GESTÃO DE RISCO NA RADIOLOGIA
Avaliação das Atitudes Proactivas/Reactivas na Protecção
Radiológica na Região de Trás-os-Montes e Alto Douro
CRISTINA MARIA MENDES SILVA BELCHIOR
GESTÃO DE RISCO NA RADIOLOGIA
Avaliação das Atitudes Proactivas/Reactivas na Protecção
Radiológica na Região de Trás-os-Montes e Alto Douro
De:
Cristina Maria Mendes Silva Belchior
Orientadores:
Professora Doutora Fernanda Maria Duarte Nogueira Professor Doutor Vítor Manuel da Costa Rodrigues
Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Gestão dos Serviços de Saúde, sendo apresentada na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
Ao João À Leonor Ao Tomás
inicial e esquemática da tese, pelo apoio constante, pela paciente tarefa de leitura e revisão. Ao Professor Doutor Vítor Rodrigues, pela opinião, pela crítica e pelos valiosos dados estatísticos e revisão do texto.
Ao colega Técnico Felizardo pela grande ajuda na recolha dos questionários, sem ele esta tarefa tornar-se-ia mais árdua.
À minha irmã Elisabete pela revisão do texto. À minha família aos amigos e colegas pelo apoio.
A todos quantos no meu serviço me têm apoiado na luta por uma gestão de risco eficiente.
“O valor das coisas não está no tempo que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis e pessoas incomparáveis”.
da instalação estiver em conformidade com a legislação e as atitudes dos profissionais forem proactivas na aplicação dos princípios básicos da radioprotecção. A Comissão Internacional de Protecção Radiológica estabelece três princípios na radioprotecção, nomeadamente a justificação, a optimização e a limitação.
Esta investigação tem como objectivo analisar o risco através da avaliação das atitudes nos procedimentos preventivos de Radioprotecção nos serviços de radiologia, no sector público/sector privado do Nordeste Transmontano. Para tal, procedeu-se à elaboração de um questionário com 30 questões, que foi aplicado em dois centros hospitalares, quatro Centros de Saúde e 8 clínicas. Responderam 96 técnicos de radiologia. Os dados obtidos foram posteriormente organizados de modo a serem tratados estatisticamente no software SPSS.
Concluímos que, apesar de a maior parte dos técnicos de radiologia da região de Trás-os-Montes e Alto Douro actuarem de uma forma proactiva, alguns manifestam ainda atitudes reactivas no que diz respeito à sua e à protecção do utente.
Os técnicos de radiologia não se protegem suficientemente face à radiação pois nem sempre usam os equipamentos de protecção individual quando necessário, e nem sempre usam o dosímetro individual. Já a radioprotecção para o utente também nem sempre é posta em prática, principalmente o uso de protecções nas zonas mais sensíveis (gónadas, mamas, tiróide e globo ocular). As instituições revelam algumas atitudes reactivas no cumprimento da aplicação da legislação.
Torna-se, então, imperativo a consciencialização dos profissionais e responsáveis das instituições quanto aos potenciais riscos da radiação ionizante e a aplicação correcta dos regulamentos de protecção radiológica.
Palavras-chave: Protecção radiológica, Radioprotecção, Gestão de risco, Atitudes
settlement is consistent with the legislation and the professionals’ attitudes are proactive as far as the appliance of the basic principles of radioprotection is concerned.
The International Radiological Protection Commission sets therefore three core principles of radiological protection, namely justification, optimisation and the application of dose limits.
The current research intends to analyse the risk by assessing the attitudes concerning the preventive radioprotection procedures in the radiological services of the both private and public sector located in North Eastern Portugal. In order to achieve this purpose, we did a 30-question survey applied in two hospital centres, four Health Centres and eight clinics. 96 radiology technicians responded to the questionnaire. Obtained data were subsequently organised in order to be statistically worked in SPSS software.
We concluded that, even though the majority of the radiology technicians of the Trás-os-Montes and Alto Douro region works in a proactive way, there are those who still maintain a reactive attitude towards theirs and the patient’s protection.
Radiology technicians do not follow the necessary measures to protect themselves against radiation, because they not always use individual protection equipment when needed as well as the individual dosimeter. Radioprotection for the patient is not always also put into practice, mainly the use of protection in the most sensitive areas (gonads, breasts, thyroid and ocular globe). The health institutions reveal thus reactive attitudes in the accomplishment of rules.
It becomes then crucial to alert health professionals and the ones in charge of the health institutions to the potential risks of ionising radiation and to the correct application of the radiological protection rules.
Keywords: Radiological protection, radioprotection; Risk management; Proactive and reactive attitudes.
ÍNDICE ... i
LISTA DE FIGURAS ... iii
LISTA DE QUADROS ... iv
LISTA DE GRÁFICOS ... v
LISTA DE SIGLAS ... vi
CAPÍTULO I.
Enquadramento, problemática e objectivos do estudo ... 1
CAPÍTULO II. Fundamentação teórica ... 6
2.1. Perfil genérico dos técnicos de radiologia ... 7
2.1.1 Classificação do pessoal ... 8
2.1.2 O que é a Radiação X ... 9
2.2. Atitudes e procedimentos preventivos dos profissionais de radiologia face à protecção radiológica 11 2.2.1. Atitudes pró-activas ... 14
2.2.2. Limites de Dose ... 17
2.2.3. Protecção dos trabalhadores ... 20
2.2.4. Protecção do paciente ... 22
2.2.5. Atitudes reactivas dos profissionais ... 24
2.2.6. Atitudes reactivas dos utentes ... 25
2.3. Condições de trabalho nos serviços de radiologia ... 26
2.3.1. Condições favoráveis ... 26
2.3.2. Condições não favoráveis ... 33
2.4. Conhecimento da legislação e formação dos profissionais de radiologia ... 34
2.4.1. Conhecimento da legislação ... 35
CAPÍTULO III. Metodologia de análise ... 42
3.1. Tipo de estudo ... 43
3.2. Variáveis e sua operacionalização ... 43
3.3. Questões de investigação ... 44
3.4. Hipóteses ... 45
3.5. População/Amostra ... 46
3.6. Instrumento de recolha de dados ... 47
3.7. Procedimentos éticos ... 48
3.8. Tratamento estatístico dos dados ... 48
CAPÍTULO IV. Apresentação e análise dos resultados ... 50
4 1. Análise Descritiva ... 50
4.1.1. Características Sócio – Profissionais dos técnicos de radiologia ... 50
4.1.2. Atitudes e procedimentos dos técnicos de radiologia face à protecção radiológica ... 56
4.1.3. Diagnóstico das condições de trabalho dos profissionais de radiologia ... 62
4.1.4. Conhecimento e formação dos profissionais de radiologia sobre o risco radiológico ... 65
4.2. ANÁLISE INFERENCIAL ... 66
CAPÍTULO V. Discussão dos resultados ... 72
CAPÍTULO VI. Conclusões e reflexões finais ... 80
BIBLIOGRAFIA ... 83
Referências electrónicas ... 88
SÍTIOS DA INTERNET CONSULTADOS ... 90
LEGISLAÇÃO CONSULTADA ... 91
ANEXOS ... 93
ANEXO I. Instrumento de recolha de dados ... 94
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Medidas de prevenção nas fontes, nos ambientes de trabalho e nos trabalhadores ... 13 Figura 2 – Tabela de equivalência como parte integrante de uma requisição ... 29 Figura 3 – Modelo de investigação ... 41
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Comparação dos limites de dose para pessoas profissionalmente expostas entre a legislação antiga, o Dec.-Reg. 9/90, e a mais recente actualização com as normas da EURATON, o
Decreto-lei 222 de 17 de Novembro 2008 (Valores anuais em mSv) ... 18
Quadro 2 – Comparação dos limites de dose para pessoas do público, entre a legislação antiga, o Dec.- Reg. 9/90, e a mais recente actualização com as normas da EURATON, o Decreto-lei 222 de 17 de Novembro de 2008 (Valores anuais em mSv) ... 19
Quadro 3 – Operacionalização das variáveis ... 44
Quadro 4 – Caracterização da amostra segundo a idade ... 52
Quadro 5 – Caracterização da população e da amostra em estudo ... 53
Quadro 6 – Caracterização da amostra segundo os anos de serviço ... 54
Quadro 7 – Caracterização da questão P1: Utiliza os acessórios de protecção individual ... 57
Quadro 8 – Caracterização da questão P2: Tem o cuidado de não ficar a imobilizar doentes ... 57
Quadro 9 – Caracterização da questão P3- Uso do dosímetro ... 58
Quadro 10 – Caracterização da questão P5 – Medidas de protecção no caso de gravidez das profissionais 58 Quadro 11 – Caracterização da questão P7 – Utilização dos meios de protecção nos utentes ... 59
Quadro 12 – Caracterização da questão P8- Uso de colimação nos utentes ... 60
Quadro 13 – Caracterização da questão P9- Uso dos valores de exposição de acordo com o princípio Alara ... 60
Quadro 14 – Caracterização da questão P10 – Questionar as utentes em idade fértil a possibilidade de estar grávida ... 61
Quadro 15 – Caracterização da questão P4- Medidas de controlo aquando da alteração dos relatórios de leitura ... 61
Quadro 16 – Caracterização da questão P6- Justificação nos exames requisitados. ... 62
Quadro 17 – Teste t student para diferenças nas atitudes dos técnicos de radiologia face à variável sexo ... 67
Quadro 18 – Correlação linear de Pearson entre a idade e as atitudes ... 68
Quadro 19 – Teste ANOVA entre as atitudes e as habilitações académicas ... 68
Quadro 20 – Teste t student para diferenças nas atitudes dos técnicos de radiologia face ao tipo de instituição ... 69
Quadro 21 – Teste ANOVA entre as atitudes e categoria ... 69
Quadro 22– Teste ANOVA entre as atitudes e o vínculo na instituição. ... 70
Quadro 23– Correlação linear de Pearson entre o total de anos de serviço e as atitudes ... 70
Quadro 24 – Teste t student para diferenças nas atitudes dos técnicos de radiologia face aos cargos de chefia ... 71
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Caracterização da população e da amostra em estudo ... 47
Gráfico 2 – Caracterização da amostra segundo a variável sexo ... 51
Gráfico 3 – Caracterização da variável sexo nos sectores públicos ... 51
Gráfico 4 – Caracterização da variável sexo nos sectores privados ... 51
Gráfico 5 – Caracterização da amostra segundo as habilitações académicas ... 52
Gráfico 6 – Caracterização da amostra segundo a categoria profissional ... 53
Gráfico 7 – Caracterização profissional no sector público ... 54
Gráfico 8 – Caracterização profissional no sector privado ... 54
Gráfico 9 – Caracterização da amostra segundo o tipo de vínculo ... 54
Gráfico 10 – Caracterização do tipo de vínculo nos sectores públicos ... 55
Gráfico 11 – Caracterização do tipo de vínculo nos sectores privados ... 55
Gráfico 12 – Caracterização da amostra segundo os cargos de chefia ... 55
Gráfico 13 – Caracterização da amostra segundo a frequência de acções de formação nos últimos 5 anos 56 Gráfico 14– Caracterização da amostra no uso de dosímetro individual ... 58
Gráfico 15 – Caracterização da amostra segundo a utilização dos meios de protecção nos utentes e acompanhantes ... 59
Gráfico 16 – Caracterização da justificação dos exames requisitados nas instituições públicas e privadas 62 Gráfico 17 – Caracterização da amostra segundo a existência de licenciamentos ... 63
Gráfico 18 – Caracterização da amostra segundo a existência de placares/meios audiovisuais sobre protecção radiológica ... 64
Gráfico 19 – Caracterização da amostra segundo a existência de sinal luminoso e alertas para grávidas .... 64
LISTA DE SIGLAS
AIEA Agência Internacional de Energia Atómica
ALARA As Low As Reasonable Achievable /“tão baixa quanto razoavelmente possível”.
AP Antero posterior
CIPR Comunidade Internacional de Protecção radiológica CHNE Centro Hospitalar do Nordeste EPE
CIPRSN Comissão Independente para a protecção Radiológica e Segurança Nuclear cm2 Centímetro quadrado
DL Decreto-lei
DPRSN Departamento de Protecção Radiológica e Segurança Nuclear EPE Entidade Pública Empresarial.
EPI Equipamento de protecção Individual EURATOM Comunidade Europeia da Energia Atómica.
FAO Food and Agriculture Organization - Organização das Nações Unidas para a Agricultura e
Alimentação
IAEA International Atomic Energy Agency
ICRP International Comission and Radiológical Proteccion
ICRU International Comission and Radiation Units and Mesurements
INFARMED Autoridade nacional do medicamento e produtos de saúde. ITN-Instituto Tecnológico e Nuclear
mAs Miliamperes
MEG Magnetoencefalografia mm Milímetro
mSv Milisievert
NCRP National Council of Radiológic Protection and Mesuremenst
NRC National Regulatoty Commission
NRD Níveis de Referência de Diagnóstico OIT Organização Internacional do Trabalho OMS Organização Mundial da Saúde PA Póstero anterior
Pb Símbolo químico do chumbo PET Tomografia por Emissão de Positrões
PET/TC Tomografia por Emissão de Positrões/Tomografia Computorizada PET/RM Tomografia por Emissão de Positrões/Ressonância Magnética RM Ressonância Magnética
RM 3D Ressonância Magnética em três Dimensões SI Sistema Internacional
SPPCR Sociedade Portuguesa de Protecção Contra Radiações SPSS Statistical Package for the Social Sciences
TC Tomografia Computorizada
UNSCEAR United Nations Scientific Commission on Radiological Protection
kV Kilovolts kVp Kilovolts pico SI Sistema Internacional Sv Sievert
“…é importante que a gestão das unidades hospitalares seja profissionalizada e responsabilizada”.
(Antunes, 2001:17)
Na opinião de Frederico (2006: 1) “as alterações que estão a ocorrer a nível da
mundialização da economia não são apenas em aspectos de quantidade, são também alterações qualitativas ao nível da estrutura, das regras de funcionamento e dos suportes normativos”.
Os novos desafios que atravessam o Sistema de Saúde português, devido ao crescimento dos cuidados de saúde e de fortes restrições financeiras, exigem uma gestão profissionalizada que garanta uma organização adequada, uma afectação eficiente de recursos e um processo permanente de avaliação. Usufruir de cuidados de saúde com qualidade e segurança é um direito que assiste aos cidadãos, num quadro de Estado de direito com preocupações sociais (Pereira, in Henderson, 2004).
Todas as unidades de saúde e de serviços sociais enfrentam riscos. A avaliação do risco consiste em reconhecer e antever a ocorrência de uma situação potencialmente perigosa, tal como Henderson & Martin, (2004: 271) declaram “A gestão do risco
consiste em desenvolver passos razoáveis para evitar o risco, para reduzir a probabilidade do risco, ou, por vezes, aceitar as consequências do risco.” O
enquadramento da gestão de risco torna-se vital para prevenir perigos ou danos desnecessários. Por mais cuidadoso, lógico ou racional que se seja não se pode antecipar tudo o que possa representar perigo. No entanto, podem-se tomar precauções razoáveis
e encorajar a vigilância. Em especial, pode assegurar-se que as pessoas sejam bem treinadas e adequadamente supervisionadas (Henderson & Martin, 2004).
Neste sentido, Betencourt (1998) e Lima (1995) defendem que a exposição da população às radiações ionizantes é dominada pelas radiações de origem natural. As radiações provenientes de fontes naturais têm as mesmas características e os mesmos efeitos que as radiações de origem antropogénica. A filosofia da protecção contra radiações fundamenta-se na hipótese de que qualquer dose de radiação, por mais baixa que seja, pode provocar efeitos na saúde.
A gestão de risco na protecção das radiações ionizantes constitui uma importante aplicação da física à radiologia e traduz-se no estudo das regras e no desenvolvimento e optimização dos métodos que permitem controlar a irradiação da espécie humana com radiação ionizante. Uma das suas tarefas é tornar mínimas as doses absorvidas pelos profissionais e pelos utentes durante o diagnóstico médico com radiação ionizante, mantendo-as abaixo dos níveis considerados permitidos (Lima, 1995).
O objectivo principal da Protecção Radiológica consiste em assegurar um nível apropriado de protecção ao ser humano e ao meio ambiente sem limitar de forma indevida as práticas benéficas da exposição à radiação.
Como profissionais, os técnicos e médicos têm uma importante responsabilidade em proteger os seus pacientes, a si próprios e aos seus colegas de trabalho, contra o excesso de radiação, ou seja, proceder a uma correcta Gestão de Risco.
Nestes 15 anos de relacionamento com utentes, especialmente este último, através de questões colocadas aos mesmos, foi constatado que o público em geral não tem qualquer conhecimento sobre a radiação e os seus malefícios (o que implicou alteração da investigação inicial a que nos propusemos). Aliás, são os próprios utentes a pedir ao médico que lhes requisite os seus exames radiológicos. Por sua vez os médicos vêem-se “pressionados” a prescrever os mesmos, sem ponderarem realmente a relação risco/benefício.
Perante estas constatações surgiram-nos duas grandes questões: será que os técnicos de radiologia usam sempre os meios de protecção radiológica, individual, nos utentes e acompanhantes, assumindo desta forma uma atitude proactiva perante o risco radiológico? A legislação nas instalações está a ser cumprida, aplicada e verificada?
Existiram denúncias relativamente a esta temática. Por exemplo no Jornal de Notícias, numa edição de 2007, pode ler-se: “Radiações sem controlo são risco de
populações. As unidades que fazem exames e tratamentos com radiações não são fiscalizadas e a maioria não se encontra licenciada. Isto significa que se ignora as doses de radiação a que um doente é exposto quando faz uma simples radiografia, se os equipamentos estão calibrados e se os profissionais que estão a fazer os exames estão devidamente qualificados. Um perigo para a saúde pública, adverte um relatório que traça um diagnóstico muito preocupante do sector. A Direcção-Geral da Saúde garante que não tem havido problemas importantes” (JN, 2007:1).
Ainda noutro periódico digital pode ler-se o seguinte: “As queixas da Comissão Europeia são claras “Bruxelas notifica Portugal sobre segurança de
radiações” (Diário Digital, 2007:1).
No Jornal de Notícias podemos, ainda, encontrar referências a afirmações proferidas pelo Presidente da Associação Portuguesa dos Técnicos de Radiologia, Radioterapia e Medicina Nuclear, Graciano Paulo que afirma:“A fiscalização não existe,
não há qualquer controlo das doses de radiação, o licenciamento é feito de forma pouco séria e há milhares de pessoas a trabalhar com radiações perigosas sem habilitação” (JN, 2007:1).
Também Filipa Oliveira, Professora na Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Lisboa, no II Encontro de Protecção Radiológica em Lisboa em Junho de 2008, salientou o facto de a protecção radiológica constituir uma questão de saúde pública. Ainda, Leite et al (2007) numa investigação realizada em conjunto com o ITN, salientam a obrigatoriedade da monitorização individual dos trabalhadores (dosímetro individual) tal como refere o Decreto-lei nº 9/90 de 19 de Abril, para os profissionais de saúde que desempenham funções com risco de exposição às radiações X. Apesar disso, a exposição a radiações ionizantes é frequentemente pouco, ou mesmo nada, valorizada pelos profissionais de saúde.
Pois, considerando que sob o ponto de vista dos sentidos, as radiações ionizantes são invisíveis, inodoras, inaudíveis, insípidas e indolores, podemos considerá-las bastante perigosas, já que podem passar despercebidas e causar danos nos indivíduos. Este risco torna-se assim cada vez mais preocupante quando assistimos a um aumento considerável nas últimas décadas do uso de radiação X nos procedimentos diagnósticos.
Conhecendo os efeitos das radiações ionizantes nos seres vivos, ressalta a preocupação em relação às pessoas que trabalham directa e indirectamente com as mesmas. Pois, estando estas submetidas a uma dose diária de radiação, estão também sujeitas a riscos que lhe estão inerentes. Com isso, surge a preocupação em relação aos riscos radiológicos, apontando-se para a necessidade de um conhecimento mais amplo sobre o assunto, o que inclui a avaliação da protecção do profissional e do utente (Silveira, 2005).
É perante todas estas constatações que surge o nosso problema de investigação; a não protecção dos técnicos de radiologia perante à radiação X, seja face à sua própria protecção, seja face ao utente. Esta não protecção leva à adopção permanente, por parte dos mesmos, de atitudes reactivas e não pró-activas.
Perante tal problema seleccionamos todas as instituições públicas e privadas que possuem um departamento de radiodiagnóstico em Trás-os-Montes e Alto Douro (Distrito de Vila Real e de Bragança) para aplicação do nosso estudo. E, foi com base nas reflexões anteriormente mencionadas, estabelecemos os seguintes objectivos:
Objectivo Geral: avaliar a predominância proactiva ou reactiva das atitudes dos profissionais de radiologia face à radioprotecção.
Objectivos específicos:
1. Avaliar as atitudes dos Técnicos de Radiologia no uso dos princípios básicos da protecção radiológica (radioprotecção) dos utentes/profissionais.
2. Avaliar a aplicação da legislação nos serviços de Radiodiagnóstico e condições de trabalho em termos de protecção radiológica.
3. Avaliar a preocupação e conhecimento pela Legislação actual.
O nosso estudo foi estruturado em seis capítulos onde serão abordados os seguintes temas:
O capítulo I – Enquadramento, problemática e objectivos do estudo. Faz referência ao sistema de saúde nacional, passando pelo enquadramento de
gestão de risco até à protecção radiológica. Exprime a percepção do problema e especifica os objectivos.
O capítulo II – Fundamentação teórica. Centraliza-se no perfil dos profissionais de radiologia e quais as suas atitudes e procedimentos face à protecção radiológica; sublinha a importância das condições de trabalho e a aplicação da legislação actual de acordo com as normas da EURATON. O capítulo III – Metodologia de análise. Expõe a estratégica metodológica
adoptada, a descrição das técnicas estatísticas utilizadas para verificação das hipóteses, a definição das amostras e os instrumentos utilizados.
O capítulo IV – Análise de dados sobre a amostra em geral. Analisa a amostra, caracterizando-a segundo as variáveis expostas, apresentando uma análise descritiva e uma análise inferencial.
O Capítulo V – Discussão dos resultados. Apresenta a discussão geral dos resultados obtidos, comparando-os com os dados de outros estudos realizados em domínios semelhantes, tendo em vista a convergência ou divergência com os mesmos e assim conferir maior suporte às conclusões. O capítulo VI – Conclusão. Além de realçar o que de mais significativo
resultou do nosso estudo, objectiva os contributos necessários para sensibilizar a correcta gestão de risco na radiologia, sugerindo também algumas linhas orientadoras a serem desenvolvidas em futuros trabalho.
“De todas as causas de radiação ionizante artificial, o maior agente de irradiação da espécie humana, são os raios X para fins diagnósticos, …”
(Lima, 1995: 394).
Os profissionais das tecnologias da Saúde reflectem a diferenciação e qualificação inerentes ao exercício das funções próprias de cada profissão (Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica1), devendo ser exercidas com plena responsabilidade
profissional e autonomia técnica, sem prejuízo da inter-complementaridade ao nível das equipas em que se inserem.
A carreira de Técnico de Diagnóstico e Terapêutica é constituída pelas seguintes categorias: Técnico de 2ª classe, 1ª classe, Principal, Especialista, Especialista de 1ª classe e ainda pelos seguintes cargos: Técnico coordenador e Técnico Director.
As ciências radiológicas necessitam, da parte dos profissionais, não somente de uma sólida formação base, mas também de uma actualização permanente dos conhecimentos, pois a sociedade espera que as profissões intervenham na sua própria formação, de modo a elevar os padrões de excelência profissional, de acordo com o código deontológico.
1
Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica: análises clínicas, anatomia patológica, audiologia,
cardiopneumologia, dietética, farmácia, fisioterapia, higiene oral, ortoprotesia, ortóptica, prótese dentária, medicina nuclear, neurofisiologia, radiologia, radioterapia, saúde ambiental, terapia da fala, terapia ocupacional (www.tdtonline.pt).
2.1. PERFIL GENÉRICO DOS TÉCNICOS DE RADIOLOGIA
O técnico de radiologia realiza todos os exames da área de radiologia de diagnóstico médico, programação, execução e avaliação de todas a técnicas radiológicas que intervêm na prevenção e promoção da saúde; utilização de técnicas e normas de protecção e segurança radiológica no manuseamento com radiações ionizantes, tal como descrito no Decreto-Lei.261/93, de 24 de Julho e Decreto-Lei. 564/99 de 21 de Dezembro.
O técnico de radiologia desenvolve ainda a sua actividade no contexto do diagnóstico e da intervenção terapêutica de todos os órgãos e sistemas do corpo humano no âmbito da radiologia clínica, contribuindo para a promoção da saúde e prevenção da doença; planeia, aplica e avalia os métodos e as técnicas de diagnóstico das doenças dos sistemas músculo-esquelético, nervoso, vascular, digestivo, respiratório, glandular e génito-urinário através da radiologia convencional, angiografia, mamografia, ecografia, tomografia computorizada, osteodensitometria e ressonância magnética; participa nos estudos invasivos de intervenção terapêutica, nomeadamente ao nível da radiologia de intervenção vascular, cardíaca e periférica; regista os estudos efectuados, interpretando e avaliando os resultados obtidos; procede ao controlo de qualidade dos equipamentos e instalações, assegurando a protecção e segurança radiológica dos profissionais e dos doentes conforme expresso na Classificação Nacional das Profissões/2006. e sustentado no art.8º, Decreto-Lei 180 /2002:4: “Os técnicos de diagnóstico e terapêutica e outros
profissionais equiparados que pratiquem actos que envolvam a utilização de radiações ionizantes devem estar habilitados com formação específica em protecção contra radiações reconhecida pela Direcção - Geral da Saúde, para além de possuírem uma formação apropriada às técnicas aplicadas em radiodiagnóstico médico, medicina dentária, radioterapia, ou medicina nuclear, consoante o caso”.
Nos termos do artigo 16º do Decreto-Lei 180/2002, a formação específica em protecção contra as radiações dos profissionais envolvidos em exposições radiológicas médicas deve ser ministrada através de módulos de formação comum e módulos de formação opcional abrangendo, no mínimo, as matérias indicadas no programa de formação referido no mesmo Decreto.
2.1.1 Classificação do pessoal
Por razões de segurança, vigilância e controlo radiológico, as pessoas que trabalham em instalações radiológicas classificam-se, de acordo com o artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 9/90 de 19 de Abril, em:
Pessoas profissionalmente expostas; Membros do público;
População em geral.
i) Pessoas profissionalmente expostas
Aqueles trabalhadores que, pelas circunstâncias em que se desenvolve o seu trabalho, quer de forma habitual, quer de forma ocasional, estão submetidos a um risco de exposição a radiações ionizantes susceptível de conduzir a doses anuais superiores a um décimo dos limites da dose anual fixada para trabalhadores, são classificadas em duas categorias:
Categoria A – as que são susceptíveis de receberem uma dose superior a três décimos de um dos limites da dose anual;
Categoria B – as que não são susceptíveis de receberem doses superiores a três décimos de um dos limites da dose anual (normalmente as pessoas que trabalham em serviços de radiologia são considerados categoria B).
ii) Membros do Público
As pessoas da população isoladamente, com exclusão das pessoas profissionalmente expostas, dos aprendizes, dos estudantes e dos estagiários durante o seu horário normal de trabalho.
iii) População em geral
A colectividade formada pelas pessoas profissionalmente expostas, pelos aprendizes, estudantes e estagiários durante o seu horário normal de trabalho e pelos membros do público.
2.1.2 O que é a Radiação X
O termo radiação, radiare em latim, indica o fenómeno de propagação da energia através do espaço sendo interceptada por qualquer matéria. Existe mais do que um tipo de radiação, no entanto, realçaremos a radiação electromagnética, composta por raios de comprimentos de onda curtos, o que significa que podem penetrar matérias que não são atravessáveis pela luz visível, onde enquadramos os raios X (Graça, 2009).
Pois, como descreve Clark (1996), a radiação X, ionizante, é usada para descrever o transporte de energia na forma de ondas electromagnéticas, resultado da sua interacção com a matéria (com os átomos presentes nas células), causando a sua ionização. Os raios X constituem um tipo de radiação semelhante à luz, mas invisível e com energia suficiente para atravessar corpos opacos. São conhecidas diversas fontes produtoras deste tipo de radiação, mas a que nos interessa abordar nesta investigação são os aparelhos de radiologia utilizados para fins médicos.
Desde a data em que a radiação foi descoberta, 1985, pelo físico alemão Wilhelm Roentgen, a radiologia médica sofreu um ganho importante e avanço nessa área. Tão importante que o princípio de reproduzir radiação é basicamente o mesmo daquele que foi descoberto por Roentgen. Actualmente, o que se verifica é que, apesar do princípio físico utilizado ser o mesmo, o progresso tecnológico permitiu uma melhoria relevante nos índices de radiação emitida pelos equipamentos, passados mais de 100 anos desde a sua descoberta (Venâncio, 2008).
Mais de mil artigos relacionados com os raios x foram publicados em 1896. O novo campo da Radiologia estava assim criado. O próprio Roentgen escreveu apenas dois artigos posteriores sobre os raios x, ambos de grande mérito científico. Em 1897, o Professor Sylvanus P. Thompson, eminente físico Britânico, declarou o seguinte: “Roentgen explorou tão rigorosamente as propriedades dos novos raios que quando a sua descoberta foi anunciada, pouco mais havia a dizer” (Pech, 1995: 439).
Em termos de repercussão imediata, a descoberta dos raios x parece ser caso único na história da ciência. As notáveis aplicações, como também com objectivo de compreender o fenómeno, despertaram o interesse de toda a comunidade, tarefa que desafiou a inteligência humana ao longo de quase três décadas (Anderson, 1964).
Esta enorme curiosidade levou a que muita gente corresse sérios riscos de saúde ao realizarem as suas experiências com a nova radiação, em busca de outras aplicações.
A primeira fatalidade com os raios X ocorreu nos Estados Unidos em 1904. Estes acidentes tinham a forma de queimaduras na pele (algumas muito graves), causando ainda perda de cabelo e anemia. Infelizmente, os acidentes com radiação ocorreram com frequência nos anos posteriores (Bushong, 2004).
A necessidade de evoluir fez com que desde essa época até aos dias de hoje surgissem várias modificações nos equipamentos iniciais, sempre com o objectivo de optimizar não só a qualidade da imagem, mas também a dos próprios sistemas de raios X de forma a reduzir a radiação ionizante recebida pelos pacientes, pois acima de um limiar de dose sabia-se ser prejudicial à saúde. Assim surgiram nas ampolas os diafragmas/colimadores para reduzir a quantidade de raios X emitidos e diminuir a radiação secundária/dispersa que, além de ser prejudicial para o paciente, afectava negativamente a imagem final (Almeida C. et al., 2008).
Nos anos 70 e 80 dá-se o grande desenvolvimento da radiologia devido aos grandes avanços tecnológicos e científicos que permitiram a obtenção de diagnósticos mais precisos. Os primeiros clínicos limitaram-se ao estudo ósseo e à pesquisa de corpos estranhos. Ficou claro que para fazer o registo de uma imagem radiológica útil era necessário não só saber manusear o equipamento como ter noções de anatomia, pois de outro modo não se conseguiria um correcto posicionamento da estrutura anatómica. A necessidade de se obterem radiografias com utilidade clínica tornou imperiosa a formação dos Técnicos de Radiologia. Logo no início da utilização dos Raios X, surge uma limitação, uma vez que se tornavam evidentes os longos tempos de exposição que, com a melhoria dos equipamentos, hoje em dia não existe. A evolução das emulsões das películas e a utilização de ecrãs de reforço culminaram, quase um século depois, com o aparecimento da Laser e da digitalização (Pisco & Sousa, 1998).
A imagem médica assistiu a melhoramentos nas décadas do séc. XX. Por exemplo, o diagnóstico de ultra sons teve um progresso significativo na década de 60, tal como a câmara gama; o PET (Tomografia por Emissão de Positrões) e TC (Tomografia Computorizada) foram desenvolvidos na década seguinte. Já a RM (Ressonância Magnética) tornou-se uma modalidade aceite nos anos 80. Actualmente a MEG (Magnetoencefalografia) constitui objecto de investigação.
O aparecimento de novos métodos de diagnósticos como a ecografia, a mamografia, a densitometria óssea, a tomografia computorizada (TC), a ressonância
magnética (RM) a três dimensões (3D), a PET/TC, a PET/RM, e a radiologia digital fazem surgir uma nova especialidade médica, a Imagiologia, isto é, o conjunto de técnicas de diagnóstico que fornecem ao médico uma imagem das diversas partes do corpo humano, independentemente do tipo de radiação ou ondas utilizadas para a “exploração” do paciente. (Almeida C. et al., 2008)
Segundo Resende (1995), a quantidade de radiação emitida (dose) é um factor importante quanto à forma como essa dose é distribuída ao longo do tempo baseado em dados de exposição com doses baixas. O autor salienta que o correcto é não aceitar um limiar de segurança absoluta. Além disso, vários autores (Bushong, 2004; Lima, 2008) defendem a existência de uma relação contínua entre a exposição e o risco, logo a exposição à mais pequena dose deve ser encarada como potencialmente perigosa se repetida ao longo do tempo.
Torna-se crucial a utilização de critérios e práticas rigorosas na protecção e controlo da exposição à radiação, não só para os técnicos da área, mas também para os utentes e todos os que desempenham funções em ambientes sujeitos à radiação.
Para minimizar o risco, o técnico de radiologia deverá ter todo o tipo de atitudes proactivas possíveis para uma eficaz radioprotecção.
2.2. ATITUDES E PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS DOS PROFISSIONAIS DE
RADIOLOGIA FACE À PROTECÇÃO RADIOLÓGICA
Todos os técnicos de saúde estão sujeitos a códigos de ética onde a responsabilidade pela protecção do indivíduo é máxima (Nursing, 2009).
Torna-se, assim, imperativa a utilização de critérios e práticas rigorosas na protecção e controlo da exposição à radiação, não só para os técnicos da área, mas também para os utentes e todos os que desempenham funções em ambientes sujeitos à radiação. O técnico deve aplicar as regras aceites e os princípios básicos da radioprotecção em conformidade com a legislação em vigor e com o Código deontológico do técnico de radiologia /radioterapia /medicina nuclear.
A obtenção de atitudes preventivas/proactivas em relação às radiações ionizantes passou a ser pesquisada por alguns autores que descreviam os efeitos deletérios das radiações. Foram reportadas pela primeira vez por Stevens em 1896 no British. Medical
Journal, no volume 1 da página 998, “injurius effects on skin”. Um epilação do couro
cabeludo duma criança sujeita a um exame de raios X para localização de um corpo estranho foi relatado por Daniel no mesmo ano “Depilatory action of X-rays” (Brito, 2008). Mas foi Kells (1912) que, considerando a natureza e as propriedades dos raios X, escreveu sobre a premência de Radioprotecção. Apesar de reconhecer esta necessidade, o autor observou que estes cuidados não eram adoptados, principalmente por ele próprio.
A Sociedade Portuguesa de Protecção Contra Radiações (SPPCR) refere que a história da Protecção Contra Radiações é riquíssima e foi no amargo amadurecimento diário, fruto de inúmeros reveses, e no consequente sacrifício de muitos profissionais, que ela se foi estruturando como ciência multidisciplinar. No 1º Congresso Internacional de Radiologia que se realizou em Londres em 1925, uma das conclusões foi a de que urgia incrementar estudos sobre medidas e unidades a adoptar. Deste Congresso surgiu um órgão denominado “International Comission On Radiation Units And Measurements (ICRU)”, que viria a ser chamado International Comission And Radiological Protection (ICRP), e gozando de projecção internacional três anos mais tarde (Brito, 2008). O objectivo da protecção contra radiações ionizantes passa pelo controlo da utilização das fontes desta radiação de modo a que utilizadores e população em geral não sejam irradiados acima dos níveis supostos aceitáveis. Os níveis de radiação ionizante considerados admissíveis são recomendados pela ICRP com base nos conhecimentos mais actuais em radiobiologia e nos outros ramos da ciência que tratam das interacções entre radiação e material biológico. Na opinião de Margarida Goulart (2008)2, e segundo o estudo por ela realizado em pequenas cobaias (ratos), existia uma relação/alteração genética com a interacção de pequenas doses nos mesmos. Esta tese veio mais tarde a ser contestada, deitando por terra tudo o que se concluiu. O Professor Pedroso Lima (1995) admite actualmente que os efeitos genéticos se produzem sem limiar. As opiniões são muito cautelosas no que respeita à indução de leucemias ou de cancros pelas radiações, porque nenhuma observação permite actualmente afirmar com segurança suficiente a existência ou não de um limiar para esses efeitos.
A probabilidade de ocorrência de efeitos nocivos, em termos biológicos, consequência da acção da radiação ionizante, constitui um dos riscos associados à sua utilização. Esta probabilidade não contabiliza outros aspectos tais como danos sociais e
Fonte Radioactiva
Tempo
Distância
Barreira
custos de cuidados médicos que possam advir de uma exposição às radiações ionizantes (Lima, 1995).
A definição dos diversos géneros de exposição revela-se determinante em qualquer estrutura de protecção radiológica e no âmbito da sua aplicação, permitindo identificar os riscos inerentes e aplicar as precauções adequadas. Distinguindo entre prática, como sendo qualquer actividade humana que possa provocar um aumento da exposição individual ou um aumento do número de indivíduos expostos às radiações, e intervenção, como sendo a actividade humana que permita uma redução da exposição às radiações ou uma diminuição do número de indivíduos expostos, podem-se identificar três tipos de exposição:
“Profissional” ou “Ocupacional”, que incorre principalmente da exposição dos trabalhadores em práticas ou locais onde se processa a emissão de radiação;
“Médica”, que resulta da exposição de pessoas ou voluntários com fins de diagnóstico ou terapêutica;
“Pública”, resultante da exposição de membros do sector público a fontes de radiação (ICRP, 2007).
Para minimizar os riscos de exposição profissional devem aplicar-se medidas de prevenção nas fontes, nos ambientes de trabalho e nos trabalhadores, procurando sobretudo diminuir o tempo de exposição, aumentar a distância à fonte radioactiva e colocar barreiras de protecção entre a fonte e o indivíduo (Marcelino, 2008).
Fonte (Marcelino, 2008, 28)
A dose recebida pelos pacientes durante o diagnóstico radiológico tem a maior contribuição para a irradiação artificial do homem, devido ao elevadíssimo número de exames efectuados. Como resultado da segurança do equipamento actual de raios x e de divulgação de normas de protecção pessoal, as doses profissionais são pequenas na grande maioria dos exames correntemente realizados em radiologia. Além disso, um conjunto de regras pode minimizar a dose nos pacientes com diminuição dos riscos inerentes. As regras gerais que, sem condicionantes, podem utilizar-se para reduzir o mais possível a exposição a fontes externas de radiação, são: minimizar o tempo de exposição; maximizar a distância à fonte; optimizar a protecção (Lima, 1995).
Tal como Mendes (2004) afirma, existem factores importantes a considerar perante a radiação X, tais como: o tempo – a limitação ao tempo de exposição deve ser a menor possível, sendo importante ter-se a noção de que quando existe absorção de radiação pelo organismo pouco ou nada pode ser feito para eliminá-lo; a distância – entendida como o espaço compreendido entre o profissional e a fonte de radiação. Pode afirmar-se que quanto maior ela for, menor a dose de radiação que atinge o indivíduo; e a blindagem – significa a utilização de barreiras compostas por materiais capazes de absorver radiações ionizantes. Normalmente são barreiras de chumbo.
2.2.1. Atitudes pró-activas
A protecção contra radiações ionizantes constitui uma importante aplicação da física à radiologia por parte dos profissionais e traduz-se no estudo das regras e no desenvolvimento e optimização dos métodos que permitem controlar a irradiação da espécie humana com radiação ionizante. Um dos procedimentos preventivos é tornar mínimas as doses absorvidas pelos profissionais e pelos utentes durante o diagnóstico médico com radiação ionizante, mantendo-as abaixo dos níveis considerados permitidos, através da aplicação dos princípios básicos da radioprotecção (Lima, 1995).
Os principais objectivos da protecção contra radiações são evitar a ocorrência de efeitos determinísticos (efeitos devido a grandes quantidades de dose no momento) e limitar a ocorrência dos efeitos estocásticos (efeitos provocados pela exposição a pequenas quantidades de dose ao longo de vários anos) a níveis aceitáveis.
A prática recomendada e revista em 2007 pelo ICRP com finalidade de redução da dose é baseada nos três Princípios Básicos da Radioprotecção (Huyskens, 2007):
i) Justificação da prática e das exposições médicas individuais: a justificação é
o princípio básico da protecção radiológica. Este princípio estabelece que nenhuma prática deve ser autorizada a menos que produza suficiente benefício para o indivíduo exposto ou para a sociedade, de modo a compensar os eventuais malefícios que possam ser causados. Este princípio deve ser aplicado em segurança e saúde considerando que:
a. a exposição médica deve resultar num benefício real para a saúde do indivíduo e/ou para a sociedade, tendo em conta a totalidade dos benefícios potenciais em matéria de diagnóstico ou terapêutica que dela decorram, em comparação com os eventuais danos que possam ser causados pela radiação ao indivíduo;
b. a eficácia, os benefícios e riscos de técnicas alternativas disponíveis com o mesmo objectivo, mas que envolvam menos ou nenhuma exposição a radiações ionizantes (Silva, 2002).
ii) Optimização da protecção radiológica: o uso da radiação deve ser
optimizado, mantendo as doses nos indivíduos tão baixas quanto razoavelmente exequível (Princípio ALARA- As Low As Reasonable Achievable), levando-se em consideração factores sociais e económicos.
A optimização da protecção deve ser aplicada tanto nos projectos e construções de instalações, como nos equipamentos e nos procedimentos de trabalho.
No emprego das radiações em saúde, deve dar-se ênfase à optimização da protecção nos procedimentos de trabalho, por possuir uma influência directa na qualidade e segurança da assistência aos doentes.
As exposições médicas de doentes devem ser optimizadas ao valor mínimo necessário para obtenção do objectivo radiológico (diagnóstico e terapêutico), compatível com os padrões aceitáveis de qualidade de imagem. Para que isto aconteça, no processo de optimização de exposições médicas deve considerar-se:
2. Os procedimentos de trabalho
3. A Garantia da Qualidade
4. Os níveis de referência de diagnóstico para utentes
5. Avaliação da dose recebida pelo paciente
Segundo o Decreto-lei 180/2002 de 8 de Agosto (art.13) “O médico responsável pela exposição radiológica e o técnico que a executa devem assegurar-se de que todas as doses devidas a exposições para fins radiológicos (…) são mantidas a um nível tão baixo quanto razoavelmente possível (ALARA), tendo em conta as informações de diagnóstico pretendidas. Sem prejuízo do estabelecido dando particular atenção a: 1) Garantia de qualidade; 2) Avaliação da dose recebida pelo paciente ou actividade administrada; 3) Concordância com os níveis de referência para exames radiológicos referidos na alínea a) do nº3 do artigo 10º.”
iii) Limitação de doses individuais: o uso normal da radiação deve ser tal que as
pessoas envolvidas não recebam mais que limites estabelecidos na legislação (Prando, 2007).
As exposições ocupacionais normais de cada indivíduo, decorrentes de todas as práticas devem ser controladas de modo que os valores dos limites estabelecidos no Decreto - Lei 222/2008 de 17 de Novembro, não sejam excedidos.
A recomendação da dose limite anual para os profissionais ocupacionalmente expostos é de 50 mSv de dose efectiva corporal por ano. Esses 50 mSv às vezes também são chamados de limite de dose efectiva anual para exposição ocupacional de corpo inteiro. A dose limite anual do público em geral é de 5 mSv de dose efectiva corporal, por ano de exposição ocasional3 A dose efectiva limite cumulativa vitalícia para um profissional ocupacionalmente exposto é de 10 mSv multiplicado pelos anos de vida. Por exemplo, um técnico de 50 anos de idade tem uma dose cumulativa permissível máxima de 500 mSv. Entretanto, em virtude de algum risco de efeitos a longo prazo da radiação de baixo nível, os técnicos devem limitar as suas exposições à mínima quantidade possível, ou mesmo abaixo dos 50 mSv permitidos por ano.
3 NCRP- Limits of exposure to ionizing radiation, National Council of Radiologic Protection and
A exposição deve ser monitorizada para cada profissional acupacionalmente exposto. Caso a exposição anual possa ser potencialmente igual ou maior que 1 mSv, a área deve ser supervisionada por um especialista qualificado em protecção contra a radiação (ex: físico) (Bontrager & Lampignano, 2005).
2.2.2. Limites de Dose
A ICRP classifica os efeitos biológicos da radiação em determinísticos e estocásticos ou probabilísticos. Nos efeitos determinísticos a severidade do efeito varia com a dose e pode ocorrer limiar, ou seja, são aqueles que só ocorrem a partir de determinado valor de dose, e a gravidade do efeito aumenta conforme a dose absorvida. Nos efeitos estocásticos a probabilidade de ocorrência do efeito e não a sua gravidade representam funções lineares de dose, não apresentando limiar. São aqueles cuja probabilidade de ocorrência é proporcional à dose, podendo ocorrer com qualquer dose e a sua gravidade não depende da dose total absorvida (Prando & Moreira, 2007).
O conceito de efeito estocástico implica que mesmo pequenas doses estejam
associadas a um certo risco (Lima, 1995).
Em Janeiro de 1994, a National Regulatory Commission (NRC) modificou alguns padrões sobre as doses máximas permissíveis. Actualmente, o termo correcto para a dose máxima permissível é recomendação da dose – limite.
Os limites de dose, cuja unidade no SI é o “sievert” (Sv), são valores de dose efectiva ou dose equivalente, para práticas controladas que não devem ser ultrapassados e apenas se aplicam ao controlo das práticas. Não devem ser utilizados para exposições médicas, exposição à radiação natural, exposição potencial, intervenções, emergências ou acidentes.
A Legislação portuguesa, através do Decreto – Regulamentar Nº 9/90, de 19 de Abril, estabelece limites anuais de dose efectiva, actualmente em vigor, para as pessoas profissionalmente expostas e para os membros do público em geral, transpondo as directivas comunitárias aplicáveis. Foi em 2008 que a directiva comunitária 96/29 da EURATON foi revogada e passou a Decreto-lei nº 222 de17 de Novembro de 2008, passando a estabelecer novos limites de dose (Quadro 1).
Os limites de dose correspondem a valores que não devem ser ultrapassados, podendo estabelecer-se limites inferiores, de acordo com estudos de optimização da protecção e segurança contra radiações. A legislação nacional que estabelece estes limites é o Decreto-Lei n.º 222/2008.
Limites de dose para as pessoas profissionalmente expostas
O limite de dose efectiva para trabalhadores expostos é fixado em 100 mSv por um período de cinco anos consecutivos, na condição de esse valor não ultrapassar uma dose efectiva máxima de 50 mSv em cada ano. (Quadro 1)
Sem prejuízo do limite disposto no número anterior, são fixados os seguintes:
a) O limite de dose equivalente para o cristalino é fixado em 150 mSv por ano; b) O limite de dose equivalente para a pele é fixado em 500mSv por ano;
c) O limite de dose equivalente para as extremidades é fixado em 500 mSv por ano.
Quadro 1 – Comparação dos limites de dose para pessoas profissionalmente expostas entre a legislação antiga, o Dec.-Reg. 9/90, e a mais recente actualização com as normas da EURATON, o Decreto-lei 222 de 17 de Novembro 2008 (Valores anuais em mSv)
DECRETO REG.Nº 9/90 DECRETO LEI 222/2008
Pessoa Prof. Expostas Estudantes, Aprendizes ou Estagiários (16 a 18 anos) Pessoas Prof. Expostas Estudantes, Aprendizes ou Estagiários (16 a 18 anos) Dose Efectiva 50 15 50 (máximo anual) 20 (recomendado) 6 Dose Equivalente Cristalino 150 45 150 50 Pele 500 150 500 150 Membros4 500 150 500 150
Limites de dose para os membros do público
O limite de dose efectiva para membros do público é fixado em 1 mSv por ano (Quadro 2), sendo fixados os seguintes limites:
a) O limite de dose equivalente para o cristalino é fixado em 15 mSv por ano;
b) O limite de dose equivalente para a pele é fixado em 50 mSv por ano;
c) O limite de dose equivalente para as extremidades é fixado em 50 mSv por ano.
Quadro 2 – Comparação dos limites de dose para pessoas do público, entre a legislação antiga, o Dec.-Reg. 9/90, e a mais recente actualização com as normas da EURATON, o Decreto-lei 222 de 17 de Novembro de 2008 (Valores anuais em mSv)
DECRETO REG.Nº 9/90 DECRETO LEI 222/2008
Público Grávidas Público Grávidas
Dose Efectiva 5 - 1 1 Dose Equivalente Cristalino 15 - 15 - Pele 50 - 50 - Membros5 50 - - - Abdómen 50 106 - - Fonte – (Marcelino, 2008)
Protecção especial durante a gravidez e aleitamento
A mulher profissionalmente exposta deve declarar de imediato ao titular da instalação em que trabalha que se encontra grávida, com vista a garantir a protecção do feto. A partir do momento em que uma mulher grávida informe a empresa do seu estado, deve ser concedida ao nascituro uma protecção equivalente à dispensada a qualquer membro do publico em geral, garantindo que a dose equivalente recebida pela criança em gestação seja tão reduzida quanto possível e que não exceda 1 mSv durante o período da gravidez.
Logo que informe o titular da instalação do seu estado, a mulher lactante não desempenha funções que envolvam um risco significativo de contaminação radioactiva do organismo.
Limites de dose para aprendizes e estudantes
O limite de dose efectiva para aprendizes ou estudantes com idade igual ou superior a 18 anos que, no âmbito dos seus estudos, sejam obrigados a utilizar fontes de radiação, é igual ao limite de dose fixado para trabalhadores expostos.
O limite de dose efectiva para aprendizes e estudantes com idades compreendidas entre os 16 e os 8 anos que, no âmbito dos seus estudos, sejam obrigados a utilizar fontes de radiação, é fixado em 6 mSv por ano.
Serão fixados os seguintes valores:
a) O limite de dose equivalente para o cristalino é fixado em 50
b) O limite de dose equivalente para a pele é fixado em 150mSv por ano;
c) O limite de dose equivalente para as extremidades é fixado em 150 mSv por ano.
2.2.3. Protecção dos trabalhadores
Os profissionais devem lembrar-se que, pela própria natureza do seu trabalho, sofrem exposição ocupacional à radiação e, portanto, devem seguir todas as práticas de segurança possíveis para limitar a exposição.
As novas gerações de equipamentos e as novas técnicas utilizadas são concebidas com a consciência dos efeitos das radiações. Aliás, há recomendações técnicas dirigidas aos fabricantes de equipamento radiológico que limitam algumas das formas de irradiação, não útil, durante a execução das técnicas radiológicas. Mas nem por isso se deve descurar uma completa compreensão da protecção contra radiação e aplicar os seus princípios básicos (Lima, 1995).
Os princípios de protecção chamada ALARA (As Low As Reasonable
Achievabl) vão muito além da protecção do profissional. Este princípio determina que a
exposição ocupacional deve ser mantida “tão baixa quanto razoavelmente possível”. Este é um importante princípio que todos os profissionais se devem empenhar para seguir. Abaixo, temos um resumo das quatro formas mais importantes pelas quais a
i) Utilize sempre o equipamento de monitorização (dosimetro). Apesar de não diminuir a exposição de quem o utiliza, os registos a longo prazo das leituras são importantes para determinações de futuras práticas de protecção. A dosimetria individual representa uma ferramenta poderosa num dos fundamentos da protecção radiológica, a limitação das doses individuais. O conhecimento das doses a que cada profissional está sujeito constitui o primeiro passo para desenvolver métodos de trabalho que permitam limitar essas mesmas doses. A vigilância regular realizada de modo profissional por um serviço de dosimetria reconhecido é não só uma imposição legal como um elementar mecanismo de protecção que permite a cada pessoa profissional exposta conhecer, no seu próprio interesse, se está ou não exposta a níveis de radiação perigosos.
ii) Nunca ficar a imobilizar os utentes. Utilizar sempre faixas (ligaduras, por exemplo) a fim de imobilizar; somente em último recurso deve ficar alguém na sala. Caso seja necessária a imobilização do paciente, isso deve ser realizado por alguém que não seja profissional ocupacionalmente exposto. Essa pessoa nunca se deve colocar à frente do raio primário, e deve utilizar sempre avental e luvas protectoras de chumbo.
iii) Praticar o uso da colimação, filtragem do raio primário, as técnicas de
optimização dos KV e o mínimo de repetição de exames. A exposição dos
técnicos de radiologia é principalmente devida à radiação secundária proveniente do paciente ou de outras fontes. Dessa forma, a redução da exposição do paciente também resulta na redução da exposição do técnico de radiologia.
iv) Seguir as três partes da regra fundamental sobre protecção contra a radiação: o princípio do tempo, da distância e da protecção. O técnico deve minimizar o tempo num campo de exposição, ficar o mais afastado possível da fonte, e utilizar sempre protecção de chumbo num campo exposto. No caso da radiologia móvel (enfermaria), o técnico deve utilizar sempre o avental no caso bloco operatório (fluoroscopia), utilizar sempre o avental, colar cervical e luvas se necessário (Bontrager & Lampignano, 2005) & (ICRP,
2.2.4. Protecção do paciente
Os profissionais técnicos de radiologia estão submetidos a um código de ética que inclui a responsabilidade de controlar e limitar a exposição à radiação de todos os pacientes sob os seus cuidados. Essa é uma responsabilidade séria, e cada uma das sete formas seguintes de redução da exposição do paciente deve ser compreendida e consistentemente posta em prática conforme descrito a seguir (Bontrager & Lampignano, 2005).
i) Mínima repetição de radiografias
A primeira e a mais básica forma de evitar radiação desnecessária viabiliza-se através da redução da repetição de radiografia. Uma das causas de repetição de radiografias passa pela má comunicação entre o técnico e o paciente. Por vezes os procedimentos não são claramente explicados, o paciente pode apresentar maior ansiedade e nervosismo devido ao medo do desconhecido e, consequentemente, dificultar a cooperação.
Uma das grandes vantagens, hoje em dia, na utilização de sistemas de digitalização consiste na redução máxima na repetição de exames.
ii) Filtragem correcta
A filtração do feixe primário de raios x reduz a exposição do paciente pela absorção da maioria daqueles raios x “inúteis” de menor energia que expõem basicamente a pele e o tecido superficial do paciente. O efeito final da filtração é o “endurecimento” do feixe de raios x, resultando num aumento da energia efectiva ou da penetrabilidade do feixe de raios x.
A filtração é descrita de duas formas. A primeira representa a filtração inerente ou integrante das estruturas que constituem o próprio tubo de raios x. Para a maioria dos tubos de raios x esta equivale aproximadamente a 0,5 mm de alumínio. A segunda, e mais importante para os técnicos, é a filtração adicional, que desempenha o grau de filtração acrescentado entre o tubo de raios x e o colimador. O alumínio é o metal mais comummente usado para filtros em radiologia diagnóstica, sendo o molibdénio frequentemente usado na mamografia.
iii) Colimação precisa
A colimação precisa constitui outra forma importante de reduzir a exposição do paciente por limitação do tamanho e do formato do feixe de raios x apenas à área de interesse clínico, ou àquela área que deve ser visualizada no filme ou noutro receptor de imagem. A prática de colimação à área de interesse clínico resulta numa significativa diminuição da exposição do paciente e aumenta a qualidade da imagem através da diminuição da dispersão.
iv) Protecção de áreas específicas (protecção das gónadas e das mamas femininas
A protecção da área específica é necessária quando os tecidos ou órgãos particularmente sensíveis, tais como o cristalino, mamas e gónadas, estão dentro ou próximas do feixe útil. Exemplos deste tipo de protecção da área são os protectores da mama e gónadas que podem ser usados sobre mamas e gónadas juvenis para determinados exames. Outro exemplo é um tipo de protector ocular que pode ser usado ao radiografar partes do crânio se não encobrir a anatomia essencial.
A protecção da área mais comum é a protecção gonadal, usada para proteger os órgãos reprodutivos da irradiação, quando estão dentro ou próximo do feixe primário (Bontrager & Lampignano, 2005).
As protecções de bismuto constituem a mais recente novidade a nível de protecções, pois não sendo radiopacas, podem ser usadas em qualquer tipo de exame, protegendo sempre as áreas mais sensíveis.
v) Protecção das gestantes
As gestações e possíveis gestações exigem consideração especial para todas as mulheres em idade de procriação em virtude da evidência de que o embrião em desenvolvimento é particularmente sensível à radiação. Esta preocupação surge particularmente crítica durante os dois primeiros meses de gravidez quando o feto é mais sensível à exposição, e a mãe não tem certeza da gravidez. Portanto, devido à preocupação com possíveis gestações de mulheres em idade fértil, a regra dos dez dias
foi recomendada pela ICRP (Comissão Internacional de Radioprotecção) – Os exames devem ser marcados durante os primeiros dez dias após o início da menstruação.
Além deste procedimento, deve haver informação (Placares) lembrando à paciente que deve informar o médico ou o técnico, sobre a certeza ou possibilidade de gravidez.
vi) Uso de combinações filme – ecrãs de alta velocidade (não aplicável à imagem digital)
Outra prática importante de protecção radiológica envolve o uso daqueles factores de exposição óptimos e de combinações filme – ecrã de alta velocidade, que reduzem a exposição do paciente.
vii) Exposição mínima do paciente por meio da selecção de incidências e factores de exposição
Resultem na menor dose para o paciente, por exemplo:
Uso de técnicas com KV mais elevado e mAs mais baixos;
Uso de incidências em PA em lugar de incidências em AP, para reduzir as doses para a região anterior do tórax superior (área da tiróide ou pescoço e das mamas femininas);
O uso de técnicas compatíveis com velocidade do sistema na radiologia
digital, confirmada pelos valores do índice de exposição.
2.2.5. Atitudes reactivas dos profissionais
Os profissionais ao não respeitarem os princípios básicos da radioprotecção (utilizar o dosimetro, não ficar a imobilizar os utentes, colimar a radiação, usar os acessórios de radioprotecção, usar os princípios ALARA), põem em risco a sua saúde e a sua carga genética.
A probabilidade de ocorrência de efeitos nocivos, em termos biológicos, consequência da acção da radiação ionizante, constitui um dos riscos associados à sua utilização. Esta probabilidade não contabiliza outros aspectos tais como danos sociais, custos de cuidados médicos, entre outros, que possam advir de uma exposição às radiações ionizantes (Lima, 1995).
O desconhecimento da radiação a que os doentes serão expostos nos procedimentos radiológicos e a ausência de integração de todos os exames realizados num único registo para o doente, conduz a repetições e doses acumuladas não controladas.
Oliveira (2005) refere que existe negligência quanto à protecção radiológica do profissional e ao paciente. Neste estudo observou-se que 41,67% dos profissionais usava avental de chumbo. Relata também que 11,25% dos profissionais alegava uso de protectores no paciente.
Já há muito tempo que se debate o assunto da radioprotecção, em 1971, Ice et al. discutiram o uso de dosímetro para medir a radiação ocular e da glândula tiróide. Neste estudo foi constatado que os profissionais que trabalhavam em instituições de Radiodiagnóstico não faziam monitorização individual. A prática do uso de dosímetro pessoal deveria ser comum a todas as instituições com equipamento de raios X.
Pontuar a importância da prevenção e da protecção contra os efeitos dos raios X para o profissional e paciente é realmente imperativo, tal como refere o estudo realizado por Oliveira & Tannous (1976)
Passados 20 anos, um estudo recente de Vano (1998) veio alertar o descuido dos profissionais que usam radiação ionizante, principalmente na radiologia de intervenção, pois foram descritas lesões em pacientes intervencionados devido a atitudes reactivas, tanto no excesso de dose de radiação, como na proximidade da fonte. Este estudo apela para a formação dos profissionais em protecção radiológica. A mesma opinião tem Leite
et al (2007), salientando também que a exposição a radiações ionizantes é
frequentemente pouco, ou mesmo nada, valorizada pelos profissionais de saúde. Este estudo além de avaliar as doses de radiação no bloco operatório, sensibiliza os profissionais para a utilização correcta do dosímetro individual e para a adopção de medidas de protecção radiológica.
2.2.6. Atitudes reactivas dos utentes
Não usar os acessórios de radioprotecção coloca em risco a segurança dos pacientes e possíveis acompanhantes, devendo estes, por conseguinte, exigir sempre as protecções necessárias.
Uma das atitudes mais frequente nos utentes é querer ficar junto do seu familiar, e pedir ao médico assistente a realização constante de exames de diagnóstico. Devido aos riscos envolvidos na realização de exames radiológicos a sua justificação deve ser inequívoca, sendo apenas prescritos quando são indispensáveis para o diagnóstico e este não possa ser feito por um processo menos agressivo.
2.3. CONDIÇÕES DE TRABALHO NOS SERVIÇOS DE RADIOLOGIA
O cumprimento da legislação em vigor constitui o primeiro passo para melhorar as condições de trabalho reflectindo-se em serviços de qualidade. Em Portugal esta questão revela-se sempre complexa, quer porque as leis são muitas vezes desajustadas e impossíveis de serem cumpridas quer porque o cidadão tem geralmente face a elas a ideia de serem bons conselhos mais do que obrigações. A legislação para os Serviços de Radiologia em Portugal é vasta, mas no que respeita a Gestão de risco, baseia-se em grande parte no Decreto-Lei 180/2002 de 8 de Agosto. Este decreto exige claramente a existência de um Programa de Garantia de Qualidade, englobando licenciamento e fiscalização.
2.3.1. Condições favoráveis
Licenciamento e Fiscalização (art.34º)
A directiva 96/29 EURATON, implementada em Portugal através de uma sequência de diplomas legais, prevê a necessidade de uma autorização prévia ou “licença” para a realização de práticas que envolvam a exposição a radiações ionizantes. Segundo o Engenheiro Pedro Rosário7 no II Encontro de Protecção Radiológica em Lisboa, paralelamente com a necessidade de licenciamento, existe igualmente o imperativo de proceder à fiscalização das instalações radiológicas. Estas competências fiscalizadoras foram atribuídas, por um lado, às autoridades de saúde e, por outro, às Administrações Regionais de Saúde. Dadas as especificidades técnicas das instalações de radiodiagnóstico, a sua fiscalização oferece grandes desafios e requer uma
