaaqueserá submetido,traduzidadeacordocomaSociedadeAmericana deAnestesiologistas(AmericanSocietyofAnesthesiologists
[ASA]),ajudanaclassificac¸ão,masnãodefinea previsibili-dadedamorbimortalidade.1Escalasdeavaliac¸ãoderiscos cardíacos2erenais3têmsidousadas,entreoutrasmedidas multifatoriaisemultidisciplinares,4,5maselastendemanão apresentar coeficientes de especificidade e sensibilidade que oferec¸am ao prestador de cuidados a previsibilidade realdecomplicac¸õesemortenoperíodopós-operatório.6
Vários estudos retrospectivos, prospectivos e observa-cionais que tentaram analisar a mortalidade no período perioperatório7,8 demonstraram a importância do reco-nhecimento dos riscos do paciente9---11 como uma medida inicialpara estabelecer protocolos e diretrizes relaciona-dos à monitorac¸ão hemodinâmica, à reposic¸ão volêmica (fluidos e transfusão), ao estabelecimento de metas para ressuscitac¸ão (6D1) e ao cuidado multimodal (projeto ERAS/Hit),12---14entreoutrasmedidasquepoderiam possibi-litarinterac¸õesentremonitoramentoeintervenc¸ãoeapoiar atomadadedecisõescomousodediretrizesclínicas.15,16
Além disso,vários outrosestudossugeriram que é pro-vável que essa abordagem altere os desfechos e reduza significativamenteamorbidadeeamortalidade,com bene-fícioshumanosesociaissignificativosinterpretadosdoponto devistademedidasdecusto-eficácia.9
Estima-sequeaproximadamente240milhõesde procedi-mentoscirúrgicossãofeitosanualmenteemtodoomundo, ataxademortalidadepadrãoempaíseseáreascomoEUA, EuropaeBrasilparapacientescommenosde60anos sub-metidos a cirurgias eletivas e sem alterac¸ões crônicas e clinicamentesignificativaséde0,4a0,6%.6,7,17Empacientes derisco(quadroclínico,tipodecirurgiaouumacombinac¸ão de fatores), essa mortalidade em cirurgias não cardíacas pode alcanc¸ar taxas maiores do que 26%.6,7 Não identifi-car ospacientes de risco, a falta de recursos noperíodo perioperatórioeafaltadecuidadopós-operatóriointensivo
estãoentreosfatoresqueexacerbamessamortalidade.6,7,11 Oaprimoramentohemodinâmiconoperioperatóriotem con-tribuído,entreoutrascoisas,parareduc¸õesnamorbidadee namortalidade.
UmestudoretrospectivofeitonoReinoUnidodemonstrou que, dentre os pacientes cirúrgicos padrão e os pacien-tes de risco, o último grupo representava até 80% das mortes de pacientes cirúrgicos e maisde 80% dos gastos totais no Reino Unido. No mesmo estudo, Pearse afirmou que, se os médicos não reconhecerem os pacientes de risco e, portanto, não oferecerem um padrão de cuida-dosglobal,issoaumentarásignificativamenteamorbidade e a mortalidade nessa populac¸ão. Consequentemente, o monitoramentohemodinâmicoeareposic¸ãodefluidossão obrigatóriosempacientesderisco.
Abase datomada dedecisõesé o conhecimento ante-rior sobre pacientes de alto risco, o uso de protocolos guiadospelomonitoramentohemodinâmicodamacroeda microcirculac¸ão,aavaliac¸ãodaperfusãotecidualeos pro-tocolosderessuscitac¸ãocomfluidosetransfusõesbaseadas emdecisõesorientadas,18especialmenteaquelas relaciona-dasàresponsividadedosfluidos.9,16,18,19
drogasterapêuticassãoprescritasparaumproblema especí-fico,omédicodeveconsiderarcritériossemelhantesparaa administrac¸ãodafluidoterapia.‘‘Zonascinzentas’’existem quandonãoestáclaroseopacienteresponderáà fluidotera-piaounão.Nessesestados,ousodeabordagensfuncionais paraomonitoramentohemodinâmicoe desafiosdefluidos terapêuticosparecejustificado.Parâmetroshemodinâmicos funcionais oferecem informac¸ões únicas sobre a respon-sividade dos fluidos, o que pode facilitar a detecc¸ão da necessidadedefluidoseevitarumacargadesnecessáriade fluidos.Nãopodemosexcluiralgumaslimitac¸ões relaciona-dasa parâmetroshemodinâmicos funcionais(PHFs),como respirac¸ão espontânea,volumecorrentenãopadronizado, pressão não padronizada das vias aéreas/frequência res-piratória, ritmonãosinusal,dUpnegligenciado efalha do corac¸ãodireito.26,27
ATGOperioperatóriavisaaaumentaraentregade oxigê-nio(EO2)durantecirurgiasdegrandeportecomaaplicac¸ão
deummonitoramentohemodinâmicoe intervenc¸ões tera-pêuticassobmedida.Quandofeitacedoenoconjuntocerto depacientescomumprotocolodefinido,temsidomostrado queaTGOreduzamortalidadepós-operatórianogrupode pacientesdemaisaltorisco16 e amorbidade em todosos gruposdepacientescirúrgicos.19,28
Essa diretriz avaliou a eficácia clínica da TGO hemo-dinâmica em reduzir a morbimortalidade em pacientes cirúrgicos,assim como em diminuir asperdas desaúde e financeirasassociadasaela.Tambémpropusemos um con-junto de procedimentos cirúrgicos e fatores de risco do paciente(ouseja,ASA eidade)quepoderiambeneficiara TGO(fig. 1e tabela 1).Assim, aSociedade de Anestesio-logiadoEstadodeSãoPaulo(Saesp)convidouanestesistas eintensivistasenvolvidosemcuidadosperioperatóriospara estabelecerumadiretrizparaomonitoramento hemodinâ-micoearessuscitac¸ãocomfluidosempacientesdealtorisco comoumacontribuic¸ãoparaprofissionaisdasaúdee formu-ladoresdepolíticasenvolvidosnoscuidadosdepacientesde risco.
Ousodecritériosparadefinic¸ãodospacientesderisco no período pré-operatório é de fundamental importân-cia. Após analisar vários estudos e trabalhos publicados na literatura, chegamos à conclusão de que a criac¸ão de uma tabela que associasse riscos maiores e meno-res com o risco cirúrgico aumentaria a sensibilidade e especificidade da caracterizac¸ão do paciente de alto risco.
Nestecontexto,recomendamosousodessatabela asso-ciadaaessamatrizdecuidadoetomadadedecisão.
Critérios de risco pré-operatório Critérios maiores
Idade superior a 70 anos com alguma doença crônica descompensada;
Doença cardiorrespiratória grave prévia (Insuficiência coronariana / DPOC / AVC prévio);
Doença vascular grave envolvendo grandes vasos;
Abdome agudo com instabilidada hemodinâmica;
Grandes perdas sanguíneas (> 500ml ou > 7ml/kg menores 12 anos)
Septicemia;
Insuficiência respiratória (necessidade FiO2 superior a 40% para manter sat > 92% ou tempo de ventilação mecânica superior a 48h;
Insuficiência renal;
Cirurgia oncológica extensa (p. ex: gastrectomia, esofagectomia, cistectomia, ...).
Tempo anestésico superior a 2h;
Cirurgia de urgência/ emergência.
Esofagectomia Gastrectomia
Ressecção Hepática Pancreatectomia Revisão de prótese
de quadril Cirurgia aberta de
aorta Bypass vascular...
Colectomia Fratura de femur
ou quadril
Critérios de risco pré-operatório
Risco paciente Unidade crítica /
monitorização hemodinâmica
(TGO)
Unidade de internação
Unidade crítica / monitorização hemodinâmica
(TGO) Unidade de terapia
intensiva / monitorização hemodinâmica
(TGO) Risco
cirúrgico
Critérios menores
Tabela1 Procedimentoscirúrgicosparaselecionar pacien-tesquepodemsebeneficiardaTGO
Altoriscocirúrgico Esofagectomia Gastrectomia Ressecc¸ãohepática Pancreatectomia Colectomia Ressecc¸ãoretal Cistectomia
Quimioterapiahipertérmicaintraperitoneal(QtIPH) Fraturadofêmuredoquadril
Revisãodoquadril
Reparoabertodeaneurismaaórticoabdominal(AAA) Desviovascular
Diretrizeserecomendac¸ões
Temsidodemonstradoemmuitasmetanálisesqueousode protocolosparaosuportehemodinâmicoperioperatórioque aumentaaperfusãotecidualreduzadisfunc¸ãodosórgãos, amortalidade e o período de hospitalizac¸ão.29 Esses des-fechosforamespecificamente evidentes quandoaplicados nospacientesmaisdoentes.16Umaspectofundamentalde qualquerprotocoloperioperatórioéousodefluidoterapia, vasopressores e inotrópicos, que também deve ser cen-trado em princípios fisiológicos hemodinâmicos (pré-carga e contratilidade) como uma interac¸ão entre a resposta autonômica a agentes anestésicos e o estado volêmico. Nãohá consenso mundial sobre diretrizes abrangentes da fluidoterapiaquecriem,assim,padrõeslocaisnecessários. Emboraoferec¸amosalgumaorientac¸ão,omédico decidida-mentedeveconsideraraspectoscruciaisparaidentificare tratarpacientes,associadosàsseguintesvariáveis:
(1) Estado do paciente (saúde,idade, fisiologia e comor-bidades):essesfatoressãoalgumasdascaracterísticas que podem alterar a resposta autonômica e, conse-quentemente,osparâmetroshemodinâmicos;portanto, não estão necessariamente relacionados à reposic¸ão de fluidos. Observe que essa considerac¸ão é obriga-tória para pacientes que apresentem condic¸ões como diabetes, disfunc¸ão hepática, aterosclerose avanc¸ada e deplec¸ão volêmica no pré-operatório. Além disso, nãopodemosexcluiraprofundidadedaanestesia asso-ciada a quimiorreceptores periféricos (por exemplo, bloqueio neuromuscular), barorreflexo (por exemplo, opioides), contratilidade cardíaca prejudicada (por exemplo,anestésicosgerais)ousimpatólise(por exem-plo,anestésicosvenosos).30
(2) Risco cirúrgico (procedimento [ver fig. 1 e tabela 1], abordagemeexperiênciacirúrgica).
(3) Escolhademonitoramento:ousodeparâmetros estáti-cos(porexemplo,pressãovenosacentrale/oupressão arterialpulmonar)temsidoassociadoamenor especifi-cidadeesensibilidadequandocomparadocomousode parâmetrosdinâmicos (hemodinâmicafuncional ---VVS (variac¸ão no volumesistólico), delta PP etc.) da res-ponsividadedosfluidoscomoobjetivodemanutenc¸ão do DO2 no período perioperatório. Para pacientes de
altorisco submetidos a cirurgias de médio ou grande porte,osparâmetrosdinâmicosassociadosàTGOestão relacionadosamelhoresdesfechos.31
(4) Biomarcadoresparaaadequac¸ão daperfusãotecidual (monitoramentocontínuodolactato,SvO2,ScvO2,delta
CO2).
Métodos
Estratégiadebusca
FizemosbuscasnoCochraneCentralRegisterofControlled Trials (Central), na Cochrane Library (2015,edic¸ão 5),no PubMed(1966amaiode2015),noEmbase(1980amaiode 2015),naWebofScience(1864amaiode2015)ena Lite-raturaLatino-AmericanaedoCaribeemCiênciasdaSaúde (Lilacs,1982amaio de2015). Nãohouverestric¸ãode idi-oma.Adatadaúltimabuscafoi13demaiode2015.
Atabela1mostraasbasesdedadoseletrônicasdasquais os artigos foramobtidos e o númerototal de referências retornado.
Comoabuscafoi feitatantopor meiodetítulos como depalavrassoltas,eraesperadoquetodososestudossobre TGOempacientescirúrgicosfossemidentificados.
Atabela2mostraaestratégiadebuscabibliográficaque foiadaptadaparacadabasededadoseletrônica.
Critériosdeelegibilidade
Consideramos incluir somente ensaios controlados, ran-domizados (ECRs) ou semirrandomizados (semi-ECRs) e
Tabela2 Estratégiadebusca
((((hemodynamicgoal-directedtherapyORhaemodynamic goal-directedtherapyORhemodynamicgoaldirected therapyORhaemodynamicgoaldirectedtherapyOR goal-directedtherapyORgoaldirectedtherapyOR perioperativehemodynamicoptimizationOR perioperativehaemodynamicoptimizationOR goal-directedhemodynamicORgoal-directed
haemodynamicORgoaldirectedhemodynamicORgoal directedhaemodynamicORoptimizationOR
controlados que avaliaram todos pacientes adultos (> 18 anos) submetidosa cirurgias nãocardíacase comparamos aTGOcomoscuidadoshabituais.
Semi-ECRssãoECRsemqueaalocac¸ãonostratamentos foi obtida poralternac¸ão,uso deregistros médicos alter-nados, data de nascimento alternada ou outros métodos previsíveisalternados.
A TGO foi definida como o uso de estratégias de aprimoramentohemodinâmicodirecionadas àmelhoria da oxigenac¸ãotecidualpormeiodeumconjuntodeprotocolos duranteoperíodoperioperatórioparareduzira morbimorta-lidade,operíododehospitalizac¸ãoecomplicac¸õesmaiores. UmdosrequisitosparaaTGOconsisteemparâmetros espe-cíficosparaorientaraterapia.
Incluímos estudos que aplicaram a TGO nos seguin-tes momentos: nopré-operatório, nointraoperatório e 0-12horasapósacirurgia.
As intervenc¸ões de TGO analisadas nessas diretrizes foramasseguintes:
1. Administrac¸ãodefluidosisoladamente;e 2. Fluidosevasopressores/inotrópicosjuntos.
Consideramosquaisquerdosesdasintervenc¸õesdescritas anteriormente.Ogrupodecontrolefoiocuidadohabitual ouumaestratégiaconvencionalduranteaterapiaguiadapor objetivos.
Consideramos analisar os seguintes tipos de desfe-chos: mortalidade; morbidades (por exemplo, infecc¸ões; complicac¸õescardiovasculares,pulmonareserenais; vaza-mento em anastomoses; náusea; vômitos); durac¸ão do períododeinternac¸ãohospitalar eperíodo naunidade de tratamento intensivo (UTI); durac¸ão da ventilac¸ão mecâ-nica (foi calculada quando osautores tinham fornecido a médiaeodesviopadrão);eoscustos(comoumadescric¸ão narrativa).
Selec¸ãodeestudos
Doisautoresselecionaram,independentemente,estudosem potencial,avaliaramaqualidadedoensaio eextraíramos dados.
Forc¸adasevidênciasesistemadeclassificac¸ão
erecomendac¸ão
Para a criac¸ão desta diretriz, os estudos citados da lite-ratura foram classificados de acordo com o esquema de classificac¸ão da forc¸a das evidências e da forc¸a da recomendac¸ãodosistemaGrade.32---34
O sistema de classificac¸ão classifica asrecomendac¸ões comofortes(Grade1)oufracas(Grade2)deacordocomo equilíbrioentrebenefícios,riscos,encargosecustoseograu deconfianc¸aemestimativasdebenefícios,riscose encar-gos.Osistemaclassificaaqualidadedasevidências(como refletidonaconfianc¸anasestimativasdeefeitos)comoalta (GradeA),moderada(GradeB), baixa(GradeC)oumuito baixa(GradeD),deacordocomfatoresqueincluemorisco deviés,aprecisãodasestimativas,aconsistênciados resul-tadoseaobjetividadedasevidências.32---34
Para ajudar os leitores,expressamos osresultados das evidênciasGradecomousodeumsistemadecoresnoqual verdeindicaumarecomendac¸ãoforte(ouseja,1),vermelho indicaumarecomendac¸ãofraca(ouseja,2)eamareloindica estudoscomaltaprobabilidadederecomendac¸ãocombase nasevidências,masessarecomendac¸ãofoirebaixadadevido aalgumproblemaemsuasvalidadesinternase/ouexternas (ouseja,1B/Cou2,independentementeseA,BouC).
Métodosusadosparaanalisarasevidências
UmatabeladeevidênciasfoidesenvolvidaparaaTGOcom baseem umaanálise daliteraturaatual eem o consenso deumpaineldeperitos (tabelas3a 7).Quandopossível, calculamosoriscorelativo(RR)paramortalidadee morbi-dade,bemcomoadiferenc¸amédia(DM)entreotempode internac¸ãohospitalarenaUTIeseusintervalosdeconfianc¸a (IC)de 95%.Além disso, o númerode pacientesque pre-cisavam ser tratados para evitar mais um desfecho ruim (porexemplo, onúmerode pacientesque precisavamser tratadosparaqueumsebeneficiasseemcomparac¸ãocom umcontroleemumensaioclínico)foicalculadoparaobter resultadosestatisticamentesignificativos.
Aidademédiacalculadanesteestudobaseou-senaidade médiade ambos os grupos estudados (ou seja,brac¸osde intervenc¸ãoe controle) decada umdos estudosincluídos nestadiretriz.
Resultados
Vertabelas3---7.
Selec¸ãodeestudos
Identificamos12.165citac¸ões,apósremoverduplicatas,por meiodeprocurasnasbasesdedadosparaarevisão origi-nal (fig. 2).Após a triagem portítulo e, em seguida, por resumo,obtivemos cópiascompletas de 600 citac¸ões que eram potencialmente elegíveis para inclusão na diretriz. Foramexcluídos584 estudos,pelas seguintes razões:fora dotema;editoriaisoucartas;revisõesnarrativas; estudos decaso;estudoscardíacos;duplicatas;protocolos publica-dos;eestudosdecoorteecaso-controle.Portanto,15ECRs esemi-ECRspreencheramoscritériosdeinclusãoparaesta diretriz(tabela8).
Comoselecionarpacientesquepodemsebeneficiar daTGO?
GRADE:1C
Tabela 3 Opc¸ões de tratamento para TGO em pacientes cirúrgicos de acordo com o nível de evidências e o grau de recomendac¸ão
Intervenc¸ão Períododetempo GRADE Situac¸ãoclínica Cristaloidesecoloides(não
especificados)15
Inotrópicos(dopexamina) Intraoperatórioe0-12h apósacirurgia
1A Eletivaenão eletiva Coloides(hidroxietilamido)42 - Intraoperatório 1A Nãoeletiva Coloides(gelatina)3,37 Inotrópicos(dopexamina) 0-12hapósacirurgia 1B Eletiva Coloides(hidroxietilamido)32,46 Inotrópicos(dobutamina)
edrogasvasoativas
Intraoperatórioe0-12h apósacirurgia
1B Eletiva
Coloides(hidroxietilamido)34,40 Inotrópicos(dobutamina) Pré-operatório 1B Eletiva
Fluidos42,48 - Intraoperatório 1B Eletiva
Cristaloidesecoloides39 Comouseminotrópicos (dobutamina)
0-12hapósacirurgia 2A Eletiva
Coloides(hidroxietilamido)46 Inotrópicos(dobutamina) edrogasvasoativas
Intraoperatórioe0-12h apósacirurgia
2A Eletiva
Fluido(coloide)45 Inotrópicos(dobutamina) Intraoperatório 2B Nãoeletiva Coloides47 Inotrópicos(dobutamina) 0-12hapósacirurgia 2B Eletiva Fluido43 Inotrópicos(dobutamina)e
drogasvasoativas(dopamina)
Intraoperatórioe0-12h apósacirurgia
2B Eletiva
Fluido44 - Intraoperatório 2B Eletiva
Grade,grauderecomendac¸ão.
Tabela4 RiscorelativoenúmeronecessárioparatrataramortalidadeempacientescirúrgicosdeTGOdeacordocomograu derecomendac¸ão
Períodoeintervenc¸ão Acompanhamento Riscorelativo(RR)(IC 95%)
NNT Referência
Intraoperatório:fluido(coloides) 30dias 0,50(0,05a5,37) a Benes201012 Intraoperatórioe0-12hapósacirurgia:fluido
(coloideseinotrópicos[dopexamina])
30dias 1,08(0,48a2,43) a Pearse201415
Intraoperatório:fluidoeinotrópicos 30dias Nãoestimável a Cecconi201140 Intraoperatório:fluido(coloides) Nohospital 0,50(0,05a5,08) a Sinclair199742 Intraoperatório:fluido(amidos) 30dias 0,38(0,08a1,67) a Lopes200744 Intraoperatório:fluido 30dias 0,20(0,01a3,97) a Scheeren201348 0-12hapósacirurgia:fluido(gelofusina)
einotrópicos(dopexamina)
28e60dias 0,83(0,30a2,33)e 0,75(0,30a1,89)
a Pearse200537
0-12hapósacirurgia:fluidoeinotrópicos 30dias 1,73(1,24a2,40) 6,2 Donati200747 Intraoperatórioe0-12hapósacirurgia:fluido,
inotrópicosedrogasvasoativas
30dias 0,47(0,14a1,62) a Lobo200043
60dias 0,32(0,10a0,98) 2,8
aOnúmeronecessárioparatratar(NNT)nãofoicalculadoporquenãohouvediferenc¸asignificativaentreosgruposestudados.Quando
nãoháefeitodotratamento,areduc¸ãoabsolutadoriscoézeroeoNNTéinfinito.
ATGOémaiseficazeseguradoqueoscuidados habituaisparareduziramortalidadeemorbidadeem pacientescirúrgicosdealtorisco?
GRADE:1A
Resposta: Sim. O uso de TGO reduz a morbidade em umavariedadedeidadesdepacientesaomesmotempoem quereduzamortalidadesomenteempacientesdealtíssimo risco.15,37---42
Argumentac¸ão:Areduc¸ãodamortalidadecomaTGOem pacientes de alto risco foi vista em pacientes com taxas iniciaisdemortalidade> 20%.41,43 Essa altamortalidade é consistentecomastaxasdemortalidadedepacientes sub-metidosacirurgiasdealtoriscoreportadasanteriormente
Tabela 5 Tendências para morbidade mais baixa e mais alta em pacientes cirúrgicos de TGO de acordocom o grau de recomendac¸ão:riscorelativoeonúmeronecessárioparaocorrerdano
Período Intervenc¸ão Desfecho Riscorelativo(RR)(IC 95%)
NNT Referência
0-12hapósa cirurgia
Fluido(cristaloides ecoloides)e inotrópicos(com ousemdobutamina)
Morbidadedefinidano POMS(Levantamento demorbidades pós-operatórias)
1,04(0,96a1,11) b Ackland201539
Pulmonar 1,11(0,96a1,29) Renal 1,03(0,91a1,17) Gastrointestinal 1,11(0,89a1,38) Cardiovascular 1,09(0,68a1,74) Hematológica 1,33(0,56a3,16) Dor 1,14(0,98a1,33)
Intraoperatórioe 0-12hapósacirurgia
Fluido(coloides einotrópicos (dopexamina)
Desfechoscompostos (mortalidade pós-cirúrgicaem 30diasecomplicac¸ões pós-operatóriasgraves predefinidasa)
0,84(0,71a1,01) b Pearse201415
Fluido(coloides einotrópicos (dopexamina)
Isquemiaouinfarto domiocárdio
1,24(0,50a3,11)
Paradacardíaca ourespiratória
1,14(0,56a2,29)
Sangramento gastrointestinal
1,62(0,68a3,85)
Fluido(cristaloides, coloides)einotrópicos (dobutamina)
Complicac¸ões 1,13(0,69a1,85) Bisgaard2013a38
0-12hapósa cirurgia
Fluido(cristaloides ecoloides)e inotrópicos(com ousemdobutamina)
Infecc¸ão 0,97(0,66a1,41) b
Ackland201539 Neurológica 0,51(0,24a1,09)
Ferida 0,97(0,20a4,68)
Fluido(coloides) einotrópicos (dobutamina)
Complicac¸ões 0,99(0,26a3,78) b Donati200747 Insuficiência
cardiocirculatória
0,20(0,02a1,64)
Insuficiência respiratória
0,99(0,26a3,78)
Insuficiênciarenal 0,28(90,6a1,31) Insuficiênciahepática 0,25(0,05a1,12) Insuficiência
hematológica
0,14(0,01a2,67)
Fluido(gelofusina) einotrópicos (dopexamina)
Complicac¸ões
(infecc¸ão;respiratória; cardiovascular; abdominal; ehemorragia
pós-operatóriamacic¸a)
0,64(0,46a0,89) 4 Pearse200537
Fluidoeinotrópicos Complicac¸õestotais eimportantes
Total:0,13(0,02 a0,91)
Importante:0,80(0,64 a1,02)
2,8b Cecconi201140
Fluido,inotrópicos edrogasvasoativas
Arritmia 0,14(0,01a2,46) b
Lobo200043 Choque 0,14(0,01a2,46)
Acidentevascular cerebral
0,32(0,01a7,30)
Tabela5 (Continuac¸ão)
Período Intervenc¸ão Desfecho Riscorelativo(RR) (IC95%)
NNT Referência
Intraoperatório Fluido(amidos) Complicac¸ões respiratórias
0,38(0,23a0,95) 2,5 Lopes200744 Complicac¸õesrenais 0,09(0,01a0,59) 1,5
Arritmia 0,47(0,14a1,57) b Infecc¸ão 0,47(0,21a1,08)
Edemapulmonaragudo 0,19(0,01a3,66) Abdominal 0,31(0,01a7,21)
Fluidoeinotrópicos Sobreviventescom complicac¸ões
0,80(0,54a1,19) b Bartha201347
Fluido (coloides)
Complicac¸õesgraves 0,32(0,15a0,69) 4 Benes201012 Complicac¸ões 0,51(0,33a0,80) 3,6
Fluido Infecc¸ãodeferidas 0,07(0,00a1,11) b Scheeren201348
Inotrópicos
(dobutamina)edrogas vasoativas
Complicac¸ões 0,40(0,20a0,82) 2,22 Bisgaard2013b46
aEmboliapulmonar,isquemiaouinfartodomiocárdio,arritmia,paradacardíacaourespiratória,isquemiademembrosoudedos,
edemapulmonarcardiogênico,síndromedoestresse agudorespiratório,sangramentogastrointestinal,infartointestinal,repartic¸ão daanastomose,íleoparalítico,psicoseaguda,acidentevascularcerebral,lesãorenal aguda,infecc¸ão(fonteincerta),infecc¸ãodo tratourinário, infecc¸ãodo localcirúrgico, infecc¸ão deórgãoou espac¸o,infecc¸ãosanguínea, pneumonianosocomialehemorragia pós-operatória.
b ONNTnãofoicalculadoporquenãohouvediferenc¸asignificativaentreosgruposestudados.Quandonãoháefeitodotratamento,a
reduc¸ãoabsolutadoriscoézeroeoNNTéinfinito.
ATGOéeficazeseguraquandoaplicadanoperíodo intraoperatórioparareduziramortalidadeeas morbidadesempacientescirúrgicosdealtorisco? GRADE:1B
Resposta: Sim, a TGO é eficaz e segura quando aplicada no período intraoperatório para reduzir complicac¸ões pós-operatórias em pacientes cirúrgicos dealtorisco.12,15,38,40,42,43,45---48
Argumentac¸ão: Vários estudos sugeriram que a TGO aplicada ao aumento do fluxo sanguíneo pode reduzir as complicac¸ões pós-operatórias. A maioria desses estu-dosfoi feitaduranteo períodointraoperatório.49---51 Todos essesestudoscompartilhavam anecessidadede monitora-mentoavanc¸adocomumasondaesofágica,49,52umcateter arterial43,50,51 ouumcateter na artéria pulmonar (CAP).12 Essesestudosconcluíram queoaprimoramento hemodinâ-micoduranteacirurgiamelhoraosdesfechosempacientes cirúrgicosdealtoriscoetodasasformasdemonitoramento parecemsereficazes.Aterapiaguiadaporobjetivos tipica-menteusaumaferramentademonitoramentoparaavaliar odesempenhocardíacocontinuamente,epormeiodeum conjuntodeinstruc¸õesprotocolizadas,aadministrac¸ãode fluidos e agentes vasoativos é titulada para aprimorar o desempenho cardíaco.Umponto centraldesses estudosé queaTGOnãodeveserdefinidapelapresenc¸aouausência
de um dispositivo de monitoramento, mas por objetivos explícitosdetratamento,comomanutenc¸ãodeíndices car-díacos e parâmetros dinâmicos de volemia. Geralmente, nesses pacientescirúrgicos, aTGO deveser feitadurante todososprocedimentos,desdeainduc¸ãoaté6-24horasna UTI.Recentemente,Pearseetal.15reportaramosresultados doOptimise,umensaiomulticêntricopragmáticoconduzido em17hospitaisqueescolheramaleatoriamente734 pacien-tesdealtoriscosubmetidosacirurgiagastrointestinalpara receberoscuidadoshabituaisouTGOnoperíodo intraopera-tórioeporseishorasapósacirurgia.Aintervenc¸ãotestada nesseestudoconsistiudeumainfusãodedopexaminamais a administrac¸ão debólus de250mL decoloidepara man-ter o volume sistólico (VS) máximo durante o período do estudo. O VS foi determinado com o uso de ummonitor avanc¸ado.Aincidênciadodesfechoprimário---umcomposto de complicac¸ões pós-operatórias pré-especificadas nos 30 dias subsequentes a uma cirurgia --- foi mais baixa no grupoTGO(36,6%vs.43,4%[riscorelativo(RR),0,84(IC95%, 0,71-1,01)];reduc¸ãoabsolutadorisco,6,8%[IC95%,−0,3% a 13,9%]). Essa reduc¸ão, consistente com os benefícios observados em muitos ensaios anteriores,12,38,40,42,43,44---48 ainda foi significativa após o ajuste para os fatores de risco iniciais ou após a exclusão dos 10 primeiros pacientes.
Tabela6 Diferenc¸amédianadurac¸ãodoperíododeinternac¸ãohospitalarenaUTIempacientescirúrgicosdeTGOdeacordo comograuderecomendac¸ão
Intervenc¸ão Tipodedesfecho Diferenc¸amédia(MD)(IC95%) Referência Intraoperatório:fluido ICU −12,00(−34,89a10,89) Scheeren201348
Tabela7 Característicasdasintervenc¸õesdosestudosincluídosporperíododetempo
Cirurgia eletivaounão eletiva
Tipodecirurgia Idade média
Intervenc¸ão Tipode monitor
Técnica Alvoprincipal Calibrado Grade Referência
Pré-operatórioeintraoperatório
Nãoeletiva Ortopédica 74,7 Fluido
(coloides)
Doppler Minimamente
invasiva
Volume sistólico;tempo defluxocorreto; DC
Sim 1B Sinclair
199742
Eletiva Artroplasiatotal doquadril
66 Fluidoe inotrópicos Sistema Vigi-leo/FloTrac Minimamente invasiva
DO2>600 ml/min/m2
Não 1A Cecconi 201140 Eletiva Intraperitoneal, cirurgiaaórtica aberta importante, renal importante, cirurgiada bexigae histerectomiae ooforectomia porcâncer Não reportada Fluido Não aplicado
Nãoaplicado Nãoaplicado Não aplicado 2B Cuthbertson 201156 Intraoperatório Eletiva Abdominal importantee cistectomia radical 70,5 Fluido (coloides) Sistema Vigi-leo/FloTrac Minimamente invasiva
Variac¸ãono volumesistólico
Não 1B Scheeren 201348
Eletiva Intra-abdominal 66,5 Fluido (coloides) Sistema Vigi-leo/FloTrac Minimamente invasiva
Variac¸ãono volumesistólico
Não reportado
1B Benes201012
Nãoeletiva Ortopédica 85,5 Fluido (coloide)e inotrópicos (dobutamina) Lidco Minimamente invasiva Entregade oxigênio
Sim 2B Bartha 201262 Eletiva Gastrointestinal superiore inferior, hepatobiliar, urológica 62,5 Fluido (amidos)
Variac¸ãoda pressãode pulso
Minimamente invasiva
DeltaPP≤10% Não aplicado
2B Lopes200744
Intraoperatórioe0a12horasapósacirurgia Ambas Gastrointestinal
superiore inferior, intestino delgadocomou sempâncreas, urológica, ginecológica. 71,7 Fluido (coloides)e inotrópicos (dopexamina)
Lidcorapid Minimamente invasiva
Volumesistólico Não 2B Pearse 201415
Eletiva Aórtica 68 Fluido (hidro-xietilamido comocoloide) einotrópicos (dobutamina) e vasopressores
Lidcoplus Minimamente invasiva
DO2 Sim 2B Bisgaard 2013a38 Eletiva Gastrointestinal superiore inferiore vascular 72,5 Fluido (cristaloides, coloides), inotrópicos (dobutamina) edrogas vasoativas
Lidcoplus Minimamente invasiva
DO2 Sim 1B Bisgaard 2013b46
Eletiva Esofagectomia total, gastrectomia, pancreatecto-mia,ressecc¸ão intestinal, aneurisma aórtico abdominal 62,7 Fluido, inotrópicos (dobutamina) edrogas vasoativas (dopamina) Cateterda artéria pulmonar
Tabela7 (Continuac¸ão)
Cirurgia eletivaounão eletiva
Tipodecirurgia Idade média
Intervenc¸ão Tipode monitor
Técnica Alvoprincipal Calibrado Grade Referência
0a12horasapósacirurgia
Eletiva Vascular,
gastrointestinal superiore inferior, hepatobiliar, urológica
61 Fluido
(gelofusina)e inotrópicos (dopexamina)
Lidcoplus Minimamente invasiva
Índicede entregade oxigênio; volumesistólico
Sim 1B Pearse
200537
Eletiva Aneurisma aórtico abdominal, ressecc¸ão intestinalpor câncer, duodenopancre-atectomia, desvio aortoilíaco
66 Fluido (coloides)e inotrópicos (dobutamina)
Não aplicado
CVC O2Ext(SaO2 ---ScvO2/SaO2)< 27%
Não aplicado
1B Donati 200747
Eletiva Gastrointestinal superior, ressecc¸ão hepáticaou hepatobiliar, gastrointestinal inferiore vascular
68 Fluido (cristaloidese coloides)e inotrópicos (dobutamina)
Lidcoplus Minimamente invasiva
Débitocardíaco Sim 2A Ackland 201539
N.º de registros identificados através de buscas em banco de dados
13.791
PubMed 5.394
EMBASE 7.128
CENTRAL 111
Web of Science 330
LILACS 828
N.º de registros adicionais identificados
através de outras fontes 0
N.º de registros após remover os duplicados 12.165
N.º de registros selecionados 12.165
N.º de textos completos avaliados para elegibilidade 600
N.º de artigos incluídos nesta diretriz 14
N.º de registros excluídos 11.565
N.º de registros excluídos e as razões 586 409 fora do tema
45 revisões 76 relatos de caso ou carta
ao editor 56 estudos observacionais
Figura2 Fluxogramadosestudosavaliadosparaessas dire-trizes.
Osautoresconduziramumaanáliseadicional,incluindo os resultados Optimise, em uma revisão sistemática atualizada.15 Esses resultados fortaleceram ainda mais a conclusão geral de que a TGO de algum tipo provavel-menteébenéficaparapacientesdealtoriscoetempoucos efeitosadversosdocumentados.Achadosdametanálisede 38 ensaios, incluindo dados do estudo Optimise, sugerem que a intervenc¸ão está associada a incidência menor de complicac¸ões(intervenc¸ão,488/1.548[31,5%]vs.controle, 614/1.476[41,6%];RR,0,77[IC95%,0,71-0,83])ereduc¸ões não significativas na mortalidade hospitalar, de 28 dias e de 30 dias (intervenc¸ão, 159/3.215 mortes [4,9%] vs. controle,206/3.160mortes[6,5%];RR,0,82[IC95%, 0,67-1,01])emortalidadenoperíododeacompanhamentomais longo(intervenc¸ão, 267/3.215 mortes[8,3%]vs. controle, 327/3.160 mortes [10,3%]; RR, 0,86 [IC 95%, 0,74-1,00]). EssesachadossãoconsistentescomosrelatóriosdosCentros paraServic¸osMedicare&Medicaid(CentersforMedicare& MedicaidServices)53 e doInstitutoNacionalpara Excelên-ciaemSaúdeeCuidados(NationalInstituteforHealthand CareExcellence),54querecomendaramousodealgoritmos deterapiahemodinâmica.
Tabela8 Basesdedadoseletrônicas,datadaúltimabusca enúmerodereferênciasretornadas
Basesdedados eletrônicas
ATGOéeficazeseguraquandoaplicadano pós-operatórioparareduziramortalidadeeas morbidadesempacientescirúrgicosdealtorisco? GRADE:1A
Resposta: Sim. Recomendamos aplicar a TGO no pós--operatórioempacientescirúrgicosdealtorisco.
Argumentac¸ão: Estudos têm mostrado que essa estra-tégia pode contribuir para reduc¸ão da morbidade.15,37 A TGOdeveseraplicadanasprimeirasoitohorasdoperíodo pós-operatórioeexigemonitoramentohemodinâmicopara guiar a infusão de fluidos, inotrópicos, vasopressores e vasodilatadores. Em umaanálise de custo-benefício, Ebm et al.55 reportaram que a TGO poderia diminuir os cus-tos em £2.631,77/paciente e em £2.134,86/sobrevivente
no hospital, o que indica que ela é eficaz tanto clinica-mentequantoem termosdecusto.As despesasadicionais com a implantac¸ão podem ser compensadas pela econo-mia obtida com a reduc¸ão dos custos em decorrência da reduc¸ão das taxas de complicac¸ões e do tempo de hospitalizac¸ão.Alémdisso,esseestudomostrouqueaTGO nãosóprolongouaexpectativadevidaajustadapela qua-lidade (0,83 anos ou 9,8 meses), mas também levou a uma projec¸ão de reduc¸ão de custos durante a vida de
£1.285,77,oqueresultouemumataxaincrementalnegativa
decusto-benefíciode£1.542,16/anodevidaajustadopela
qualidade.55
Devemosmonitorarhemodinamicamenteospacientes paraaplicaraTGOempacientesdealtoriscocirúrgico? GRADE:1A15,40,43,44
Resposta: Sim, todo paciente a ser submetido à TGO devesermonitoradohemodinamicamente.Recomendamos qualquer monitor que esteja disponível para estimar o débitocardíaco(DC)oudiferentesferramentasassociadas aoxímetrosdepulso(índice devariabilidade pletismográ-fica---IVP),monitoresdecabeceira(variac¸ãodapressãode pulso---VPP)emonitoresdeDC(variac¸ãonovolumesistólico ---VVS,VS,ofertadeoxigênio---DO2).Alémdisso,têmsido
usadasoutrasferramentasparaguiaroTGO,comooCAP,o Doppleresofágicoeosmétodosdeanálisedacurvadepulso. Vale ressaltarque nenhum monitoramentoinvasivo,como oximetriadepulsocomanálisepletismográficaoumétodos associados a manobras de elevac¸ão das pernas, deve ser usado como um PHF.12,15,37---40,42,43,45---48,56,57 No entanto, algumas das estratégias perioperatórias direcionadas a objetivos falharam porque são baseadas na maximizac¸ão do DC/VS sem considerar a responsividade dos fluidos.58 Ainda assim, Cannesson59 afirmou que ‘‘o feedback dos fornecedores de anestesiologia foi que esse protocolo [o protocoloNICENHSquesugerefluidosparamaximizaroVS] osforc¸avaaadministrarmaisfluidosdoqueachavamque deveriaseradministradoeoslíderesdasequipesdecidiram incluiravariac¸ãonovolumesistólico(VVS)comoogatilho paraaadministrac¸ãodefluidosparaaumentaraadesãode clínicos’’.59
Argumentac¸ão: Todososestudosusaram algumtipo de dispositivo paramonitorar osparâmetros hemodinâmicos. Paraaplicar a TGO,primeiroé necessárioestabelecerum protocolo para obter entrega de oxigênio e evitar hipo-perfusão tecidual e muitos protocolos foram publicados na literatura.Em geral, sãousados fluidos e inotrópicos.
Fluidosdevemseradministradosquandoospacientes reque-remumaumentodesuaperfusãoetambémsãoresponsivos aovolume.60
A responsividade a fluidos pode ser avaliada por meio daVPP, VVS, IVP ou pela compressibilidade da veia cava superior.Éimportanteajustarecertificar-sedequeos parâ-metrosdos pacientessejam elegíveis paraa avaliac¸ãode variáveis de responsividade a fluidos, sem gatilhos respi-ratórios,arritmias ou cirurgias de peito aberto e volume correntede pelomenos8mL/kgestimadopelaaltura.No períodopós-operatório,seopacienteestiveremrespirac¸ão espontânea, é possível usar uma estratégia chamada de ‘‘elevac¸ãopassivadaspernas’’comoumamaneirade alte-rarapré-cargaventricularassociadaàmedic¸ãodaalterac¸ão novolumesistólico,queofereceummeioprecisodeguiar aterapiaealíquotasdefluidosempacientesdealtorisco. Ospacientessãoconsideradosresponsivosseodébito car-díaco aumentar de10 a 15% a partir dos valoresiniciais. Quandoparâmetrosdinâmicos(VPP;IVP; VVS)nãopodem serusados, é necessárioummonitor de DC para quantifi-caralterac¸õesnovolumesistólicoounoDO2. Umaspecto
importanteaserevitadoaoaplicaraTGOéasobrecargade fluidos,ouseja,quandoospacientesnãoobtêmbenefícios apartirdaadministrac¸ãodefluidos;casocontrário,nãohá aumentonodébitocardíaco.
QueferramentasdevemserusadasparaaTGO? GRADE:1A
Resposta: Recomendamos qualquer monitor que esteja disponívelparaestimarodébitocardíacooudiferentes fer-ramentasassociadasaoxímetrosdepulso(IVP),monitores decabeceira(VPP)emonitoresdeDC(VVS,VS,DO2).Para
aplicar a TGOadequadamente, o médico deveconfiar no aprimoramentodo VS baseado no aprimoramento daDO2
ou da VPP (a primeira requer um monitor de DC, mas a últimanão). Alémdisso,outrasferramentastêmsido usa-das para guiar a TGO, como o CAP, o Doppler esofágico e métodos de análise dacurva de pulso. Portanto,todos essesmétodospodemserusados,poistêmsidoassociados areduc¸õesna morbidade ou/e na durac¸ão do períodode hospitalizac¸ão.12,15,37---40,42,43,45---48,56
feitas,quando necessário.É preferível usar umamedic¸ão contínuadetodasasvariáveishemodinâmicasporque não queremosperdertempoparacorrigirquaisquer instabilida-desouparaatingirumobjetivo.Osmonitoresquefazemum monitoramentocontínuododébitocardíacosãopreferíveis, embora não existam dados para demonstrar a superiori-dade de medic¸ões contínuas do débito cardíaco sobre o monitoramento intermitente. Essas medidas poderiam se justificar,noentanto,casomudanc¸asrepentinaspudessem serdetectadasmaiscedoeintervenc¸õespudessemserfeitas prontamente.14
QuemorbidadesassociadasaousodaTGOsão reduzidas?
GRADE:1B
Resposta: A TGO aplicada no perioperatório reduz as seguintescomplicac¸õesapósacirurgia:infecc¸ões,feridas, sangramento gastrointestinal e falha cardiocirculatória e insuficiênciaspulmonar,neurológica,renalehematológica (tabela5).
Argumentac¸ão: Procedimentos cirúrgicos em pacientes de alto risco estão associados a uma alta incidência de complicac¸õespós-operatórias.FoiprovadoqueaTGO dimi-nui significativamente o número de pacientes cirúrgicos queapresentamcomplicac¸õespós-operatórias.Trintaeum estudoscom 5.292 participantes foram incluídos em uma publicac¸ão daCochranede 201261 para descreveros efei-tos do aumento do fluxo sanguíneo perioperatório com o usode fluidos com ou sem inotrópicosou drogas vasoati-vas.Onúmerodepacientescomcomplicac¸õesfoireduzido pelaintervenc¸ão,comumRRde0,68(IC95%0,58a0,80). Adurac¸ãodahospitalizac¸ãofoi reduzidanogrupo de tra-tamento, em média, em 1,16 dia (IC 95% 0,43 a 1,89, p=0,002).Além disso, astaxasdetrês morbidades foram reduzidaspelo aumentodo fluxo sanguíneoglobal: insufi-ciência renal, com um RR de 0,71 (IC 95% 0,57 a 0,90); insuficiênciarespiratória,comumRRde0,51(IC95%0,28 a0,93);einfecc¸õesdeferidas,comumRRde0,65(IC95% 0,51a0,84).Essesdadosindicamque,emcada100 pacien-tesexpostosaotratamento,pode-seesperarque13em100 evitemumacomplicac¸ão,doisem100evitem comprometi-mentorenal,cincoem100eviteminsuficiênciarespiratória equatroem100eviteminfecc¸ãodaferidapós-operatória.
Uma busca atualizada na literatura, publicada recen-tementepor Pearse,15 identificou 38ensaiosque incluíam 6.595 participantes, com 23 ensaios que incluíram 3.024 participantes e forneceram dados sobre morbidades pós--operatórias.Complicac¸ões forammenosfrequentes entre pacientestratadosdeacordocomumalgoritmodeterapia hemodinâmica (intervenc¸ão, 488/1.548 [31,5%] vs. con-trole, 614/1.476 [41,6%]; RR, 0,77 [IC 95%, 0,71-0,83]). A intervenc¸ão também estava associada a uma inci-dência reduzida de infecc¸ão pós-operatória (intervenc¸ão, 182/836 [21,8%] vs. controle, 201/790 [25,4%]; RR, 0,81 [IC 95%, 0,69-0,95]) e uma durac¸ão reduzida do período de hospitalizac¸ão (reduc¸ão média, 0,79 dias [IC 95%, 0,96-0,62]).Houve reduc¸ões nãosignificativasna mortali-dade hospitalar,com 28 dias e com 30 dias(intervenc¸ão, 159/3.215[4,9%] vs.controle, 206/3.160 [6,5%];RR,0,82 [IC95%,0,67-1,01])enamortalidadenoperíodode acompa-nhamentomaislongo(intervenc¸ão,267/3.215mortes[8,3%]
vs. controle,327/3.160 mortes[10,3%]; RR,0,86[IC 95%, 0,74-1,00])(tabela5).
Háumbomcusto-benefícionousodaTGOem comparac¸ãocomotratamentohabitualparareduzira mortalidadeemorbidadesempacientescirúrgicosde altorisco?
GRADE:1C
Resposta:A implantac¸ão daTGOem pacientes cirúrgi-cosdealtoriscosubmetidosacirurgiaseletivasdegrande porteéeficaztantoclinicamentequantoemtermosdecusto em comparac¸ãocom otratamento padrão. A implantac¸ão de custos adicionais podeser compensada pela economia obtidacomareduc¸ãodoscustosemdecorrênciadareduc¸ão dastaxasdecomplicac¸õesedotempodehospitalizac¸ão.62
Argumentac¸ão: Vários estudos mostraram que a implantac¸ão daTGOem pacientescirúrgicosde altorisco foi eficaztanto clinicamentequanto emtermos decusto. Fenwick63 comparou métodos para aprimorar a entrega de oxigênio (com o uso de adrenalina ou dopexamina) para reduzir os riscos associados a cirurgias eletivas de grandeporteempacientesdealtoriscoeparacompararos custoseocusto-benefíciodessasabordagens.Aanálisedo custo-benefíciorelacionouadiferenc¸anocustoàdiferenc¸a nos anos devida porum períodode acompanhamentode doisanos.Ebm55sugeriuqueaTGOempacientescirúrgicos dealtoriscodeveserexploradamaisafundoparacontero aumentonoscustosassociadosàassistênciamédica.62,64
Discussão
Odesafiovolêmico
Umdesafiovolêmicoéumadasmelhoresferramentasqueo anestesistatemparaavaliararesponsividadeafluidos.Para isso,umamudanc¸anapré-carga(bólusdefluido)deveser induzida ao monitorar mudanc¸as subsequentes novolume sistólico,débitocardíacoenosíndicesdinâmicos,comoVPP, IVPeVVS.65
Ousodeumbólusdefluidoofereceduasvantagens:
1. Umamaneiradeavaliararespostadeumpacientea flui-doscomasmudanc¸as nosíndicesdinâmicoseestáticos devolume,fluxoeoxigenac¸ão;e
2. Umamudanc¸anoaumentodovolumeintravasculare fre-quentemente umaumento necessário no fluxo (débito cardíaco).
Umbólusdefluidoéumtesteprovocativodacirculac¸ão, semelhanteaousodeumafunc¸ãostepnaengenhariapara definirumsistema.Um‘‘teste’’queusaumapequena quan-tidadedefluido(bólus)paraavaliarsearesponsividadedo volumepodereduzir o risco deumaestratégia excessiva-mente liberal de fluidos e as possíveis consequências da sobrecarga de fluidos. Essasferramentas ajudama deter-minarosrequisitospara umaterapiaadicional defluidos, impedeconsequênciasdeletérias dasobrecarga defluidos pormeiodaadministrac¸ãodirecionadadepequenos volu-mes.
clínicosavaliemseumpacientetemumareservasuficiente depré-cargaparaaumentarovolumesistólicocommais flui-dos.Afluidoterapia deveserconsiderada(Rahbari)66 após umarespostapositivaaumdesafiovolêmico.Emcontraste comumúnicodesafiovolêmico,fluidostambémpodemser administradosdemaneiracontroladacombaseemum algo-ritmoerepetirodesafiovolêmico,contantoquehajauma resposta positiva. Essa abordagem controlada é chamada de ‘‘maximizac¸ão do volume sistólico’’ e é a pedra fun-damentaldamaioriadosprotocolos deterapiaguiadapor objetivos(Noblett).67Portanto,aúnicarazãoparafazerum desafiovolêmicoéaumentarovolumesistólicodeum paci-ente;seesseincrementonãoocorrer,é provávelqueuma administrac¸ãoadicionaldefluidossejaprejudicial.Oúnico excessodefluidos quepodeseradministradocomo desa-fiovolêmico éa quantidadeusadaquando opaciente não responde.
Um desafio volêmico deve compreender quatro ordens separadas:otipodefluidoaseradministrado;ovolumedo fluido a ser administrado; a taxa de infusão; e regras de paradaseefeitosadversosforemvistosantesquea quanti-dadetotaldobólussejaadministrada.Parainfusõesrápidas debólusmuitopequenosdefluido(porexemplo,250mLde cristaloideporumadoisminutos),regrasdeparada prova-velmentenãosãonecessárias.Noentanto,seforemusadas quantidadesmaioresdefluidosoutemposdeinfusão maio-res,éimportanteterregrasclarasdeparadaparaprevenir insuficiênciadocorac¸ãodireitoouedemapulmonar.
Embora nãoesteja disponívelconsensosobreo tipoou adosagemexatadaadministrac¸ãodefluidos,osbólussão entreguesmaisrapidamenteaumataxarápida(5-10 minu-tos) com uma avaliac¸ão rápida da resposta fisiológica. A magnitudedessarespostaajudaadeterminaraeficáciado desafio volêmico, assim como os requisitospara fluidote-rapiasadicionais.Considerandotodosessesaspectos,essa abordagemevitaasconsequênciasdeletériasdasobrecarga volêmica.Opicoeasustentac¸ãodamelhorianasvariáveis dinâmicas e estáticas após um bólus de fluido dependem tantodoestadofisiológicoquantodacomposic¸ãodofluido. Alémdisso,asustentac¸ãodarespostaapósobóluspodeser reduzidanapresenc¸adehemorragiacontínua.
Recomendamosterapiaembólusemvezdeinfusão con-tínuaquandooobjetivoformelhorarapressão,aperfusãoe aentregadeoxigênio.Deveocorrerumapadronizac¸ãopara obólusdefluidoemrelac¸ãoàcomposic¸ãoeaovolumedo fluido,àtaxadeinfusãoeaotempodeavaliac¸ãopós-bólus. Asvariáveisusadasparaavaliaraeficáciadobólusdefluido devemincluiralterac¸õesadequadasnodébitocardíacoou novolumesistólicoe,quandoadequado,índicesdinâmicos deresponsividadeafluidos.
Limitac¸õesdosíndicesdinâmicos
Asmedic¸õesdaresponsividadeafluidosnãopodemser usa-das em todos os pacientes e, em muitos pacientes, não podemserusadasem todososmomentos.Osíndices dinâ-micos têm um alto valor preditivo na determinac¸ão da responsividade a fluidos; noentanto, critérios específicos devem ser atendidos para usar esses índices para avaliar a responsividade a fluidos. Movimentos intraoperatórios, equipamentoeletrocirúrgicoeartefatosfisiológicos(ruído)
podeminterferirnainterpretac¸ãoprecisadosíndices dinâ-micos.Quatrolimitac¸õesprimáriaspodemexistirnousode índicesdinâmicos.
Em primeiro lugar, arritmias (por exemplo, fibrilac¸ão atrial)impedemo usodoIVP, VPP,VVS e VOP(velocidade daondadepulso)parapreveraresponsividadeaovolume, enquanto a variabilidade daveia cava inferior e superior permanece precisa. A mesma limitac¸ão do IVP, VPP, VVS e VOP é observada em sujeitos que mostram níveis vari-adosde esforc¸osinspiratóriosespontâneos.Novamente,a variabilidadedodiâmetrodaveiacava inferiore superior aindaé preditiva da responsividade ao volume durante a respirac¸ão espontânea. Em segundo lugar, se os volumes correntesforemmenoresdoque8mL/kg,ovalornegativo preditivodoIVP,VPP,VVSeVOPédiminuído,enquanto valo-reslimiarescom>13%devariac¸ãoretêmseuvalorpreditivo positivo.Emterceirolugar,diminuic¸õesacentuadasna com-placênciadaparedetorácicareduzemosvalorespreditivos positivosdetodososíndices,enquantoahipertensão intra--abdominalpodemascararahipovolemia,masnãoalterará ovalorpreditivodaresponsividade aovolumedesses índi-ces.Emquartolugar,noestabelecimentodecorpulmonale agudo,com acentuadainterdependência ventricular, será observadoumvalorpositivoparadoxaldeIVP,VPP,VVS ou VOP,queaumentarámaiscomaressuscitac¸ãocomfluidos. Esseaumentoocorredevidoàinspirac¸ãoporpressão posi-tivadiminuirovolumediastólicofinalnoventrículodireito e permitir um maior enchimento ventricular esquerdo e, portanto,ummaiorvolumesistólico.Noentanto,a maior pressão de pulso ou volume sistólico ocorrerá durante a inspirac¸ão,enquanto empacientesresponsivosaovolume, maiorpressãodepulsoouvolumesistólicoocorrerádurante aexpirac¸ão.
Comopoucos clínicos controlam asalterac¸ões nofluxo e na pressão relativas à fase de respirac¸ão, se sabe que o paciente tem hipertensão pulmonar e cor pulmonale, é melhor não usar índices dinâmicos isoladamente para avaliararesponsividade aovolume.Estudos recentestêm demonstrado que o uso intraoperatório de VPP/VVS foi inconclusivonaidentificac¸ãode25%dospacientesque pre-cisavamdefluidosparasersubmetidosàanestesiageral.68 OusodessesíndicesempacientesdeUTIparaavaliara res-ponsividadeafluidoséaindamaisproblemático,somente2% dospacientesdeUTIatendemaoscritériosestabelecidos.69 Portanto,quandoíndices dinâmicossão usadospara guiar a fluidoterapia, algumas medidas da eficácia da perfusão aumentadadevemserconsideradas.Nessescasos,ecomas limitac¸õesdetodososíndicesdinâmicoslistadosacima,é indicadofazerumdesafiovolêmicoouumtestedeelevac¸ão passiva das pernas para identificar a responsividade ao volume.
cardíaco dinamicamente e em tempo real independente-mente domodode ventilac¸ão.71,72 A execuc¸ãodo EPP,no entanto,requerumamaiormudanc¸adeposic¸ão,oque geral-menteatornaimpraticávelparausointraoperatório.
Noentanto,existem casosnocentrocirúrgico(CC) em quealterac¸õesposturaispodeminduzirumaresposta hemo-dinâmica quepode servircomo manobradiagnósticapara responsividadeafluidos.
Implicac
¸ões
Recomendamos que os parâmetros hemodinâmicos sejam usados como parte integral dos protocolos de TGO. No entanto,aslimitac¸õesdecadaíndice dinâmicodevemser consideradas.Apresenc¸adaresponsividadeafluidosnãoé umaindicac¸ão paraa administrac¸ão defluidos; a decisão finaldeadministrarfluidos deveser apoiadapela necessi-dadeaparentedemelhoriahemodinâmica,pelapresenc¸ade responsividadeafluidosepelaausênciaderiscosassociados.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
OsautoreseaSociedadedeAnestesiologiadoEstadodeSão PauloeaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiagostariam deassinalaropapelfundamentalexercidopelos colaborado-resAdrianaMoussadeMarco,AndréSilvaMonteirodeBarros Maciel,AngelaMigueldaSilva,CarlaRobertaSilvadeSouza, JuliaTomoeMimuraRodriguezePatriciadosSantosBueno, alémdoapoiotécnicodaAxiabioConsultoriaEconômicano estudodecusto-efetividade.
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