Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Universidade do Porto
Artigo de Revisão Bibliográfica
Incorporação de clorexidina em materiais para
base de prótese
Incorporation of chlorhexidine in prosthetic base
materials
Catarina da Silva Varejão
catarina-sv@live.com.ptUp201602922
Porto
2020
Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Universidade do Porto
Artigo de Revisão Bibliográfica
Incorporação de clorexidina em materiais para
base de prótese
Incorporation of chlorhexidine in prosthetic base
materials
Orientadora: Professora Doutora Margarida Sampaio Fernandes
Professora Auxiliar Convidada da FMDUP, mfernandes@fmd.up.pt
Coorientadora: Professora Doutora Maria Helena Figueiral
Professora Catedrática da FMDUP, mhsilva@fmd.up.pt
Porto
2020
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“As coisas são possibilidades realizadas contendo inúmeras possibilidades realizáveis”
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Agradecimentos
À minha orientadora, Professora Doutora Maria Margarida Sampaio Fernandes, pela motivação e por todo o apoio ao longo da elaboração deste trabalho.
À minha coorientadora, Professora Doutora Maria Helena Figueiral por toda a ajuda e conhecimento imprescindíveis na elaboração deste trabalho.
A toda a minha família, principalmente aos meus pais, Antónia e Miguel, por me darem a oportunidade de ser melhor todos os dias e serem pacientes com os meus erros. Aos meus irmãos, Ana e Miguel, por me apoiarem nos momentos mais difíceis.
À Paula, que me inspirou para o curso com o seu sentido ético.
À minha binómia de 5º ano, Claúdia Campos, pela amizade e por todo o humor partilhado na box 47. À minha binómia de 4º ano, Renata Teixeira, por partilhar o início da prática clínica, pelas dicas e paciência. E a todos os meus colegas de curso que de alguma forma se cruzaram comigo.
A todas as minhas amizades, antigas e recentes, pelos momentos, ensinamentos e principalmente pela escuta atenta.
À Drª. Carla, à Dona Delfina, à Susana, ao Sr. Manuel e a todos os funcionários da faculdade.
A todos os pacientes com quem tive oportunidade de contactar.
E por fim, a todos os mestres que contribuíram para a minha evolução académica e pessoal.
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Resumo
Introdução: A incorporação de agentes antimicrobianos e antifúngicos nos materiais de base de prótese pode ser uma terapia alternativa e/ou coadjuvante no tratamento da estomatite protética, patologia frequentemente associada à presença de Candida spp. Objetivos: De forma a ultrapassar a persistência do fungo na superfície da prótese e na mucosa adjacente e a recorrência das lesões na mucosa, procurou-se estudar a possibilidade de incorporação da clorexidina (CHX) em materiais de base de prótese (condicionadores de tecidos, liners e resinas acrílicas) assim como avaliar a sua eficácia de ação em C.albicans. Pretende-se também verificar se essa incorporação interfere nas propriedades do material protético.
Materiais e Métodos: Foi realizada uma pesquisa eletrónica na base de dados Pubmed usando as palavras-chave: chlorhexidine”, “dental prosthesis”, “Candida”, “denture stomatitis”, “antimicrobal” e “incorporation”. Foram identificados 155 artigos, dos quais 21 foram considerados relevantes para este trabalho. Posteriormente adicionaram-se 14 artigos pela sua importância para o tema, totalizando 35 artigos.
Desenvolvimento: Dos artigos analisados verificou-se que os materiais de rebasamento temporários, Trusoft e Softone, em estudos in vitro, apresentaram melhores resultados para a eficácia em C.albicans, sem comprometimento das suas propriedades físicas. Já nas resinas acrílicas, apesar de se observarem bons resultados de incorporação da clorexidina durante 28 dias, registaram-se alterações nas propriedades físicas dos materiais. Também se observa vantagem no desenvolvimento de sistemas de recarregamento de clorexidina em resina acrílica, especialmente em pacientes com imunossupressão e recidiva de estomatite protética.
Conclusão: A incorporação de clorexidina em materiais de base de prótese tem-se mostrado favorável, visto que o agente antimicrobiano permanece no local de ação e é necessária menor concentração do agente para obter o efeito terapêutico desejado. A comparação entre estudos é difícil de realizar uma vez que são aplicadas diferentes metodologias, e os materiais são muito diversos com implicações importantes ao nível das suas propriedades.
Palavras-Chave: clorexidina, prótese dentária, Candida, estomatite protética, antimicrobiano, incorporação.
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Abstract
Introduction: The incorporation of antimicrobial and antifungal agents in the prosthesis-base materials can be an alternative and/or adjuvant therapy in the treatment of prosthetic stomatitis, a pathology frequently associated with the presence of Candida spp.
Objectives: In order to overcome the persistence of the fungus on the surface of the prosthesis and on the adjacent mucosa and the recurrence of lesions in the mucosa, we sought to study the possibility of incorporating chlorhexidine (CHX) in prosthetic base materials (tissue conditioners, liners and acrylic resins) as well as to evaluate its effectiveness of action in C. albicans. It is also intended to verify whether this incorporation interferes with the properties of the prosthetic material.
Materials and Methods: An electronic search was performed in the Pubmed database using the keywords: “chlorhexidine”,"dental prosthesis", "Candida", "denture stomatitis", "antimicrobal" and "incorporation". 21 out of 155 identified articles were considered relevant for this work.Subsequently, 14 articles were added for their importance to the topic, totaling 35 articles.
Development: From the articles analysed, it was found that the temporary relining materials, Trusoft and Softone, in in vitro studies, showed better results for effectiveness against C.albicans, without compromising their physical properties. In acrylic resins, in spite of the good results of incorporating chlorhexidine for 28 days, changes were noted in the physical properties of the materials. There is also an advantage in the development of chlorhexidine refill systems in acrylic resin, especially in patients with immunosuppression and prosthetic stomatitis recurrence.
Conclusion: The incorporation of chlorhexidine in prosthesis-based materials has been shown to be favourable, since the antimicrobial agent remains at the site of action and less concentration of the agent is necessary to obtain the desired therapeutic effect. The comparison between studies is difficult to perform since different methodologies are applied, and the materials are very diverse with important implications in terms of their properties.
Key words: chlorhexidine, dental prosthesis, Candida, prosthetic stomatitis, antimicrobial,
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Índice
Agradecimentos Resumo ……….………. ii Abstract ……….……… iii Índice de Tabelas ……….………. iv Lista de Abreviaturas ……….………... v 1. Introdução ……….………. 1 1.1. Objetivos ……….……… 2 2. Material e métodos ……….……… 3 3. Desenvolvimento ……….………... 4 3.1. Incorporação de clorexidina ……….. 4 3.2. Libertação de clorexidina ……….….. 9 3.3. Eficácia antifúngica ……….………… 103.4. Propriedades dos materiais para base de prótese ……… 12
3.5. Quenching, recharging e switching ………. 19
4. Discussão ……….………. 21
5. Conclusão ……….……… 27
Referências ……….……… 28 Anexos
Anexo 1 – Declaração de Autoria da Monografia
Anexo 2 – Parecer do Orientador para entrega definitiva do trabalho apresentado Anexo 3 – Parecer do Coorientador para entrega definitiva do trabalho apresentado
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Índice de Tabelas
Tabela I – Resultados na incorporação, libertação e eficácia da clorexidina em
condicionadores de tecidos
Tabela II – Resultados na incorporação, libertação e eficácia da clorexidina em liners Tabela III – Resultados na incorporação, libertação e eficácia da clorexidina em resinas
acrílicas poliméricas
Tabela IV – Propriedades físicas de condicionadores de tecidos Tabela V – Propriedades físicas de liners
Tabela VI – Propriedades físicas de resinas acrílicas Tabela VII – Quenching, Recharging e Switching
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Lista de abreviaturas
CD – Clorexidina digluconato CDA – Clorexidina diacetato CG – Clorexidina gluconato CHC – Cloridrato de clorexidina CHX – Clorexidina
CLSM – Confocal Scanning Laser Microscopy DUDMA – Diuretano dimetacrilato
HPLC – High Performance Liquid Chromatography
MIC – Minimum Inhibitory Concentration (Concentração inibitória mínima) NVP – monómero N-vinil-2-pirrolidiona
PBS – Sterile Phosphate- Buffered Saline
PEM/ THFM – poli(etilmetacrilato)/ tetrahurofurfuril PEMA – poli-etil-metacrilato
PMAA – Ácido Polimetacrilato PMMA – Polimetilmetacrilato PNVP – poli(N- vinil-2 pirrolidiona) SEM – Scanning Electron Microscopy
SEM-EDS – Scanning Electron Microscopy – Energy Dispersive X-Ray Spectroscopy. XTT – [2,3-bis(2-methoxy-4-nitro-5-sulfo-phenyl) – 2H-tetrazolium- 5- carboxanilide]
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1.
Introdução
A estomatite protética consiste numa lesão inflamatória associada ao uso de prótese removível total ou parcial, a qual é mais comumente observada no maxilar superior.1A sua etiologia é multifatorial, no entanto sabe-se que a infeção por Candida albicans exerce um papel importante no desenvolvimento da lesão.1-4
A prevalência da estomatite protética depende da população observada, sendo que pode variar entre 11% a 67%. Segundo um estudo realizado na FMDUP observou-se estomatite protética em 45,3% dos portadores de prótese removível selecionados aleatoriamente.1 Com o intuito de tratar esta situação patológica, recentemente, tem sido estudada a possibilidade de incorporação de agentes antimicrobianos e antifúngicos na prótese dentária.5, 6 Contrariamente aos antifúngicos, a clorexidina (CHX), um agente antimicrobiano frequentemente usado na patologia oral, não apresenta efeitos colaterais tóxicos sistémicos, o que constitui uma vantagem.7-11Também o facto de não criar resistências, em oposição à generalidade dos antifúngicos, é uma característica importante a ter em conta.12
A clorexidina faz parte do grupo antimicrobiano das bisguanidinas, apresentando características hidrofílicas e hidrofóbicas.13 A estrutura molecular da clorexidina é composta por uma ponte de hexametileno com grupo terminal 4- clorofenil, que atribui as características catiónicas ao composto (Figura 1).
Figura 1 – Estrutura química da clorexidina.14
Esta molécula catiónica é a responsável pela adesão aos fosfolípidos da parede celular microbiana, alterando a permeabilidade da membrana.15 Em baixas concentrações, a
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clorexidina promove o extravasamento dos elementos celulares com baixo peso molecular, como iões de potássio. Em altas concentrações, causa inibição enzimática (ATPase), extravasamento de macromoléculas (nucleótidos) e coagulação citoplasmática, devido à sua interação com proteínas citoplasmáticas e ácidos nucleicos.16
Pode apresentar-se na consistência de líquido ou pó e pode ainda ser preparada sob a forma dos seguintes sais: gluconato (CG), digluconato (CD), acetato (CA) ou diacetato (CDA) e cloridrato de clorexidina (CHC).
O largo espectro de ação da clorexidina permite atuar sobre bactérias e fungos e, a substantividade deste antimicrobiano prolonga esta ação mantendo-a efetiva durante longos períodos.17 Por isso, surge muitas vezes associada a antisséticos para uso dermatológico e oral, em forma de creme, pomada, spray, colutório, gel, etc., em diversas concentrações. Na área médico-dentária, as concentrações variam entre 0,05% e 0,2%. De entre os materiais de base da prótese removível mais estudados para a incorporação de agentes antimicrobianos encontram-se: condicionadores de tecidos, PMMA convencional, outros polímeros adicionados ao PMMA e materiais de rebasamento.5, 8, 18 Estes materiais podem ser usados de forma temporária e definitiva e, estando em contacto com a mucosa potencialmente, são os meios ideais para a libertação de antimicrobianos.
1.1. Objetivos
O principal objetivo deste trabalho é estudar a possibilidade de incorporação da clorexidina em materiais de base de prótese assim como avaliar a sua eficácia de ação. Importa também verificar se essa incorporação interfere nas propriedades do material protético.
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2.
Materiais e Métodos
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica no motor de busca a base de dados Pubmed com combinações das palavras-chave “chlorhexidine”, “dental prosthesis”, “Candida”, “denture stomatitis”, “antimicrobal” e “incorporation”, através dos marcadores booleanos AND e OR. Os critérios de inclusão foram artigos publicados em inglês e português, sem qualquer restrição temporal.
No total, obtiveram-se 155 artigos com potencial interesse para este trabalho, publicados entre o ano de 1972 e 2020. Após leitura do título e do resumo, foram excluídos 134 artigos porque abordavam outros materiais (que não os utilizados para base de prótese, como por exemplo adesivos) ou outros agentes antifúngicos, que não a clorexidina, bem como os estudos in vivo. Assim, foram selecionados para leitura integral 21 artigos, entre estudos laboratoriais acerca de incorporação de clorexidina em materiais de base de prótese, tais como condicionadores de tecidos, liners e resinas acrílicas e relativamente a propriedades físicas. Adicionalmente foi realizada uma pesquisa manual na lista de referências dos artigos selecionados, e foram adicionados 14 artigos em virtude da sua importância para o tema. No final, foram incluídos 35 artigos neste trabalho de revisão. As seguintes variáveis foram recolhidas para posterior análise nesta revisão: nome dos autores; revista; ano de publicação; métodos e resultados para incorporação de clorexidina, avaliação da libertação e da eficácia antifúngica; e propriedades dos materiais testados.
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3.
Desenvolvimento
Nas últimas décadas têm surgido diversos estudos sobre a incorporação de clorexidina em diferentes materiais de base de prótese com objetivo de proporcionar uma libertação localizada, lenta e prolongada desta substância, com efeitos antimicrobianos e antifúngicos. Nesses estudos a clorexidina apresenta-se em diversos tipos de sais, em diferentes concentrações e quantidades, assim como em períodos de estudo variáveis. Os dados comparativos mais relevantes dos artigos selecionados para a elaboração deste trabalho no que respeita à incorporação, libertação e eficácia da clorexidina incorporada em diferentes materiais protéticos apresentam-se: nas Tabelas I, II e III.
3.1. Incorporação de clorexidina
Nos artigos analisados, os métodos de incorporação de clorexidina variam consoante o tipo de material e a sua forma de apresentação. Para todos os materiais (condicionadores de tecidos, liners à base de polímeros e resinas acrílicas), a clorexidina pode ser incorporada no pó dos materiais (aquando da sua preparação) ou por imersão de amostras em solução com clorexidina (após a polimerização).
Quanto à incorporação do antimicrobiano sob a forma de pó, este é adicionado numa determinada concentração ao componente pó do material até se obter uma mistura homogénea. Posteriormente é adicionado o componente líquido desse mesmo material.13, 19-23
Os sais de clorexidina utilizados nestes estudos incluem acetato,19, 23 gluconato,20 diacetato13, 21, 22 e cloridrato no pó.21 O tempo de incorporação também varia entre 24 horas, 48 horas, 7 dias, 14 dias, 21 dias, 28 dias e 100 dias.
Relativamente à incorporação da clorexidina por imersão, nos diversos estudos que pesquisámos, as amostras dos diversos materiais são imersas, após polimerização, numa solução de CHX, também com concentração e duração variáveis.
T abela I – R es ul tad os n a i nc orpor aç ão , l ibe rt aç ã o e e fi c ác ia d a c lorex id in a e m c on d ic ion ad or es de t ec id os Cond ic io n a do res d e te c id os Clore x id in a Pe ríod o de e s tu do In c orpo raç ã o Li be rtaç ã o A ti v id a de a nti fú ng ic a PEM A Softo ne ™ (p ó + lí q ui do ) Bu e n o e t a l. , 2 0 1 3 CDA ( pó ) Con c e n tra ç õ e s 0 .0 1 6 a 0 .3 8 4 /m l (Cha n d ra e t a l., 2 0 0 1 ) 2 4 h , 4 8 h , 7 e 1 4 d ia s In c o rp o ra ç ã o n o p ó NA NA M IC = 0 ,0 6 4 g /m l Au s ê n c ia d e c é lu la s f ú n g ic a s v iá v e is à s 2 4 h e a o s 1 4 d ia s . Vis c o -ge l® (pó + l íq ui do ) Rad n a i e t a l. , 2 0 0 9 CD ( gel ) 5% /1 0 % /1 5 % /2 0 % /2 5 % p o r v o lu m e 24h In c o rp o ra ç ã o d o g e l n o c o n d ic io n a d o r (m is tu ra p ó /l iq u id o ) NA NA Não s e o b s e rv o u e fe it o i n ib itó ri o d o f u n g o n o te s te d o s h a lo s d e i n ib iç ã o . Es te e s tu d o e x p e ri m e n ta l i n d ic a q u e o u a CHX n ã o d ifu n d iu s o b re o m a te ri a l o u q u e f o i in a ti v a d a a s s im q u e i n c o rp o ro u n o c o n d ic io n a d o r d e t e c id o s . Le ge nd a : CD (Cl o re x id in a d ig lu c o n a to ); CD A (Cl o re x id in a Di a c e ta to ); CHX (c lo re x id in a ); N A (n ã o a n a lis a d a ); M IC ( M in im u m I n h ib ito ry Co n c e n tr a ti o n ). 5
T abela II – R es ul tad os na i nc orpor aç ão , l ibe rt aç ão e e fi c ác ia d a c lorex id in a e m l in ers Li ne rs Clore x id in a Pe ríod o de e s tu do In c orpo raç ã o Li be rtaç ã o Efic á c ia a nti fú ng ic a PM M A Coe -Soft ® (pó + l íq ui do ) Be rto lin i e t a l. , 2 0 1 4 CD A (p ó ) 0 .5 / 1 / 2 w t% CH C (p ó ) 0 .5 / 1 / 2 w t% 48h In c o rp o ra ç ã o n o p ó NA L ib e rt a ç ã o p ro p o rc io n a l a o a u m e n to d a c o n c e n tr a ç ã o . Efi c á c ia e m CDA a 1 % 2 % Ap ó s 4 8 h . PEM A Trus oft ® (pó + lí qu id o) Be rto lin i e t a l. , 2 0 1 4 CD A (p ó ) 0 .5 / 1 / 2 w t% CH C (p ó ) 0 .5 / 1 / 2 w t% 48h In c o rp o ra ç ã o n o p ó NA L ib e rt a ç ã o p ro p o rc io n a l a o a u m e n to d a c o n c e n tr a ç ã o . Hal o s d e i n ib iç ã o 1 ,5 v e z e s m a io r q u e o P M M A. Ap ó s 4 8 h . PEM A Trus oft ™ (Pó + lí qu id o ) Bu e n o e t a l. , 2 0 1 3 CD A (p ó ) 0 .0 1 6 / 0 .0 3 2 / 0 .0 6 4 / 0 .1 2 8 / 0 .2 5 6 / 0 .3 8 4 g /m L (Cha n d ra e t a l., 2 0 0 1 ) 2 4 h , 4 8 h , 7 e 1 4 d ia s In c o rp o ra ç ã o n o p ó NA NA Efi c á c ia d u ra n te 1 4 d ia s . M IC= 0 ,0 6 4 g /m l PEM (Lu c it e ) + TH FM (Sig m a -A ld ric h) (pó + lí q ui do ) Sa lim e t a l. , 2 0 1 2 G ru p o c o n tro lo : 1 g PE M e 0 .6 m L T HF M G ru p o t e s te : 10% (w /w ) d o PE M f o i s u b s ti tu íd o p o r CDA (p ó ) 2 8 d ia s In c o rp o ra ç ã o n o p ó NA C o n c e n tra ç ã o d e CHX l ib e rta d a fo i m a io r q u e o v a lo r d e M IC e m to d o s o s t e m p o s e s tu d a d o s . Efi c á c ia d u ra n te 2 8 d ia s . M IC = 5 .0 3 m g /L . G e l a c ríli c o EM A Vis c o -ge l (p ó +l íq u id o ) Ad d y e t a l. , 1 9 8 1 CA (p ó ) 2, 5 e 10% . 1 0 0 d ia s In c o rp o ra ç ã o n o p ó NA L ib e rt a ç ã o p ro p o rc io n a l a o a u m e n to d a c o n c e n tr a ç ã o . Não u s a m c u ltu ra d e Can d id a , m a s o b s e rv a m o p e rf il d e l ib e rta ç ã o d e c lo re x id in a d u ra n te 39 d ia s n a CHX a 5 % . Le ge nd a : CA (c lo re x id in a a c e ta to ); CDA ( c lo re x id in a d ia c e ta to ); CH C (c lo ri d ra to d e c lo re x id in a ); CH X (c lo re x id in a ); M IC ( M in im u m I n h ib ito ry Co n c e n tr a ti o n ); NA ( n ã o a n a lis a d a ); PEM (p o li( e ti lm e ta c ri la to ); PEM A ( poli -e ti l-m e ta c ri la to ); PM M A ( Po lim e ti lm e ta c ri la to ); T HFM ( te tr a h u ro fu rfu ri l) . 6
T abela III – R es ul tad os na i nc orpor aç ã o, lib ertaç ão e ef ic ác ia d a c lorex idi na em r es ina s ac rí lic as p ol im éric as Res in a s a c ríli c a s Clore x id in a Pe ríod o de e s tu do In c orpo raç ã o Li be rtaç ã o Efic á c ia a nti fú ng ic a M on óm e ro NVP e m PM M A = PNVP L uc ito ne 1 9 9 ® S un e t a l. , 2 0 1 3 CD 5 w t% 1 4 d ia s In c o rp o ra ç ã o p o r i m e rs ã o d a s a m o s tra s A c a p a c id a d e d e in c o rp o ra ç ã o d e CH X a u m e n ta c o m o a u m e n to d a % d e PNVP n a a m o s tra ; - a s a m o s tr a s d e PM M A s e m NVP a p re s e n ta m u m a c a p a c id a d e i n c o rp o ra ç ã o de CHX de 5 .7 2 ± 0 .3 4 µ g /c m 2 . - A 7 .9 2 % d e PNVP, CHX in c o rp o ra 9 8 .5 2 ± 2 .2 7 µ g /c m 2 . Q u a n to m a io r a c o n c e n tr a ç ã o d e PNVP m a is p ro lo n g a d a a lib e rt a ç ã o a c im a d o v a lo r d e M IC. M e s m o n a m e n o r p e rc e n ta g e m d e PNVP (2 .4 1 % ) o b s e rv a -s e lib e rt a ç ã o s u s te n ta d a p o r 1 5 d ia s a c im a d o M IC d e te rm in a d o (2 4 .6 3 ± 2 .2 5 µ g /c m 2 ) M e s m o n a m e n o r p e rc e n ta g e m d e PNVP (2 .4 1 % ) o b s e rv o u -s e l ib e rt a ç ã o s u s te n ta d a p o r 1 5 d ia s a c im a d o M IC d e te rm in a d o (2 4 .6 3 ±2 .2 5 µg/ c m 2 ); A a ti v id a d e a n ti fú n g ic a a u m e n to u c o m o a u m e n to d a % d e PNVP; No m a te ri a l c o m 7 .9 2 % d e PN VP, a lib e rt a ç ã o d e CD p e rm iti u u m a re d u ç ã o d e a p ro x im a d a m e n te 6 3 % . Ao fi m d e 1 4 d ia s f o i p o s s ív e l m a n te r u m a e lim in a ç ã o d e a p ro x im a d a m e n te 4 6 % d e Ca n d id a . Copo li m e ri z a ç ã o de DU DM A c om PM AA Sig m a -A ld ric h Cao e t a l. , 2 0 1 0 CD 10% 1 4 d ia s In c o rp o ra ç ã o p o r i m e rs ã o d a s a m o s tra s e m s o lu ç ã o a q u o s a d u ra n te 2 4 h . A c a p a c id a d e d e l ig a ç ã o d o f á rm a c o a u m e n ta v a c o m % M AA a d ic io n a d a . A l ib e rta ç ã o e ra m a is rá p id a e m m e io á c id o . O c o n te ú d o d e CG n a a m o s tr a c o n ti n u a v a a c im a d o v a lo r M IC n o 1 4 º d ia ( a PH n e u tro ). A p H 5 o M IC f o i a ti n g id o a o 7 º d ia de lib e rta ç ã o . M IC = 1 7 .2 4 ±0. 2 µg /c m 2 a o 1 4 º d ia a p H n e u tro e n o 7 º d ia a p H 5 . PM M A a uto po li m e riz á v e l Pa la du r® Am in e t a l., 2 0 0 9 CG , e m p ó 1 0 % w /w 2 8 d ia s In c o rp o ra ç ã o n o p ó . NA L ib e rt a ç ã o p ro lo n g a d a d u ra n te 2 8 d ia s , e m á g u a d e s ti la d a à te m p e ra tu ra d a c a v id a d e o ra l (a lta ta x a d e l ib e rta ç ã o n o s p ri m e ir o s 4 dias ; d e p o is , lib e rt a ç ã o m a is l e n ta e g ra d u a l) . A c o n c e n tr a ç ã o d e CHX l ib e rt a d a fo i d e 6 0 6 µ g /m l q u e é e q u iv a le n te a 3 6 .4 m g d e CHX l ib e rt a d a a p ó s u m d ia d e i m e rs ã o . Efi c á c ia d u ra n te 2 8 d ia s . Le ge nd a : CD A (c lo re x id in a d ia c e ta to ); CH C (c lo ri d ra to d e c lo re x id in a ); CA (c lo re x id in a a c e ta to ); CG (Cl o re x id in a g lu c o n a to ); CD (Cl o re x id in a d ig lu c o n a to ); M IC ( M in im u m I n h ib ito ry Con c e n tra ti o n ); PM M A (Po lim e ti lm e ta c ri la to ); CHX (c lo re x id in a ); PNVP (p o li (N - v in il-2 p irr o lid io n a ). 7
T abela III – R es ul tad os na i nc orpor aç ã o, lib ertaç ão e ef ic ác ia d a c lorex idi na em r es ina s ac rí lic as p ol im éric as ( c on ti n ua ç ão ) Res in a A c ríli c a Clore x id in a Pe ríod o de e s tu do In c orpo raç ã o Li be rtaç ã o Efic á c ia a nti fú ng ic a Res in a d e PM M A Lu c ito ne Rev e s tim e nto (c oa tin g ) Red d in g e t a l., 2 0 0 9 CDA , 1 % . - In c o rp o ra ç ã o p o r i m e rs ã o e m s o lu ç ã o . NA NA C o a ti n g c o m CH X , ta n to a a lta c o m o a b a ix a p o ro s id a d e , re d u z ira m o b io fi lm e c e rc a d e 98%. A uto po li m e riz á v e l Sim pl e x L a m b e t a l. , 198 3 CA 2 .5 , 5 , 7 .5 e 10 % w /w . 3 s e m a n a s In c o rp o ra ç ã o n o p ó NA Im e rs ã o e m á g u a d u ra n te 2 1 d ia s . NA Me di ç ã o d o s h a lo s d e i n ib iç ã o . Res u lta d o s p o s iti v o s d u ra n te 3 s e m a n a s c o m 7 .5 % (M IC) , e m b o ra c o m a lte ra ç ã o d a s p ro p ri e d a d e s f ís ic a s . P ol im e ri z a ç ã o a qu e nte ( Tre v a lo n un iv e rsa l) Pol im e ri z a ç ã o a frio (Cr o F orm ) Ad d y e t a l. , 1 9 8 1 CA (p ó ) 2, 5 e 10% . 1 0 0 d ia s In c o rp o ra ç ã o n o p ó NA L ib e rt a ç ã o p ro p o rc io n a l a o a u m e n to d a c o n c e n tr a ç ã o . Não u s a m c u ltu ra d e Can d id a , m a s o b s e rv a m o p e rf il d e l ib e rta ç ã o d e c lo re x id in a d u ra n te 3 1 (a f ri o ) e 3 2 d ia s (a q u e n te ) n a CHX a 5 % . A 1 0 % d e CHX d u ra n te 1 0 0 d ia s . Le ge nd a : CA (c lo re x id in a a c e ta to ); CD (Cl o re x id in a d ig lu c o n a to ); CD A (c lo re x id in a d ia c e ta to ); CG (Cl o re x id in a g lu c o n a to ); CH C (c lo ri d ra to d e c lo re x id in a ); CH X (c lo re x id in a ); M IC ( M in im u m In h ib ito ry Co n c e n tr a ti o n ); PM M A (Po lim e ti lm e ta c ri la to ); PN VP (p o li (N - v in il-2 p irr o lid io n a ). 8
9
No estudo de Radnai et al., o digluconato de clorexidina na forma de gel foi introduzido na mistura pó/líquido do condicionador de tecidos Visco-gel® em concentrações entre 5 a 25% por volume.24 No entanto, as proporções pó/líquido foram alteradas de forma a que o gel se tornasse miscível na mistura. Nos estudos liderados por Cao e Sun foi utilizado digluconato de clorexidina diluído em solução a 5 e 10%, respetivamente.25, 26
Existe ainda outra possibilidade de incorporação, testada por Redding et al. (2009), em que o diacetato de clorexidina a 1% foi incorporado no componente pó da formulação de um revestimento de PMMA (polimetilmetacrilato) em diferentes porosidades (alta e baixa).17 Apenas no estudo realizado por Sun et al. foi testada a capacidade do material de base de prótese incorporar clorexidina a partir do Soxhlet Extration Apparatus, que permite a extração de um líquido contido num meio sólido.26 Após a extração, a solução foi lida em espectrofotómetro, onde foi utilizada uma curva de calibração de valores de absorção de UV de clorexidina entre 0-50µg/ml.
3.2. Libertação de clorexidina
Os métodos mais utilizados para a deteção da libertação do agente microbiano é a imersão das amostras em solução de água destilada,19-21 em solução PBS26ou ainda numa solução tampão contendo eletrólitos normalmente presentes na saliva.25 Estas soluções são substituídas em intervalos de tempo regulares de forma a simular o meio intraoral. Os tempos de libertação verificados também variam entre 24 horas, 48 horas, 7 dias, 14 dias, 21 dias, 28 dias e 100 dias. O pH e a temperatura da solução, bem como a manutenção das amostras sobre vibração constante são outras variáveis a ter em conta neste procedimento.
Estas soluções são posteriormente quantificadas através de leituras de absorvância de UV em espectrofotómetro21, 23, 26 ou HPLC (High Performance Liquid Chromatography).20
O valor lido no espectrofotómetro, a determinado comprimento de onda, é posteriormente convertido em quantidade de clorexidina libertada, baseando-se numa reta de calibração linear, que representa mg de CHX libertada por mL. No entanto, tendo em conta que pode ocorrer a libertação de outros compostos para além da clorexidina, deverá ser realizada
10
uma calibração subtraindo o valor de absorvância obtido pelo valor da solução da amostra controlo (sem clorexidina incorporada).21
O HPLC é um método de separação de compostos químicos em solução que apresenta uma ampla aplicação nas formulações farmacêuticas e fluídos biológicos. Uma das grandes vantagens é que os detetores presentes no método são não-destrutivos, facilitando assim a recuperação da amostra.27 Permite uma análise quantitativa do agente antimicrobiano e a identificação de cada componente presente na solução.20
Alguns dos artigos analisados não estudaram o perfil de libertação da clorexidina13, 17, 24; ou não usaram nenhum método específico para a sua quantificação. Outros autores referem que a libertação foi proporcional ao aumento da concentração21 ou que a concentração de clorexidina libertada foi maior que o valor de Concentração Inibitória Mínima (MIC) nos tempos avaliados.20, 22, 26
3.3. Eficácia antifúngica
Diversos métodos para avaliação da eficácia antifúngica da clorexidina incorporada foram aplicados nos estudos analisados.
Microdiluição e placas de agar
Este método utilizado por Radnai et al.24 é menos sensível e fiável que o método pela determinação de MIC. Nestes estudos foram utilizadas concentrações disponibilizadas comercialmente24, 28 e a clorexidina digluconato na forma gel incorporada no condicionador de tecidos Visco-gel® não apresentou eficácia na inibição do crescimento de Candida.
MIC – Minimum Inhibitory Concentration (Concentração Inibitória Mínima)
Tal como o nome indica, é um método para estabelecer qual a concentração mínima necessária para se observar eficácia antifúngica de um determinado agente antimicrobiano introduzido no material. Para isso, as amostras em forma de disco são introduzidas no meio de cultura e posteriormente é feita a medição dos halos de inibição produzidos ao longo do tempo.
11
Existem variáveis na definição do MIC: Cao,25 Sun26 e Radnai 24 estabelecem como MIC a concentração mais baixa de CHX que produzia halos de inibição bem definidos quando as amostras eram colocadas em meio agar; Bueno et al.13 determina o valor de MIC considerando o nível de atividade metabólica das células na solução de
2,3-bis(2-methoxy-4-nitro-5-sulfo-phenyl) – 2H-tetrazolium- 5- carboxanilide (XTT); Diversos estudos19, 20, 22
avaliaram halos produzidos pelos poços contendo a solução com concentração de clorexidina conhecida; já Lamb et al. definiu o valor MIC como a concentração mínima que permitia observar halos de inibição num limite mínimo de 3 semanas de estudo.19
XTT – [2,3-bis(2-methoxy-4-nitro-5-sulfo-phenyl) – 2H-tetrazolium- 5- carboxanilide]
Após as amostras serem imersas em solução PBS para libertação de clorexidina, são transportadas para placas com vários poços contendo o inóculo de Candida e com o corante XTT. Esta solução vai ser lida em termos de absorvância, no espectrofotómetro.13, 17, 26
SEM – Scanning Electron Microscopy
Para testar o efeito no controlo do biofilme, as soluções anteriormente coradas por XTT, são observadas por microscopia eletrónica.17, 25, 26
CLSM – Confocal Laser Scanning Microscopy
Permite uma análise qualitativa com o auxílio de dois fluorocromos que vão determinar a viabilidade celular através da integridade da membrana citoplasmática. Enquanto um fluorocromo (propidium iodide) penetra apenas em microrganismos não-viáveis (com a membrana comprometida) um outro fluorocromo (SYTO-9) penetra em todas as células, viáveis e não viáveis. Quando estes dois fluorocromos são usados em simultâneo o
propidium iodide reduz o SYTO-9 dentro das células não-viáveis. Assim, o que se observa
é uma cor verde fluorescente nos microrganismos com membrana intacta e cor vermelha nos microrganismos com membrana comprometida.13, 29
12
Bioensaio
Este método é um método qualitativo e quantitativo que demonstra boa sensibilidade e reprodutibilidade.30 Foi utilizado por Salim et al.22 em que as amostras incorporadas com clorexidina foram mergulhadas em solução de água destilada, enquanto a Candida foi inoculada em placa de agar. A solução libertada pelas amostras foi introduzida em poços previamente desenhados no agar. Como controlo foi usada uma concentração conhecida de CHX. Os valores das médias da medição das zonas de inibição da solução de concentração conhecida são traçados numa curva de regressão.22
3.4. Propriedades dos materiais para base de prótese
Após a alteração da matriz do material protético pela incorporação de clorexidina e verificada a efetividade na libertação e inibição do crescimento de C. albicans, é importante considerar os efeitos estruturais, físicos e mecânicos resultantes deste processo.
Para análise das propriedades físicas dos materiais para base de prótese após incorporação de clorexidina é relevante a simulação do meio intraoral por imersão em água ao longo do tempo de utilização. No entanto, alguns estudos testam os materiais imediatamente após a confeção das amostras14, 31 ou apenas 24h depois32-34 e outros optam por não colocar as amostras em meio aquoso.21, 28, 29, 35-37
Várias propriedades físicas influenciam no perfil de libertação de clorexidina num sistema polimérico ou plastificante, tais como: tamanho da partícula, peso molecular, distribuição na matriz, perfil de concentração na matriz, propriedades de dissolução-difusão, propriedades da matriz e interação matriz-antimicrobiano, e a ação do próprio antimicrobiano.14
Tamanho das partículas: A partir da análise por SEM realizada por Urban et al. observaram-se alterações na rugosidade do material relacionada com a presença de partículas de grandes dimensões (50µm).14 Apesar de nos grupos controlo não se observar aumento de rugosidade, nas amostras incorporadas com clorexidina a rugosidade aumentou tanto no condicionador de tecidos como no liner. No entanto, no caso do liner Trusoft, esse aumento não teve significância estatística nos 14 dias de libertação.29
13
Peso molecular médio: A clorexidina apresenta um peso molecular intermédio (625.56), comparativamente com outros antifúngicos.14 Partículas com elevado peso molecular ficam aprisionadas na matriz e apenas uma quantidade pequena de antimicrobiano é libertada na superfície.38, 39
Distribuição na matriz40: A libertação inicia-se nas camadas mais superficiais seguida de libertação a partir das camadas mais profundas.41 Por análise SEM verificou-se que a clorexidina apresentava uma distribuição pouco uniforme, o que pode condicionar o perfil de libertação.14
Perfil de concentração dentro da matriz: Já nos estudos por SEM realizados por Urban et al. não se verificaram diferenças na superfície do material tanto em altas (10%) como em baixas (5%) concentrações de clorexidina.14
Absorção de água e Solubilidade:42, 43 A clorexidina apresenta elevada solubilidade em água (19 mg/ml a 20ºC).
Lima et al.37 observou com o condicionador de tecidos Softone que a absorção e solubilidade aumentaram ao longo de 14 dias quando em imersão em água. Já o Trusoft, liner resiliente, a solubilidade também aumentou, no entanto, quanto à absorção de água não se observou diferença significativa. Assim, a afirmação de que a incorporação de clorexidina aumenta a absorção de água e solubilidade de materiais resilientes provisórios é parcialmente aceite. Também se observou que condicionador de tecidos apresentou maior solubilidade relativamente ao liner resiliente nas amostras com o antimicrobiano incorporado.37
Propriedades da matriz e interação matriz-antimicrobiano: Os condicionadores de tecidos exibem grande porosidade, que é criada durante a confeção do material.28, 44 No estudo realizado por Urban et al.14, tanto a amostra controlo (condicionador de tecidos, Softone) como a carregada com clorexidina mostraram superfícies porosas, que facilitam a difusão das partículas antimicrobianas na matriz.
Segundo Sanchez-aliaga35, em acrílico softliner, a libertação do antimicrobiano também pode ser promov45ida pela porosidade e pela estrutura amorfa não reticulada.35 No entanto, no estudo laboratorial realizado por Addy et al. foi demonstrado que as
14
propriedades físicas da resina foram afetadas devido à presença de partículas do agente, que ao se dissolverem em solução aumentam a porosidade do acrílico.23
Modo de ação: Clorexidina é uma bisguanidina clorofenil altamente catiónica que se liga fortemente a superfícies carregadas negativamente, incluindo células epiteliais.46 As características estruturais da clorexidina são responsáveis pela potente atividade antimicrobiana bem como a efetividade a baixas concentrações e substantividade na cavidade oral.47
Relativamente às propriedades mecânicas dos diversos materiais (condicionadores, liners e resinas acrílicas) após incorporação de clorexidina têm sido investigadas as seguintes: dureza, rugosidade, absorção de água, distribuição superficial, solubilidade, resistência à tração e força de união (Tabelas IV, V e VI).
Força de união
A análise da força de adesão é importante para prever a adesão do material em condições clínicas, pois com a perda de adesão dos materiais diminuiu também a higiene e a funcionalidade.35, 45
A partir do valor MIC determinado por Bueno et al.13, no condicionador de tecidos Softone não se observou diferença significativa, relativamente ao grupo controlo, na força de adesão durante os 14 dias de estudo.35 Já no Trusoft, liner, os valores de adesão diminuíram o que poderá estar relacionado com o facto do tamanho da partícula ser grande, resultando em fragilidade da matriz e porosidade do material após incorporação.35
Nos estudos realizados por Albrecht et al.33 e Alcantara et al.,34 a incorporação de 1, 5 e 10% de clorexidina, e após imersão das amostras durante 24h, verificou-se que a união do condicionador de tecido com a resina acrílica não é comprometida pela adição de clorexidina. No entanto, observa-se no estudo de Albrech et al.33 uma diminuição do valor da força de adesão a 1% no liner Trusoft, às 24h.
T abela IV – P ro prie da d es f ís ic as de c on di c ion ad ores de te c ido s M a te ria l ba s e d e p róte s e Con d ic io n a d o re s d e te c id o s Clore x id in a Proprie da de s F ís ic a s Durez a Rugo s id a d e A bs orç ã o de á gu a Dis tribu iç ã o s up e rfic ia l Sol ub il id a de Res is tê n c ia à tra ç ã o Fo rça d e Uni ã o PEM A SC -Soft Conf ort (De nc ril) Al b re c h t e t a l. , 2 0 1 8 CDA , 1 % . T e s te s i m e d ia ta m e n te e a p ó s 2 4 h d e i m e rs ã o . - - - - - - Im e d ia ta m e n te d im in u i Às 2 4 h : n ã o h o u v e a lte ra ç ã o PEM A Bos w orth Sof ton e ™ Nep p e le n b ro e k e t a l, 2 0 1 7 CDA , 0 ,0 6 4 g (M IC). T e s te s a p ó s 1 4 d ia s d e im e rs ã o . - - - - - Se m s ig n ifi c â n c ia e s ta tís ti c a - PEM A Softo ne ™ Sá n c h e z , e t a l., 2 0 1 6 CHX , M IC= 0 ,0 6 4 g . T e s te s d u ra n te 1 4 d ia s d e i m e rs ã o . - - - - - - Se m s ig n ifi c â n c ia e s ta ti s ti c a PEM A Softo ne ™ Urba n e t a l. , 2 0 1 4 CDA , a 1 0 % . T e s te s d u ra n te 1 4 d ia s d e i m e rs ã o . Au m e n ta Au m e n ta - - - - - PEM A Bos w orth Sof ton e ™ L im a e t a l. , 2 0 1 3 CDA , 0 .0 6 4 g /g d e p ó d o l in e r. T e s te s d u ra n te 1 4 d ia s d e i m e rs ã o . - - Au m e n ta - Au m e n ta - - PEM A Bos w orth Sof ton e ™ Urba n e t a l. , 2 0 0 9 CDA , 5 e 1 0 % w /w d a to ta l q u a n ti d a d e d o CT . T e s te a p ó s c o n fe ç ã o . - - - Pa rtí c u la s d is p e rs a s a le a to ri a m e n te n a m a tri z c o m 5 0 µm d e ta m a n h o . - - - PEM A L y na l® Sc h n e id e t a l. , 1 9 9 2 CHX , 2 5 0 m g , 5 0 0 m g , 1 0 0 0 m g . T e s te d u ra n te 1 4 d ia s . Au m e n ta , m a s p e rm a n e c e u d e n tro d e v a lo re s n o rm a is - - - - Au m e n ta c o m o a u m e n to d a c o n c e n tr a ç ã o ; e x c e to n a c o n c e n tr a ç ã o m á x im a - Le ge nd a : CD A (c lo re x id in a d ia c e ta to ); CH X (c lo re x id in a ); CT (c o n d ic io n a d o r d e t e c id o s ); PE M A ( poli -e ti l-m e ta c ri la to ). 15
T abela V – P rop ri ed ad es f ís ic as de l in ers M a te ria l ba s e d e p róte s e L in e rs Clore x id in a Proprie da de s F ís ic a s Durez a Rugo s id a d e A bs orç ã o de á gu a Dis tribu iç ã o s up e rfic ia l Sol ub il id a de Res is tê n c ia à tra ç ã o Fo rça d e Uni ã o PEM A Bos w orth TS -Trus oft ™ Al b re c h t e t a l. , 2 0 1 8 C DA , 1% . T e s te s i m e d ia ta m e n te e a p ó s 2 4 h d e i m e rs ã o . - - - - - - Ime d iat am en te e às 24h ↓ PEM A Bos w orth Trus oft ™ Nep p e le n b ro e k e t a l, 2 0 1 7 CDA , 0 ,0 6 4 g (M IC) . T e s te a p ó s 1 4 d ia s e m im e rs ã o . - - - - - Se m s ig n ifi c â n c ia e s ta tís ti c a - PEM A Trus oft ™ Sá n c h e z , e t a l., 2 0 1 6 CHX , M IC= 0 ,0 6 4 g . T e s te d u ra n te 1 4 d ia s . - - - - - - Dim in u i PEM A Trus oft ™ Urba n e t a l. , 2 0 1 4 CDA , a 1 0 % T e s te d u ra n te 1 4 d ia s d e im e rs ã o . Se m s ig n ifi c â n c ia e s ta tís ti c a Au m e n ta , s e m s ig n ifi c â n c ia e s ta tís ti c a - - - - - PM M A (Coe -Soft® ) PEM A (Trus oft ® ) Be rto lin i e t a l. , 2 0 1 4 CDA , a 0 .5 , 1 e 2 % . T e s te d u ra n te 7 d ia s d e im e rs ã o . Au m e n ta , s e m s ig n ifi c â n c ia e s ta tís ti c a - - - - - - PEM A Bos w orth Trus oft ™ L im a e t a l. , 2 0 1 3 CDA , 0 .0 6 4 g /g d e p ó d o l in e r. T e s te d u ra n te 1 4 d ia s de im e rs ã o . - - Au m e n ta , s e m s ig n ifi c â n c ia e s ta tís ti c a - Au m e n ta - - PEM A Soft Conf ort, Den c ril Al c â n ta ra e t a l., 2 0 1 2 CDA 5 % e 1 0 % . T e s te a p ó s a s 2 4 h d e in c o rp o ra ç ã o . - - - - - - Se m s ig n ifi c â n c ia e s ta tís ti c a PEM A Bos w orth Sof ton e ™ Urba n e t a l. , 2 0 0 9 CDA 5 e 1 0 % w /w d a t o ta l q u a n ti d a d e d o l in e r. T e s te a p ó s c o n fe ç ã o . - - - Pa rtí c u la s d is p e rs a s a le a to ri a m e n te n a m a tri z c o m 50 µ m - - - Le ge nd a : CD A (c lo re x id in a d ia c e ta to ); CH X (c lo re x id in a ); M IC ( M in im u m I n h ib ito ry Co n c e n tra ti o n ); PEM A (p o li-e ti l-m e ta c ri la to ); PM M A (Po lim e ti lm e ta c ri la to ). 16
T abela V I – P ro prie da d es f ís ic as das r es in as ac ríl ic as M a te ria l ba s e d e p róte s e Res in a s a c ríl ic a s Clore x id in a Proprie da de s F ís ic a s Res is tê n c ia à fra tura Durez a M ód ul o d e e la s ti c id a de PM M A te rmo po li m e riz á v e l (M in e rv a De nta l L im it e d ) Al -Had d a d e t a l. , 2 0 1 4 CHX e m p ó 10% . T e s te a p ó s 2 4 h d e i m e rs ã o . Dim in u i - - Res in a a c ríli c a d e reb a s a m e nto a uto po li m e riz á v e l (Cr ofo rm ) T h a w e t a l. , 1 9 8 1 CA 1 0 % w /w e á g u a . T e s te a p ó s c o n fe ç ã o d a s a m o s tra s . Dim in u i, s e m s ig n ifi c â n c ia e s ta tí s ti c a Dim in u i Dim in u i, s e m s ig n ifi c â n c ia e s ta tís ti c a Le ge nd a : CA (c lo re x id in a a c e ta to ); CH X (c lo re x id in a ); PM M A (Po lim e ti lm e ta c ri la to ). T abela V II – Q ue nc hi n g , R ec ha rgi ng e S w itc h ing A rtigo Q ue nc hi ng Rec ha rgin g e Sw itc hi ng PNVP Lu c ito ne 1 9 9 ® Su n e t a l. , 2 0 1 3 So lu ç ã o a q u o s a d e PNVP p o r 8 h * M é to d o : So x h le t e x tra c ti o n e e s p e c tro fo tó m e tro Res u lt a d o : Ce rc a d e 9 0 % d a CH X o ri g in a l i n c o rp o ra d a n a a m o s tr a f o i “was h e d o u t”. * CH X o u m ic o n a z o l M é to d o : So x h le t e x tra c ti o n e e s p e c tro fo tó m e tro Res u lt a d o : M a is d e 9 0 % d a C HX o ri g in a lm e n te i n c o rp o ra d a p o d e ri a n o v a m e n te s e r re c a rre g a d a . E d is c o s m o s tra ra m e fi c á c ia a n ti fú n g ic a . Copo li m e ri z a ç ã o de DUD M A c om PM AA Sig m a -A ld ric h Cao e t a l. , 2 0 1 0 5 % d e EDT A p o r 8 h * M é to d o : So x h le t e x tra ti o n e l e itu ra p o r UV. Res u lt a d o : c o n c e n tra ç ã o q u e p e rm a n e c e u n o s d is c o s f o i d e 2 .1 ±1. 2 u g /c m 2 ( c e rc a d e 9 5 .4 % d e C HX i n c o rp o ra d a i n ic ia lm e n te f o i p e rd id a ). * As a m o s tr a s fo ra m n o v a m e n te i m e rs a s e m s o lu ç ã o c o m CHX o u m ic o n a z o l. Res u lt a d o : At in g in d o u m a c o n c e n tr a ç ã o d e 4 7 .5 ±2. 1 u g /c m 2 , g e ro u h a lo s d e i n ib iç ã o d e 2 .2 ±0. 3 m m . Le ge nd a : PNVP (p o li (N - v in il-2 p irro lid io n a ); CH X (c lo re x id in a ); EDT A (á c id o e ti le n o d ia m in o te tra -a c é ti c o ), DU DM A (Di u re ta n o d im e ta c ri la to ) PM AA (Ác id o Po lim e ta c ri la to ). *O ra z ã o e n tre o p e s o d a a m o s tra e a s o lu ç ã o d e PNVP/ED T A f o i d e 1 :5 0 , d e f o rm a a h a v e r u m a q u a n ti d a d e s u fi c ie n te d o a g e n te q u e n c h in g d is p o n ív e l p a ra re m o v e r a c lo re x id in a a b s o rv id a . 17
18
Resistência à tração
Existe escassa informação sobre o efeito de clorexidina a concentrações comercialmente disponíveis sobre a resistência à tração em condicionadores de tecidos. O estudo de Neppelenbroek et al.36 é o único estudo encontrado que avalia a resistência à tração com recurso aos valores de MIC determinados (0.064).
No estudo de Schneid,28 feito num intervalo de 14 dias, observaram-se falhas coesivas quando aplicado o teste da força de tração na união entre a prótese de resina acrílica de polimerização a quente e o condicionador de tecidos (Lynal) modificado com concentrações de clorexidina comerciais (0.250; 0.500 e 1g). Verificou-se que a resistência à tração do material não foi afetada com a adição de clorexidina.
Dureza
Após resultados positivos na eficácia antifúngica do material Softliner de PMMA e PEMA realizados por Bertolini et al.,21 foi demonstrado que a dureza do material aumentava com a incorporação de clorexidina, no entanto não provocava alterações relevantes.
Relativamente à avaliação da dureza, os estudos de Addy and Handley48 sobre a incorporação de clorexidina acetato num condicionador de tecidos, por 90 dias, reforçam os resultados de Urban et al. que constatou que após os 14 dias, a dureza do Softone aumentava com a incorporação de clorexidina.29
Como a incorporação de clorexidina aumenta a absorção de água em materiais resilientes, isto pode contribuir para o aumento da dureza destes materiais numa avaliação de 14 dias.29
O estudo de Schneid28 observou que o condicionador de tecidos, Lynal, não sofria alteração da dureza relativamente às amostras controlo (sem clorexidina).
Comparando a incorporação de clorexidina a 10% verifica-se que nos materiais resilientes a dureza tende a aumentar enquanto nos acrílicos esta diminui.31
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Resistência à fratura e Módulo de elasticidade
Nos estudos realizados por Al-Haddad32 et al. e Thaw et al.31 verificou-se que a incorporação de clorexidina a 10% numa resina acrílica PMMA provocou uma diminuição da resistência à fratura e módulo de elasticidade após 24h de imersão em água. Futuros estudos são necessários num período mais prolongado.
Relativamente às alterações da resistência à fratura e módulo de elasticidade, a incorporação parece ter menos efeito no acrílico de polimerização a frio comparativamente ao acrílico de polimerização a quente.48
No estudo laboratorial de Thaw et al.31 verificou-se que o valor do módulo de elasticidade e a dureza diminuíam com o aumento na % de água incorporada, especialmente quando a clorexidina também era incorporada.
3.5. Quenching, recharging e switching
Os dados relevantes dos trabalhos que estudaram a possibilidade de recarregamento do material com clorexidina ou outro fármaco são apresentados na Tabela VII.
No estudo realizado por Sun et al.26, testou-se a possibilidade de recarregar novamente a prótese de PNVP (poli(N- vinil-2 pirrolidiona). O PNVP é um polímero que permitiu a incorporação de clorexidina a partir de ligações químicas, como as ligações de hidrogénio, interações dipolo-dipolo e outras. Assim sendo, os homopolímeros de PNVP na solução aquosa tinham a mesma capacidade de ligação à clorexidina que o PNVP presente na prótese. Uma outra característica promissora neste material é que assim que a eliminação de Candida fosse conseguida e não sendo mais necessário a libertação de clorexidina, a prótese pode ser lavada com uma solução aquosa de PNVP (neste caso) interrompendo a libertação. Como o conteúdo de PNVP na solução era muito maior que o conteúdo de PNVP na prótese, permitiu que a clorexidina fosse libertada para a solução.26 Para além disso, mesmo após o quenching, foi possível incorporar novamente clorexidina, ou outra classe de antifúngico, pois a ligação covalente entre PNVP e o material de base de prótese permanecia estável, podendo-se reiniciar novamente a libertação do agente (recharging e
20
Num estudo feito por Cao et al.25 a substância responsável pelo wash out foi o EDTA, um agente quelante com 4 grupos carboxilato em cada molécula. Este grupo compete com o PMAA para a ligação à clorexidina. Nas condições de quenching deste estudo existiam 30 vezes mais grupos carboxilato no EDTA que no PMAA, e por isso a clorexidina foi removida da amostra, “quenched out”.25
21
4. Discussão
A incorporação de clorexidina em materiais para base de prótese parece ser uma possibilidade terapêutica com aplicabilidade clínica, na medida em que os resultados relativos à sua libertação e eficácia são promissores. No entanto, a comparação entre estudos torna-se difícil uma vez que há diferenças na metodologia, na concentração e no tipo de antimicrobiano, formulações e sensibilidade dos métodos utilizados.
No que se refere ao agente antimicrobiano clorexidina diacetato, este pode ser incorporado em condicionadores de tecidos (Softone, eficácia durante 14 dias com MIC 0.064g/ml),
liners temporários (Trusoft – eficácia de 14 dias com MIC 0.064g/ml; liner à base de
PEM/THFM – eficácia de 28 dias com MIC 5.03mg/L), e resinas acrílicas de uso permanente, tanto por mistura no pó da formulação do material como por imersão de amostras em solução.
A clorexidina diacetato incorporada sob a forma de pó apresenta resultados favoráveis no estudo de Bueno et al.13 pelo que os autores sugerem que esta diferença relativamente a ao Visco-gel®24 resulte por um lado da formulação de clorexidina diacetato ser em pó e por outro da utilização de um método mais sensível que a medição dos halos de inibição, o XTT com o espectrofotómetro. No estudo feito por Bertolini et al.21 acontece o mesmo que no estudo de Bueno et al.13, agora com cloridrato de clorexidina incorporada tanto no
softliner PEMA como no softliner à base de PMMA.
Ambos estes tipos de clorexidina, digluconato e cloridrato, não se difundiram nos materiais ou foram inativados após incorporação no soft liner.21 No entanto, é importante referir que diferentes conformações de clorexidina têm comportamentos diferentes em materiais diversos, o que pode não ser válido para outros materiais.
Tem sido demonstrado que liners à base de acrílico apresentam melhor libertação que
liners à base de silicone49, induzindo halos de inibição maiores para C.albicans.21 Para
além disso, a apresentação na forma pó/líquido facilita a sua incorporação.35
Uma vez que cada material apresenta uma cinética de libertação de clorexidina diferente, e que esta é dependente da difusão de água através da matriz do material, fase
22
dispersante,50 seria importante uma análise mais prolongada no tempo de forma a poder comparar a cinética de libertação nos diferentes materiais, por exemplo, comparar o liner à base de PMMA e liner à base de PEMA.
Nos materiais de uso temporário, a durabilidade pode não ser suficiente para o tratamento da patologia. No entanto, em potencial situação clínica, o material poderia ser substituído ou recarregado.
Quanto aos materiais permanentes, as resinas acrílicas PNVP e DUDMA/PMAA, ambas sujeitas a incorporação de clorexidina digluconato pelo método de imersão, obtiveram bons resultados no período de 14 dias a 5% e 10%, respetivamente. Os valores de MIC foram determinados e a resina PNVP (MIC=24.63 ± 2.25 µg/cm²) apresentou valores mais baixos relativamente ao DUDMA/PMAA (MIC=17.24 ± 0.2 µg/cm²). Apesar desta diferença, os materiais PNVP e o material DUDMA+PMAA têm a vantagem de poderem ser descarregados (quenching) e ser novamente recarregados.
Por sua vez, no estudo em que é feita a mistura no pó (clorexidina 10%) do material PMMA20, a eficácia observada foi mais prolongada, cerca de 28 dias, comparativamente ao DUDMA/PMAA. Apesar de métodos de incorporação diferentes e diferentes tipos de clorexidina utilizadas, observou-se uma taxa de libertação mais prolongada no tempo de clorexidina gluconato incorporada no pó do PMMA.
A libertação de clorexidina não foi muitas vezes avaliada, mas muitos estudos referem que a libertação foi proporcional ao aumento da concentração da clorexidina. Apesar disso, compreender a taxa de libertação ajustada à concentração para cada tipo de material é essencial para o desenvolvimento desta possibilidade terapêutica. As diferenças na taxa de libertação, dentro de um mesmo estudo, indicam que esta é dependente da concentração de clorexidina incorporada.20
Segundo Saramanayake et al.51 e Nikawa et al.52 a cavidade oral saudável tem um pH neutro, no entanto quando infetada por Candida apresenta condições mais acídicas. Por isso é importante ajustar a taxa de libertação tendo em conta o pH presente. No entanto apenas um estudo explora esta relação.25
Sabe-se também que as diferenças de dimensões de amostras e a área de superfície influenciam os resultados de libertação. Uma área de superfície maior expõe maior
23
quantidade de clorexidina relativamente à solução promovendo uma maior libertação de clorexidina a partir do material polimérico.22
Relativamente aos métodos de avaliação da eficácia da clorexidina incorporada, devemos salientar que as placas de agar para formação de colónias viáveis24, 28 apresentam baixa sensibilidade e por isso devem ser substituídas pelo método que utiliza XTT e espectrofotómetro.
O bioensaio é um método qualitativo e quantitativo que demonstra boa sensibilidade e reprodutibilidade e, por isso seria uma boa escolha para futuros estudos in vivo e in vitro.22, 30
Num estudo feito com o mesmo material (PEM/THFM), verificou-se uma maior libertação de clorexidina naqueles em que se utilizou o método do bioensaio22 comparativamente ao uso do espectrofotómetro.53 O espectrofotómetro é um método menos sensível que o bioensaio no que se refere à capacidade de deteção.22
Por sua vez, o CLSM é uma ferramenta importante que tem sido utilizada para a análise de colónias de Candida, mas apenas pode complementar os resultados do XTT e não é o ideal para testar a eficácia de eliminação de Candida em condicionadores de tecidos.13 Neste trabalho, não foi possível fazer uma análise quantitativa, devido ao facto dos condicionadores de tecidos não poderem ser polidos ou esterilizados como as resinas acrílicas, e a humidade da superfície das amostras de condicionador de tecidos impedir a obtenção de resultados microscópicos com alta definição e padronizados, o que também impossibilita uma análise quantitativa.
Quanto à avaliação da eficácia, seria desejável a realização de mais estudos sobre a eficácia da incorporação da CHX em diferentes materiais, por forma a criar protocolos seguros e exequíveis na prática clínica.
A ação de um agente antimicrobiano contido num material polimérico ou plastificante está intimamente relacionado com a capacidade do material libertar partículas. Diversas propriedades físicas e mecânicas dos materiais, que interferem na libertação de clorexidina ou no comportamento do material, têm vindo a ser estudadas e compreendidas. Idealmente, as partículas devem ser pequenas. Segundo Saltzman et al.,54 partículas mais pequenas são mais rapidamente e facilmente libertadas a partir da matriz devido a um aumento do rácio área superficial/volume, o que não acontece com a clorexidina
24
(partículas grandes). Para além disso, o período de libertação das partículas mais pequenas pode ser mais prolongado, uma vez que partículas maiores ficam presas nas camadas mais profundas da matriz.29 Assim, a taxa de difusão das moléculas do antimicrobiano no material protético é aumentada não só pela diminuição do tamanho da partícula, mas também pelo peso molecular.40, 54
Pensa-se que as diferenças na duração da libertação de agentes antimicrobianos residem mais na sua libertação a partir de camadas mais profundas do que na superfície do material.14
Apesar de materiais que apresentem elevados valores de absorção de água e solubilidade serem vantajosos na libertação de clorexidina,53, 55, esta provoca um aumento de porosidade e de rugosidade da superfície da prótese.48
Sabe-se que a administração de antimicrobiano com fraca solubilidade requer uma dosagem maior para se obter eficácia da ação antifúngica e isto seria desvantajoso,14 pois seria introduzido mais antimicrobiano no material protético o que iria provocar alterações físicas mais marcadas. Para além de que deve ser introduzido o valor mínimo de antimicrobiano de forma a prevenir elevadas concentrações dentro do meio intraoral.
Os valores de solubilidade do condicionador de tecidos, maiores que aqueles do liner resiliente sob as mesmas condições experimentais, deve-se às elevadas concentrações de plastificante e etanol no condicionador de tecidos. Para além disso, estes valores estão associados ao baixo peso molecular do plastificante do condicionador – ftalato de dibutilo (menor peso molecular que o ftalato alquilo do liner) – e a uma rápida libertação de etanol.37
No entanto, está descrito que ocorre um aumento na solubilidade e absorção de água nos dois materiais de rebasamento sem a incorporação de clorexidina. Pela incorporação de clorexidina, de acordo com o valor MIC determinado por Bueno et al.13, ocorre um aumento do valor da solubilidade e absorção (no liner e condicionador), no entanto o aumento da absorção de água no liner Trusoft não tem significância estatística relativamente ao controlo.
O mesmo acontece com a dureza ao longo do tempo, pois o material por si só não é estável em meio aquoso.56 Esta característica é muito importante pois reduz a flexibilidade que, por sua vez, permitir absorver o impacto.57 Portanto é desejável que estes materiais
