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the Management of Mitral Regurgitation” nos trouxe de novo no manejo da insuficiência mitral?

Recentemente o American College of Cardiology (ACC) nos trouxe uma atualização, publicada pelo Journal of the American College of Cardiology (JACC), do último consenso no tratamento de insuficiência mitral (IM) previamente publicado em 2017.

Apesar do consenso anterior ser relativamente recente, essa atualização fez-se necessária tendo em vista a importância dos recentes avanços no âmbito do manejo da IM. O maior deles, foi sem dúvida, a publicação em 2018 de dois ensaios clínicos randomizados referentes ao manejo percutâneo da IM secundária, MITRA-FR (Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation)2 _{e COAP (Transcatheter} Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure)3_{, e a consequente aprovação pelo FDA para a}

utilização do sistema de reparo transcateter edge-to-edge para o tratamento da IM funcional em pacientes selecionados em março 2019.

O impacto desses estudos, sobretudo do COAP trial, é evidente quando consideramos que pela primeira vez um ensaio clínico randomizado foi capaz de demonstrar benefício em termos não apenas de re-hospitalização por insuficiência cardíaca, mas também em sobrevida, em paciente com IM secundária tratados invasivamente, um dado que poderia alterar completamente nossa pré-concepção sobre o curso sombrio dessa entidade.

Diante do impacto direto na prática clínica que estes estudos proporcionaram, fez-se mais do que necessária a presente atualização apresentada pelo ACC cujo autores incluem Bonow RO,

O’Gara PT, Adams DH, Badhwar V, Bavaria JE entre tantos outros respeitáveis nomes da cardiologia e cirurgia cardiovascular atual.

O consenso atual organiza-se em 5 principais tópicos objetivando cobrir desde a identificação de pacientes em risco para o desenvolvimento insuficiência mitral até o seguimento clínicos destes pacientes após a instituição de um tratamento, seja medicamento, percutâneo ou cirúrgico.

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© 2021Cardiofy®_{. Todos os direitos reservados.} _{www.cardiofy.com.br} Ao longo de sua leitura fica evidente que todos os principais tópicos são cobertos de uma maneira muito clara e objetiva, com definições bem estabelecidas mescladas a novos conceitos.

Abaixo apresentaremos 10 pontos de destaque1_:

1. Definição de heart team multidisciplinar:

Composto de especialista em valvulopatias, especialista em insuficiência cardíaca, especialista em imagem multimodalidade, cardiologista intervencionista, cirurgião, anestesista, médico assistente, enfermagem especializadas, neurologista, eletrofisiologista, entre outros.

2. Definição de tipos de insuficiência mitral:

a. IM primária: envolvimento principal dos folhetos e/ou cordas tendíneas (por exemplo: doença mixomatosa, endocardite)

b. IM secundária: decorrente de alterações adversas no tamanho, forma ou função do ventrículo esquerdo, com ou sem dilatação anular (por exemplo miocardiopatia isquêmica) c. IM mista: devido a causas primárias e secundárias (por exemplo prolapso ou flail mitral associado à miocardiopatia isquêmica)

3. Avaliação ecocardiográfica:

Jatos dirigidos anteriormente são indicativos de prolapso/flail do folheto posterior ou restrição do folheto anterior.

Jatos dirigidos posteriores são indicativos de prolapso/flail do folheto anterior ou restrição do folheto posterior.

Por definição, no prolapso o corpo do folheto move-se acima do nível do anel mitral em sístole, enquanto no flail, apenas uma porção focal da borda do folheto move-se acima do nível do anel mitral e zona de coaptação.

4. Definição da gravidade da regurgitação mitral:

Três categorias principais são apresentadas baseadas em parâmetros ecocardiográficos qualitativas e quantitativos: IM leve, moderada e grave.

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Critérios específicos para IM leve Critérios específicos para IM grave

Jato regurgitante central estreito e pequeno Vena contracta ≤ 0.3 cm

PISA radius ausente ou ≤ 0.3 cm (Nyquist 30-40cm/s)

Onda A predominante no fluxo mitral

Jato incompleto ou não denso ao doppler contínuo

Átrio esquerdo e ventrículo esquerdo de tamanhos normais

Flail do folheto

Vena contracta ≥ 0.7cm ou área ≥ 0.5 cm2 PISA radius ≥ 1.0 cm (Nyquist 30-40cm/s) Jato largo central > 50% da área do átrio esquerdo

Fluxo sistólico reverso nas veias pulmonares Ventrículo esquerdo aumentado com função normal

A presença de ≥ 4 critérios permite a definição definitiva de IM leve

Na presença de 2-3 critérios, outros métodos quantitativos devem ser realizados sempre que possível

A presença de ≥ 4 critérios permite a definição definitiva de IM grave

Na presença de 2-3 critérios, outros métodos quantitativos devem ser realizados sempre que possível Grau I EROA <0.2 cm2 Volume regurgitante < 30mL Fração regurgitante < 30% Grau II EROA 0.2-0.29 cm2 Volume regurgitante 30-44mL Fração regurgitante 30-39% Grau III EROA 0.3-0.39 cm2 Volume regurgitante 45-59mL Fração regurgitante 40-49% Grau IV EROA ≥ 0.4 cm2 Volume regurgitante ≥ 60 mL Fração regurgitante ≥ 50%

IM leve IM moderada Na presença de 3

critérios específicos para IM grave ou orifício elíptico considerar IM grave

IM grave

Caso ainda exista incerteza quanto à gravidade da IM com base na avaliação clínica e ecocardiográfica (ou seja, IM leve a moderada ou moderada a grave), testes adicionais devem ser considerados, incluindo cateterismo cardíaco direito e esquerdo, eco de estresse, ecocardiograma transesofágico e ressonância nuclear magnética cardíaca.

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5. Fatores que afetam prognóstico na IM primária:

Fatores relacionados ao átrio esquerdo ou ventrículo esquerdo

Disfunção sistólica (fração de ejeção < 60%) Ventrículo esquerdo aumentado (diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo > 4cm) Átrio esquerdo aumentado (volume sistólico do átrio esquerdo indexado ≥ 60ml/m2₎

Fatores clínicos Idade

Presença de insuficiência cardíaca Classe funcional

Presença de doença arterial coronariana concomitante

Fatores hemodinâmicos/ rítmicos Fibrilação atrial Hipertensão pulmonar

Prolapso da valva mitral arrítmico Fatores relacionados à IM, tempo de

intervenção

IM grave Flail de folheto

Intervenção na valva mitral postergada após o aparecimento de disfunção ventricular esquerda

6. Outros determinantes do risco cirúrgico:

- Doença hepática - Hipertensão pulmonar - Aorta de porcelana - Pós-radiação - Cicatrizes

- Capacidade reduzida do paciente para se recuperar após a cirurgia devido à fragilidade.

7. Intervenção na IM primária:

IM primária moderada a grave ou grave

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Fração de ejeção de ventrículo esquerdo (LVEF) ≤ 0.60 ou

Diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (LVESD) ≥ 4.0cm à Cirurgia (reparo ou troca valvar mitral) *

Avaliação pelo heart team multidisciplinar

≥ 1 critérios:

1. Fibrilação atrial de início recente

2. Pressão sistólica de artéria pulmonar no repouso > 50mmHg

3. Progressivo aumento no LVESD próximo a 4.0 cm em ecocardiogramas seriados

4. Progressivo decréscimo na LVEF próximo a 0.6 em ecocardiogramas seriados

1. Candidato a cirurgia à cirurgia (reparo ou troca)

Se chance de raparo com sucesso > 95% e risco peri-operatório < 1% à cirurgia Caso contrário à tratamento clínico otimizado + TTE periódico

2. Risco proibitivo à avaliar se candidato a terapia transcateter

*Reparo cirúrgico é preferido sobre troca valvar mitral sempre possível 8. Intervenção em pacientes sintomáticos com IM secundária

IM secundária moderada a grave ou grave IM e insuficiência cardíaca com LVEF < 50% Se revascularização indicada

à Plano de incluir intervenção valvar mitral baseada na avaliação do heart team multidisciplinar

Se revascularização não indicada

à Iniciar ou intensificar tratamento medicamentoso otimizado para insuficiência cardíaca com disfunção ventricular Se CRM indicada ou outra cirurgia cardíaca indicada Se PCI indicada à PCI/ reparo mitral transcateter

Se persistência de sintomas de insuficiência cardíaca

à Avaliar se candidato à terapia de ressincronização ventricular (CRT)

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Se não candidato à CRT ou em caso de persistência de sintomas a despeito da CRT

à Avaliar se candidato a terapia transcateter Se candidato apropriado à considerar terapia transcateter Se não apropriado à considerar reparo ou troca valvar mitral 9. Viabilidade do reparo cirúrgico:

Os principais objetivos do reparo da valva mitral são: - Restaurar a profundidade de coaptação do folheto para> 5 mm - Estabilizar e remodelar o anel valvar mitral

- Restaurar o movimento normal dos folhetos - Eliminar IM

O preditor mais importante de falha a longo prazo é a presença de IM residual ≥ moderada no momento da operação

Factibilidade do reparo valvar mitral cirúrgico

Patoanatomia ideal Desafiadora Relativa

contra-indicação Localização da lesão Restrita ao folheto

posterior Folheto anterior ou ambos os folhetos - Calcificação dos folhetos

- leve Moderada a grave

Calcificação do anel - Leve a moderada

com mínimo envolvimento dos folhetos Grave ou com significativo envolvimento de folhetos

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Aparato subvalvar Não espessados, normal Espessamento difuso leve ou espessamento focal moderado Espessamento difuso e grave com retração de folhetos

Mecanismos da IM tipo II com

deficiência

fibroelástica ou doença mixomatosa focal

Prolapso ou flail

Tipo II forma frusta

ou doença

mixomatosa de

ambos os folhetos (Barlow); tipo I com endocardite ativa ou curada; tipo IIIA/B com leve retração ou espessamento de folhetos

Tipo IIIB com

tethering grave e aneurisma

inferobasal; tipo IIIA com calcificação de ambos os folhetos grave; Tipo I com endocardite ativa com grave destruição de folhetos ou tecido anular Complexidades anatômicas - Reoperação ou recidiva de reparo mitral; preditores anatômicos de SAM (movimento sistólico anterior; por exemplo hipertrofia septal); anomalias congênitas do adulto; ruptura de musculo papilar focal Reoperação de valva mitral com paucidade de folhetos; valvulopatia por radiação difusa; ruptura de musculo papilar com choque

Factibilidade do reparo transcateter edge-to-edge da valva mitral

Favorável Menos favorável ou

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Localização da patologia do folheto

Patologia não comissural Segmento comissural, perfuração de folhetos ou clefts

Calcificação Sem calcificação ou

calcificação mínima

Calcificação de folhetos grave ou calcificação na área de grasping

Calcificação anular grave Gradiente valvar mitral

médio

Gradientes transmitral < 4mmHg

Estenose mitral (reumática ou calcifica; gradientes transmitral médio > 5mmHg)

Área valvar mitral ≥ 4.0 cm2 _{< 4.0 cm}2

Comprimento da zona de grasping

> 10mm < 7mm

IM primária Largura do flail < 15mm

Gap do flail < 10mm

Patologia em apenas um segmento

Espessamento normal dos folhetos

Largura do flail > 15mm Gap do flail > 10mm

Patologia em múltiplos segmento

Flail de folheto altamente móvel com múltiplas cordas rotas

Folhetos redundantes e difusamente gravemente e

espessados (5mm em

diástole) (valva tipo Barlow) LVESD > 55mm

IM secundária Profundidade de coaptação <

11mm; comprimento de coaptação (overlap dos folhetos) ≥ 2mm

LVESD > 70mm

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O FDA aprovou o uso de o dispositivo de MitraClip para o tratamento de pacientes com IM secundária moderada a grave ou grave, FEVE 20% a 50%, LVESD <7.0 cm e persistência de sintomas a despeito de terapia medicamentosa, avaliados por um heart team multidisciplinar com experiência na avaliação e tratamento de insuficiência cardíaca e doença valar mitral. Referências:

1. Bonow RO, O'Gara PT, Adams DH, Badhwar V, Bavaria JE, Elmariah S, Hung JW, Lindenfeld J, Morris AA, Satpathy R, Whisenant B, Woo YJ. 2020 Focused Update of the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of Mitral Regurgitation: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2020 May 5;75(17):2236-2270. doi: 10.1016/j.jacc.2020.02.005. Epub 2020 Feb 14. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2020 Jun 16;75(23):3000. PMID: 32068084.

2. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, Iung B, Bonnet G, Piriou N, Lefèvre T, Piot C, Rouleau F, Carrié D, Nejjari M, Ohlmann P, Leclercq F, Saint Etienne C, Teiger E, Leroux L, Karam N, Michel N, Gilard M, Donal E, Trochu JN, Cormier B, Armoiry X, Boutitie F, Maucort-Boulch D, Barnel C, Samson G, Guerin P, Vahanian A, Mewton N; MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2297-2306. doi: 10.1056/NEJMoa1805374. Epub 2018 Aug 27. PMID: 30145927.

3. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, Kar S, Lim DS, Mishell JM, Whisenant B, Grayburn PA, Rinaldi M, Kapadia SR, Rajagopal V, Sarembock IJ, Brieke A, Marx SO, Cohen DJ, Weissman NJ, Mack MJ; COAPT Investigators. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2307-2318. doi: 10.1056/NEJMoa1806640. Epub 2018 Sep 23. PMID: 30280640.