UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA GABRIEL DE AZEREDO SILVA
APROXIMAÇÃO DESESTABILIZADA E TOMADA DE DECISÃO
Palhoça 2020
APROXIMAÇÃO DESESTABILIZADA E TOMADA DE DECISÃO
Monografia apresentada ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel.
Orientador: Antônio Carlos Vieira de Campos, Prof. Esp.
Palhoça 2020
GABRIEL DE AZEREDO SILVA
APROXIMAÇÃO DESESTABILIZADA E TOMADA DE DECISÃO
Esta monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovada em sua forma final pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 23 de novembro de 2020
Orientador: Prof. Antônio Carlos Vieira de Campos, Esp.
Dedico este trabalho aos meus pais, irmãos, familiares e a minha namorada Kelly. Vocês com muito carinho nãо mediram esforços para qυе еυ chegasse аté esta etapa da minha vida e são os maiores incentivadores das realizações dos meus sonhos.
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao meu orientador Prof. Esp. Antônio Carlos Vieira de Campos, pelo auxílio durante a elaboração deste trabalho e ao Corpo Docente da Faculdade de Ciências Aeronáuticas da UNISUL, pela eficiente condução do curso.
Agradeço a todos os professores, mestres e instrutores que contribuíram para a minha formação na aviação e me ensinaram lições valiosas.
Agradeço aos amigos que a aviação me deu e aos momentos que tive o prazer de compartilhar ao lado de grandes aviadores e seres humanos.
“Ser guerreiro não exige perfeição. Ou vitória. Ou invulnerabilidade. Um guerreiro é vulnerabilidade absoluta. Essa é a única coragem de verdade. A vida é uma escolha. Você pode escolher ser uma vítima ou qualquer outra coisa que desejar. Um guerreiro age e um tolo reage. Não há começar e parar. Apenas fazer. ”
RESUMO
Com o passar das décadas o nível de segurança na aviação aumentou consideravelmente devido a diversos fatores, como por exemplo: nível de tecnologia em aeronaves e sistemas, métodos mais precisos de navegação, recomendações de segurança elaboradas através de estudos de acidentes aéreos e análises técnicas realizadas por especialistas de diversos setores da aviação. A consequência disto foi uma grande redução nas taxas de acidentes aéreos em diversas fases do voo. Contudo, o acontecimento de eventos relacionados a aproximações desestabilizadas, vistos desde acidentes aéreos antigos até os dias atuais, continuam a acontecer de maneira crescente. Portanto, este trabalho buscou, através de pesquisa exploratória e procedimento de coleta de dados bibliográfico, identificar os impactos dos fatores indutores de aproximações desestabilizadas no processo de tomada de decisão, de forma a promover uma análise sobre os fatores que influenciam o processo de tomada de decisão dos pilotos durante um procedimento de aproximação e compreender de que forma a tecnologia a bordo de aeronaves influencia o comportamento dos pilotos em procedimentos de aproximação por instrumentos. À vista disso, a abordagem desta pesquisa foi quantitativa a partir do sólido número de dados obtidos que reforçaram as ideias presentes nos tópicos deste projeto e serviram como base para concluir que os fatores humanos afetam o processo de tomada de decisão em procedimentos aproximações como nenhum outro fator. Palavras-chave: Aproximação Estabilizada; Segurança de Voo; Fatores Humanos.
Over the decades, the level of aviation safety has increased considerably due to several factors, such as the level of technology in aircraft and systems, more accurate navigation methods, safety recommendations developed through studies of air crashes and technical analyzes carried out by experts from a wide variety of aviation sectors. The consequence of this was a great reduction in the rates of air crashes at different stages of flight. However, the occurrence of events related to unstabilized approaches, seen since old air crashes to the present day, continues to happen in an increasing way. Therefore, this work sought through exploratory research and bibliographic data collection procedure, to identify the impacts of factors inducing unstabilized approaches in the decision-making process. Promote an analysis of the factors that influence the decision-making process of pilots during an approach procedure and understand how technology on board aircraft influences the behavior of pilots in approach procedures. Thus, the approach of this research was quantitative based on the solid number of data obtained that reinforced the ideas present in the topics of this project and served as a basis to conclude that human factors affect the decision-making process in approach procedures like no other factor.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Fatores Contribuintes de Acidentes Aéreos no Brasil ... 19
Figura 2 – Carta Ilegal de Aproximação ... 22
Figura 3 – Pista Não Homologada ... 23
Figura 4 – Acidentes por Categoria de Operação ... 24
Figura 5 – Mortes em Acidentes Aéreos de Acordo com Peso da Aeronave ... 24
Figura 6 – Acidentes De Acordo com Cada Fase do Voo. ... 25
Figura 7 – Ilustração Sobre Fadiga ... 27
Figura 8 – Gráfico Sobre Fadiga Nível de Fadiga ... 28
Figura 9 – Ilusão Black Hole ... 30
Figura 10 – Ilusão Autokinesis ... 30
Figura 11 – Ilusão Blind Spot. ... 31
Figura 12 – Ilusão White out ... 31
Figura 13 – Ilusões Visuais ... 32
Figura 14 – Porcentagem de Eventos Meteorológicos em Acidentes ... 33
Figura 15 – Acidentes Causados Pelo Clima ... 33
Figura 16 – Perfil Vertical de Uma Carta de Aproximação Por Instrumentos... 34
Figura 17 – Descida sem Fixo Step Down ... 35
Figura 18 – Descida Convencional versus CDFA ... 36
Figura 19 – Gerenciamento de Recursos da Tripulação ... 38
Figura 20 – Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos ... 39
Figura 21 – Método Reason ... 40
Figura 22 – Modelo Bowtie ... 41
Figura 23 – Evento Principal ... 42
Figura 24 – Ameaças ... 42
Figura 25 – Consequencias ... 43
Figura 26 – Sistema de Aviso de Proximidade de Solo ... 44
Figura 27 – Densidade e Cores EGPWS ... 45
Figura 28 –. Sistemas de Alerta no Cockpit do Challenger 605. ... 46
Figura 29 – Sistema de Alerta do Trem de Pouso ... 47
Figura 30 – Sistema de Gerenciamento de Voo ... 48
Figura 31 – Sistema de Controle de Voo Automático ... 49
Figura 32 – Sistema de Informação de Voo Eletrônico ... 50
ABRAPAC ACTG AFCS ALA ALAR
Associação Brasileira de Pilotos da Aviação Civil Accident Classification Technical Group
Automatic Flight Control System Approach and landing Accidents
Approach-and-landing Accident Reduction ANAC
AOPA ARTCC ATC CAA
Agência Nacional de Aviação Civil Aircraft Owners & Pilots Association Air Route Traffic Control Center Air Traffic Control
Civil Aviation Authority CDFA CENIPA CFIT CNS CRM FAA FMS FOM GADM IMC MAPT METAR NASA NDB NTSB PBN PF PNF SOP TAF TSB VMC VOR
Continuous Descent Final Approach
Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos Controlled Flight Into Terrain
Communication, Navigation and Surveillance Crew Resource Management
Federal Aviation Administration Flight Management System Flight Operations Manual
Global Aviation Data Management Instrument Meteorological Conditions Missed Approach Point
Meteorological Terminal Air Report
National Aeronautics and Space Administration Non-Directional Beacon
National Transportation Safety Board Performance Based Navigation Pilot Flying
Pilot Non Flying
Standard Operating Procedure Terminal Aerodrome Forecast
Transportation Safety Board of Canada Visual Meteorological Conditions Very High Frequency
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 13 1.1 PROBLEMA DA PESQUISA ... 15 1.2 OBJETIVOS ... 15 1.2.1 Objetivo Geral ...15 1.2.2 Objetivos Específicos ...15 1.3 JUSTIFICATIVA ... 15 1.4 METODOLOGIA ... 16
1.4.1 Natureza da Pesquisa e Tipos de Pesquisa ...16
1.4.2 Materiais e Métodos ...16
1.4.3 Procedimento de Coleta de Dados ...17
1.4.4 Procedimento de Análise de Dados ...17
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ... 17
2 FATORES INDUTORES DE APROXIMAÇÕES DESESTABILIZADAS ... 18
2.1 NEGLIGÊNCIA ... 18 2.1.1 Planejamento Inadequado ...20 2.1.2 Excesso de Confiança ...20 2.1.3 Falta de Experiência ...20 2.1.4 Distrações...21 2.1.5 Irregularidade ...22 2.2 CONFLITO DE INTERESSES ... 23 2.3 CLIMA ORGANIZACIONAL ... 26 2.4 FADIGA ... 27 2.5 INSTRUÇÕES ATC ... 29 2.6 ILUSÕES VISUAIS... 29 2.7 METEOROLOGIA ... 32
2.8 DESCIDA EM STEP DOWN ... 34
2.8.1 Transição Visual ...35
3 PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO E GERENCIAMENTO DE RISCO ... 37
3.1 GERENCIAMENTO DE RECURSOS DA TRIPULAÇÃO... 37
3.2 SISTEMA DE ANÁLISE E CLASSIFICAÇÃO DOS FATORES HUMANOS ... 38
3.3 MÉTODO REASON ... 39 3.4 MODELO BOWTIE ... 40 3.4.1 Perigos ...41 3.4.2 Evento Principal ...41 3.4.3 Ameaças ...42 3.4.4 Consequencias ...43
4 TECNOLOGIA NO PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO ... 44
4.2 SISTEMA AVANÇADO DE ALERTA DE PROXIMIDADE DO SOLO ... 45
4.3 SISTEMA DE ALERTA AUDITIVO ... 46
4.4 SISTEMA DE ALERTA DO TREM DE POUSO ... 47
4.5 SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE VOO ... 48
4.6 SISTEMA AUTOMÁTICO DE CONTROLE DE VOO ... 49
4.7 SISTEMA ELETRÔNICO DE INSTRUMENTOS DE VOO ... 49
4.7.1 Indicador Diretor de Atitude Eletrônico ...50
13
1 INTRODUÇÃO
As discussões referentes à acidentes envolvendo aproximações desestabilizadas tornaram-se popular entre os pilotos e profissionais da aviação após o assunto ser abordado em um estudo realizado pela organização internacional independente Flight Safety Foundation, publicado no ano de 1998, no qual estudou uma série de acidentes durante aproximações e pousos, especificamente 76 casos entre 1984 e 1997. A FSF abordou as principais causas de acidentes envolvendo aproximações desestabilizadas e teve o objetivo de informar, alertar e orientar os operadores aéreos quantos aos riscos e fatores envolvidos nas aproximações através do desenvolvimento do ALAR Tool Kit. Constitui-se em um conjunto de ferramentas que trouxe os primeiros conceitos sobre aproximação estabilizada. Desde então, muitos outros estudos, publicações e recomendações de segurança sobre este tema foram publicadas e abordadas por órgãos aeronáuticos, os quais também realizam de maneira constante seminários e palestras, sempre sob a ótica de prevenção de acidentes aéreos. De acordo com a Flight Safety Foundation, uma aeronave se encontra em uma aproximação estabilizada quando está configurada para o pouso, tendo sido realizado os briefings e leitura dos checklists, mantendo velocidade constante e seguindo o perfil da carta da aproximação por instrumentos havendo apenas a necessidade de pequenas mudanças verticais ou laterais. De acordo com o DECEA (2014), “Procedimento e técnica de voo que visam assegurar que a aproximação e a descida final para pouso sejam efetuadas em conformidade com a trajetória de voo pretendida e sem a necessidade de manobras excessivas”.
Aproximações desestabilizadas se definem quando um avião está na última fase de voo, antes do pouso, e quando a aeronave não consegue manter algum destes itens dentro do padrão esperado: velocidade, altitude, razão de descida ou navegação lateral. (IATA, 2020).
O processo de tomada de decisão em uma aproximação é um fator de destaque nos relatórios de acidentes aéreos, principalmente quando se trata de aproximações e pouso. Portanto, o piloto deve tomar a decisão adequada e prevista para cada situação.
Durante um procedimento de aproximação existe sempre a possibilidade de iniciar uma arremetida. A decisão de continuar o procedimento apesar de alguma característica de voo indesejável pode além de, diminuir o tempo de reação do piloto por se colocar em uma situação de risco, ser fatal. Mesmo que o piloto consiga estabelecer contato visual com a pista após manter uma aproximação desestabilizada, o risco de um acidente ou incidente permanece alto, podendo resultar, por exemplo, em uma excursão de pista ou distância muito longa de sobrevoo sobre a pista em decorrência da alta velocidade ou razão de descida elevada. É fundamental que o piloto durante um procedimento de aproximação por instrumentos mantenha um nível de consciência situacional elevado, de forma a executar os procedimentos previstos em manuais e regras de forma eficiente para conduzir uma aproximação estabilizada. Um procedimento de aproximação dura somente alguns minutos e entre o início do procedimento até o toque do trem de pouso na pista há uma ampla variedade de eventos que envolvem esta etapa do voo que necessitam de uma maior atenção e compreensão. A decisão de arremeter, por exemplo, pode ser influenciada por diversos fatores internos relacionados ao comportamento humano, fatores estes totalmente alheios a fatores operacionais. Por exemplo, a decisão de arremeter ou alternar resulta em uma maior queima de combustível pelo aumento do tempo de voo e possíveis conflitos de interesse com o proprietário da aeronave ou operador. Desta forma, os relatórios de acidentes e estudos de segurança da aviação elucidaram o fato que alguns pilotos levam em consideração não só itens previstos em manuais e documentos aeronáuticos, mas fatores pessoais gerados a partir de um cenário. O fator humano desempenha um papel muito grande no processo de tomada de decisão do piloto. Muitas vezes as limitações humanas resultam em erros, portanto deve haver um gerenciamento de risco e erro.
A tecnologia, por sua vez, tem tornado o voo cada vez mais seguro e padronizado. Irgang (2009) aponta como redução da carga de trabalho e fadiga, liberação de operações repetitivas, utilização econômica do equipamento, aumento da capacidade e produtividade e redução dos erros menores. A influência da tecnologia no processo de tomada de decisão também deve ser considerada em estudos, uma vez que esta transição possui um impacto significativo na rotina dos pilotos. À vista disso, é necessário ter uma maior atenção a estes avanços. Segundo GOMES (2019), “Principalmente, tratando- se de segurança e automação, através de equipamentos na cabine de comando mudaram o rumo da aviação comercial para um patamar elevado no que diz respeito à segurança operacional da aviação. ”
15
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA
Quais são os impactos dos fatores indutores de uma aproximação desestabilizada no processo de decisão aeronáutica?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Identificar os impactos dos fatores indutores de uma aproximação desestabilizada no processo de decisão aeronáutica.
1.2.2 Objetivos Específicos
Promover uma análise sobre os fatores que influenciam o processo de tomada de decisão dos pilotos durante um procedimento de aproximação.
Questionar, através de revisões documentais, se há algum tipo de negligência por parte dos pilotos em procedimentos de aproximação por instrumentos.
Compreender de que forma a tecnologia a bordo de aeronaves influencia o comportamento dos pilotos em procedimentos de aproximação por instrumentos.
1.3 JUSTIFICATIVA
Este objeto de estudo teve como base sólida compreender a razão de incidentes e acidentes aéreos, em decorrência de aproximações desestabilizadas, continuarem acontecendo no cenário da aviação, de maneira a analisar o impacto dos fatores indutores do processo de tomada de decisão dos pilotos em um procedimento de aproximação. É notável que os procedimentos de aproximação por instrumentos são treinados de forma rigorosa em escolas de aviação, simuladores de voo e empresas de aviação. A comunidade aeronáutica possui fácil acesso a uma ampla variedade de estudos, publicações e recomendações de segurança, bem como procedimentos mandatórios publicados por diversos órgãos aeronáuticos internacionais.
A aviação está mais completa em todos os aspectos operacionais e consequentemente tornou-se propensa a ter uma porcentagem de segurança cada vez maior a partir dos avanços tecnológicos, estudos de gerenciamento de risco e estudo do fator humano nas operações de voo. Porém, apesar de todos esses avanços tecnológicos a bordo de uma aeronave e sistemas de gerenciamento segurança, acidentes aéreos relacionados a aproximações desestabilizadas continuam acontecendo de maneira crescente. Estes eventos causam um grande impacto nas operações aéreas e afetam todas as áreas da aviação. Portanto, este estudo busca compreender como o aspecto humano relacionado a cada situação específica gera um fator indutor de aproximações desestabilizadas. Também busca analisar o processo de tomada de decisão dos pilotos em procedimentos de aproximação e fazer uma breve apresentação sobre a tecnologia e sua influência na tomada de decisão. Desta forma, considero o estudo relevante e necessário para compreender as circunstâncias que envolvem um procedimento de aproximação e em contrapartida uma oportunidade para acentuar os procedimentos corretos em procedimentos de aproximação.
1.4 METODOLOGIA
1.4.1 Natureza da Pesquisa e Tipos de Pesquisa
Esta pesquisa foi de natureza exploratória, pois teve como base elucidar através de estudos bibliográficos e documentais os fatores indutores de acidentes aéreos relacionados a aproximações desestabilizadas e o processo de tomada de decisão.
1.4.2 Materiais e Métodos
Os documentos, artigos, reportagens estudos e manuais que serviram de base para esse trabalho são de autoria de órgãos aeronáuticos internacionais, fabricantes de aeronaves, sites de aviação, bibliotecas online e autores independentes.
17
1.4.3 Procedimento de Coleta de Dados
O procedimento para coleta de dados desta pesquisa caracterizou-se como bibliográfico, uma vez que este trabalho esteve embasado em artigos e estudos de segurança da aviação civil.
1.4.4 Procedimento de Análise de Dados
A abordagem desta pesquisa foi quantitativa a partir do sólido número de dados obtidos que reforçaram as ideias presentes neste projeto e serviram como base para concluir o estudo e qualitativa por fazer uma abordagem completa sobre o tema, de forma a estudar a natureza do problema, as razões e os fatores envolvidos para proporcionar uma maior compreensão do leitor.
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
O trabalho está organizado em forma de quatro capítulos, sendo fatores indutores de aproximações desestabilizadas, processo de tomada de decisão e gerenciamento de risco, tecnologia no processo de tomada de decisão e conclusão. O capítulo sobre fatores indutores de aproximações desestabilizadas abordou o problema da pesquisa, através das demonstrações de fatores indutores de aproximações desestabilizadas, cenários diferentes de acordo com cada tipo de operação e maneiras que o processo de tomada de decisão é influenciado. Ao longo dos capítulos sobre processo de tomada de decisão e gerenciamento de risco e tecnologia no processo de tomada de decisão, o leitor contemplará os aspectos humanos do processo de tomada de decisão em relação aos diferentes cenários e situações presentes na rotina do aviador, bem como uma revisão sobre os equipamentos tecnológicos presentes em uma aeronave, de forma a revisar a sua influência na tomada de decisão do piloto em procedimentos de aproximação.
2 FATORES INDUTORES DE APROXIMAÇÕES DESESTABILIZADAS
De acordo com o CENIPA (2019), “a investigação conduzida pelas autoridades aeronáuticas não tem como missão apontar culpados pelo acidente. A função principal é entender os motivos do acidente para trabalhar na prevenção”. Portanto, é necessário compreender quais são os fatores que influenciam o processo de tomada de decisão dos pilotos em aproximações. Segundo JDM (2018), “as estatísticas na aviação apontam que acidentes de aproximação e pouso são responsáveis por 55% dos casos de danos irreversíveis à aeronave e morte de ocupantes. ”
2.1 NEGLIGÊNCIA
Acidentes aéreos relacionados a negligência como forma de fator contribuinte estão presentes em todos os segmentos da aviação. A definição da palavra negligência segundo o dicionário Oxford é descrita como falha em dar atenção ou cuidado suficiente a alguém ou algo pelo qual você é responsável. Um voo é um grande trabalho em equipe que envolve diversos setores e muitas pessoas, às vezes, esquecem com a pressa do dia a dia que para uma aeronave sair do chão é necessário que além dos pilotos também é necessário que dezenas de profissionais realizem seu trabalho de maneira eficiente. Mecânicos, Comissários, Agentes de Aeroporto, Controladores de Tráfego Aéreo, Catering, Ground Handling etc. Entre os procedimentos de desembarque e embarque muitos procedimentos e checks de segurança são realizados por dezenas de profissionais qualificados para garantir que a aeronave esteja em condições de voo de acordo com suas especificações para realizar a próxima etapa com segurança. Segundo o FINDLAW (2019), “negligência é o termo legal para a omissão de fazer (ou não fazer) algo que uma pessoa razoável teria feito nas circunstâncias, a fim de proteger os outros de riscos previsíveis de dano”. Em relatórios de acidentes aéreos vemos que grande da parte da negligência como fator contribuinte é relacionada aos pilotos, porém em relatórios ao longo dos anos também é notável que cada setor envolvido na realização de um voo que não realizou seu trabalho da forma correta teve sua parcela de culpa em algum acidente ou incidente. Imagine agora um mecânico que não efetuou, por exemplo, uma lubrificação nas peças do trem de pouso e em voo os pilotos precisaram baixar o trem de pouso para pousar e não conseguiram. Segundo o BAUM HEDLUMD (2020), “Quando as companhias aéreas tentam cortar custos terceirizando sua manutenção o resultado pode ser
19 mortal”. Imagine um controlador de tráfego aéreo que fez uma vetoração muito curta de uma aeronave para a final e resultou numa excursão de pista como consequência de uma aproximação desestabilizada. Um comissário de voo que foi negligente, de forma a não realizar os checks de segurança dos equipamentos, como por exemplo, um kit médico ou desfibrilador. Um Agente de Aeroporto que em um momento de pressa não conferiu os documentos do passageiro que estava embarcando e liberou uma pessoa não autorizada a bordo. Desta forma, cada colaborador possui um papel importante na segurança de voo.
Figura 1 - Fatores nos acidentes da aviação civil brasileira entre 2001 a 2010
Fonte: DA MOTTA, Sávio, (2012)
Todas essas situações citadas são fatores contribuintes de acidentes aéreos relacionados a negligência. Segundo a PAISLEY LAW LLC (2020) “frequentemente, acidentes são resultado de negligência ou precauções inadequadas de várias partes”. A negligência nem sempre tem como consequência um incidente ou acidente aeronáutico, porém pode gerar uma situação indesejada posteriormente e esta gerar um evento de acidente ou incidente aeronáutico. Segundo Nucci (2017), "a negligência é a forma passiva de culpa, ou seja, o agente assume uma atitude passiva, inerte, omissiva, material e psiquicamente, por conta do seu descuido ou desatenção."
2.1.1 Planejamento Inadequado
É essencial que o piloto em comando de uma aeronave planeje cada voo de maneira eficiente. Segundo AOPA (2020) “e se ocorrerem problemas climáticos, de passageiros ou mecânicos? Esteja sempre preparado para alternar ou retornar ao aeroporto de partida, se necessário”. Partindo deste princípio, é notável que um bom planejamento deve fazer parte da rotina de um piloto. As consequências de um planejamento de voo deficiente podem ser fatais. “Há momentos em que uma decisão de não ir é a saída mais segura. Não existem compromissos tão urgentes que arriscar a vida, danos à propriedade ou saúde seja apropriado” (AOPA, 2011). Segundo a FAA em um estudo sobre acidentes na aviação comercial relacionados ao erro humano, o planejamento inadequado em situações de voo condições IMC é um dos fatores contribuintes de acidentes aéreos.
2.1.2 Excesso de Confiança
De acordo com o passar do tempo e com a prática quase que diária, muitos pilotos adquirem um elevado nível de proficiência em navegação aérea, operação de aeronaves e outros itens que fazem parte da rotina operacional. Baseado neste cenário, alguns pilotos desenvolvem um excesso de confiança em relação aos itens previamente mencionados e tornam-se um risco em potencial para as operações de voo. “A repetição pode aumentar a complacência. Executar as mesmas tarefas da mesma maneira pode nos levar a ignorar coisas, potencialmente terminando em desastre” (AOPA, 2020). Portanto, há uma necessidade do tripulante de manter a padronização nos voos e desenvolver sua consciência situacional. De acordo com a CAA (2016) “a crescente confiança dos tripulantes pode trazer como “efeito colateral” o risco de que os tripulantes percam as habilidades requeridas para reagir apropriadamente a uma eventual pane nos equipamentos e à situação inesperada decorrente disso. ”
2.1.3 Falta de Experiência
A indústria Americana revelou que após uma análise feita em alguns acidentes do ano de 2001 até 2009, revelou que mais de 50% desses acidentes tiveram como fator contribuinte a falta de experiência dos pilotos. Desta forma, a inexperiência também é um
21
fator indutor de aproximações desestabilizadas, pois prejudica o processo de tomada de decisão do piloto, de forma a ter decisões limitadas ao seu conhecimento e experiência que, em alguns casos, não é o suficiente para a situação. O site The Conversation refere-se a este tópico pela ótica da economia como as companhias aéreas dos EUA, quase todas as grandes companhias aéreas internacionais desejam explorar a vantagem de custo de empregar pilotos mais jovens, menos experientes - e, portanto, mais baratos. Falta de experiência é um fator contribuinte de aproximações desestabilizadas observado em relatórios do CENIPA em diversos acidentes aéreos, sendo esta falta de experiência relacionada a proficiência como piloto ou experiência relacionada ao tempo total de operação na aeronave. No caso da aviação executiva, segundo o CENIPA (1998) “são, em geral, aviões comandados por pilotos inexperientes que estão voando justamente para ganhar horas de vôo e poder ir para grandes empresas. ”
2.1.4 Distrações
Os pilotos desde sua apresentação, no despacho operacional da empresa no aeroporto até o término das jornadas de trabalho, precisam manter um alto nível de consciência situacional para lidar com diversas variáveis presentes na rotina de trabalho. Segundo o glossário do DECEA, a consciência situacional é caracterizada pela percepção dos elementos no ambiente de trabalho dentro de um volume de tempo e espaço, a compreensão do significado desses elementos e a projeção dessa situação em um futuro próximo. Dada esta definição, é necessário que os pilotos se abstenham de qualquer distração dentro da cabine de comando, por exemplo, fazer uso de equipamentos eletrônicos com propósitos alheios a função de piloto, conversas sobre assuntos não essenciais durante procedimentos operacionais ou qualquer outra interrupção durante a execução de briefings ou procedimentos de aproximação. De acordo com a FAA (2019), “distrações e interrupções podem comprometer gravemente a segurança do vôo se ocorrerem durante as fases críticas do vôo”. A vista disso, a distração pode ser considerada um fator indutor não só de aproximações desestabilizadas, mas acidentes de maneira geral. De acordo com a FAA é necessário que o piloto esteja pronto para adiar algumas ações de baixa prioridade até que você esteja em uma posição para resolvê-las com segurança.
2.1.5 Irregularidade
A negligência através da irregularidade está presente nas estatísticas de acidentes aéreos desde muito cedo. Um exemplo clássico de irregularidade são os procedimentos ou cartas “mandrake”. Segundo o G1 (2017) “a carta demarca por meio de GPS pontos virtuais no espaço aéreo, em determinadas coordenadas, para guiar os pilotos que seguem para aterrissar. O desenho se assemelha a uma carta oficial. ”
Figura 2 – Carta Ilegal de Aproximação
Fonte: G1 (2017)
De acordo a FAB (2017), "dentro do território nacional os pilotos seguem as cartas homologadas pelo DECEA. Se o piloto, em determinado local que opera em condições visuais, faz um procedimento que não está previsto, a responsabilidade não é da Aeronáutica " No Brasil a falta de estrutura para as operações aéreas em algumas regiões pode gerar acidentes não só por aproximações desestabilizadas, mas por outros fatores que são gerados a partir da irregularidade presente nos cenários. Segundo o CENIPA (1998), “muitas vezes os aviões estão em operações em regiões com acesso difícil, como fazendas no interior e na Amazônia. Muitas vezes, a pista de pouso nem está homologada e não apresenta condições ideais”.
23
Figura 3 – Pista Não Homologada
Fonte: EL PAÍS (2016)
2.2 CONFLITO DE INTERESSES
Conflito de interesses como fator indutor de aproximações desestabilizadas deve ser visto de uma forma mais completa. O estudo deste tópico se faz necessário devido ao cenário da aviação geral no Brasil, onde o piloto se tornou altamente substituível em razão do alto número de pilotos desempregados, experientes e inexperientes, aguardando por uma vaga. Desta forma, a partir deste cenário do piloto ser substituível se criou uma cultura de medo entre alguns pilotos. Desde então, alguns pilotos começaram a agir de forma negligente para evitar conflito de interesses com o proprietário da aeronave, como visto em de forma a violar mínimos procedimentos de aproximação por instrumentos, decolar com peso maior que permitido nas tabelas de configuração da aeronave e voar em condições de meteorologia adversa. Segundo BARROS, Jorge (2012), “a relação de emprego é diferente, pilotos executivos se queixam de pressão de patrões para voar em situações inseguras, por exemplo. E há deficiência na fiscalização. ”
O membro do NTSB especialista em segurança, Earl Weener, falou durante uma entrevista ao Live Science em 2017 que, enquanto a segurança referente a aviação comercial melhorou em 80% nos Estados Unidos, na aviação geral a segurança é instável.
“Enquanto os acidentes e mortes diminuíram em voos corporativos e executivos, a taxa de acidentes em voos de aviação geral aumentou 20%. ” (WEENER, 2017).
Figura 4 – Acidentes por Categoria de Operação
Fonte: TSB (2015)
De acordo com BARROS, Jorge (2012) “o ambiente contribui para expor a atividade a risco”. À vista disso, podemos concluir através de dados e relatórios de acidentes que a aviação geral e executiva são as mais perigosas.
Figura 5 – Mortes em Acidentes Aéreos de Acordo com o Peso da Aeronave
Fonte: EASA (2018)
Portanto, além do medo envolvido diariamente na rotina de trabalho de alguns pilotos da aviação executiva e geral, pode concluir que a pressão relativa a horários e cumprimento de prazos estabelecidos pelo proprietário também é um fator indutor no
25
processo de tomada decisão em um procedimento de aproximação por instrumentos, de forma a influenciar o piloto, por exemplo, na decisão de arremeter se tiver desestabilizado no procedimento. Segundo o PORTAL EDUCAÇÃO (2020) “conflito de interesses ocorre quando uma decisão é influenciada pelos interesses de apenas uma das partes envolvidas, prejudicando as demais”.
O fato é que as pressões de um piloto de “aviões pequenos” são muito maiores do que as de quem voa um Airbus em Managed e tem um SOP/MSGO já feito e elaborado como proteção de seus atos dentro da cabine ou de quem digita palavras frias pela internet. O “tete a tete” com o patrão, o cara que paga o seu salário, e que está 99% das vezes do seu lado é muito mais difícil de administrar comparado ao um copiloto novo em uma empresa aérea. (MARIO, 2020)
Desta forma, é notável que o medo por parte de alguns pilotos de entrar em um conflito de interesses com o proprietário da aeronave é um fator indutor de aproximações desestabilizadas na aviação executiva e geral e tem grande influência no processo de tomada de decisão. Sendo esta influência observada em todas as fases do voo, com principal porcentagem em pousos que levaram a acidentes ou incidentes como consequência de aproximações desestabilizadas e demais fatores contribuintes.
Figura 6 – Acidentes de Acordo com Cada Fase de Voo
Devido à alta padronização na aviação comercial vista nos voos de linha aérea, estes casos de acidentes devido a estes fatores contribuintes não é tão vista. Todavia, neste tipo aviação há um grande problema que é o cumprimento de escala de voo. Nos relatórios de acidentes aeronáuticos, relacionados a grandes aeronaves de linha aérea, é visível que muitos acidentes tiveram como fator contribuinte a pressa do cumprimento de escala. Chegar no horário previsto para não causar conflito de interesses com o setor de operações da empresa e não ultrapassar a regulamentação prevista na jornada de trabalho. É possível usar como exemplo deste tipo de fator contribuinte o relatório do famoso acidente do voo TBA 801 em São Paulo, no qual o piloto tentou fazer um pouso às pressas por conta do fechamento da pista.
2.3 CLIMA ORGANIZACIONAL
O clima organacional é um item relevante no processo de tomada de decisão. A liderança dos gestores das empresas e proprietários de aeronaves tem forte influência no processo de tomada de decisão dos pilotos, uma vez que suas decisões geram consequencias que refletem em diversas aéreas do seu ambiente de trabalho. Segundo o site AVIATION HUNT (2020) “na aviação, aeroportos e hangares de manutenção de aeronaves são áreas muito sensíveis. Um pequeno erro pode levar a uma grande incidência. A maioria das pessoas comete erros devido a um ambiente de trabalho ruim, atitude descuidada e estresse”. É necessário que haja uma maior compreensão por parte da liderança. Segundo HEFLO (2016) “ás vezes, ações simples têm reações muito além do que você pensa e podem ser um fator de degradação do clima organizacional, tanto quanto um fator de melhoria”. Desta forma, um simples gesto ou ação pode gerar uma consequência adversa e somado a outros fatores contribuintes pode gerar diversos eventos, como aproximações desestabilizadas e influenciar o processo de realização de ações através de aspectos psicológicos. É importante frisar que o clima organizacional, por ser um conceito diretamente ligado a percepção dos colaboradores, varia de acordo com a experiências e personalidade de cada um. De acordo com o CENIPA (2010) “sendo assim, o homem não pode ser tratado de maneira isolada, uma vez que sua interação com o restante do sistema se faz necessária para a operação do mesmo. ”
27
2.4 FADIGA
Como mencionado anteriormente em um exemplo, o acidente do voo 801 da Transbrasil teve diversos fatores contribuintes. Um fator que também foi contribuinte deste acidente é a fadiga, segundo o relatório de 1989 elaborado pelo CENIPA. A fadiga é um aspecto fisiológico e está presente no cotidiano de diversas profissões. Na aviação é um grande fator contribuinte de acidentes aéreos. O desafio dos órgãos reguladores e empresas de aviação é justamente fazer o controle da fadiga. Segundo a FAA (2020) “a fadiga é uma condição caracterizada por aumento de desconforto com capacidade diminuída para o trabalho, reduzida eficiência de realização, perda de força ou capacidade para responder à estimulação, e geralmente é acompanhado por uma sensação de cansaço”.
Figura 7 – Ilustração Sobre a Fadiga
Fonte: CNFH (2017)
De acordo com o RBAC 117, é possível visualizar a definição da ANAC (2019) “estado fisiológico de redução de capacidade de desempenho físico e/ou mental resultante do débito de sono, vigília estendida, desajustes dos ritmos circadianos, alterações do ciclo vigília- sono e/ou carga de trabalho que podem prejudicar o nível de alerta”. A fadiga afeta a
atividade aérea diretamente como fator indutor de acidentes aéreos em todas as fases do voo. A ABRAPAC realizou um estudo em 2014 sobre fadiga que ficou conhecido internacionalmente. Este estudo teve como foco avaliar a jornada de trabalho de mais de centenas de pilotos em forma de questionário sobre a fadiga durante a execução dos procedimentos de rotina no ambiente de trabalho. A partir deste estudo podemos visualizar o nível de fadiga em diferentes etapas da rotina do aviador, de forma a compreender quais situações que induzem os níveis mais elevados de fadiga. De acordo com a FSF (2020) “os padrões de sono estão naturalmente associados aos ritmos circadianos do corpo. Padrões de mudança e trânsito entre fusos horários podem interromper os ritmos circadianos”. De acordo com o site Skybrary, algumas consequencias de voar sob os efeitos da fadiga são: chamadas de rádio perdidas, falha no monitoramento de voo, esquecimento, baixa capacidade de reação. Sendo estes fatores extremamente perigosos em todas as fases do voo, principalmente em aproximações.
Figura 8 – Gráfico Sobre Nível de Fadiga
29
2.5 INSTRUÇÕES ATC
De acordo com um estudo da FAA sobre a relação entre o ATC e acidentes e incidentes aéreos sob a ótica dos fatores humanos, o órgão ATC conta com uma ampla variedade de trabalhadores incluindo controladores de solo, local, aproximação/partida, centro de controle de tráfego de rota aérea (ARTCC), bem como supervisores de torre e pessoal de gerenciamento. Todos estes setores possuem grandes responsabilidades. De acordo com a pesquisa da FAA neste estudo, dos 179 acidentes e incidentes relacionados ao ATC, 61% envolveram aeronaves de aviação geral, 33% envolveu aeronaves de aviação regular e 22% dos acidentes e incidentes relacionados ao ATC envolveram outros tipos de operação de aeronaves. Os tipos de erros que o órgão ATC comete, de acordo com o site WKW (2020) “funcionários despreparados, gestão inadequada, treinamento falho, fadiga, falha em usar a linguagem correta de comunicações e falha em considerações possíveis perigos em potencial durante a gestão de tráfego aéreo”. Desta forma, o piloto deve manter a consciência situacional ao receber instruções do órgão ATC e cumpri-las somente quando estas não colocarem a segurança do voo em risco. É necessário compreender que o controlador assim como qualquer outro funcionário é humano e propenso a cometer erros. De acordo com o livro de gerenciamento de risco da FAA, apesar de toda a tecnologia disponível para melhorar a segurança de voo, o fator humano continua o mesmo, o que leva a erros.
2.6 ILUSÕES VISUAIS
Em aeroportos desprovidos de procedimentos e sistemas de aproximação é possível haver ilusões visuais de acordo com alguns parâmetros da pista, uma vez que na rotina de voos, principalmente com aeronaves menores, é possível operar em diferentes pistas com vários parâmetros em um único dia. De acordo com a nota 5.3 da Flight Safety Foundation sobre ilusões visuais, é possível haver diversos fatores indutores de aproximações desestabilizadas relacionados a ilusões visuais, tais como textura e características do solo, luzes fora da área do aeroporto como estacionamentos ou ruas, pista com gradiente positivo ou negativo, dimensões da pista, luzes do aeroporto em ilusão com as luzes da pista, condições em geral da pista e condições de meteorologia como teto, visibilidade e outros fenômenos que restrigem a visibilidade de forma geral. Além destes efeitos, existem outros que necessitam uma maior compreensão.
O efeito de Black Hole, de acordo com as informações contidas no website AVIATION KNOWLEDGE (2009) “isso ocorre à noite, quando a área ao redor da pista não tem iluminação ou referências visuais. O piloto pode pensar que a aeronave está alta e tenderá a voar mais baixo que o normal, causando o undershoot no pouso”.
Figura 9 – Ilusão Black Hole
Fonte: PILOT GETAWAYS (2004)
HINOUYE (2009) define Autokinesis como um fenômeno visual que ocorre devido ao fato de que quando você está em total escuridão, os olhos não têm nada para ancorar ou nenhum ponto de referência, desta forma há uma variação da capacidade da sua mente em manter a luz em seu lugar no espaço e como a imagem da luz se move em sua retina devido a movimentos musculares leves do olho, você percebe erroneamente a luz mudar também.
Figura 10 – Ilusão Autokinesis
Fonte: BOLDMETHOD (2019)
O site MAIS RETORNO (2011) define o efeito Blindspot como um objeto ou parte de um cenário que um observador, por conta de sua posição, não consegue enxergar.
31
Biologicamente, está relacionado com aquele ponto da retina em que não existem receptores de luz e, logo, visão.
Figura 11 – Ilusão Blindspot
Fonte: FAA (2012)
O AVIATION KNOWLEDGE define White-out quando as nuvens ou a neve criam um efeito de se misturar com o solo, tornando difícil ou impossível se identificar com o horizonte.
Figura 12 – Efeito White-out
O estudo dos fenômenos de ilusão visual é indicado aos pilotos, porém não obrigatório, o que cria uma margem para erros de aproximação. Mesmo os pilotos informados a respeito do tema estão sujeitos ao erro. Desta forma, as ilusões visuais são consideradas fatores indutores de aproximações desestabilizadas e influenciam o processo de tomada de decisão do piloto durante a aproximação visual, principalmente em horários noturnos.
Figura 13 – Ilusões Visuais
Fonte: AVIATION KNOWLEDGE (2009)
2.7 METEOROLOGIA
Segundo a ANAC (2018) “as condições climáticas adversas para o voo podem ser fatores contribuintes de acidentes aéreos. Portanto, as informações meteorológicas têm valor para a segurança de vôo”. A meteorologia é um fator indutor de aproximações desestabilizadas pois é variável, ou seja, está sempre em mudança. De acordo com informações no site da ANAC, são apresentados relatórios de acidentes cujas as causas podem estar relacionadas a diversos fatores meteorológicos: cinzas vulcânicas, chuvas fortes, formação de gelo em aeronaves, descargas elétricas, tempestade de areia, trovoadas, turbulência, rajadas de vento, nevoeiro, windshear. O piloto deve manter um alto padrão de consciência situacional em operações com meteorologia adversa. Segundo a FLIGHT SAFETY FOUNDATION (2013, p.3) “embora os pilotos sejam geralmente muito diligentes
33
na obtenção de autorização ATC prévia para desviar de sua autorização a fim de evitar condições climáticas adversas, é reconhecido que às vezes pode não ser possível fazer isso.
Figura 14 – Porcentagem de Eventos Meteorológicos em Acidentes
Fonte: ANAC (2017)
De acordo com TRIBUNA DO NORTE (2019) “33% dos acidentes aéreos tem alguma causa meteorológica. Essa é a única causa de acidentes que o ser humano não consegue mudar, ou seja, ele não tem interferência sobre isso. ”
Figura 15 – Acidentes Causados Pelo Clima
De acordo com RMETS, no estudo da influência dos fenômenos meteorológicos nos acidentes aéreos pelo mundo, o fator meteorológico é a principal causa de acidentes em uma porcentagem que cresce anualmente: de cerca de 40% em 1967 para quase 50% em 2010. Desta forma, além do piloto ler o reporte meteorológico de aeródromo (METAR) e a previsão de área terminal (TAF), é importante que também seja feita uma revisão de imagem dos satélites, cartas meteorológicas e outros itens, de forma a verificar a meteorologia em rota para não ser surpreendido. Por exemplo, se o piloto não verificar as cartas de vento e houver uma mudança de direção e velocidade no vento em rota, há a chance de gerar um maior consumo de combustível para realizar o voo e uma vez que estes dados não estiverem presentes no planejamento, o combustível remanescente no aeródromo de destino pode ser mais baixo do que o planejado e os resultados podem ser adversos.
2.8 DESCIDA EM STEP DOWN
Voo controlado contra o terreno (CFIT) é um dos tipos de acidente que mais ocorrem na aviação, principalmente em procedimentos de aproximação de não precisão. Estes acidentes possuem em grande um fator contribuinte em comum, que são as descidas em Step Down, um dos maiores fatores indutores de aproximações desestabilizadas. A partir do momento do piloto ingressa no curso de aproximação final, é necessário efetuar descidas e nivelamentos em curto tempo para cumprir o perfil vertical da carta de aproximação por instrumentos. Esses ajustes em curto tempo aumentam a chance de acontecer um erro e tornar a aproximação desestabilizada por consequência da alta carga trabalho.
Figura 16 – Perfil Vertical de Uma Carta de Aproximação por Instrumentos
35
Além dos fatores citados previamente que influenciam o processo de tomada de decisão, existem outros fatores que tornam este procedimento de descida perigoso, como por exemplo, voar em altitudes baixas, geralmente na MDH, em condições IMC. Este evento acontece normalmente quando o procedimento não dispõe de fixo Step Down. Segundo a FAA (2018) “um fixo que permite uma descida adicional dentro de um segmento de um procedimento de aproximação por instrumentos, identificando um ponto no qual um obstáculo foi ultrapassado com segurança”.
Figura 17 – Descida Sem Fixo Step Down
Fonte: SKYBRARY (2017)
2.8.1 Transição Visual
Em um procedimento de aproximação por instrumentos de não precisão, é previsto que os pilotos desçam do fixo final de aproximação até a altitude/altura mínima de descida e no caso de não conseguir estabelecer contato visual com a pista é necessário voar nivelado, mantendo esta mesma separação com o solo até bloquear o ponto de aproximação perdida. Porém, se os pilotos conseguirem estabelecer contato visual com a pista antes do ponto de aproximação perdida (MAPT) é previsto que pousem. Desta forma, um grande fator indutor de aproximações desestabilizadas está presente nesta situação, uma vez que o piloto por estar próximo ao MAPT necessita descer com uma razão de descida elevada para conseguir efetuar o pouso. Esta razão de descida elevada, por sua vez, gera um aumento de velocidade e efetuar uma aproximação e pouso com uma velocidade maior que a prevista pode gerar uma consequência adversa. Desta forma, considerando o impacto de uma descida em Step Down e
uma transição visual em um procedimento de aproximação de não precisão, órgãos de aviação internacional como a NTSB e a FAA recomendam o uso de técnicas diferentes de descida na aproximação, como por exemplo, o CDFA. Segundo a FAA (2011, p.1) “CDFA é uma técnica para voar o segmento de aproximação final de um NPA como uma descida contínua. A técnica é usada em procedimentos de aproximação de não precisão e não possui level-off”.
Figura 18 – Descida Convencional versus CDFA
37
3 PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO E GERENCIAMENTO DE RISCO
De acordo com SANTI (2009) “os fatores humanos têm sido definidos como o conjunto de interações entre pessoas e máquinas, pessoas e procedimentos, pessoas e o meio ambiente e pessoas entre pessoas”. É necessário compreender que os avanços da compreensão humana, de acordo com o passar dos anos, não acompanharam os avanços da tecnologia. Desta maneira, há uma janela ainda maior para o aumento da porcentagem de erros já existente no âmbito da aviação.
3.1 GERENCIAMENTO DE RECURSOS DA TRIPULAÇÃO
O CRM possui o objetivo de reduzir o erro humano durante a atividade aérea. De forma a abordar as habilidades cognitivas de tomada de decisão. Segundo a FAA, “É um conjunto de procedimentos de treinamento para uso em ambientes onde o erro humano pode ter efeitos devastadores”. Os fatores humanos na aviação tiveram seus primeiros estudos em 1969, através do livro de David Beaty. Na década de 70 além dos estudos que surgiram após o acidente no aeroporto de Tenerife envolvendo duas aeronaves modelo Boeing 747, o NTSB e a NASA também fizeram estudos sobre o fator humano na aviação. De acordo com a FSF (2020) “é o uso efetivo de todos os recursos disponíveis para o pessoal da tripulação de vôo para garantir uma operação segura e eficiente, reduzindo erros, evitando estresse e aumentando a eficiência”. Desde seus primeiros estudos, o CRM tem evoluído com o passar dos anos e hoje é aplicado em companhias aéreas em treinamentos inicias e de revalidação, sendo uma ferramenta importante no processo de tomada de decisão na atividade aérea. De acordo com a FSF (2020) “todos os membros da tripulação de vôo devem concluir o treinamento de CRM em vários estágios de suas carreiras. O treinamento deve ser realizado por instrutores qualificados e deve seguir os programas aprovados”. Estes programas de treinamento devem ser aprovados pelo Estado do operador e mantidos. Segundo a FSF (2020) “o CRM não se preocupa tanto com o conhecimento técnico e as habilidades necessárias para voar e operar uma aeronave, mas sim com as habilidades cognitivas e interpessoais necessárias para gerenciar o vôo dentro de um sistema de aviação organizado. ”
Figura 19 – Gerenciamento de Recursos da Tripulação
Fonte: BENEDCIT (2014)
3.2 SISTEMA DE ANÁLISE E CLASSIFICAÇÃO DOS FATORES HUMANOS
O sistema de classificação e análise dos fatores humanos foi desenvolvido pelo Dr. Scott Shappell e o Dr. Doug Wiegmann. Foi primeiramente aplicado pela Força Aérea Americana. Segundo a FSF (2000) “a estrutura do HFACS fornece uma ferramenta para auxiliar no processo de investigação e direcionar os esforços de treinamento e prevenção”. Desta forma, como consta na biblioteca do site SKYBRARY, os investigadores são capazes de identificar sistematicamente falhas ativas e latentes dentro de uma organização que culminaram em um acidente e, portanto, o objetivo do HFACS não é atribuir culpa; é entender os fatores causais subjacentes que levam a um acidente.
39
Figura 20 – Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos
Fonte: SKYBRARY (2003)
3.3 MÉTODO REASON
Reason é um método de análise e gerenciamento de risco criado por James T. Reason, conhecido popularmente como método do queijo suíço. Segundo o SKYBRARY (2016) “compara as defesas do sistema humano a uma série de fatias de queijo suíço com furos aleatórios, dispostas verticalmente e paralelas umas às outras com intervalos entre cada fatia”. Este método é amplamente usado na aviação e mostrado durante as aulas de CRM. Segundo MONISE (2019) “na estrutura representativa de Reason, o modelo explica que qualquer componente de uma organização pode ser é considerado uma fatia (de queijo)”. Cada área é importante no estudo de gerenciamento de riscos. De acordo com MONISE (2019) “gestão é uma fatia, alocação recursos é outra fatia, infraestrutura, programa de segurança, controles de qualidade, programas de qualificação e competências, suporte operacional, cultura, liderança, enfim, todos elementos de um sistema. ”
Figura 21 – Método Reason
Fonte: WHAT’S THE POINT (2015)
De acordo com a FSF (2016) “reason sugere que a maioria dos acidentes pode ser atribuída a um ou mais dos quatro níveis de falha: Influências organizacionais, supervisão insegura, condições prévias para atos inseguros, e os próprios atos inseguros. ”
3.4 MODELO BOWTIE
De acordo com MDPI (2019) “a origem exata do bowtie não foi totalmente esclarecida, mas mencionada pela primeira vez em 1979 em uma aula de análise de risco apresentada pela Imperial Chemical Industries na Universidade de Queensland, Austrália. ” Segundo o CGE Academy (2018) “a análise bowtie é uma maneira esquemática e simples de descrever e analisar os caminhos de um risco, desde as suas causas até as suas consequências. O foco do bowtie está nas barreiras entre as causas e o risco e, o risco e as consequências. ”
Há um potencial de trazer melhoras a partir do uso do modelo bowtie. Segundo DIAS, Daniel (2019) “a sua aplicação é convidativa, pois se trata de uma representação gráfica de simples compreensão, facilitando a adesão e compreensão dos mais diversos níveis da Organização, pois não necessita de alto nível de especialização para sua utilização. ”
41
Figura 22 – Modelo Bowtie
Fonte: CGE Academy (2018)
3.4.1 Perigos
O método bowtie começa sempre abordando o perigo. Segundo CGE Academy (2018), “Um perigo é algo dentro, ao redor ou parte da organização que tem o potencial de causar danos”. Desta forma, o método busca identificar os perigos dentro da organização. De acordo com o CGE Academy (2018) “trabalhar com substâncias perigosas, dirigir um carro ou armazenar dados confidenciais são, por exemplo, aspectos perigosos de uma organização enquanto a leitura deste artigo em seu computador não é”. De acordo com o artigo sobre o método bowtie no site do CGE Academy, o autor comenta que a ideia de um perigo é encontrar as coisas que fazem parte da sua organização e podem ter um impacto negativo se o controle sobre esse aspecto for perdido. O autor completa dizendo que eles devem ser formulados como aspectos normais da organização. O resto do bowtie é dedicado a como evitamos que esse aspecto normal, porém perigoso, se transforme em algo indesejado.
3.4.2 Evento Principal
Uma vez que os perigos estão identificados, a próxima etapa é identificar o evento principal. De acordo com CGE Academy (2018) “este é o momento em que o controle do perigo é perdido. Ainda não há dano ou impacto negativo, mas é iminente. Isso significa que o evento principal é escolhido antes que os eventos comecem a causar danos reais. ”
Figura 23 – Evento Principal
Fonte: CGE Academy (2018)
3.4.3 Ameaças
As ameaças podem ser consideradas como qualquer coisa que pode causar um evento principal, desta forma existem diversas ameaças. De acordo com CGE Academy (2018) “tente evitar formulações genéricas como 'erro humano', 'falha do equipamento' ou 'condições climáticas. O que uma pessoa realmente faz para causar o evento principal? ”.
Figura 24 – Ameaças
43
3.4.4 Consequencias
As consequencias são o resultado de um evento principal. O resultado de um evento principal pode gerar diversas consequencias. Assim como acontece com as ameaças, as pessoas tendem a se concentrar em categorias genéricas em vez de descrever eventos específicos.
Figura 25 – Consequências
Fonte: CGE Academy (2018)
É muito importante que o evento tenha uma descrição. Segundo ACROSS SAFETY (2019) “se apenas descrevermos a Consequência como "perda de vidas", por exemplo, não capturaremos o evento que queremos gerenciar em primeiro lugar”. À vista disso, é notável que há uma diferença entre o evento e suas consequencias. De acordo com ACROSS SAFETY (2019) “no BowTie, sempre queremos descrever o evento e, se for útil, podemos adicionar informações de gravidade a essa descrição, por exemplo, “pouso pesado resultando em danos à aeronave. ”
4 TECNOLOGIA NO PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO
Em todos os segmentos de diversos tipos de empresas, é possível afirmar que o processo de tomada de decisão é uma parte natural do processo de gestão. Segundo actiTIME (2018) “não importa se é uma pequena empresa familiar ou uma grande empresa multinacional. Em algum ponto ou outro, todos eles precisam tomar decisões para garantir sua operação contínua”. Desta forma, este capítulo busca demonstrar alguns avanços tecnológicos na aviação e de que maneira pode influenciar o processo de tomada de decisão. De acordo com actiTIME (2018) “a tecnologia está assumindo um papel cada vez mais importante na tomada de decisões hoje. A grande quantidade de dados com os quais os gestores precisam operar diariamente é absolutamente impressionante. ”
4.1 SISTEMA DE ALERTA DE PROXIMIDADE DE SOLO
Segundo SKYBRARY (2020) “um sistema que fornece à tripulação informações e alertas suficientes para detectar uma situação de terreno potencialmente perigosa e, portanto, a tripulação pode tomar medidas eficazes para prevenir um evento CFIT”. Influencia positivamente o processo de tomada de decisão dos pilotos em um procedimento de aproximação ou de rotina.
Figura 26 - TAWS
Fonte: TAWS. FSX Guide (2017)
De acordo com a FSF (2011) “em outras palavras, pelo menos 95% dos passageiros e tripulantes transportados por transportadoras aéreas dos EUA estão agora protegidos pelo sistema de alerta de proximidade de solo. ”
45
4.2 SISTEMA AVANÇADO DE ALERTA DE PROXIMIDADE DO SOLO
De acordo com a HONEYWELL (2020) “o sistema usa vários inputs da aeronave e um banco de dados interno para prever e alertar as tripulações de vôo sobre conflitos em potencial com obstáculos ou terreno. ”
Figura 27 – Densidade e Cores EGPWS
Fonte: Densidade e cores. HONEYWELL (2018)
Para ser mais específico, de acordo com CAMPBELL (2014) “por meio de sofisticados algoritmos de antecipação, os alertas de cuidado e advertência são gerados se o terreno ou um obstáculo entrar em conflito com “fitas” projetadas para frente da aeronave”. Dada esta informação, é possível concluir que este sistema aumenta a segurança de voo através dos dispositivos de monitoramento da aeronave, de forma a auxiliar o piloto, por exemplo, em um procedimento de aproximação por instrumentos, uma vez que de acordo com a carta de aproximação é necessário voar continuamente em baixas altitudes. Desta forma, mesmo que o piloto se encontrar em uma situação de desatenção ou voando intencionalmente em atitudes baixas, o alarme soará, informando o piloto da situação de voo indesejada. De acordo com a FLIGHT SAFETY FOUNDATION (2014) “o EGPWS recebe entradas dos mesmos sensores da aeronave que são usados pela tripulação ou piloto automático para navegar na aeronave”, portanto sua precisão é bastante satisfatória. Os dados do sistema avançado de alerta de proximidade do solo também são usados em investigações de acidentes. De acordo com CAMPBELL (2014) “os dados do histórico de voos do EGPWS cada vez mais úteis para fins de investigação de segurança da aviação particularmente quando os dados do gravador de dados de voo ou do gravador de acesso rápido não estão disponíveis. ”
4.3 SISTEMA DE ALERTA AUDITIVO
O sistema de alerta auditivo fornece informações de excesso de velocidade, informação de configuração de decolagem, aviso de trem de pouso e flap, aviso de fogo, disengage do auto pilot, aviso de pressão de cabine, chamada entre tripulantes etc.
Figura 28 – Sistema de Alerta no Cockpit do Challenger 605
47
De acordo com FLIGHT DECK 737 (2018) “indica os diferentes 'avisos', como tons curtos de 'buzinas' ou som de campainha e isso de uma forma alta e clara. Isso para avisar a tripulação sobre um problema sério ou uma configuração incorreta da aeronave”. Á vista disso, este sistema aumenta a capacidade de consciência situacional de um piloto de um procedimento de aproximação e influencia positivamente seu processo de tomada de decisão.
4.4 SISTEMA DE ALERTA DO TREM DE POUSO
De acordo com ENCYCLOPEDIA (2005) “um sistema de alerta incorporado na maioria das aeronaves com trem de pouso retrátil para alertar o piloto de uma posição insegura do trem de pouso. ”
Figura 29 – Sistemas de Alerta do Trem de Pouso
4.5 SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE VOO
O FMS é um computador de bordo com diversas funções que auxiliam o piloto com navegação, performance e operações da aeronave. Segundo SKYBRARY (2016) “o FMS foi projetado para fornecer dados virtuais e harmonia operacional entre elementos fechados e abertos associados a um voo desde a partida do motor até o pouso e desligamento do motor. ”
Figura 30 – Sistema de Gerenciamento de Voo
49
4.6 SISTEMA AUTOMÁTICO DE CONTROLE DE VOO
De acordo com AIRCRAFT SYSTEMS TECH (2015) “um piloto automático de aeronave com muitos recursos e vários sistemas relacionados ao piloto automático integrados em um único sistema é chamado de sistema de controle automático de voo”. Geralmente o AFCS está relacionado a aeronaves de grande performance e tecnologia.
Figura 31 – Sistema de Controle de Voo Automático
Fonte: AIRCRAFT SYSTEMS TECH (2015)
O sistema automático de controle de voo diminuía a carga de trabalho do piloto em diversas fases do voo e em um procedimento de aproximação é um item muito importante, de forma a aumentar a segurança de voo e evitar voos em altitudes ou atitudes indesejadas. Portanto, é um item importante para a manutenção da segurança a bordo, porém o piloto deve manter alta consciência situacional em qualquer situação, uma vez que o excesso de confiança na tecnologia pode levar a uma situação adversa.
4.7 SISTEMA ELETRÔNICO DE INSTRUMENTOS DE VOO
De acordo com SKYBRARY (2016) “sistema de exibição de instrumentos de cabine de comando no qual a tecnologia de exibição usada é eletrônica em vez de eletromecânica”. A versatilidade na visualização das informações é um dos principais fatores de destaque.
Figura 32 - Sistema Eletrônico de Informação de Voo
Fonte: AIRCRAFT SYSTEMS MECH (2015)
4.7.1 Indicador Diretor de Atitude Eletrônico
O EADI é uma evolução de outros sistemas. Segundo o AIRCRAFT SYSTEMS TECH (2015) “o conceito por trás de um EADI é colocar todos os dados relacionados à situação do voo em estreita proximidade para fácil observação pelo piloto. ”
Figura 33 – Indicador Diretor de Altitude Eletrônico
51
5 CONCLUSÃO
Este trabalho teve como principal objetivo identificar e elucidar os fatores indutores de aproximações desestabilizadas e compreender os impactos desses fatores no processo de tomada de decisão. Sempre há a chance de fatores externos influenciarem o processo de tomada de decisão. Sabemos que apesar do alto número de informações que são disponibilizadas e a tecnologia envolvida nas operações, o fator humano além de ser a principal influência no processo de tomada de decisão, é muito complexo e deve ser tão considerado quanto os outros tópicos no desenvolvimento de métodos e programas preventivos.
No 1º capítulo constatou-se que o ambiente de trabalho dos pilotos influencia a tomada de decisão e afeta parte da capacidade de estar consciente nas fases mais importantes do voo, seja em decorrência do comportamento do operador da aeronave ou parâmetros pré- estabelecidos no ambiente de trabalho. A título de exemplo, o mercado de trabalho da aviação sempre foi muito difícil e instável, é possível observar através deste estudo que há uma curva entre negligência e estabilidade no posto de trabalho em alguns casos na aviação executiva, visto que muitos acidentes acontecem não somente por erros que não foram notados, mas por violações propositais de maneira negligente, que por sua vez estabeleceu uma cultura entre alguns pilotos de não gerar conflitos de interesses com os proprietários de aeronaves.
Através da revisão bibliográfica de métodos, modelos e estudos de gerenciamentos de riscos e erro, é possível concluir sob a ótica de segurança de voo em procedimentos de aproximação que o ser humano é falho e o erro é inevitável, independentemente do tempo de experiência no cargo e nível de proficiência na aeronave na operação da aeronave. Conclui-se então que é necessário dar importância não só a complexidade do fator humano e operacional, mas também ao cenário que o piloto se encontra em termos de clima organizacional, aspectos e características encontrados no dia a dia e eventos alheios ao piloto que o afetam indiretamente nas operações de voo, seja em qualquer tipo de operação.
A tecnologia por sua vez, influencia positivamente o processo de tomada de decisão dos pilotos em procedimentos de aproximação, eleva o nível de segurança de voo e diminui a carga de trabalho dos pilotos através da automação e do monitoramento de diversos sistemas da aeronave como visto no 4º item através de revisão bibliográfica. Porém, é visto ao longo dos anos através dos relatórios que acidentes por excesso de confiança na tecnologia também acontecem. O desafio do futuro será verificar até onde a tecnologia trará
benefícios para a atividade aérea e começará a prejudicar o piloto, uma vez que o processo de tomada de decisão está relacionado a milhares de variáveis.
Desta forma, além da necessidade de termos programas de prevenção de acidentes aéreos e eventos de segurança de voo, deve haver um entendimento por parte de todas as pessoas envolvidas direta ou indiretamente com as operações de voo, uma vez que um fator contribuiente, como visto no modelo de James Reason, é gerado por inúmeras circunstâncias ou ações simples e nem sempre há a consciência disso.
