UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA
DOUTORADO EM SAÚDE PÚBLICA
FRANCISCO MARTO LEAL PINHEIRO JÚNIOR
DISPARIDADES EM SAÚDE ENTRE MULHERES PRIVADAS DE LIBERDADE E DA POPULAÇÃO GERAL NO BRASIL
FRANCISCO MARTO LEAL PINHEIRO JÚNIOR
DISPARIDADES EM SAÚDE ENTRE MULHERES PRIVADAS DE LIBERDADE E DA POPULAÇÃO GERAL NO BRASIL
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Saúde Pública.
Área de concentração: Avaliação de políticas e tecnologias em saúde.
Orientador: Prof. Dr. Bernard Carl Kendall
Coorientadora: Prof. Dr. Lígia Regina Franco Sansigolo Kerr
FRANCISCO MARTO LEAL PINHEIRO JÚNIOR
DISPARIDADES EM SAÚDE ENTRE MULHERES PRIVADAS DE LIBERDADE E DA POPULAÇÃO GERAL NO BRASIL
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Saúde Pública.
Aprovada em: ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________ Prof. Dr. Bernard Carl Kendall (Orientador)
Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará (UFC)
_________________________________________ Prof. Drª. Alberto Novaes Ramos Júnior
Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará (UFC)
_________________________________________ Profª. Drª. Antonio Silva Lima Neto
Faculdade de Medicina da Universidade de Fortaleza (UNIFOR)
_________________________________________ Profª. Drª. Rosa Lívia Freitas de Almeida
Departamento de Saúde Coletiva da Universidade de Fortaleza (UNIFOR)
_________________________________________ Profª. Drª. Rosa Maria Salani Mota
Aos presos, pretos, pobres, favelados Aos gays, bis, travestis, trans, “sapatão” As mulheres, putas, mães solteiras que abortam Aos maconheiros, crakeiros, moradores de rua Aos esquerdopatas, mortadela, “sem-teto” Aos índios, ribeirinhos, nordestinos
As pessoas com deficiência e vivendo com HIV Aos macumbeiros, umbandistas, povo de axé
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Dona Mônica e Seu Marto, por todo o sacrifício e dedicação incondicional que me ofertaram nos últimos 29 anos e que me fizeram o ser humano e profissional que sou;
Aos meus irmãos, Mairton e Mayara, por me fazerem enxergar que há vida fora da pós-graduação e sempre demostrarem seus carinhos, mesmo aos gritos;
Ao meu companheiro Jean Silva por estar ao meu lado, me apoiando em todos os momentos, e entender minha ausência;
Ao Profº e orientador, Dr. Carl Kendall, por agregar à minha vida muito mais que conhecimentos técnicos; por me fazer entender a doçura de um bom vinho e a beleza de uma jazz band. Por me cobrar não somente artigos, mas também que eu apreciasse uma saudosa noite na frenchmen street;
À Profª e coorientadora, Drª. Lígia Kerr, pelos ensinamentos concedidos e pelas contribuições no decorrer desta dissertação que significaram investir parte do seu concorrido tempo em mim;
Aos Professores Drª Rosa Lívia Freitas de Almeida, Alberto Novaes e Tanta por aceitarem participar do momento mais importante da elaboração desta tese que é a apreciação por parte dos experts da área com vista à melhora do produto final;
À Profª. Drª. Rosa Salani pelo auxílio valioso para desvendar os mistérios mais obscuros do STATA e participar da banca desta tese;
Ao prof. Dr. Roberto da Justa Pires Neto, coordenador da pesquisa com a população de mulheres vivendo no sistema penitenciário brasileiro, pela liberação dos dados destes estudo;
À equipe de pesquisadores colaboradores que tornaram a pesquisa possível, como Prof. Hermelinda Maia, Isabelle Gama, Paula Negrão, e todos os membros da equipe de campo;
Aos professores da Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal do Ceará pelos conhecimentos compartilhados durante as aulas e conversas informais;
À grande amiga e “psicóloga” Kellyanne Abreu que esteve ao meu lado me aconselhando e me fazendo encarar a vida de forma mais leve;
Aos amigos de pós-graduação que partilharam todos as bonanças e “perengues” que nos persegue nesta fase da vida;
À Dominique e Hemisson que sempre estiveram à disposição para sanar qualquer dúvida e não mediram forças para que tudo desse certo;
À CAPES pelo apoio financeiro através de bolsas de auxílios à tanto no Brasil, quanto no exterior durante a realização de meu doutorado sanduíche;
À FUNCAP pelo apoio financeiro através de bolsas de auxílios;
Aos Ministério da Saúde e Justiça do Brasil pelo apoio financeiro da pesquisa;
À Tulane University por me receber durante o doutorado sanduíche e me proporcionar uma das experiências mais marcantes da minha vida;
Aos membros da NOLA Wesley United Methodist Campus Center, em especial Cheryl and Morgan Guyton, que foram um importante suporte durante os meses que estive nos EUA;
Aos funcionários de todas as unidades prisionais que nos receberam sempre de forma muito positiva, mesmo a nossa presença representando mais trabalho para cada um deles;
“É possível julgar o grau de civilização de uma sociedade visitando suas prisões."
Dostoievski, em Crime e Castigo, 1860
“O pobre, o negro, aquele que depende da defensoria, mesmo quando acusado de crimes não violentos, vai mofar na cadeia. Agora, se você pertence à elite, mesmo quando acusado de crimes que hoje surpreendem a nação, mesmo essas pessoas acabam recebendo prisão domiciliar. Assim o judiciário cumpre o papel que a elite espera dele: manter preso o negro pobre e manter liberto o membro das elites.
RESUMO
Introdução: Estima-se que 41 mil mulheres vivem em unidades prisionais no Brasil. A experiência de aprisionamento tem forte potencial na promoção de inequidades em saúde, tanto dentro do próprio país como em comparação a outras nações. Assim, A população prisional apresenta superior carga de desordens físicas e mentais em relação à população em geral. O objetivo deste estudo foi caracterizar as disparidades em saúde entre mulheres privadas de liberdade e da população geral no Brasil. Métodos: Métodos: Trata-se de um estudo transversal realizado a partir de dois inquéritos nacionais do Brasil, um com mulheres presas de há pelo menos seis meses em regime fechado ou semiaberto em 15 estados brasileiros e outro com a população geral, de base domiciliar. Os dados foram coletados através de questionário padronizado, testes rápidos e exame físico. Para caracterização das disparidades foram calculados razão de prevalência ajustadas por faixa etária e respectivos intervalos de confiança para alguns agravos crônicos não transmissíveis através de regressão de Poisson. Resultados: A média de idade foi de 33,4 anos (95% IC 32,8 – 33,9). A prevalência de sífilis foi de 11,7% (95%IC = 9,9 – 13,8), IST (51,8%, 95%IC = 48,9 - 54,6) e Asma (20,1%, 95%IC = 17,9 – 22,6), 55,8% são fumantes (95%IC = 53,1 – 58,5), 72,3% (95%IC = 69,6 – 74,7) já fizeram uso de alguma droga ilícita, 17,3% fazem uso nocivo de álcool (95%IC = 14,9 – 19,5), 92,1% (95%IC = 90,4 – 93,6) são sedentárias e 92,1% (95%IC = 90,4 – 93,6) mantêm uma alimentação não saudável. A asma (RP = 3,35; 95% IC = 2,91 - 3,86) foi a única morbidade que ocorreu com maior frequência entre mulheres presas. As presas < 30 anos apresentaram prevalência de hipertensão arterial (RP = 4,54; 95% IC = 3.36 - 6.12), doença cardiovascular (RP = 4,35; 95% IC = 2.41 - 7.87) e asma (RP = 18,7; 95% IC = 2.32 - 3.79) superior às mulheres da população geral. Conclusão: Mulheres presas no Brasil são afetadas, desproporcionalmente, por diversas condições de saúde adversas. Há a necessidade de um sistema de vigilância eficaz dentro do sistema prisional visando diagnóstico e tratamento precoces. As preocupantes disparidades em saúde entre a população prisional feminina e a população geral no Brasil exigem ações de saúde durante o encarceramento e após a transição para a comunidade.
ABSTRACT
Introduction: It is estimated that 41,000 women are imprisoned in Brazil. The experience of imprisonment has a strong potential to promote health inequities, both considered nationally and internationally. Thus, the prison population presents a greater burden of physical and mental disorders in relation to the population in general. The objective of this study was to characterize the health disparities between female prisoners and the general female population in Brazil. Methods: This is a cross-sectional study based on two national surveys from Brazil, one with a female population imprisoned at least six months in a closed or semi-open regime in 15 Brazilian states and the other with a general population of women, recruited in a household survey. Data were collected through a standardized questionnaire, laboratory testing and physical examination. To characterize the disparities, age-adjusted prevalence ratios and confidence intervals were calculated for identified transmissible diseases using Poisson regression. Results: The mean age was 33.4 years (95% CI 32.8 - 33.9). The prevalence of syphilis was 11.7% (95% CI = 9.9 - 13.8), IST (51.8%, 95% CI = 48.9 - 54.6) and Asthma (20.1% , 95% CI = 17.9 - 22.6), 55.8% are smokers (95% CI = 53.1 - 58.5), 72.3% (95% CI = 69.6-74.7 ) have used illicit drugs, 17.3% used alcohol (95% CI = 14.9 - 19.5), 92.1% (95% CI = 90.4 - 93.6) were sedentary and 92.1% (95% CI = 90.4 - 93.6) maintained an unhealthy diet. Asthma (PR = 3.35, 95% CI = 2.91-3.86) was the only morbidity that occurred more frequently among imprisoned women. The prisoners <30 years of age presented a prevalence of arterial hypertension (RR = 4.54, 95% CI = 3.36-6.12), cardiovascular disease (RR = 4.35, 95% CI = 2.41 - 7.87) and asthma 7; 95% CI = 2.32 - 3.79) higher than women in the general population. Conclusion: Female prisoners in Brazil are disproportionately affected by adverse health conditions. There is a need for an effective surveillance system within the prison system for early diagnosis and treatment. The health disparities between the female prison population and the female general population in Brazil demonstrate the need for health care during incarceration and after the transition to the community.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 13
1.1 População privada de liberdade no Brasil e no mundo ... 13
1.2 A mulher encarcerada ... 14
1.3 Saúde no sistema penitenciário brasileiro ... 15
1.4 Disparidades em saúde ... 17
1.5 Disparidades em saúde: Sistema penitenciário versus população geral ... 19
1.6 Problemas e hipóteses ... 21
1.7 Justificativa ... 21
2 OBJETIVOS ... 23
2.1 Objetivo Geral ... 23
2.2 Objetivos Específicos ... 23
3 MÉTODOS ... 24
3.1 Pesquisas de base ... 24
3.2 Inquérito nacional de saúde na população penitenciária feminina ... 24
3.2.1 População e amostra ... 24
3.2.2 Coleta de dados ... 27
3.3 População feminina geral ... 29
3.3.1 Amostragem e coleta de dados ... 29
3.4 Variáveis ... 31
3.4.1 Variáveis relacionadas às doenças infectocontagiosas ... 32
3.4.2 Variáveis relacionadas às doenças crônicas não-transmissíveis ... 32
3.4.3 Variáveis relacionadas à violência ... 33
3.4.4 Variáveis relacionadas à saúde mental ... 35
3.5 Análise dos dados ... 35
3.6 Aspectos éticos ... 36
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 38
4.1 Artigo 1 - Saúde de mulheres presas no Brasil... 39
4.2 Artigo 2 - Disparidades em saúde entre mulheres presas e a população geral do Brasil ... 64
REFERENCIAS ... 76
APENDICE A - TCLE ... 88
APENDICE B – MANUAL OPERACIONAL ... 91
1 INTRODUÇÃO
1.1 População privada de liberdade no Brasil e no mundo
A população privada de liberdade no mundo cresceu cerca de 20% nos últimos 15 anos, incremento superior ao da população geral (WALMSLEY,2015). Aproximadamente 10,3
milhões de pessoas vivem em unidades prisionais (WALMSLEY,2015).
A população prisional brasileira é a quarta maior do mundo (WALMSLEY, 2015).
Estimada em aproximadamente 726 mil pessoas, revela uma taxa de 352 presos por 100 mil habitantes, mais que o dobro da média mundial (144/100 mil) (INFOPEN,2017). Nos últimos 18
anos, a taxa de presos no Brasil aumentou, aproximadamente, 143% (figura 1) (WALMSLEY,
2018).
Figura 1. População prisional e taxa de aprisionamento no Brasil entre 2000 e 2018, 2018. Fonte: (WALMSLEY,2018).
Demograficamente, a população prisional brasileira é caracterizada por pessoas do sexo masculino (90%), jovens até 29 anos (55%), negras (65%), com ensino fundamental
232.755 239.345
336.358 401.236
451.429 496.251
548.003 622.202
644.575 670.111
0 100.000 200.000 300.000 400.000 500.000 600.000 700.000 800.000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
População Brasileira Prisional Total
133 133
182 212
234 253
275 307
313 323
0 50 100 150 200 250 300 350
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
incompleto (61%), solteiras (60%), presos temporários ainda sem condenação (40%) e vivendo em unidades provisórias (49%) (INFOPEN,2017).
1.2 A mulher encarcerada
Não existe algo novo na afirmação de que as desigualdades de gênero são estruturantes da desigualdade social brasileira. O presente estudo propõe uma incursão nos aspectos relacionados a vida de um grupo particular de mulheres submetido a uma contingência especial de exclusão: a mulher encarcerada.
Historicamente, as mulheres estiveram menos envolvidas em crimes em relação aos homens (WALMSLEY, 2015; INFOPEN, 2017; WALMSLEY, 2017). Este fato, sempre esteve
associado a regras sociais e assimilação de uma ideologia patriarcal, por homens e mulheres (FONSECA; RAMOS,2008). Entretanto, a liberação feminina alcançada nos últimos anos, na
medida que trouxe inúmeros avanços em todos os aspectos da mulher como ser humano e cidadã, também a deixou mais vulnerável a diversos fatores que elevam o risco de ser encarcerada (BARCINSKI,2012). Consequentemente, o número de mulheres no sistema prisional
disparou e cresce mais rápido do que a população masculina em todos os continentes (WALMSLEY,2017).
Aproximadamente 715 mil mulheres vivem em unidades prisionais em todo o mundo, o que representa cerca de 7% do total de presos (WALMSLEY,2017). Houve um aumento de
53% no número de mulheres presas nas últimas três décadas, em comparação com 19% de homem (WALMSLEY,2017). O continente americano (excluído os Estados Unidos) registrou o
maior crescimento percentual neste período (147%) (WALMSLEY,2017). A população feminina
brasileira em prisões é a quarta maior do mundo (WALMSLEY,2017). Aproximadamente 41 mil
mulheres vivem em prisões brasileiras, com uma taxa de 21,7 por 100 mil habitantes (INFOPEN,
2017).
Cerca de 62% das mulheres presas no Brasil cumprem pena por tráfico de entorpecentes, 20% por furto/roubo, 6% por receptação e 6% por homicídios (INFOPEN,2017).
A prisão de mulheres devido ao tráfico está ligada ao fato de ficarem em posições subalternas ou periféricas na estrutura do crime, mais expostas a ação policial e com poucos recursos para negociar sua liberdade quando capturada pela polícia (MAKKI; SANTOS,2010). Além disso,
Quando se relacionam as discussões de identidade e gênero com a criminalidade feminina e a vida na prisão, ressalta-se que as mulheres que cometem crimes, as mulheres denominadas infratoras, violentas, criminosas ou outra denominação que lhes seja dado, o que vem à mente é o rompimento que essas mulheres tiveram com o normativo de gênero, atribuído à sua identidade como mulheres (PRIORI,2011).
A mulher presa é vista pela sociedade como transgressora de dois diferentes níveis: a) da ordem da sociedade; e b) da ordem da família, pois abandona seu papel de mãe e esposa, papel este que lhe foi destinado pela sociedade (LEMGRUBER,1983). Passa, então, a suportar
uma dupla repressão, a privação de liberdade comum a todos os prisioneiros e uma vigilância rígida para protegê-las contra elas mesmas (LEMGRUBER,1983).
As questões de gênero no trato da criminalidade da mulher se manifestam em diferentes esferas. Começam no sistema penal, que reflete uma tradição patriarcal e androcêntrica predominante na sociedade (COLARES; CHIES,2010A;RAMPIM,2011). E mais, o
sistema mantém os aspectos discriminatórios (ilegais) que tolhem a emancipação feminina, contribuindo para a consolidação de uma cultura que se apropria do corpo e identidade da mulher como se fossem espaços públicos de discussão (BORGES et al.,2011).
A violência estrutural vivida em comunidades marginalizadas, o papel da classe e etnia como precursores da prisão destas mulheres, a desumanização e abuso que acontece nas prisões, a perda de direitos e o estigma, todos são fatores de suas vidas que surgem amplificados quando são presas (COLARES; CHIES,2010B).
A restrição da visita íntima nas penitenciarias femininas é outro aspecto que aprofunda a violência de gênero institucionalizada. Apesar das visitas íntimas serem um direito assegurado aos sujeitos encarcerados, e uma prática regular no sistema penitenciário masculino, no sistema penitenciário brasileiro as visitas não fazem parte da rotina da maioria das unidades femininas (BORGES; COLOMBAROLI,2011).
A prisão feminina está relacionada a diversos resultados adversos para a saúde, tanto para a mulher, quanto para a família (ALVES et al.,2016;COLBERT et al.,2016). A história é
ainda mais complicada quando estas mulheres são mães. Estudos mostram que filhos de mães privadas de liberdade possuem piores níveis de saúde e educação e muitos destes efeitos adversos irão perpetuar durante toda a adolescência e vida adulta destas crianças (WILDEMAN;
WANG,2017).
Ao privar uma pessoa de sua liberdade, o estado torna-se responsável por oferecer todos os cuidados de saúde reclamados por este indivíduo, além de condições que promovam o seu bem-estar físico e mental (COYLE,2014).
Desde 1984, através da Lei de Execução Penal (BRASIL,1984), está previsto o direito
ao atendimento em saúde às pessoas reclusas em unidades prisionais brasileiras. De acordo com este dispositivo legal, o sistema penitenciário tem por objetivo efetivar as disposições de sentença ou decisão criminal e proporcionar condições para a harmônica integração social do condenado/internado. Para que tal objetivo seja alcançado, é necessária a aplicação de meios preventivos e curativos que assegurem o acesso dos presos às ações de saúde, educação e trabalho.
A partir do final dos anos 80, com a promulgação da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 e a Lei nº 8.080 (Lei Orgânica da Saúde) (BRASIL,1990),
tornou-se necessário elaborar novos elementos que pudestornou-sem adequar as ações e tornou-serviços de saúde no sistema penitenciário com base nos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). Somente em 2003, uma portaria interministerial consagrou tal necessidade através da elaboração do Plano Nacional de Saúde do Sistema Penitenciário (PNSSP) (BRASIL,2005).
Em 2008, o PNSSP passou por uma reformulação visando preencher algumas lacunas relacionadas as mulheres. Recomendou-se uma maior inter-relação dos setores saúde e justiça, a fim de que o PNSSP seja implantado nacionalmente, garantindo a oferta de atenção integral à saúde da mulher presa e a provisão de cuidados de saúde condizentes aos aspectos sexuais e reprodutivos (BRASIL,2008).
Em 2014, após dez anos de avaliação do PNSSP, é promulgada a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP). A PNAISP foi necessária diante do esgotamento do modelo anterior e a necessidade urgente de promover a inclusão efetiva das pessoas privadas de liberdade ao SUS, cumprindo os princípios de universalidade e de equidade (BRASIL,2014B). Seu objetivo principal é garantir o direito à
saúde para todas as pessoas privadas de liberdade no Sistema Prisional, através da potencialização do acesso à Rede de Atenção à Saúde no território com mais agilidade, equidade e qualidade e multiplicação das unidades básicas de saúde prisional em funcionamento na lógica do SUS.
unidade; 4) durante acompanhamentos posteriores, como nas penas em regime semiaberto. Seria necessário prover exames periódicos em cada um destes momentos e garantir o prosseguimento do tratamento após saída definitiva da unidade (BINSWANGER et al.,2012).
Sabe-se que uma grande parcela dos presos tem no sistema prisional seu primeiro contato com algum serviço de prevenção ou tratamento. Estudos mostram que cerca de 40% dos presos com alguma doenças crônica são diagnosticados dentro do sistema penal e 80% reportam que receberam acompanhamento médico durante o período que estiveram presos (DUMONT et al.,2012;WANG et al.,2012).
Todavia, estas oportunidades estão sendo desperdiçadas e o modelo prisional brasileiro vem demonstrando seu esgotamento (ASSIS,2008). Os avanços conquistados no campo dos
direitos humanos não têm se refletido no dia a dia das unidades prisionais (BRASIL,2008). O
Brasil convive com um abandono do sistema prisional, o que deveria ser um instrumento de ressocialização, muitas vezes, funciona como escola do crime, devido à forma como é tratado pelo estado e pela sociedade (ASSIS,2008). Quanto ao papel do Estado, o mesmo não está
cumprindo o estabelecido, em diversos diplomas legais, como a Lei de Execuções Penais, Constituição Federal, Código Penal, além das regras internacionais, como a Declaração Universal dos Direitos Humanos, a Declaração Americana de Direitos e Deveres do Homem e a Resolução da ONU que prevê as Regras Mínimas para o Tratamento do Preso (ASSIS,2008).
Aliado a este fato, destaca-se dois agravantes: 1) a falta de uniformidade geográfica na atenção à saúde dos presos e uma descentralização das ações de saúde. Cada unidade federativa, e muitas vezes, cada unidade prisional define sua forma de trabalho e rotinas próprias, o que dificulta um controle central e parcial desconhecimento da real situação das prisões no Brasil; 2) O olhar da sociedade para o preso que ainda reflete uma visão antiga, excludente e de caráter punitivo. Neste sentido, a imagem do preso, como um ser humano capaz de se recuperar, precisa ser intensificada. Tratando o preso com atenção é possível que ele retorne como uma pessoa melhor para o convívio em comunidade. Não que o preso deva ter regalias que o cidadão comum não possua, mas uma política de inclusão, que trata o preso como preso, mas em primeiro lugar como ser humano, pode ser muito útil a sociedade, após sua reabilitação (DULLIUS; HARTMANN,
2011).
1.4 Disparidades em saúde
sobre a distribuição de bens, direitos e obrigações (SILVA; BARROS,2002; SILVA; ALMEIDA
FILHO,2009). A partir de Aristóteles, diversos pensadores analisaram a sociedade tomando as
desigualdades como objeto (SILVA; ALMEIDA FILHO, 2009). Rousseau, Karl Marx e Max
Weber, bem como pensadores contemporâneos como Whitehead e Breilh, são alguns exemplos dos que se dedicaram a complexa missão de elaborar métodos para pensar a estratificação social nas sociedades modernas (SILVA; BARROS,2002;SILVA; ALMEIDA FILHO,2009).
Esta multiplicidade de sistemas teóricos que procuram analisar os mecanismos que favorecem o estabelecimento das desigualdades sociais têm sido continuamente utilizadas por pesquisadores que estudam o processo saúde-doença, incluindo epidemiologistas e outros teóricos da saúde coletiva (SILVA; BARROS,2002).
A ocorrência de variações na distribuição de problemas de saúde pode ser considerada como um fenômeno universal e contemporâneo (SILVA; ALMEIDA FILHO,2009). Este fato
deve-se a muitas questões de investigação não suficientemente elucidadas, particularmente no que diz respeito à determinação social das doenças e eventos relacionados à saúde (SILVA; ALMEIDA
FILHO,2009).
De acordo com a constituição da Organização Mundial de Saúde (OMS,1948), todos
os seres humanos têm direito ao mais alto padrão de saúde alcançável, sem distinção de raça, de religião, de credo político, ou condição econômica ou social. Compreende-se esse padrão como o desfrutado pelo grupo de maior vantagem social dentro de uma sociedade (BRAVEMAN;
GRUSKIN,2003). Na última década, foi proposto uma revisão destes direitos com o acréscimo
de qualquer outra característica que tem sido associada a discriminação e/ou marginalização (BRAVEMAN,2011).
As disparidades em saúde são desigualdades que ferem este príncipio e, consequentemente, são obstáculos para a equidade em saúde, princípio doutrinário do Sistema Único de Saúde (BRASIL,1990). Por este motivo, a eliminação das disparidades em saúde é um
dos objetivos do Healthly People 2020 documento publicado em 2010 pelo Centro para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos e lista diversos objetivos visando o bem-estar das sociedades e o aumento da expectativa de vida (HHS,2010).
De acordo com Healthy People 2020 (HHS, 2010), disparidade em saúde é um
linguagem ou nacionalidade ou quaisquer outras características historicamente ligadas à discriminação ou exclusão.
As disparidades em saúde afetam negativamente alguns grupos sociais que já estão em desvantagem social, potencializando este efeito e tornando ainda mais difícil com que tais indivíduos superem este paradigma (BRAVEMAN,2011).
É importante esclarecer que nem todas as diferenças em saúde são disparidades em saúde, mesmo que sejam importantes questões para agenda da saúde pública, como é o caso das doenças relacionadas ao ciclo de vida (BRAVEMAN,2014).
Da mesma forma, disparidade em saúde também não é sinônimo de inequidade (BRAVEMAN, 2014). Disparidades em saúde podem ser interpretadas como resultado de
diferentes formas de tratamento a indivíduos que pertencem a categorias essenciais ou grupos sociais. Já equidade em saúde pode ser interpretada como o resultado de políticas que tratam indivíduos que não são iguais de forma diferente (SILVA; BARROS, 2002). Nesse sentido,
equidade e iniquidade correspondem a conceitos relacionados com a prática da justiça e à intencionalidade das políticas sociais e dos sistemas sociais (SILVA; BARROS, 2002),
diferentemente das disparidades que são resultantes das injustiças sociais (BRAVEMAN, 2014).
1.5 Disparidades em saúde: Sistema penitenciário versus população geral
A privação de liberdade é um importante problema de saúde pública que afeta o indivíduo privado, seus familiares e a comunidade ao redor, gerando impactos negativos na saúde dos prisioneiros a curto e a longo prazo (WILDEMAN; WANG,2017). A experiência de
aprisionamento tem forte potencial na promoção de inequidades em saúde, tanto dentro do próprio país como em comparação a outras nações (WILDEMAN; WANG,2017).
O relatório sobre as condições prisionais no Brasil, elaborado pela Human Rights Watch, em 1998, já indicava que a superlotação é um dos problemas crônicos mais graves que afligem o sistema penal brasileiro. Esta situação, aliada às precárias condições de higiene, falta de controle de qualidade dos alimentos fornecidos, relações violentas, falta de atividades laborais e físicas, práticas sexuais de risco e uso de drogas revelam-se como fatores de risco à saúde desta população (FONSECA; RAMOS,2008).
Como consequência, a população penitenciária apresenta superior carga de desordens físicas e mentais em relação à população em geral (FAZEL; BAILLARGEON,2011). Estudos têm
al.,2015), doenças crônicas não transmissíveis (HERBERT et al.,2012;ARRIES; MAPOSA,2013;
ARREDONDO et al., 2015; GATES; BRADFORD, 2015; NOLAN; STEWART, 2017; SILVA et al.,
2017), desordens mentais (HAUGEBROOK et al.,2010;VILLAGRÁ LANZA et al.,2011) e outros
agravos a saúde (FAZEL et al.,2017;MCCALL; TSAI,2017).
Um estudo realizado nos Estados Unidos identificou que presos americanos possuem maior prevalência de diabetes (10,1% versus 6,5%), hipertensão (30,8% versus 25,6%), infarto do miocárdio (5,7% versus 3,0%), asma (9,8% versus 7,5%) e HIV (1,7% versus 0,6%) (WILPER et al., 2009). No México, um estudo semelhante que comparou a prevalência de
doenças entre presos e população geral identificou uma maior prevalência de infecções sexualmente transmissíveis (HIV, hepatite B, hepatite C e sífilis) na população prisional somente nas faixas etárias mais jovens (ARREDONDO et al.,2015).
Os poucos estudos brasileiros são localizados e não revelam a real magnitude dessas condições de saúde a nível nacional, mas demonstram uma situação similar à de outros países (COELHO et al.,2009;CANAZARO; ARGIMON,2010;MARQUES et al.,2011;MINAYO; RIBEIRO,
2016;DOMINGUES et al.,2017).
Além do aumento da prevalência de diversas morbidades, a privação de liberdade também está relacionada ao aumento de pessoas sem lar, emprego e/ou suporte familiar (WAKEFIELD; UGGEN,2010). Pessoas que passaram por prisões ganham cerca de 30% menos
do que pessoas que nunca foram encarcerados (WAKEFIELD; UGGEN,2010). A família também
é afetada na medida que há um comprometido da renda familiar e, variavelmente, gastos extras com o ente apenado (WILDEMAN; WANG,2017).
Algumas características podem potencializar a ocorrência destas disparidades, como o cumprimento de pena em solitárias, o tempo de permanência nas unidades e o tipo de prisão (penitenciária ou cadeias públicas) (WILDEMAN; WANG,2017).
As disparidades em saúde dentro do sistema penitenciário tendem a ser exacerbadas em determinados grupos sociais historicamente marginalizados, como pobres e negros, tendo em vista que os níveis de encarceração são fortemente concentrados neles (BINSWANGER et al.,
2012). Isto sugere que a raça/etnia e a condição socioeconômica podem ter efeito modificador na relação entre sistema penal e disparidades em saúde (BINSWANGER et al.,2012).
De forma semelhante, observa-se que a carga de doenças e outros eventos adversos a saúde é maior entre mulheres apenadas, tanto em relação aos homens presos (CLARKE et al.,
2006; GUNTER et al., 2009; BINSWANGER et al., 2010) como em relação as mulheres da
população geral (WILPER et al.,2009;ARREDONDO et al.,2015). Além disto, observa-se elevada
reprodutivas (CLARKE et al., 2006; KNITTEL et al., 2017), problemas pouco frequentes na
população masculina.
Apesar disto, poucos estudos têm sido conduzidos com mulheres encarceradas. Existe uma grande falha na provisão de cuidados de saúde condizentes com as necessidades biológicas e sociais das mulheres (BRAITHWAITE et al.,2008). Estas discrepâncias revelam claramente que
os sistemas prisionais não foram concebidos considerando a presença de mulheres, acarretando, consequentemente, uma inequidade de gênero e um forte processo de vulnerabilidade a diversas doenças e agravos à saúde (FONSECA; RAMOS,2008).
Este contexto decorre da incapacidade dos estados de administrar o sistema e de fazer cumprir a Lei de Execução Penal (ASSIS, 2008). Observa-se administrações ineficientes,
preconceito social, de gênero, raça, orientação sexual e uma falta de capacidade para promover a reabilitação social (BRASIL,2008).
1.6 Problemas e hipóteses
Há disparidade em saúde entre mulheres privadas de liberdade e na população geral no Brasil? Quais as disparidades existentes e qual a magnitude destas disparidades entre estas populações?
A presente proposta pretendeu verificar a hipótese de que mulheres vivendo em unidades prisionais no Brasil apresentam maior carga de doenças do que a população brasileira geral, independentemente do fato de que tais mulheres podem advir de um contexto de vulnerabilidade a saúde mesmo antes de serem encarceradas. Não foi nossa intenção estudar as prisões como um fator de risco a saúde, mas apenas identificar a magnitude de diferentes condições a diversas a saúde nesta população, fazendo assim um alerta sobre a necessidade de serviços de saúde para esta população negligenciada.
1.7 Justificativa
Poucos estudos têm sido realizados visando identificar características de disparidades em saúde no Brasil. A maioria das evidências vem de nações de alta renda (FAZEL;
BAILLARGEON,2011). Este estudo apresenta resultados do primeiro inquérito nacional de saúde
de mulheres presas no Brasil.
condições dignas de vida para a população presa, enquanto em outros locais esta população vive em condições sub-humanas, em prisões superlotadas, com alimentação de péssima qualidade, sem garantia de serviços de saúde e respeito aos direitos humanos.
Não existe nenhum estudo abordando as disparidades em saúde no sistema penitenciário brasileiro, apesar de ser um país no qual persiste diversas formas de preconceito e violação dos direitos humanos. Além disso, as investigações sobre as condições de saúde da população prisional têm enfocado, principalmente, homens presos ou ambos os sexos simultaneamente, sem focar somente nos resultados referentes as mulheres.
Pesquisas desta natureza são necessárias tendo em vista seu grande potencial no subsidio de políticas públicas necessárias para superar a distribuição desigual de saúde na sociedade. A elucidação das disparidades em saúde, em diferentes contextos sociais, auxilia os líderes ligados a saúde pública a serem mais efetivos na redução das desigualdades e advogar para políticas sociais que impactem positivamente na saúde das populações (BRAVEMAN,2011).
Apesar da relevância do tema e da iniciativa interministerial não existem estudos de abrangência nacional avaliando as condições de saúde da população penitenciária feminina. Consequentemente, há um desconhecimento sobre os fatores inerentes a prisão associada ao adoecimento desta população. A falta quase absoluta de dados nacionais oficiais impede o planejamento e a execução de políticas públicas e ações voltadas para estas populações, dificultando a execução da PNAISP.
A necessidade de implementação de uma política pública de inclusão social que atente para a promoção dos direitos humanos das mulheres presas aponta para a importância da reorientação do modelo assistencial, a fim de atender às carências manifestas por esta população e a lei acima referida.
O impacto esperado dos resultados da pesquisa deverá ser utilizado em relação aos seguintes aspectos prioritários: Formulação e implantação de políticas; Identificação das necessidades da população estudada; Benefícios diretos e indiretos da pesquisa; Contribuição ao conhecimento científico e técnico existente; Aplicação dos resultados da pesquisa para os gestores e serviços de saúde, e secretarias de justiça.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Caracterizar as disparidades em saúde entre mulheres privadas de liberdade e da população geral no Brasil.
2.2 Objetivos Específicos
Descrever o perfil sociodemográfico de mulheres privadas de liberdade e da população geral do Brasil;
Traçar o perfil prisional e epidemiológico de mulheres privadas de liberdade no Brasil;
3 MÉTODOS
3.1 Pesquisas de base
Trata-se de um estudo transversal realizado a partir de dois inquéritos nacionais: 1) Inquérito nacional de saúde na população penitenciária feminina e de servidoras prisionais realizado em 9 estados brasileiros e Distrito Federal (DF) em 2014: Esta pesquisa pretendeu estudar diversos aspectos relacionados às doenças sexualmente transmissíveis, crônicas não transmissíveis, violência, saúde bucal e saúde mental na população mulheres privadas de liberdade (MPL) no Brasil. Além disto, o inquérito também objetivou descrever a disponibilidade de serviços de saúde nas unidades, tanto para prevenção como tratamento;
2) Pesquisa Nacional de Saúde (PNS): realizada em 2013 a partir de uma parceria entre o Ministério da Saúde e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). É um inquérito de base domiciliar composto por três questionários e que tem a pretensão de entrar para o calendário de pesquisas nacionais sendo realizado com a periodicidade de cinco anos. A PNS objetivou coletar informações sociodemográficas, condições de vida e saúde da população brasileira geral, incluindo homens e mulheres.
O inquérito do sistema penitenciário foi coordenado pelos professores Roberto da Justa Pires Neto e Lígia Kerr da Universidade Federal do Ceará (UFC) e a PNS foi coordenada pela prof. Célia Szwarcwald da FIOCRUZ/RJ. Todos os coordenadores consentiram com a realização desta tese.
As disparidades de saúde entre MPL e mulheres da população geral (MPG), abordadas nesta tese, enfocaram somente as doenças crônicas não transmissíveis uma vez que somente este grupo de doenças foi investigado nas duas pesquisas.
Cada inquérito utilizou métodos próprios que foram descritos separadamente abaixo.
3.2 Inquérito nacional de saúde na população penitenciária feminina
3.2.1 População e amostra
O processo de amostragem foi realizado em múltiplos estágios:
1º Passo: Seleção intencional dos estados baseada na importância e no tamanho da população encarcerada, na diversidade das penitenciárias existentes nas regiões brasileiras e na representatividade de todas as regiões do país. Diante destes critérios, foram selecionados os estados do Pará e Rondônia (Região Norte), Ceará e Pernambuco (Região Nordeste), Mato Grosso do Sul e Distrito Federal (Região Centro-Oeste), São Paulo e Minas Gerais (Região Sudeste) e Paraná e Rio Grande do Sul (Região Sul);
2º Passo: Estratificação dos presídios por estado e número de residentes em > 150, 151 a 500, 501 a 1000, > 1000 mulheres. Foram identificados 24 estratos, mas somente 15 foram efetivamente coletados por motivos financeiros e operacionais (tabela 1);
3º Passo: Escolha aleatória de um presídio dentro de cada estrato;
4º Passo: Cálculo do tamanho amostral considerando uma proporção de infecção sexualmente transmissível (IST) estimada em 30%, nível de significância igual a 95% e poder de teste de 90%. O tamanho mínimo da amostra foi estimado em 2.518 residentes. Imputando acréscimo de 10%, a amostra final prevista foi de 2.714 mulheres. A amostra prevista foi dividida proporcionalmente em cada presídio selecionado (tabela 1). Contudo, devido às limitações financeiras e operacionais, a amostra final coletada foi de 1.327 mulheres (tabela 2). Consequentemente, o poder dos testes decresceu para 67%. A prevalência de IST foi utilizada no cálculo amostral por se tratar da maior prevalência dentre os desfechos estudados.
Tabela 1– Amostra inicial prevista da população penitenciária feminina brasileira selecionada para o estudo, Brasil, 2013.
UF Município Estabelecimento Penal População inicial Amostra inicial
PA Marabá Centro de Recuperação Mariano Antunes 78 21
PA Ananindeua Centro de Reeducação Feminino 608 157
RO Porto Velho Penitenciária Feminina 148 39
CE Aquiraz Instituto Penal Feminino Desembargadora Aurí Moura Costa 633 164
PE Recife Colônia Penal Feminina do Recife 1027 266
PE Buíque Colônia Penal Feminina de Buíque 376 98
MT Cuiabá Unidade Prisional Regional Feminina Ana Maria Do Couto May 875 226 DF Brasília Penitenciária Feminina do Distrito Federal 555 144
MG BH Centro de Remanejamento Centro-Sul 105 28
UF Município Estabelecimento Penal População inicial Amostra inicial
MG Ribeirão das Neves Presido Feminino Jose Abranches Gonçalves 128 34 MG São Joaquim de Bicas Presídio de São Joaquim de Bicas II 235 61 SP São Paulo Centro de Progressão Feminino de São Miguel Paulista 158 41
SP São Paulo Penitenciária Feminina de Santana 2463 636
SP São José dos Campos Centro de Ressocialização Feminino de São José dos Campos 115 30 SP Piracicaba Centro de Ressocialização Feminino Carlos Sidney Cantarelli 222 58
SP Campinas Penitenciária Feminina de Campinas 1054 273
SP Rio Claro Centro de Ressocialização Feminino de Rio Claro 108 28 SP Ribeirão Preto Penitenciária Feminina de Ribeirão Preto 258 67 RS Montenegro Penitenciária Modulada Estadual de Montenegro 97 26 RS Porto Alegre Penitenciária Feminina Madre Pelletier 492 128 RS Caxias do Sul Penitenciária Industrial de Caxias do Sul 75 20
PR Curitiba Centro Regime Semiaberto Feminino 140 37
PR Piraquara Penitenciária Feminina do Paraná 393 102
Total 10466 2714
Tabela 2. População e amostra final das 24 penitenciárias selecionadas.
Estado Município Estrato Nº de Reclusas Amostra Coletada Amostra
Pará Marabá 1 78 21 23
Ananindeua 2 608 157 157
Rondônia Porto Velho 3 148 39 40
Ceará Aquiraz 4 633 164 165
Pernambuco Recife 51 1.027 266 -
Buíque 61 376 98 -
Distrito Federal Brasília 7 555 226 146
Mato Grosso Cuiabá 8 875 144 41
Minas Gerais Belo Horizonte 9 105 28 -
Belo Horizonte 10 325 84 95
Ribeirão das Neves 11 128 34 42
São Joaquim de Bicas 121 235 61 71
São Paulo São Paulo 131 158 41 -
São Paulo 141 2.463 636 -
São José dos Campos 151 115 30 -
Piracicaba 161 222 58 -
Campinas 17 1.054 273 197
Rio Claro 181 108 28 -
Ribeirão Preto 19 258 67 109
Rio Grande do Sul Montenegro 201 97 26 -
Porto Alegre 21 492 128 71
Caxias do Sul 22 75 20 30
Paraná Curitiba 23 140 37 38
Piraquara 24 393 102 102
Total - - 10.868 2.714 1327
5º Passo: Seleção aleatória de mulheres em cada penitenciária utilizando lista nominal das mulheres na unidade naquele momento. A lista era fornecida pela coordenação da unidade. Com base na lista, foi realizada uma amostragem sistemática levando em consideração o número de mulheres presas, as celas e o tamanho da amostra para cada local específico.
3.2.2 Coleta de dados
A equipe de coleta era formada por um supervisor, um profissional especialista na realização de aconselhamento e testes rápidos, um profissional para realização de exame físico e entrevistadores (de número variável dependendo do tamanho amostral de cada unidade). Um membro da equipe central da pesquisa se deslocava para cada cidade participante e atuava como supervisor durante todo o período de coleta de dados. Dependendo do tamanho amostral das unidades, os demais pesquisadores poderiam ser membros da equipe central da pesquisa ou selecionados na própria cidade onde seria realizada a coleta de dados.
Os participantes das equipes de coleta em cada estado receberam treinamento sobre as três etapas de coleta. Foi elaborado um Manual Operacional para coleta de dados a partir do “Inquérito de vigilância comportamental e sorológica para HIV e sífilis com homens que fazem sexo com homens em Luanda, Angola – Manual do aconselhador e entrevistador”. O manual foi composto pela apresentação da pesquisa, fluxo de procedimentos, recrutamento das entrevistadas, procedimentos para encaminhamentos, e fechamento do protocolo de pesquisa.
Devido procedimentos de segurança e operacionais, um grupo pequeno de mulheres sorteadas (de número variável dependendo da rotina de cada unidade), se encaminhavam juntas para o local de coleta de dados. Inicialmente, o projeto era apresentado as mulheres coletivamente. Aquelas que aceitavam participar do estudo eram incluídas na pesquisa pelo supervisor e assinavam o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice A).
Os dados eram coletados em três diferentes espaços, um para cada etapa de coleta: testes rápidos e glicemia, exame físico e aplicação do questionário. O fluxo de procedimentos da coleta é descrito em detalhes no Apêndice B.
3.2.2.1 Testes rápidos
Antes de ser realizado os testes rápidos, as entrevistadas eram encaminhadas para o aconselhamento pré-teste, no qual o profissional de saúde explicava sobre o teste e abordava temas sobre IST, prevenção, comportamento sexual e possíveis resultados dos testes.
Após o aconselhamento, o profissional de saúde coletava o sangue da polpa digital da participante, e realizava o teste seguindo as orientações descritas pelo fabricante do kit utilizado e orientações do Ministério da saúde.
Após isso, era realizado aconselhamento pós-teste para a entrega do resultado. No caso do primeiro resultado positivo, a participante repetia o processo de coleta de sangue, sendo utilizado outro kit laboratorial para confirmação do resultado. Quando confirmada a sorologia reagente, era preenchido um formulário de encaminhamento médico e entregue ao profissional de saúde responsável no Sistema Prisional para encaminhar a unidade especializada.
Em relação ao tratamento, antes da realização da pesquisa foram definidas em cada Estado e penitenciária, as unidades de saúde especializadas para o encaminhamento das participantes com sorologia reagente.
Em seguida, era realizado teste para glicemia capilar. A glicemia capilar foi determinada usando um kit para a determinação quantitativa de glicose presente no soro ou
plasma pelo sistema colorimétrico enzimático por mediadores portáteis
(ONETOUCH®ULTRA®) para leitura imediata. Seguindo as diretrizes descritas pelo fabricante do aparelho, depois de calibrá-lo, obteve-se uma gota de sangue e aplicou-o na tira por aproximadamente 5 segundos para ler o resultado da glicemia.
3.2.2.2 Questionário
Neste questionário foram abordadas variáveis relacionadas à perfil sociodemográfico (Idade, cor/etnia, classe social, orientação sexual, estado civil, renda, utilização de programas de distribuição de renda), informações prisionais (número de prisões, idade ao ser presa, tipo de crime cometido, tempo de cumprimento de pena, local onde está presa), e morbidade (ocorrência de doenças crônicas não transmissíveis, doenças infectocontagiosas, principais fatores de risco modificáveis, saúde mental e violência).
3.2.2.3 Exame físico
Nesta etapa era coletado o nível pressórico das participantes e medida o peso (kg) e a altura (m). Para estabelecimento do nível pressórico foram realizadas aferições das pressões arteriais sistólica e diastólica com esfigmomanômetro aneróide com braçadeira para uso adulto medindo 22 a 30 cm e de 30 a 38 cm para uso obeso. A medida de peso foi realizada utilizando balança digital e a altura usando fita métrica.
3.2.2.4 Suspensão da coleta de dados
A coleta de dados podia ser suspensa a qualquer momento se solicitado pela equipe de funcionários das unidades, como em suspeita de rebeliões ou transferência de presos. Nos momentos de suspensão, a equipe de pesquisa era retirada e a coleta de dados era suspensa podendo voltar no mesmo dia ou no dia seguinte.
3.3 População feminina geral
3.3.1 Amostragem e coleta de dados
Os dados da população feminina geral analisados neste estudo foram extraídos da PNS (BRASIL, 2014A). Todos os instrumentos utilizados, bem como resultados gerais estão
disponíveis online2.
A amostra da PNS foi feita por conglomerados em três estágios de seleção: 1º) estágio: seleção com probabilidade proporcional ao tamanho (dado pelo número de domicílios particulares permanentes (DPPs) em cada unidade) da subamostra das Unidades primárias de
amostragem (UPAs) em cada estrato da Amostra Mestra3; 2º estágio): seleção por amostragem
aleatória simples de domicílios em cada UPA selecionada no primeiro estágio; 3º estágio): seleção por amostragem aleatória simples do adulto (pessoa com 18 ou mais anos de idade) entre todos os moradores adultos do domicílio.
Para calcular o tamanho de amostra da PNS necessário para a estimação de parâmetros de interesse em níveis diferentes de desagregação geográfica, foram considerados: A estimação de taxas de prevalência (proporções) com nível de precisão desejado em intervalos de 95% de confiança; Efeito do plano de amostragem (EPA), por se tratar de amostragem por conglomeração em múltiplos estágios; Número de domicílios selecionados por UPA; Proporção de domicílios com pessoas na faixa etária de interesse.
O total da amostra coletada foi de 60.202 domicílios. Para este recorte foi considerado apenas os domicílios no qual a respondente era do sexo feminino. O total da amostra considerada nesta pesquisa foi de 31.845mulheres (52,9% da amostra total coletada).
O questionário de coleta de dados foi subdividido em três partes, o domiciliar, o relativo a todos os moradores do domicílio e o individual (Anexo A).
Antes da elaboração do questionário, foi realizado projeto de planejamento da PNS, apresentado em todas as suas etapas online. Na fase de planejamento, foi feita uma revisão das experiências nacionais e internacionais de inquéritos de saúde. Adicionalmente, foi desenvolvido um processo de consulta durante um período de dois anos, em várias etapas. Foram consultados representantes das áreas técnicas do MS e pesquisadores com experiência destacada na área de inquéritos.
Os questionários domiciliar e de todos os moradores do domicílio foram respondidos por um residente do domicílio que sabia informar sobre a situação socioeconômica e de saúde de todos os moradores. O questionário individual foi respondido por um morador de 18 anos e mais de idade, selecionado com equiprobabilidade entre os residentes adultos do domicílio.
A construção do questionário seguiu a lógica de prover uma comparação com os dados do Suplemento Saúde da PNAD, e com os dados coletados na Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por Inquérito Telefônico (MALTA et al.), com vistas a
possibilitar o monitoramento de indicadores de saúde que são acompanhados espaço-temporalmente.
3.4 Variáveis
As variáveis analisadas de acordo com a população investigada no estudo são apresentas no quadro 1.
Quadro 1 - Variáveis analisadas segundo população do estudo.
CATEGORIAS MPL VARIÁVEIS MPG
Caracteristicas sociodemográficas
Faixa etária Cor/raça
Nível educacional
Renda individual e familiar
Fonte de renda da família antes da prisão Ocupação
Programas de transferência de renda Religião
Estado civil Filhos
Experiência de morar na rua Plano de saúde
Faixa etária Cor/raça
Nível educacional
Renda individual e familiar Fonte de renda da família
antes da prisão
Participação em programas de transferência de renda Religião
Estado civil Filhos
Perfil prisional
Número de vezes que foi presa Tempo de vida na prisão Tipo de crime
Estuda na prisão Trabalha na prisão Visitas
Número de pessoas na cela Visita íntima
Gestação na prisão
Experiência na cela de isolamento
-
Características epidemiológicas
Percepção do estado de saúde Hipertensão arterial (HA) Diabetes
Hipercolesterolemia Doença cardiovascular
Acidente vascular cerebral (AVC) Cancer
Asma Tabagismo Etilismo
Uso de drogas ilícitas Sedentarismo Alimentação
Índice de massa corporal (IMC) Tuberculose
Hanseníase HIV Sífilis
Hepatites virais
Infecções sexualmente transmissíveis (IST)
Conhecimento sobre HIV Uso de preservativo Violência
Transtornos mentais comuns
Percepção do estado de saúde
Hipertensão arterial (HA) Diabetes
Hipercolesterolemia Doença cardiovascular Acidente vascular cerebral Cancer
3.4.1 Variáveis relacionadas às doenças infectocontagiosas
HIV: resultado positivo no teste rápido e/ou relatar fazer uso de terapia antirretroviral; Sífilis e hepatites virais: resultado positivo no teste rápido;
IST, tuberculose e hanseníase: autorelato;
Conhecimento correto sobre transmissão do HIV: acertar aas cinco perguntas: O risco da transmissão do HIV ser reduzido se a pessoa tiver relações sexuais com apenas um parceiro não infectado que não tem outros parceiros ou parceiras? (Sim); Uma pessoa pode reduzir o risco de contrair o HIV, usando um preservativo cada vez que faz sexo? (Sim); Uma pessoa com aparência saudável pode estar infectado pelo vírus da AIDS? (Sim); Uma pessoa pode contrair o HIV a partir de picadas de mosquito? (Não); Uma pessoa pode ser infectada com IST/aids compartilhando talheres, copos ou refeições? (Não).
3.4.2 Variáveis relacionadas às doenças crônicas não-transmissíveis
HA: pressão arterial sistólica ≥ 140mmHg e/ou referir uso de medicação para controle pressórico (SBC,2010);
Diabetes: glicemia capilar > 200 e/ou referir uso de medicação para controle da glicemia (OLIVEIRA et al.,2017);
Doenças cardiovascular, asma/bronquite asmática, AVC, câncer, hipercolesterolemia: autorelato;
Fumante passivo: mulheres não fumantes que referem dividir a cela com fumantes; Consumo de álcool: Foi estimado através do Alcohol Use Disorders Identification Test
(AUDIT) (BUSH et al.,1998), utilizado para a identificação dos diferentes padrões de
precisou beber pela manhã para poder se sentir bem ao longo do dia, após ter bebido bastante no dia anterior?; Quantas vezes ao longo dos últimos doze meses você se sentiu culpado ou com remorso após ter bebido?; Quantas vezes ao longo dos últimos doze meses você foi incapaz de lembrar o que aconteceu devido à bebida?; Você já causou ferimentos ou prejuízos a você mesmo ou a outra pessoa após ter bebido?; Alguém ou algum parente, amigo ou médico, já se preocupou com o fato de você beber ou sugeriu que você parasse?. A classificação foi feita baseada na escala: 0 a 7 pontos = Consumo de baixo risco ou abstêmios; 8 a 15 pontos = Consumo de risco; 16 a 19 pontos = Uso nocivo ou consumo de alto risco; 20 ou mais pontos (máximo = 40 pontos) = provável dependência.
Sedentarismo: tempo de atividade física semanal foi < 150 minutos e/ou tempo de assistir televisão foi >= 3 horas/DIA. Este dado foi baseado no Vigitel Brasil (2007) (MONTEIRO et al.,2007);
Alimentação não saudável: Quando os hábitos alimentares da entrevistada não incluíam consumo regular de feijão e/ou verdura e/ou frutas. Este dado foi baseado no Vigitel Brasil (2007) (MONTEIRO et al.,2007);
IMC: Foi determinado através das medidas de peso em kg e a altura em metro através da relação IMC=peso/altura2. O IMC foi estratificado em: Normal ou baixo peso (< 25),
sobrepeso (> 25 e < 30) e obeso (>= 30) (OMS,2000).
3.4.3 Variáveis relacionadas à violência
As variáveis sobre violência foram coletadas mediante perguntas que definiam as tipologias de violência caracterizadas na Lei n. 11.340/04, que cria mecanismos para coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher (BRASIL,2006). Embora a lei n. 11.340/04 se
aplique apenas ao ambiente doméstico e familiar, suas tipologias também foram utilizadas para determinar os tipos de violência ocorridos em ambiente prisional.
Foram utilizadas as tipologias: moral, psicológica, física e sexual. A violência patrimonial, também citada na lei, não foi abordada neste estudo.
Segundo o dispositivo, configura-se como violência doméstica e familiar contra a mulher qualquer ação ou omissão que lhe traga morte, lesão, sofrimento físico, sexual ou psicológico e dano moral ou patrimonial, desde que baseada no gênero, ou seja, situação de vulnerabilidade e opressão da mulher (BRASIL, 2006; HERMANN, 2007). Ressalta-se a
ser excluída dos direitos enumerados, não importando renda, cultura, nível educacional, orientação sexual, idade e religião (HERMANN,2007).
Conforme a lei n. 11.340/06 e a interpretação de Hermann (2008), são cinco as formas de violência contra a mulher:
a) física: quando o agressor ofende a integridade ou a saúde corporal da mulher – foi classificada nesta pesquisa mediante a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), capítulo “Agressões” (X85-Y09) (OMS,1994);
b) psicológica: quando o agressor causa dano emocional e diminuição da autoestima que vise prejudicar e perturbar o pleno desenvolvimento ou degradar ou controlar ações, comportamentos, crenças e decisões, mediante ameaça, constrangimento, humilhação, manipulação, isolamento, vigilância constante, perseguição contumaz, insulto, chantagem, ridicularização, exploração e limitação do direito de ir e vir ou qualquer outro meio que cause prejuízo à saúde psicológica e à autodeterminação;
c) sexual: quando o agressor constrange a mulher a presenciar, a manter ou a participar de relação sexual não desejada, mediante intimidação, ameaça, coação ou uso da força; induza a comercialização ou a utilização, de qualquer modo, da sua sexualidade, que a impeça de usar qualquer método contraceptivo ou que a force a matrimônio, gravidez, aborto ou prostituição, mediante coação, chantagem, suborno ou manipulação; ou que limite ou anule o exercício de seus direitos sexuais e reprodutivos;
d) moral: quando o agressor ofende a honra da mulher (calúnia, difamação ou injúria).
A violência física foi classificada em leve (tapa no rosto, empurrões, beliscões ou puxões de cabelos de propósito); grave (esbofeteada, espancada, queimada ou tentativa de enforcamento). Severa (ferida de propósito com faca, outro objeto perfurocortante, revólver ou outra arma de fogo, além de outros objetos que causaram ferimento) (HERMANN,2007).
A violência psicológica consiste em condutas que provoquem danos ao equilíbrio psicológico emocional da mulher vítima, privando-a de autoestima e autodeterminação. É ofensiva mediante ameaças, insultos, ironias, chantagens, vigilância contínua, perseguição, depreciação, isolamento social forçado, entre outras formas. Implica lenta e contínua destruição da identidade da vítima (HERMANN,2007)
A violência moral implica a desmoralização da mulher vítima, confundindo-se e entrelaçando-se com a violência psicológica. Ocorre sempre que é atribuída à mulher conduta de calúnia, difamação ou injúria. As três denominações estão tipificadas, respectivamente, nos art. 138, 139 e 140 do Código Penal. Por calúnia define a lei penal a imputação falsa de crime; por difamação, a falsa atribuição, diante de terceiros, de atos e condutas desonrosas e vergonhosas; injúria é ofensa ou insulto proferido contra a vítima, pessoalmente (BRASIL,1940;
HERMANN,2007).
3.4.4 Variáveis relacionadas à saúde mental
Transtornos mentais comuns (TMC): A prevalência de TMC foi estimada através do Self-Reporting Questionnaire-20 (SRQ-20) (SANTOS et al., 2010). O instrumento é
composto por 20 questões, sendo as 4 primeiras relacionadas a sintomas físicos e outras 16 sobre sintomas psicoemocionais. A aplicação do SRQ-20 permite a detecção precoce de sinais e sintomas de comprometimento da saúde mental, que incluem fadiga, insônia, irritabilidade, além de aspectos subclínicos. Por se tratar de um instrumento de rastrea-mento, a determinação do ponto de corte para a detecção dos casos é fundamental para a garantia da sensibilidade e especificidade. Neste estudo, adotou-se o escore mínimo de 7 respostas afirmativas do SRQ-20, em conformidade com as orientações estabelecidas para mulheres (OMS,2002).
3.5 Análise dos dados
Para cada banco de dados foram calculados pesos amostrais que levaram em conta o delineamento de amostragem.
A análise foi realizada através do módulo de delineamento complexo de acordo com o delineamento de amostragem, considerando como peso o inverso do produto das probabilidades das unidades de amostragem em cada uma das etapas do delineamento da mesma.
Inicialmente foi realizada uma análise descritiva dos dados. As variáveis categóricas foram descritas através de distribuição de frequência. Para variáveis contínuas, inicialmente foi aplicado o teste de Kolgomorov Simirnov, bem como elaboração de histogramas, para identificar se cada variável seguia a distribuição normal. As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas através de média ± desvio-padrão e aquelas que não seguiam a distribuição normal foram expressas através de mediana e intervalo interquartil.
As disparidades entre os grupos foram analisadas através do cálculo das razões de prevalências (RP) e respectivos intervalos de confiança (95%IC). Para proceder com esta análise, inicialmente, foram elaborados bancos de dados individualizadas para cada desfecho com a exclusão dos estratos que não apresentavam pelo menos uma observação em cada categoria.
Em seguida, foram realizadas análises estratificadas e ajustadas por faixa etária através da regressão de Poisson. Nesta análise foi considerado como grupo de “risco”4 as MPL e o
grupo de referência as MPG. Os contrastes foram realizados levando em consideração a estratificação da idade nas faixas etárias: < 30anos, 30 - 49 anos e > 50 anos.
Foram analizadas as seguintes variáveis: Percepção do estado de saúde, Hipertensão arterial, Diabetes, Hipercolesterolemia, Doença cardiovascular, Acidente vascular cerebral, Câncer e Asma. A regressão investigou este grupo de doenças, pois somente estas variáveis foram abordadas pelas duas pesquisas. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
3.6 Aspectos éticos
As pesquisas seguiram as recomendações contidas na resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde relativa aos aspectos éticos das pesquisas envolvendo seres humanos. A execução do projeto esteve condicionada à aprovação em Comitê de Ética em Pesquisa credenciado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa.
Os Termos de Consentimento Livre e Esclarecido foram aplicados a todos participantes separadamente para questionários e testes. Todos os sujeitos da pesquisa tiveram a opção de participar ou não da pesquisa, sem nenhum prejuízo em caso negativo.
Quanto ao inquérito nacional no sistema penitenciário, tendo em vista que a pesquisa foi desenvolvida dentro do sistema penitenciário nacional o que poderia implicar na
manipulação de dados relevantes sobre a segurança dos presos e dos presídios investigados, todas as informações colhidas durante a pesquisa e após a conclusão serão mantidas em sigilo por todos aqueles que dela participaram. Todos os envolvidos na coleta da pesquisa assinaram termo de confidencialidade. Os mesmos se comprometeram em assegurar que os dados coletados das prisioneiras, não identifiquem o sujeito da pesquisa. Estratégias foram utilizadas para garantir o sigilo na entrega de diagnósticos, em especial, dos resultados positivos.
4 RESULTADOS, DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Os resultados, discussão e conclusão desta tese foram expressos separadamente em dois artigos, como listado abaixo:
Artigo 1: Saúde de mulheres presas no Brasil
O artigo 1 será enviado para Plos One.
Artigo 2: Disparidades em saúde entre mulheres presas e a população geral do Brasil
4.1 Artigo 1 - Saúde de mulheres presas no Brasil
SAÚDE DE MULHERES PRESAS NO BRASIL
Francisco Marto Leal Pinheiro Júnior1; Lígia Kerr1; Isabelle da Silva Gama1; Raimunda
Hermelinda Maia Macena2; Rosa Maria Salani Mota3; Roberto da Justa Pires Neto1; Carl
Kendall1,4.
1 Departamento de Saúde Comunitária, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, Brasil 2 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, Brasil
3 Departamento de Estatística e Matemática Aplicada, Universidade Federal do Ceará,
Fortaleza, Brasil
4 Department of Global Community Health and Behavioral Sciences, Tulane University, New Orleans, United States.
RESUMO
Introdução: Estima-se que 41 mil mulheres vivem em unidades prisionais no Brasil. A prisão feminina está relacionada a diversos resultados adversos para a saúde. O objetivo deste estudo foi estimar a prevalêcia de diferentes morbidades e fatores de risco entre mulheres presas no Brasil. Métodos: Estudo transversal, de abrangência nacional em 15 unidades prisionais femininas brasileiras. Foram incluídas 1327 mulheres presas há pelo menos seis meses em regime fechado ou semiaberto. Os dados foram coletados através de questionário padronizado, testes rápidos e exame físico. Resultados: A média de idade foi de 33,4 anos (95% IC 32,8 – 33,9). A prevalência de sífilis foi de 11,7% (95%IC = 9,9 – 13,8), IST (51,8%, 95%IC = 48,9 - 54,6) e Asma (20,1%, 95%IC = 17,9 – 22,6), 55,8% são fumantes (95%IC = 53,1 – 58,5), 72,3% (95%IC = 69,6 – 74,7) já fizeram uso de alguma droga ilícita, 17,3% fazem uso nocivo de álcool (95%IC = 14,9 – 19,5), 92,1% (95%IC = 90,4 – 93,6) são sedentárias e 92,1% (95%IC = 90,4 – 93,6) mantêm uma alimentação não saudável. Conclusão: Mulheres presas no Brasil são afetadas, desproporcionalmente, por diversas condições de saúde adversas. Há a necessidade de um sistema de vigilância eficaz dentro do sistema prisional visando diagnóstico e tratamento precoces.
INTRODUÇÃO
A população prisional brasileira é a quarta maior do mundo, atrás apenas de EUA, China e Rússia (WALMSLEY,2015). Estima-se que, aproximadamente, 726 mil pessoas vivem
em unidades prisionais no Brasil, no qual 5,6% são mulheres. A taxa de mulheres encarceradas no Brasil é de 21,7 por 100 mil habitantes (INFOPEN,2017).
Historicamente, as mulheres estiveram menos envolvidas em crimes em relação aos homens (WALMSLEY, 2015; INFOPEN, 2017; WALMSLEY, 2017). Este fato, sempre esteve
associado a regras sociais e assimilação de uma ideologia patriarcal, por homens e mulheres (FONSECA; RAMOS,2008). Entretanto, a liberação feminina alcançada nos últimos anos, na
medida que trouxe inúmeros avanços em todos os aspectos da mulher como ser humano e cidadã, também a deixou mais vulnerável a diversos fatores que elevam o risco de ser encarcerada (BARCINSKI,2012). Consequentemente, o número de mulheres no sistema prisional
disparou e cresce mais rápido do que a população masculina em todos os continentes (WALMSLEY,2017).
A prisão feminina está relacionada a diversos resultados adversos para a saúde (ALVES
et al., 2016; COLBERT et al., 2016). Estudos têm registrado elevada carga de doenças
infectocontagiosas (VIITANEN et al.,2011; ARREDONDO et al., 2015), doenças crônicas não
transmissíveis (HERBERT et al., 2012; NOLAN; STEWART, 2017), desordens mentais
(HAUGEBROOK et al., 2010; VILLAGRÁ LANZA et al., 2011) e outros agravos a saúde
(MACASKILL et al.,2011;FAZEL et al.,2017).
As investigações sobre as condições de saúde da população prisional têm enfocado, principalmente, homens presos ou ambas os sexos simultaneamente, sem focar somente nos resultados referentes as mulheres. Além disto, a maioria das evidências vem de nações de alta renda (FAZEL; BAILLARGEON,2011). Este estudo apresenta resultados do primeiro inquérito
nacional de saúde de mulheres presas no Brasil.
