Faculdade de Enfermagem
Juliana Roza Dias
Práticas de Saúde de Agentes Comunitários no Médio Paraíba/RJ: do institucionalizado à realidade
Rio de Janeiro
2015
Práticas de Saúde de Agentes Comunitários no Médio Paraíba/RJ: do institucionalizado à realidade
Dissertação apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Área de concentração: Enfermagem, Saúde e Sociedade.
Orientadora: Prof.ª Dra. Sonia Acioli de Oliveira
Rio de Janeiro 2015
CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/BIBLIOTECA CB/B
Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, desde que citada a fonte.
_________________________ _____________________
Assinatura Data
R893 Roza, Juliana.
Práticas de saúde de Agentes Comunitários no Médio Paraíba/RJ : do institucionalizado à realidade / Juliana Roza Dias. - 2015.
134 f.
Orientadora: Sonia Acioli de Oliveira
Dissertação (mestrado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Faculdade de Enfermagem.
1. Estratégia saúde da família. 2. Agentes comunitários de saúde. 3.
Conhecimentos, atitudes e prática em saúde. I. Acioli, Sonia. II.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade de Enfermagem. III.
Título.
CDU 614.253.5
Práticas de Saúde de Agentes Comunitários no Médio Paraíba/RJ: do institucionalizado à realidade
Dissertação apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Área de concentração: Enfermagem, Saúde e Sociedade.
Aprovada em 24 de fevereiro de 2015.
Banca Examinadora:
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Prof.ª Dra. Sonia Acioli de Oliveira (Orientadora) Faculdade de Enfermagem - UERJ
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Prof.ª Dra. Helena Maria Scherlowski Leal David Faculdade de Enfermagem - UERJ
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Prof.ª Dra. Vera Maria Sabóia Universidade Federal Fluminense
Rio de Janeiro 2015
À minha mãe Sueli Clélia, que com toda a sua experiência de vida e sua sabedoria, me incentivou a seguir e persistir em todos os momentos de abatimento e cansaço. Obrigada por acreditar em mim e contribuir com mais essa vitória. Amo-te incondicionalmente.
Primeiramente a Deus, por me iluminar sempre.
À minha querida orientadora Sonia Acioli de Oliveira, que com muito carinho ajudou- me na construção deste estudo. Que com sua sabedoria e competência permitiu compartilhar inúmeros ensinamentos desde a graduação e que servirá para toda uma vida. Obrigada por acreditar em mim mesmo quando eu não mais acreditava.
À professora Dra. Helena Maria Scherlowski Leal David que gentilmente me acolheu em seu grupo de pesquisa onde pude vivenciar a coleta de dados e o contato com os agentes comunitários de saúde da região do Médio Paraíba/RJ. E também pelas preciosas contribuições ao fazer parte da minha banca examinadora.
Às doutoras, Vera Maria Saboia e Lucia Penna, que aceitaram gentilmente o convite para fazer parte da banca examinadora. As suas sábias e eficientes contribuições foram decisivas para a lapidação deste estudo.
Às amigas Luciana Valadão, Magda Farias, Patrícia Ferraciolli, Vanessa de Almeida, Nayara, Priscila e Carolina. Agradeço pela acolhida neste especial grupo de pesquisa que tanto contribuiu para a conclusão deste trabalho e para o meu desenvolvimento profissional.
Levarei para sempre em meu coração os laços de amizade construídos.
À minha prima-irmã Raiane Roza, a amiga Sabrina Narciso, Nayara e Priscila pela ajuda com as transcrições e incentivo.
Às amigas de infância Michelle Buarque e Nathália Neves por acreditarem em mim.
À minha avó Ana e meu avô Ramington pelas diversas orações e pela transmissão de sua fé!
À amiga Roberta Alves Patrício, Fabianna Olmo, Tatiane Pinheiro, Diana Marinho, Danielle Simões, Eveline Maia, Roberto Corrêa, Juliana Maximo e Vanessa Rozário pelas inúmeras mensagens de incentivo mesmo que pelo WatsApp.
Aos meus familiares que mesmo de longe sempre estão emanando vibrações de fé e confiança.
A todos da secretaria do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PPGENF), da graduação e da diretoria da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) pelo carinho e atenção.
Aos gestores dos municípios de Porto Real, Pinheiral, Rio Claro, Piraí e Rio das Flores pela hospitalidade e autorização para a coleta de dados.
E, por fim, a todos que colaboraram direta ou indiretamente com este estudo.
O saber a gente aprende com os mestres e com os livros. A sabedoria se aprende é com a vida e com os humildes.
Cora Coralina
ROZA, Juliana. Práticas de Saúde de Agentes Comunitários no Médio Paraíba/RJ: do institucionalizado à realidade. 2015. 134f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) -
Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2015.
Esta pesquisa teve como objetivo geral, analisar as práticas de saúde desenvolvidas por ACS, em consonância com os documentos determinados pelo Ministério da Saúde, na ESF na Região do Médio Paraíba, Estado do Rio de Janeiro. Este estudo corresponde ao desdobramento da pesquisa ‘Perfil dos agentes comunitários de saúde do Estado do Rio de Janeiro: análise comparativa entre municípios e regiões’ em articulação com o estudo
‘Saberes e Práticas na Atenção Primária à Saúde: diálogos entre usuários e profissionais de saúde no Estado do Rio de Janeiro’. Trata-se de um estudo descritivo, de natureza qualitativa e teve como abordagem teórico-filosófico, a hermenêutica-dialética. Teve como cenários os municípios de Piraí, Porto Real, Pinheiral, Rio Claro e Rio das Flores. Os sujeitos corresponderam a 53 ACS atuantes nas UBSF dos municípios selecionados. Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram: a observação assistemática, o questionário semiestruturado e o grupo focal. Para a análise dos dados foi utilizada a hermenêutica- dialética proposta por Minayo. Através dos resultados alcançados foi possível realizar uma breve caracterização dos sujeitos provenientes do questionário e a análise do grupo focal desdobrando-se em três categorias. A primeira categoria focou nas práticas de saúde dos ACS que colaboram com a gestão do cuidado. A segunda buscou analisar as práticas de atenção à saúde dos ACS. E a terceira categoria direcionou-se para as práticas educativas dos ACS.
Entendemos as práticas de saúde dos ACS acontecem de forma conectada. Pois no cotidiano das práticas não percebemos que as mesmas são realizadas concomitantemente preservando a ideologia da integralidade do cuidado aos usuários da ESF. Encontramos que a maioria dessas práticas de saúde está de acordo com o preconizado pelo MS, porém, identificamos no cotidiano das práticas dos ACS, as que não são abordadas pelos respectivos documentos, como a entrega de recados, a entrega de medicamentos e a atuação na farmácia e recepção das unidades. Assim, podemos afirmar de antemão, que as práticas de saúde dos ACS dos municípios estudados contribuem para a consolidação da Estratégia Saúde da Família no interior do Estado do Rio de janeiro. E além do mais, indicam possíveis desdobramentos para a firmação do modelo da Vigilância da Saúde na Atenção Básica à Saúde.
Palavras-chave: Estratégia Saúde da Família. Agentes Comunitários de Saúde.
Conhecimentos, atitudes e prática em saúde.
ROZA, Juliana. Health Practices of Community Workers in the Médio Paraíba /RJ: from the institutionalized to the reality. 2015. 134f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) -
Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2015.
The general objective of this research was to analyze the health practices developed by CHW, in line with the documents determined by the Brazilian Ministry of Health, in the FHS in the Médio Paraíba Region, State of Rio de Janeiro. This study corresponds to the outcome of the research ‘Profile of community health workers of the State of Rio de Janeiro:
comparative analysis between municipalities and regions’ in articulation with the study ‘Skills and Practices in Primary Health Care: dialogues between users and health professionals in the State of Rio de Janeiro’. This is a descriptive study, with qualitative nature, that had the hermeneutics-dialectics as theoretical-philosophical approach. The study scenarios were the cities of Piraí, Porto Real, Pinheiral, Rio Claro and Rio das Flores. The subjects corresponded to 53 CHW who worked in BFHU of the chosen cities. The tools used for data collection were: unsystematic observation, semi-structured questionnaire and focus group. In order to analyze data, we used the hermeneutics-dialectics proposed by Minayo. Through the achieved results, it was possible to perform a short description of the subjects stemming from the questionnaire, and the analysis of the focus group, thereby generating three categories. The first category was focused on the health practices of CHW who collaborate with the care management. The second sought to analyze the health care practices of CHW. And the third category was directed to the educational practices of CHW. We understand that the health practices of CHW take place in a connected manner, since, in the daily practices, we did not realize that they are concomitantly conducted while preserving the ideology of comprehensiveness of care for FHS users. We found that the majority of these health practices are in accordance with what is advocated by MS, but we identified, in the daily practices of CHW, those that are not approached by the respective documents, such as delivery of messages, delivery of medications, and operation in the pharmacy and reception desk of the units. Thus, we can say, in advance, that the health practices of CHW of the surveyed cities have contributed to the consolidation of the Family Health Strategy in the State of Rio de Janeiro. Furthermore, they point out possible outcomes for the consolidation of the model of Health Surveillance in Primary Health Care.
Keywords: Family Health Strategy. Community Health Workers. Health practices skills and attitudes.
Figura 1 - Mapa do Estado do Rio de Janeiro segundo regiões de planejamento e
saúde ... 40 Figura 2 - Mapa da Região do Médio Paraíba do Estado do Rio de Janeiro ... 41 Figura 3 - Sistematização da Análise da Hermenêutica Dialética ... 49 Figura 4 - Práticas de gestão do cuidado de agentes comunitários de saúde da
região do Médio Paraíba/RJ ... 68 Figura 5 - Práticas de atenção à saúde de agentes comunitários de saúde segundo a
Política Nacional de Atenção Básica ... 82 Figura 6 - Práticas de atenção à saúde de agentes comunitários de saúde na região
do Médio Paraíba/RJ ... 83 Figura 7 - Organograma das Práticas educativas segundo a Política Nacional de
Atenção Básica... 96 Figura 8 - Práticas educativas de ACS do Médio Paraíba/ RJ... 100
Gráfico 1 - Agentes comunitários de saúde segundo o sexo - Rio de Janeiro - 2014 54 Gráfico 2 - Distribuição dos agentes comunitários de saúde por tipo de moradia -
Rio de Janeiro, 2014 ... 56 Gráfico 3 - Distribuição dos agentes comunitários de saúde segundo a
caracterização da fonte de renda - Rio de Janeiro – 2014 ... 61 Gráfico 4 - Média Salarial dos agentes comunitários de saúde - Rio de Janeiro –
2014 ... 62 Gráfico 5 - Número de agentes comunitários de saúde segundo o local da
residência e trabalho - Rio de Janeiro, 2014 ... 64 Gráfico 6 - Média do número de Famílias acompanhadas por cada agente
comunitário de saúde - Rio de Janeiro, 2014 ... 65 Gráfico 7 - Número médio de visitas domiciliares por dia dos agentes comunitários
de saúde - Rio de Janeiro, 2014 ... 66
Quadro 1 - Demonstrativo dos documentos oficiais selecionados ... 50 Quadro 2 - Demonstrativo das profissões de Ensino Superior procuradas pelos
agentes comunitários de saúde - Rio de Janeiro – 2014 ... 59 Quadro 3 - Demonstrativo de Profissões/ofício dos agentes comunitários de saúde
- Rio de Janeiro – 2014 ... 60 Quadro 4 - Atribuições segundo Política nacional de Atenção Básica (PNAB) ... 67
Tabela 1 - População residente por município da região do Médio Paraíba/RJ ... 41 Tabela 2 - Implantação da Estratégia Saúde da Família na região do Médio
Paraíba/RJ ... 43 Tabela 3 - Proporção de cobertura populacional da Estratégia Saúde da Família na
região do Médio Paraíba/RJ ,,,... 44 Tabela 4 - Número de Agentes Comunitários de Saúde (Sujeito) ... 44 Tabela 5 - Número de agentes comunitários de saúde segundo faixa-etária - Rio
de Janeiro – 2014 ... 55 Tabela 6 - Distribuição dos agentes comunitários de saúde em relação ao estado
civil, 2014 ... 55 Tabela 7 - Número de agentes comunitários de saúde conforme filhos - Rio de
Janeiro – 2014 ... 56 Tabela 8 - Distribuição dos agentes comunitários de saúde quanto à religião e a
frequência de templo/igrejas - Rio de Janeiro – 2014 ... 57 Tabela 9 - Caracterização dos agentes comunitários de saúde segundo a
Escolaridade - Rio de Janeiro – 2014 ... 57 Tabela 10 - Número de agentes comunitários de saúde que estudam no momento -
Rio de Janeiro, 2014... 58 Tabela 11 - Número de agentes comunitários de saúde segundo outra
profissão/ofício e outra fonte renda - Rio de Janeiro, 2014 ... 59 Tabela 12 - Distribuição dos agentes comunitários de saúde em relação ao tempo
de trabalho - Rio de Janeiro – 2014 ... 63 Tabela 13 - Plano amostral ... 124
ACS Agente Comunitário de saúde BR-040 Rodovia Federal
CEPERJ Centro Estadual de Estatísticas, Pesquisas e Formação de Servidores Públicos do Estado do Rio de Janeiro
CLT Consolidação das Leis do Trabalho CNS Conferência Nacional de Saúde
COSEMS Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio de Janeiro DAB Departamento da Atenção Básica
ENF_UERJ Enfermagem-Universidade do Estado do Rio de Janeiro ESF Estratégia Saúde da Família
FAPERJ Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
MS Ministério da Saúde
PACS Programa do Agente Comunitário de Saúde
PNACS Programa nacional do Agente Comunitário de Saúde
PROCIÊNCIA Programa de Incentivo à Produção Científica, Técnica e Artística PSF Programa Saúde da Família
RSB Reforma Sanitária Brasileira SUS Sistema único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro
CONSIDERAÇÕES INICIAIS ... 16
1 REFERENCIAL TEÓRICO ... 22
1.1 A Estratégia Saúde da Família como reorientação dos modelos da atenção à Saúde ... 22
1.2 ACS: inserção e ações na Estratégia Saúde da Família ... 28
1.3 História e sentidos das práticas de saúde na Estratégia de Saúde da Família ... 31
2 ABORDAGEM METODOLÓGICA ... 38
2.1 Abordagem teórico –filosófica ... 38
2.2 Tipo de estudo ... 39
2.3 Cenário do estudo ... 39
2.4 Sujeitos do estudo ... 44
2.5 Coleta dos dados ... 45
2.6 Análise dos Dados ... 46
2.7 Aspectos Éticos ... 51
3 RESULTADOS ... 53
3.1 Conhecendo o ACS na Gestão do Cuidado: caracterização do perfil sociodemográfico e de trabalho ... 53
3.2 A contribuição do ACS na gestão do cuidado ... 66
3.2.1 Cadastramento das Famílias e as metas dos serviços de saúde ... 69
3.2.2 Acolhimento ... 75
3.2.3 O acompanhamento das condicionalidades do bolsa-família ... 76
3.2.4 A entrega de recados ... 77
3.2.5 A atuação dos ACS na recepção das UBSF ... 79
3.3 Práticas de Atenção à Saúde dos Agentes Comunitários de Saúde ... 81
3.3.1 Visita domiciliar ... 84
3.3.2 Acompanhamentos de grupo de riscos ... 87
3.3.3 Busca ativa e levantamento de demandas ... 88
3.3.4 Adesão ao tratamento medicamentoso e a entrega de medicamentos no domicílio pelos ACS ... 90
3.4 Práticas Educativas dos Agentes Comunitários de Saúde ... 93
3.4.1 A preconização do MS para as práticas educativas dos ACS ... 95
3.4.1.1 Política Nacional da Atenção Básica (PNAB) ... 95
3.4.1.2 Manual “O trabalho do Agente Comunitário de Saúde” ... 97
3.4.1.3 Guia Prático do Agente Comunitário de Saúde ... 99
3.4.2 O ACS como educador: o cotidiano das práticas educativas ... 100
CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 109
REFERÊNCIAS ... 112
ANEXO A - Plano Amostral ... 124
ANEXO B - Questionário Semiestruturado ... 127
ANEXO C - Roteiro do Grupo Focal ... 130
ANEXO D - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ... 131
ANEXO E - Parecer do Comitê de Ética ... 132
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
O objeto desse estudo centra-se nas práticas de saúde desenvolvidas por ACS na Estratégia Saúde da Família, na região do Médio Paraíba no Estado do Rio de Janeiro.
Trata-se de um estudo vinculado ao curso de pós-graduação strictu sensu, da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (ENF-UERJ), atrelado à pesquisa ‘Saberes e Práticas na Atenção Primária à Saúde: diálogos entre usuários e profissionais de saúde no Estado do Rio de Janeiro’. Esse estudo tem como propósito, analisar os saberes e práticas de caráter científico e popular de profissionais de saúde e usuários dos serviços de saúde vinculados à atenção primária a saúde do Estado do Rio de Janeiro. A referida pesquisa integra o Programa de Incentivo à Produção Científica, Técnica e Artística- PROCIÊNCIA e está inserida na linha de pesquisa ‘Saberes, Políticas e Práticas em Saúde Coletiva e Enfermagem’.
Além disso, o estudo proposto está ligado à pesquisa ‘Perfil dos agentes comunitários de saúde do Estado do Rio de Janeiro: análise comparativa entre municípios e regiões’ da linha de pesquisa ‘Trabalho, educação e formação profissional em saúde e enfermagem’
também integrante do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UERJ. Tal pesquisa propõe uma organização dos temas disciplinares da pesquisa em eixos como o perfil sócio- demográfico e laboral dos agentes comunitários de saúde; a relação do trabalho do ACS com políticas nacionais e internacionais de atenção primária – história e atualidade; a qualificação profissional e acesso à escolarização; as práticas profissionais na atenção primária e mudança de modelo assistencial; as condições de trabalho e modos de gestão; a dimensão de gênero no trabalho dos ACS, e as redes sociais no cotidiano de trabalho dos ACS.
O primeiro contato com a Estratégia Saúde da Família (ESF) deu-se no início da graduação em Enfermagem na Subárea Assistencial I-Saúde, Trabalho e Meio Ambiente I, quando participei da realização do diagnóstico epidemiológicos e cadastramento das famílias junto aos Agentes Comunitários de Saúde na Ilha de Paquetá no município do Rio de Janeiro.
Atuei como bolsista no Projeto de Extensão “Aprendendo e Ensinando com o Alto Simão”, que tinha como objetivos, contribuir para o reconhecimento por parte da comunidade da correlação entre o processo saúde-doença e cidadania, favorecer a integração entre a universidade e a comunidade e contribuir na realização de processos de construção compartilhada do conhecimento entre professores, alunos e moradores do Alto Simão.
Ainda como graduanda, fui bolsista da Fundação de Amparo à Pesquisa no Estado do
Rio de Janeiro (FAPERJ), na categoria Bolsa de Incentivo à Graduação da UERJ através do projeto de extensão “A Enfermagem em Saúde Pública e a Prática Educativa: Uma Experiência no Nível Local” da ENF-UERJ, que tinha como finalidade refletir sobre a prática educativa no campo da Enfermagem em Saúde Pública, a partir do desenvolvimento de experiências locais junto a grupos sociais vinculados a comunidades, movimentos sociais, escolas e todas as instituições que desenvolviam ações educativas em Saúde Pública, no Estado do Rio de Janeiro.
Ao ingressar no programa de Pós Graduação Lato Senso, no curso de Gestão na Estratégia Saúde da Família, através das discussões teóricas desenvolvidas ao longo da trajetória do curso, pude compreender politicamente, a importância do agente comunitário de saúde na reorganização do modelo assistencial de atenção à saúde e o fortalecimento da atenção primária à saúde.
Mais recentemente no curso de Mestrado do Programa de Pós Graduação Stricto Sensu, tive a oportunidade de participar da coleta dos dados da pesquisa “Perfil dos Agentes Comunitários de Saúde do Estado do Rio de Janeiro: análise comparativa entre municípios e regiões” na região do Médio Paraíba. Essas experiências permitiram-me a analisar e discutir junto com outros pesquisadores e estudantes o processo de trabalho dos ACS e as fragilidades e potencialidades que envolvem suas práticas de saúde, nas Unidades de Saúde da Família.
Assim, tive o privilégio de conhecer um pouco de suas histórias de vida e o que os motivou a trabalhar e permanecer como ACS. Encantei-me com a força humanitária e solidariedade que envolvem o seu trabalho na comunidade, com a luta diária traçada por esses profissionais, em condições precárias de trabalho e principalmente com a falta de reconhecimento social e político.
A Atenção Básica em Saúde é constituída por vários programas de saúde, entre os quais se destaca a Estratégia Saúde da Família (ESF). A mesma foi preconizada pelo Ministério da Saúde em 1994, e teve como principal finalidade reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando saúde para mais perto da família e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros (BRASIL, 2004).
Esta proposta pressupõe a integração das dimensões subjetivas e sociais dos usuários, ultrapassando a redução do processo saúde/doença a puros limites técnico-científicos (JUNGES et al., 2011).
O Ministério da Saúde, com o propósito de oferecer um melhor aproveitamento da informação e de organização das atividades em saúde, oferece documentos com informações indispensáveis à gestão federal do SUS, para a execução e organização da Atenção Básica na
esfera estadual e municipal.
É importante que cada profissional, inseridos na Estratégia Saúde da Família, reconheça e identifique as implicações dos fatores socioculturais no processo saúde-doença, procurando ampliar o foco do cuidado para além da dimensão biológica do sujeito, permitindo, assim, a melhoria da qualidade do cuidado ao outro, considerando as suas singularidades e particularidades (KREUTZ et al., 2006).
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2008), a ESF cobre 50,9% da população brasileira. São 27,5 milhões de moradias cadastradas na ESF, equivalendo a 47,7% das moradias do país. No Rio de Janeiro, 915 mil domicílios são cadastrados, compreendendo a 17,4% das moradias do Estado.
Por meio de uma busca no site do Departamento de Atenção Básica (BRASIL, 2014), no período de janeiro de 2014, percebeu-se que a cobertura nacional da ESF equivale a 57,16% compatível com 110.876.191 habitantes. Na cidade do Rio de Janeiro, a cobertura está em 44,2% da população que equivale a 7.274.594 habitantes.
O agente comunitário de saúde (ACS) é um dos profissionais que compõe as equipes da ESF, sendo sua atuação considerada fundamental para a implantação e consolidação dessa estratégia. Trata-se de um profissional que deriva das classes populares e que possui características próprias, visto que trabalha e atua na comunidade em que reside (MOTA;
DAVID, 2010).
De acordo com Araújo et al. (2006, p. 829),
o agente comunitário de saúde, por ser um morador da comunidade, representa uma riqueza de possibilidades, pois conhece as pessoas que atende, fala a mesma linguagem dos que o procuram, passa por situações parecidas e compartilha crenças com os membros da região onde atua.
Com isso, tornam-se disseminadores de conhecimentos e, por consequência, passam a ser os mediadores entre a população e a equipe de saúde da família.
O ACS representa a maior categoria de trabalhadores do SUS com mais de 253 mil agentes, compondo as 32.970 equipes de Saúde da Família espalhadas por todo País.
(BRASIL, 2012b). Assim, os ACS vêm construindo sua história profissional, deliberando frentes de mobilização no sentido do seu reconhecimento, inserção, regulamentação e valorização (QUEIRÓS; LIMA, 2012b, p.259).
Para Bornstein (2007), na equipe de saúde o ACS é o trabalhador que se caracteriza por ter o maior conhecimento empírico da área onde atua: a dinâmica social, os valores, as
formas de organização e o conhecimento que circula entre os moradores. Esse conhecimento pode facilitar a circulação da equipe, as parcerias e articulações locais. O reconhecimento destas características quer pelos profissionais, quer pelos moradores, traduz-se em diferentes expectativas. De um lado, pela inserção nos serviços de saúde, espera-se dele o exercício de um papel de controle da situação de saúde da população; de outro, os moradores esperam que o agente facilite seu acesso ao serviço de saúde.
O trabalho do ACS é considerado uma extensão dos serviços de saúde dentro das comunidades. É um personagem fundamental, pois se encontra próximo aos problemas que afetam a comunidade, é alguém que se destaca pela capacidade de se comunicar com as pessoas e pela liderança natural que exerce (BRASIL, 2009a).
Outro ponto relevante é o fato do agente comunitário morar na comunidade em que atua. Com isso o mesmo traz na sua essência a sua cultura e saberes populares da comunidade. Como profissionais, têm a incumbência de mediar o saber popular e o saber científico nas suas práticas de saúde na Estratégia Saúde da Família. Também se espera que este ACS atue como um educador e como agente mobilizador da comunidade (BORNSTEIN;
STOTZ, 2008).
Segundo Acioli (2003), as práticas de saúde podem ser entendidas como maneiras de fazer, o que explana a necessidade de desenvolver estratégias e táticas, de pessoas e grupos em determinados contextos: social, político e econômico. Além, de considerar as mesmas como uma combinação entre o contexto da vida cotidiana das pessoas e o lugar que ocupam nos grupos sociais em que se inserem. Revela ainda, que as mesmas são pautadas em saberes, valores e culturas. Sendo assim, o ACS possui um papel importante no intermédio entre a equipe e comunidade, proporcionando a aproximação das práticas de saúde à realidade das pessoas.
Verifica-se uma quantidade reduzida de artigos publicados com foco nas práticas de saúde dos ACS. Em julho de 2014, foi realizado um levantamento na base de dados eletrônicos da Biblioteca Virtual em Saúde, empregando a combinação dos descritores e palavras-chave: “práticas de saúde”, “agentes comunitários de saúde” e “estratégia saúde da família” tendo sido encontradas 51 publicações. Ao serem empregados os critérios de inclusão: estudos completos, idioma português, e estudos que relacionassem com a temática, restaram 20 estudos.
Analisando estes estudos, constatamos que apenas cinco, possuem o ACS exclusivamente como sujeitos da pesquisa (BARROS; CHAGAS, DIAS, 2009; LACERDA, 2010; LIBANIO; FAVORETO; PINHEIRO, 2014; SANTANA et al., 2012b; SILVA;
ANDRADE, 2013). Apenas um estudo abordou a percepção dos ACS acerca das práticas de saúde na visita domiciliar (KEBIAN, 2011).
Libanio, Favoreto e Pinheiro (2014) observam a dificuldade da população em perceber e entender o novo papel atribuído aos ACS e a falta de compreensão e integração das ações de vigilância ambiental com as perspectivas de educação em saúde e de mobilização comunitária. Esta dificuldade parece estar relacionada à própria concepção, ainda medicalizada e individualista, do papel das ações de educação e promoção em saúde a serem desenvolvidas no território.
Os saberes e práticas dos ACS atuam como o campo das sínteses entre o saber científico e o saber popular, possibilitando a construção dialética de importantes estratégias de atenção à saúde mental, dentre outras áreas. E deve ser reafirmado que o agente comunitário de saúde é elemento estratégico no processo de reorientação do modelo de atenção à saúde, através da sua capacidade de manter vínculos contínuos e efetivos com a população de seu território (BARROS; CHAGAS; DIAS, 2009).
Constatou-se que grande parte desses estudos não analisa a relação entre as práticas desenvolvidas por esses profissionais os documentos do Ministério da Saúde. Raros são as pesquisas que discutem a percepção e os efeitos dessas práticas no fortalecimento do SUS e a organização dos serviços da Atenção Primária à Saúde.
Diante destas perspectivas, surgiram os seguintes questionamentos motivadores desta investigação:
a) Quais as práticas de saúde de ACS na ESF do médio Paraíba/RJ?
b) Como são desenvolvidas tais práticas de saúde no Médio Paraíba/RJ?
c) Essas práticas de saúde possuem características congruentes com documentos preconizados pelo Ministério da Saúde para esses profissionais?
Para responder a estas indagações deste estudo, tracei como objetivo geral: analisar as práticas de saúde desenvolvidas por ACS, em consonância com os documentos determinados pelo Ministério da Saúde, na ESF na Região do Médio Paraíba, Estado do Rio de Janeiro.
Os objetivos específicos foram:
a) Realizar uma breve caracterização do perfil sociodemográfico e de trabalho do ACS na ESF;
b) Identificar as práticas de saúde desenvolvidas pelos agentes comunitários de saúde a partir das perspectivas do próprio profissional;
c) Caracterizar a relação das práticas de saúde dos agentes comunitários de saúde com os documentos recomendados pelo Ministério da Saúde para a Estratégia Saúde da Família.
Este estudo possui pertinência científica, pois contribui para a difusão do conhecimento no campo da saúde coletiva, acerca das práticas de saúde dos ACS. A pertinência social será por conta da colaboração para o aperfeiçoamento dos processos de formação e das práticas desses profissionais, a fim de buscar uma assistência em saúde que vise a qualidade e a integralidade das ações.
1 REFERENCIAL TEÓRICO
Para melhor compreensão sobre o tema deste estudo, nos parece propício e essencial discorrermos separadamente sobre as temáticas que o compõe. Então, apresentaremos brevemente as partes constituintes desta temática fundamentando teoricamente o estudo.
1.1 A Estratégia Saúde da Família como reorientação dos modelos da atenção à Saúde
Para iniciar esta breve reflexão, trazemos o conceito de Modelos de Atenção à Saúde e a ressaltaremos a Reforma Sanitária Brasileira (RSB) para as transformações desses modelos.
Em seguida, discutiremos a importância da Estratégia Saúde da Família como principal configuração para a reorganização dos moldes de atenção à saúde segundo o Ministério da Saúde.
“Entende-se por ‘Modelo de Atenção à Saúde’, a convergência de horizontes entre os diversos discursos acerca de modos de operar e gerir as tecnologias de atenção à saúde de indivíduos e populações” (AYRES, 2009, p. 12).
Maeda e Gil (2013, p. 328) definem ‘Modelos de Atenção à Saúde’ como
[...] combinações tecnológicas estruturadas para a resolução de problemas e para o atendimento das necessidades de saúde da população, sejam elas individuais ou coletivas. Os modelos concebidos por meio de normas, padrões e referências para o campo técnico científico, para orientar escolhas técnicas, decisões políticas e financiamentos.
Para Matta e Morosini (2009), a atenção à saúde, busca historicamente superar a clássica oposição entre assistência e prevenção, entre indivíduo e coletividade, que durante muitos anos caracterizou as políticas de saúde no Brasil e que ainda representam um grande desafio para a constituição da Saúde no SUS.
São dois, os modelos que marcaram a assistência médica e a saúde pública no Brasil: o modelo médico hegemônico e o modelo sanitarista/campanhista. Os mesmos convivem ao logo da história das políticas públicas no país, de modo contraditório ou complementar (PAIM, 2008).
O modelo biomédico, estruturado durante o século XIX, associa doença à lesão, reduzindo o processo saúde-doença à sua dimensão anatomofisiológica, excluindo as dimensões histórico-sociais, como a cultura, a política e a economia e, consequentemente, localizando suas principais ações meramente curativas. Já o modelo sanitarista, desde o final do século XIX, ampliou-se o paradigma microbiológico da doença para as populações, constituindo-se como um saber epidemiológico e sanitário, visando à organização e à higienização dos espaços humanos (MATTA; MOROSINI, 2009).
Segundo Paim (2008), o modelo biomédico tem suas características baseadas no modelo da medicina Flexneriana, reforma médica a partir do Relatório de Flexner, em 1911.
Suas principais características são: ênfase na atenção médica individual, organização da assistência médica em especialidade e valorização do ambiente hospitalar em detrimento da assistência ambulatorial.
No Brasil, as características deste tipo de modelo aparecem na assistência filantrópica e na medicina liberal, revigorou-se através da expansão da Previdência social e consolidou-se nas últimas décadas do século XX através do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) (PAIM, 2008).
Segundo Teixeira (2001), o modelo sanitarista/campanhista possui como sujeitos os sanitaristas auxiliares, como objeto de trabalho os modos de transmissão e os fatores de risco das doenças em uma perspectiva epidemiológica, utilizando um conjunto de meios que compõem a tecnologia sanitária como educação em saúde, saneamento, controle de vetores, imunizações e etc. Suas formas de organização são campanhas sanitárias, Programas especiais e Sistemas de vigilância epidemiológica e sanitária.
Podemos citar, como exemplo do modelo sanitarista, os programas especiais como o Programa dos Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa Saúde da Família (PSF), as campanhas sanitárias e as vigilâncias sanitárias e epidemiológicas (PAIM, 2008).
Ao final da década de 1970, diversos segmentos da sociedade civil como os usuários e profissionais de saúde pública – insatisfeitos com o sistema de saúde brasileiro iniciaram um movimento que lutou pela ‘atenção à saúde’ como um direito de todos. Este movimento ficou conhecido como Reforma Sanitária Brasileira (MATTA; MOROSINI, 2009).
Com a Reforma Sanitária Brasileira (RSB), houve críticas ao modelo de saúde dominante no país que era altamente centralizado, fragmentado e restrito às ações curativas, apontava a necessidade de profundas transformações, evidenciando a necessidade da descentralização dos serviços, humanização do atendimento e da atenção integral garantindo a universalização do acesso à saúde (MAEDA; GIL, 2013). Para tanto, a RSB, defendia a saúde
como direito de todos, investindo na promoção e prevenção, recuperando o conceito de saúde como qualidade de vida (KUJAWA; BOTH; BRUTSCHER, 2003).
Segundo Feuerwerker (2005, p. 490), os principais ideais da reforma sanitária, seriam:
a) o modelo de democracia: a utopia igualitária (universalidade, eqüidade), a garantia da saúde como direito individual ao lado da construção do poder local fortalecido pela gestão social democrática; b) a proposta de reconceitualização da saúde: reconhecimento da determinação social do processo saúde-doença, trazendo uma perspectiva de atenção integral às necessidades de saúde da população; c) a crítica às práticas hegemônicas de saúde: proposição de uma nova divisão do trabalho em saúde, incluindo um papel ativo do usuário na construção da saúde.
Já em 1986, através da VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), a participação social adquire expressão concreta com a presença de cerca de 4 mil delegados de um amplo leque de movimentos sociais explicita a imprescindibilidade da participação social, que definiu as bases da organização do sistema de saúde público brasileiro e se transformou num importante marco da Reforma Sanitária Brasileira, cujos princípios e diretrizes viriam a ser incorporados pela Constituição Federal Brasileira de 1988, dando origem ao Sistema Único de Saúde (BATISTA; MELO, 2011).
O princípio fundamental que articula o conjunto de leis e normas que constituem a base jurídica da política de saúde e do processo de organização do SUS no Brasil ho je está explicitado no artigo 196 da Constituição Federal (1988), que afirma: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (TEIXEIRA, 2011).
Após o decreto criado no artigo 196, sobre o acesso universal à saúde, a Constituição Federal da República (1988), apresenta a criação do Sistema Único de Saúde através do artigo 198, conforme a seguir.
As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.
Em 1990, o Sistema Único de Saúde (SUS), foi regulamentado pelas leis 8.080 e 8.142 (BRASIL, 1990), a qual reafirma as diretrizes previstas no artigo 198 da constituição Federal
(BRASIL, 1988): descentralização, atendimento integral e participação da comunidade. Como princípios e diretrizes apresentam-se: universalidade, integralidade, equidade, participação social, resolutividade, regionalização, hierarquização e descentralização.
A Universalidade, Equidade e Integralidade são consideradas princípios doutrinários do SUS. Em que a universalidade é a garantia de atenção à saúde por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão. Sendo assim, o indivíduo passa a ter direito de acesso a todos os serviços públicos de saúde, assim como àqueles contratados pelo poder público. A equidade é assegurar ações e serviços de todos os níveis de acordo com a complexidade que cada caso requeira. E a integralidade é o reconhecimento na prática dos serviços de que cada pessoa é um todo indivisível e integrante de uma comunidade (BRASIL, 1990b).
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 1990b), os princípios de regionalização, hierarquização, resolutividade, descentralização e participação social tratam-se de princípios que regem a organização do SUS. A regionalização e a hierarquização, os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, dispostos numa área geográfica delimitada e com a definição da população a ser atendida. Isto implica na capacidade dos serviços em oferecer a uma determinada população todas as modalidades de assistência; a resolubilidade preconiza a resolução dos problemas de saúde dos usuários pelos serviços de saúde; descentralização é entendida como uma redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo; a participação social garante que a população, através de suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local.
Considera–se que as mudanças no modelo assistencial brasileiro no SUS foram impulsionadas por dois programas: O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Programa de Saúde da Família (PSF). Os mesmos estão provocando transformações tanto nas modalidades de alocação de recursos e formas de remuneração das ações de saúde, quanto na forma de organização dos serviços (VIANNA; DAL POZ, 2005).
Na década de 90, surge no Brasil, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), o mesmo veio investido de funções que se revestem de um caráter tático na organização da atenção básica de saúde, intencionalmente direcionada para a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) - (FLORES et al., 2008), que se concentrou na assistência materna infantil e posteriormente com a entrada da cólera no país o programa passou a enfatizar o controle e a prevenção da doença (MOROSINI; CORBO; GUIMARÃES, 2007).
Para Vianna e Dal Poz (2005), o PACS é considerado um antecessor do PSF, porque traz em primeira mão o enfoque na família. O programa proporcionou um instrumento de organização das demandas de saúde das famílias, em que se buscava uma visão ativa da intervenção de saúde em agir na perspectiva da prevenção e não apenas às demandas que surgiam. Além disso, outro destaque são as concepções de integração com a comunidade e de um enfoque menos reducionista sobre a saúde. Portanto, esses fatores seriam partes fundamentais para a construção do PSF já que constituem a essência das suas práticas de saúde.
Contudo, na década de 1990, ocorreu a implementação do Programa Saúde da Família (PSF) que, no contexto da política de saúde brasileira, deveria contribuir para a construção e consolidação do SUS. Tendo em sua base os pressupostos do SUS, a estratégia do PSF traz no centro de sua proposta a expectativa relativa à reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica (BRASIL, 1997b).
Dessa forma, o PSF constitui uma estratégia de reforma incremental do sistema de saúde no Brasil, tendo em vista que dirige para modificações importantes na forma de remuneração das ações de saúde, nas formas de organização dos serviços e nas práticas assistenciais no plano local, e, portanto, no processo de descentralização (VIANNA; DAL POZ, 2005).
Deste modo, até o ano de 1996, a Estratégia Saúde da Família, até então chamada de Programa de Saúde da Família, possuía uma estratégia de expansão de cobertura e começou a ser vista como uma reorientação do modelo assistencial, sobretudo à atenção básica de saúde (MATTOS, 2002). Desde 1999, passou a ser considerada pelo Ministério da Saúde como uma estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, com vistas a reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde (SOUZA, 2002). Portanto, deseja-se que a ESF sirva como exemplo de um novo tipo de assistência à saúde, distinto do modelo hegemônico (VIANNA; DAL POZ, 2005).
“A proposta da ESF constitui-se em um importante desafio, já que aposta em uma ruptura com o modelo assistencial atual e na construção de uma nova prática, com uma nova dimensão ética” (RIBEIRO; PIRES; BLANK, 2007, p.105).
Sendo assim, a ESF está apoiada nos princípios do SUS, a universalidade e equidade da atenção e da integralidade das ações e, acima de tudo, voltada à permanente defesa da vida do cidadão. Está, assim, estruturada na lógica básica de atenção à saúde, gerando novas práticas setoriais e promovendo a promoção da saúde e a prevenção de agravos (BRASIL, 2000).
É recomendável que a equipe de uma unidade de Saúde da Família seja composta, no mínimo, por um médico de família ou generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde (BRASIL, 1997b). Outros profissionais, como psicólogos, odontólogos e fisioterapeutas podem ser incorporados às equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as demandas e possibilidades locais (BRASIL, 2000).
A ESF encerra, em sua concepção, mudanças na dimensão organizacional do modelo assistencial ao constituir uma equipe multiprofissional responsável pela atenção à saúde de uma população circunscrita, definir o generalista como o profissional médico da atenção básica de saúde e instituir novos profissionais, inclusive os agentes comunitários de saúde, voltados para a ação comunitária ampliando a atuação da equipe sobre os determinantes mais gerais do processo saúde- doença (ESCOREL et al., 2007).
A Unidade de Saúde da Família (USF) está inserida na atenção primária à saúde. Suas equipes devem realizar o diagnóstico de saúde do território adscrito, identificando o perfil epidemiológico e sociodemográfico das famílias, reconhecendo os problemas de saúde prevalentes e os riscos a que esta população está exposta, elaborando, com a sua participação, um plano local para o enfrentamento dos problemas de saúde (BRASIL, 2006).
A equipe se responsabiliza pela situação de saúde de determinada área, cuja população deve ser de no mínimo 2.400 e no máximo 4.500 pessoas, o que equivale, aproximadamente, a um número de 800 a 1000 famílias (BRASIL, 2004a).
Deste modo a Estratégia Saúde da Família rompe com o modelo tradicional da atenção básica, devido à maneira de planejamento das ações de saúde, o processo dinâmico vivenciado entre profissionais e usuários, intervenções sobre necessidades individuais e/ou coletivas dos usuários e a intensa participação popular através de agentes e líderes comunitários (BRASIL, 2005a).
Concordamos com Feuerwerker (2005) que as ideias e os valores oriundos do modelo médico-hegemônico ainda são predominantes na sociedade. Já que são eles que orientam a formação dos profissionais de saúde e estão presentes nas práticas dos trabalhadores do SUS.
Portanto essas ideias e os interesses que elas representam interferem, a todo o momento, na possibilidade de consolidação do SUS.
1.2 ACS: inserção e ações na Estratégia Saúde da Família
Os primeiros ensaios do trabalho dos ACS no Brasil foram no ano de 1987, no Estado do Ceará. Foi de fato uma experiência pioneira, pois além de trabalhar com um grande número de profissionais, transformou-se em um plano emergencial para a seca, em que se empregavam temporariamente pessoas das regiões atingidas, e em um programa de promoção da saúde, utilizando os mesmos recursos de fundos emergenciais do governo federal (MOROSINI; CORBO; GUIMARÃES, 2007).
Para Nascimento (2005), através da experiência no Ceará, percebeu-se que o ACS poderia contribuir para o aprimoramento da autonomia da população em cuidar da sua saúde, transmitindo-lhe informações, conhecimentos e contribuições para a construção e consolidação dos sistemas locais de saúde fortalecendo a ligação entre os serviços de saúde e comunidade.
Assim, foram contratados 6.113 trabalhadores, na maior parte composta de mulheres e preferencialmente pessoas pobres e oriundas do sertão do Ceará (MOROSINI; CORBO;
GUIMARÃES, 2007). “Os agentes deveriam trabalhar com outros membros da comunidade que, tradicionalmente, já executam ações de saúde, como as parteiras leigas, os curandeiros locais e outros agentes” (SILVA, 2001, p. 51).
Em 1991, o Ministério da Saúde ampliou o programa nacionalmente, anunciando o Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde (PNACS), institucionalizando uma série de experiências práticas em saúde que se desenvolviam em diversas regiões do país, porém de forma isolada e focal, atendendo populações em situação de maior risco à saúde (MOROSINI; CORBO; GUIMARÃES, 2007). Com o objetivo de ser uma estratégia nacional de mobilização de forças sociais, da população, para a conquista de saúde, acesso aos serviços e estratégias de cuidado (FURLAN, 2008). Mais tarde, em 1992, o PNACS foi transformado em Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), nomenclatura que permaneceu até o presente e se difundiu nacionalmente.
Vale destacar que também houve o reconhecimento da interferência positiva do Agente Comunitário de Saúde na Pastoral da Criança na Igreja Católica, o que levou o Ministério da Saúde a incorporar essa atividade aos serviços de saúde (BARROS et al., 2010).
Os critérios para ser ACS, na época, eram ter mais de dezoito anos, morar na localidade há mais de dois anos, ter disponibilidade para trabalhar quarenta horas semanais e saber ler e escrever (BRASIL, 2004).
O PACS visava essencialmente promover uma interação mais direta e efetiva entre a comunidade e o serviço de saúde local. Consistia no esclarecimento da população sobre cuidados com a saúde e seu encaminhamento a postos de saúde ou a serviços especializados em caso de necessidade que não pudesse ser suprida pelos próprios agentes (MELAMEDI, 1998).
O êxito do PACS foi expresso na alteração de indicadores da situação de saúde da população, principalmente na questão da mortalidade infantil. Certamente foi um sucesso o programa em outros municípios, oferecendo possibilidades para a construção e incorporação do PACS ao Programa Saúde da Família (PSF) - (MOROSINI; CORBO; GUIMARÃES, 2007).
Com a implantação do PSF, esperava-se a contribuição do mesmo para a construção e consolidação do SUS. Sendo assim, o programa teria em sua base os pressupostos do SUS, trazendo no centro de suas propostas a expectativa relativa à reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica (BRASIL, 1997b).
Sendo assim, pela da Portaria 1.886/97, foram aprovadas as normas e diretrizes do PACS e do PSF, definindo as atribuições dos agentes comunitários de saúde de modo que as suas atuações estivessem centradas na promoção e prevenção de doenças, de acordo com as prioridades estabelecidas em função das necessidades de saúde identificadas no território ao qual o ACS estava responsável (BRASIL, 1997a).
Em seguida, com o aumento das ações dos ACS, surgiu a necessidade de reconhecer sua identidade profissional e seus direitos trabalhistas e sociais. Isto ocasionou a publicação do decreto nº 3.189/99 que fixou as diretrizes para o exercício da atividade de agente comunitário de saúde. No mesmo foi estabelecido sete competências para o ACS: levar à população informações capazes de promover o trabalho em equipe; visita domiciliar;
planejamento das ações de saúde; promoção da saúde; prevenção e monitoramento de situações de risco e do meio ambiente; prevenção e monitoramento de grupos específicos;
prevenção e monitoramento das doenças prevalentes; acompanhamento e avaliação das ações de saúde (BRASIL, 1999).
No ano 2000, por meio da lei 9790/99 instituiu a modalidade de contratação dos ACS com direitos segundo a CLT. Posteriormente, no ano de 2002, resultou-se na criação da profissão, através da Lei nº 10.507 (BRASIL, 2002).
Ele deve conhecer bem a sua comunidade para cadastrar todas as famílias da microárea em que trabalha. Através deste cadastro é possível fazer um levantamento de onde há fatores de risco na comunidade. Com isso a equipe e o ACS organizam a sua agenda de
trabalho, pois ele tem que visitar, pelo menos uma vez por mês, prestando os cuidados primários e auxiliando-as a cuidar da sua própria saúde, através de ações individuais e coletivas (BRASIL, 2000). Lembrando que o seu território de atenção deve conter no máximo 750 pessoas (BRASIL, 2009a).
As atribuições dos agentes comunitários de saúde concentram-se em ações que reforcem a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à unidade básica de Saúde da Família (UBSF). São elas: a) trabalhar com a adscrição de famílias em base geográfica definida, a microárea; b) cadastrar todas as pessoas de sua microárea e manter atualizados os cadastros; c) Orientar as famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis; d) Realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea; e) Acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade; f) Desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à UBS; g) desenvolver atividades de promoção de saúde, de prevenção das doenças e agravos, e de vigilância à saúde, por meio de visitas domiciliares e de ações educativas, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito daquelas em situação de risco cumprir com as atribuições em relação à prevenção e ao controle da malária e da dengue; h) Estar em contato permanente com as famílias, desenvolvendo ações educativas, visando à promoção da saúde, à prevenção das doenças a ao acompanhamento das pessoas com problemas de saúde, bem como o acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa-Família ou de qualquer outro programa similar de transferência de renda (BRASIL, 2012bb).
A Portaria nº 648/GM de 28 de março de 2006 aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Com a definição das microáreas sob-responsabilidade para cada ACS em que o número de ACS dever ser suficiente para cobrir 100% da população de no máximo de 750 pessoas por ACS e com 12 ACS por equipe (BRASIL, 2012b).
Atualmente no Brasil, mais de 200 mil agentes comunitários de saúde estão em atuação, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida das pessoas, com ações de promoção e vigilância em saúde (BRASIL, 2009a).
Para Mota e David (2010), o ACS tem um caráter singular por ser um profissional exclusivo do SUS. Portanto, deve-se ressaltar a importância e o potencial transformador desse agente na mudança de modelo de atenção.
Dentro da equipe, o agente comunitário de saúde (ACS) tem se revelado o ator mais intrigante e, muitas vezes, é considerado o protagonista no que se refere à relação de trocas de experiências estabelecidas, especialmente entre os saberes populares de saúde e os conhecimentos médico- científicos (NUNES et al., 2002).
O ACS, mesmo não fazendo parte da equipe de enfermagem, tem o enfermeiro como que é responsável pelo seu acompanhamento, supervisão e capacitação (KEBIAN, 2011). A Política Nacional de Atenção Básica- PNAB destaca que além das atribuições descritas para o enfermeiro, este ainda supervisiona o ACS, como descrito a seguir:
O enfermeiro [...] tem a atribuição de planejar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS, comum aos enfermeiros da Estratégia Saúde da Família, e deve ainda facilitar a relação entre os profissionais da Unidade Básica de Saúde e os ACS, contribuindo para a organização da atenção à saúde, qualificação do acesso, acolhimento, vínculo, longitudinalidade do cuidado e orientação da atuação da equipe da UBS em função das prioridades definidas equanimemente conforme critérios de necessidade de saúde, vulnerabilidade, risco, entre outros (BRASIL, 2012b, p. 61).
Sendo assim, torna-se importante conhecer e entender as práticas de saúde dos ACS nas UBSF do interior do Estado do Rio de Janeiro. Proporcionando compreender a organização e a importância dessas práticas na consolidação do SUS e acima de tudo, a contribuição para o acesso da sua comunidade aos serviços de saúde.
1.3 História e sentidos das práticas de saúde na Estratégia de Saúde da Família
Ao longo da história, as práticas de saúde foram- se adaptando ao contexto histórico das nações. O seu desenvolvimento está profundamente associado às composições sociais das diferentes nações em épocas diversas. Cada período histórico é determinado por uma formação social específica, trazendo consigo uma caracterização própria que engloba sua filosofia, sua política, sua economia, suas leis e sua ideologia (GEOVANINI, 2002).
Acreditamos que é interessante iniciarmos com uma reflexão e discussão acerca com uma investigação semântica da palavra ‘prática’. Para isso, consultamos dois dicionários online, o Aurélio e o Michaelis.
Segundo o Dicionário Aurélio Online (2014),
Prática: [...] Palestra, conferência, fala. / Pequeno discurso feito por um eclesiástico aos fiéis no intervalo da missa. / Execução de alguma coisa que se projetou [...]
planos muito bem imaginados, mas desastrosos na prática. / Processo, maneira de fazer: prática engenhosa. / Uso, costume, convenção: prática parlamentar. / Experiência, hábito: ter prática de nadar. // Pôr em prática, realizar: pôr em prática uma teoria. [...] Exercícios relativos ao culto: práticas religiosas.
No dicionário Michaelis online (2014), ‘prática’ é definida como:
[...] 1 Ação ou efeito de praticar. 2 Realização de qualquer ideia ou projeto. 3 Aplicação das regras ou dos princípios de uma arte ou ciência. 4Exercício de qualquer ocupação ou profissão. 5 Execução repetida de um trabalho ou exercício sistemático com o fim de adquirir destreza ou proficiência: A prática leva à perfeição. 6 Habilidade em qualquer ocupação ou ofício adquirida por prolongado exercício deles: Ter muita prática. 7 Modo ou método usual de fazer qualquer coisa. 8 Maneira de proceder; uso, costume. 9 Conversação, palestra; conferência, discurso. 10 Pequeno sermão ou discurso feito por um sacerdote aos fiéis antes ou no intervalo da missa; exortação. 11 Cumprimento (falando de deveres, virtudes, leis, ordens). 12 [...]Exercício maquinal de alguma arte ou ofício; rotina. 13 [...] P.
do mundo: a) experiência da vida; b) conhecimento dos usos e costumes da sociedade em que se vive. Pôr em prática: efetuar, executar, realizar”.
Percebemos que o significado da palavra ‘prática’ nos dois dicionários apresentam algumas semelhanças, mas também demonstram importantes peculiaridades que contribuem para a nossa reflexão quando relacionados à saúde.
O Dicionário Aurélio, apresenta basicamente um sentido de ação e a afirmação de que reprodução da ‘prática’ pode trazer habilidades. Portanto, a expõe como uma maneira de agir.
Já o dicionário Michaelis online, também define ‘prática’ como ação, porém traz outras interpretações, como a aplicação das regras ou princípios de uma arte ou ciência. Nesse sentido, podemos relacionar a prática como uma ação raciocinada, ou seja, uma ação que não deve ser uma simples repetição ou mecanização, pois se trata de uma ação embasada em algum tipo de conhecimento e com objetivos. Ao contrário do que se entende quando uma ação é meramente mecanizada, ou seja, desprovida de sentido. Também menciona quando alega um significado de rotina, que deve ser bastante refletido quando se pensa nas práticas principalmente no campo da saúde coletiva que defende a integralidade das ações de acordo com a necessidade dos usuários.
Segundo Acioli (2003, p. 158), os termos “Prático” e “Práxis”, também são utilizados como referências às práticas sociais, e os define:
Práxis, que significa ação em grego, é um termo referente a uma ação voluntária voltada para uma razão prática, um agir prático. O materialismo dialético concebe a práxis como uma ação transformadora das condições concretas da existência. A práxis engloba tanto a ação objetiva do homem quanto suas produções subjetivas, articulando ações e intenções. E Prático, indica para a filosofia e para o senso
comum, uma ação ou o que diz respeito à atividade humana concreta. Refere-se ao que pode ser objetivado e traduzido em ação.
A mesma autora ainda reintera que “as práticas são frutos de condições relacionadas ao contexto social, político e econômico e de aspectos subjetivos e de interesses dos grupos sociais” (ACIOLI, 2003, p. 50). Esta definição cabe à equipe da ESF em promover a integralidade das práticas de saúde e organizá-las de acordo com as necessidades de saúde dos usuários.
Antes de entrarmos na questão da ESF, procuramos entender como foi a história e o surgimento das práticas de saúde.
A história do desenvolvimento das práticas de saúde divide-se em seis períodos: a) As práticas de saúde instintivas: caracteriza a prática do cuidar nos grupos nômades primitivos, tendo como pano de fundo as concepções evolucionista e teológica; b) As práticas de saúde mágico-sacerdotais: aproximam-se da relação mística entre as práticas religiosas e as práticas de saúde primitivas desenvolvidas pelos sacerdotes nos templos; c) As práticas de saúde no alvorecer da ciência: corresponde o progresso das práticas de saúde devido ao surgimento da filosofia e a evolução da ciência. Estendeu-se até os primeiros anos da Era Cristã; d) As práticas de saúde monástico-medievais: focaliza a influência dos fatores socioeconômicos e políticos do medievo e da sociedade feudal nas práticas de saúde e as relações destas com o cristianismo. Aqui aparece a Enfermagem como prática leiga, desenvolvida por religiosos e abrange o período medieval compreendido entre os séculos V e XIII; e) As práticas de saúde pós-monásticas: evidencia a evolução das práticas de saúde e, em especial, da prática de Enfermagem no contexto dos movimentos Renascentistas e da Reforma Protestante.
Corresponde ao período que vai do final do século XIII ao início do século XV; f) As práticas de saúde no mundo moderno: considera as práticas de saúde e, em especial, a da Enfermagem sob a ótica do sistema político-econômico da sociedade capitalista e ressalta o surgimento da Enfermagem como prática profissional industrializada (GEOVANINI, 2002).
Portanto, que o cuidado sempre esteve presente desde a origem das civilizações, como uma prática instintiva e empírica, com o mínimo de reflexão crítica e poucos de princípios científicos (MARIN; GIORDANI, 2009).
A transformação histórica das práticas de saúde relaciona-se com as demais práticas sociais, quanto às formas de organização e de produção da vida social. Na Idade Média as práticas de cuidado, subordinavam-se ao dogmatismo religioso. Na era capitalista, a prática de saúde se subordinava a lógica do mercado, passando a ser organizado a partir de uma lógica
privada, tratando a saúde como uma mercadoria com fins lucrativos (ZOBOLI; FRACOLLI;
CHIESA, 2011).
Reiteramos que neste estudo, optamos pelo uso do termo ‘práticas de saúde’, por percebermos que as mesmas estão intimamente ligadas ao cuidado, ou seja, as mesmas podem ser apreendidas como a extensão do cuidado. Por isso, entendemos que o cuidado como uma filosofia ou uma identidade, algo maior, como uma essência que deve estar embasando quaisquer práticas de saúde.
Outra questão a esclarecer, está relacionada às definições de cuidado que estão relacionadas às práticas de saúde da enfermagem. O Enfermeiro possui relação direta com os ACS, pois supervisiona suas atividades. Portanto, as práticas de saúde dos Agentes Comunitários de Saúde são influenciadas por conceitos e reflexões do cuidado em enfermagem.
Concordamos com Pinheiro (2015) que define cuidado como um modo de agir produzido através da experiência de um modo de vida específico e apoiados por aspectos políticos, sociais, culturais e históricos, que se transformam em práticas de espaço e na ação de cidadãos sobre os outros em uma dada sociedade.
No entendimento de Giordani (2008, p. 40), “cuidar supera um ato, uma ação mecânica ou automatizada, sendo portando, mais caracterizada por uma atitude”.
[...] Daí o ‘cuidado como ato’ resulta na ‘prática do cuidar’, que, ao ser exercida por um cidadão, um sujeito, reveste-se de novos sentidos imprimindo uma identidade ou domínio próprio sobre um conjunto de conhecimentos voltados para o ‘outro’
(PINHEIRO, 2015).
Desse modo, concordamos com Merhy (2002), que toda prática de saúde produz procedimentos, e consequentemente cobiça atos cuidadores e curadores. O cuidado como ato resulta na prática do cuidar que quando exercida proporciona no sujeito novos sentidos imprimindo uma identidade ou domínio próprio sobre um conjunto de conhecimentos. Trata- se de uma maneira de agir que é fruto da experiência de um estilo de vida característico e tracejado por aspectos políticos, sociais, culturais e históricos, que se revelam em práticas de espaço e na ação de cidadãos sobre os outros em uma sociedade (PINHEIRO, 2009).
Para Ayres (2001), se considerarmos a mesma ideia de cuidado para o plano mais concreto das práticas de saúde, vamos permanecer intactos no seu conteúdo fundamental e no seu significado mais relevante, pois, cuidar da saúde de alguém é mais que construir um objeto e intervir sobre ele. Para cuidar há que se considerar e construir projetos; há que se
