GASTROINTESTINAL CAUSES OF RIGHT LOW QUADRANT ABDOMINAL
PAIN - HANDLING, AND TREATMENT ACCORDING TO CT IMAGE
CAUSAS GASTROINTESTINAIS DE DOR ABDOMINAL EM QUADRANTE
INFERIOR DIREITO – MANEJO, TRATAMENTO E IMAGEM À TC
Ana Laura Algarve Bruna da Silveira Arruda Marjana Reis Lima Juliano Adams Perez UNITERMOS
DOR ABDOMINAL EM QUADRANTE INFERIOR DIREITO, TC ABDOMINAL KEYWORDS
RIGHT LOW QUADRANT ABDOMINAL PAIN, ABDOMINAL CT SUMÁRIO
A dor abdominal em quadrante inferior direito (QID) é uma queixa freqüente nos pronto-atendimentos médicos. A apendicite e alguns dos seus diagnósticos diferenciais (gastrointestinais) mais prevalentes serão abordados neste artigo, com destaque ao manejo e investigação associando clínica e imagem à Tomografia Computadorizada (TC).
SUMMARY
The right low quadrant abdominal pain is a frequent cause of emergency care. Appendicitis and some of its main differential diagnoses (gastrointestinal) will be addressed in this article, especially the management and investigation associating clinic and image at computed tomography (CT).
Apendicite
A apendicite é causa freqüente de atendimento em centros de emergência médica, sendo a causa mais comum de emergência cirúrgica abdominal nos EUA. A incidência maior ocorre em adultos jovens (segunda e terceira décadas de vida) e é relativamente rara nos extremos de idade. A ocorrência é igual entre os sexos, tendo uma relativa prevalência em homens entre a puberdade e
os 25 anos (H3:2M). O quadro se define como uma inflamação aguda do apêndice devido a uma obstrução luminal, seguida de infecção. A clínica confere dor abdominal e anorexia. A dor abdominal é inicialmente periumbilical, migrando após para o quadrante inferior direito (QID). Tipicamente haverá hipersensibilidade à palpação no ponto de McBurney. Náuseas e vômitos podem ocorrer em 50 a 60% dos casos, e os vômitos costumam ser autolimitados. Sinais atípicos podem ocorrer em 1/3 dos pacientes, e são mais comuns em crianças até 2 anos de idade. A TC com ou sem contraste vem ganhando destaque como método de auxílio diagnóstico da apendicite sobre a USG e as radiografias simples, exceto em pacientes pediátricos e gestantes, quando se deve evitar o uso de radiação, sendo então preferível a USG. Os achados à TC incluem: apêndice distendido, com espessura maior ou igual a 7mm; espessamento mural anormal do apêndice; acúmulo de líquido periapendicular; espessamento da parede intestinal na porção cecal; fecalito¹,2.
Áreas de descontinuidade na parede do apêndice, coleção periapendicular (complicações).
A TC também deve ser realizada naqueles pacientes com USG inconclusiva, se houver suspeita de perfuração, ou se o paciente for obeso. Além disso, é ferramenta indispensável para a diferenciação de inflamação, tumores ou abscessos. A TC sem contraste é a escolha para pacientes com muita gordura intraperitoneal.
O tratamento padrão é cirúrgico para os casos não complicados, e consiste em apendicectomia por laparotomia ou laparoscopia. O prognóstico é muito bom quando realizada precocemente. Embora não seja o padrão, em alguns casos se opta por tratamento conservador (antibioticoterapia e tratamento de suporte), reservando o tratamento cirúrgico para os casos que não respondem bem à conduta inicial. Essa abordagem confere um grau de risco aumentado aos casos de pacientes imunodeprimidos ou pacientes idosos³.
Figura 1
Doença De Crohn
Doença inflamatória transmural do trato gastrointestinal é de prevalência relativamente significativa no continente americano. De etiologia desconhecida, tem um pico entre 15-30 anos de idade, com um pico pequeno entre 50-80 anos. Muitos casos de doença de Crohn são diagnosticados durante um quadro de dor abdominal em QID². Em aproximadamente 80% dos casos há acometimento do intestino delgado, sendo 50% da porção ileodistal. Difere da colite ulcerativa, que tem maior prevalência no cólon esquerdo. O valor da tomografia se dá na precisa determinação da extensão da doença, bem como na estimativa da atividade inflamatória ²,4.
Achados à tomografia incluem: espessamento excêntrico da parede intestinal e intensificação da mucosa à imagem; estratificação mural devido a edema intramural (sugestivo de doença em atividade); presença de gordura intramural (alteração crônica)¹,2.
Segmentos com acometimento intercalados com regiões normais são comuns à doença de Crohn (padrão saltatório), e podem ajudar na distinção da colite ulcerativa (acometimento geralmente contínuo) 2. A presença de
proliferação de tecido fibrogorduroso é sinal fortemente indicativo de Crohn, e pode estar associado a linfonodos mesentéricos. As mais frequentes complicações da doença de Crohn são facilmente diagnosticadas com a TC como, por exemplo, abscesso intra-abdominal4. O tratamento inicial da doença
de Crohn é conservador: repouso físico, alívio do stress emocional, dieta hipoproteica e desprovida de leite e açúcar. O tratamento será cirúrgico quando
fístulas, perfurações, abcessos ou obstrução aparecerem ao exame de imagem, e consiste em ressecção da porção intestinal afetada.
Diverticulites
Diverticulite do cólon é uma das mais comuns causas de dor abdominal aguda em pacientes idosos e pode ser definida como uma inflamação ou perfuração de divertículo. Em pacientes jovens geralmente há o acometimento das porções ascendente e cecal, apresentando-se clinicamente com dor no QID2,5. O diagnóstico feito com apenas dados clínicos pode não ser preciso,
tornando a TC uma importante ferramenta diagnóstica, já que detecta precisamente a presença de fístulas, perfurações, obstruções e abscessos (diverticulite complicada), tornando-se importante para o planejamento cirúrgico na presença dessas ².
Os achados à TC da diverticulite aguda consistem em: gordura mesentérica infiltrada (mais comum, 98%); espessamento da parede intestinal (70%); abscesso pericolônico; edema no orifício do divertículo inflamado; inflamação localizada na área pericolônica associada ou não a gás ou trombos nos ramos portais e mesentéricos, seguindo o curso da veia mesentérica. Pode também estar associada a abscesso hepático e ar livre com peritonite¹,2.
Pacientes com diverticulite não-complicada geralmente possuem quadro clínico de dor abdominal leve a moderada, febre não muito alta, e podem ser tratados ambulatorialmente. Pacientes imunodeprimidos, com comorbidades importantes e febre > 39ºC ou leucocitose significativa devem ser hospitalizados. O tratamento inclui antibioticoterapia por 10 a 14 dias, e as opções devem cobrir bactérias gram-negativas e anaeróbias. Há crescente uso de antiinflamatórios, tendo em vista a natureza inflamatória da doença5.
Figura 2
Figura 3
Divertículite de Meckel
Divertículo de Meckel é a anomalia congênita gastrointestinal mais comum e ocorre devido a uma falha na obliteração do ducto onfalomesentérico. Pode se apresentar clinicamente como dor abdominal em QID e sangramento
gastrointestinal, além de complicações relevantes (inflamação, perfuração, obstrução, hemorragia, ulceração). É mais comum em homens (H3:1M), e tem prevalência de 0,3 a 3%2,6.
O divertículo de Meckel apresenta-se à TC como: bolsa em “fundo cego” de tamanho variável no quadrante inferior direito abdominal, contendo fluido, ar ou partículas, localizada no bordo antimesentérico de um segmento de alça intestinal. Geralmente encontrado na linha média ou próximo a ela, distando aproximadamente 1 metro da válvula ileocecal. Quando inflamado, observa-se espessamento mural, realce parietal ao contraste, gordura mesentérica infiltrada e fluido associado ou não a gás e nódulos. Pode haver obstrução parcial ou completa do intestino delgado, com ou sem intussuscepção1,2.
Está indicada a avaliação por TC para todos os pacientes adultos sintomáticos. O tratamento cirúrgico em pacientes assintomáticos é controverso. O manejo inicial deve ser baseado na sintomatologia, como reidratação e reposição de eletrólitos, sondagem nasogástrica em pacientes com quadro de obstrução, administração de inibidores da bomba de prótons em caso de sangramento. O tratamento é cirúrgico para os pacientes sintomáticos (ressecção cirúrgica) 6.
Colite Isquêmica
A colite Isquêmica ocorre mais em idosos (maiores de 50 anos de idade), e possui igual frequência entre homens e mulheres. É a manifestação mais comum de evento isquêmico gastrointestinal, ocasionada pelo comprometimento do suporte sanguíneo ao mesentério ².
A isquemia da porção direita do cólon tem crescido em frequência nos pacientes idosos e, nesse grupo, está muito associada à hipoperfusão, insuficiência cardíaca, arritmias, insuficiência renal e sepse, bem como ao uso de digitálicos, AINEs e anfetaminas. Em pacientes jovens, a isquemia é mais associada como consequncia ao uso de drogas ou trauma.
Pacientes com isquemia no cólon ascendente apresentam-se clinicamente com dor em QID leve a moderada, que pode ser precedida por constipação. A isquemia do cólon ascendente tem maior risco associado em comparação à isquemia de cólon descendente, necessitando eventualmente de intervenção cirúrgica e em alguns casos podendo levar ao óbito. As alterações nas imagens da TC durante o curso da isquemia são inespecíficas, mas podem estar relacionadas à patogenicidade da doença².
Achados à TC sem contraste: espessamento circunferencial simétrico da parede intestinal com infiltração de tecidos adiposos adjacentes. É importante salientar que a lesão eventualmente envolve as camadas mais externas da parede, que, portanto, pode se apresentar normal à colonoscopia. Parede intestinal heterogênea: serosa externa e camadas musculares; estreitamento
luminal, dilatação e níveis de ar-fluido; Em casos avançados, pneumatose intestinal, bem como gás nas veias porta e mesentérica são associadas com infarto, pneumatose circunferencial ou em faixa. O sinal patognomônico de necrose transmural é a perfuração, a qual se manifesta com pneumoperitônio ou pneumo-retroperitônio. Nas formas de isquemia por fenômenos tromboembólicos ou oclusivos, a obstrução vascular é vista na TC como um defeito de enchimento na luz de um vaso (arterial ou venoso)¹,2.
Achados à TC contrastada: “Sinal do duplo halo” ou “sinal do alvo”: camadas concêntricas de baixa e alta atenuação; impregnação da mucosa e serosa pelo contraste devido à hiperemia ou hiperperfusão à reversão da isquemia; submucosa hipocaptante (edema e hemorragia submucosa);
O prognóstico do infarto transmural é pior em relação à isquemia mural parcial, que geralmente é bom. O tratamento deste, quando a causa é não oclusiva, é conservador, enquanto o daquele requer ressecção cirúrgica 1,2.
Apendagite Epiploica e Infarto Omental
São causas incomuns de abdome agudo, auto-limitadas, que não necessitam de intervenção cirúrgica, apenas tratamento conservador e de suporte. Muitas vezes os achados de imagem das duas condições se sobrepõem e pode ser difícil o diagnóstico diferencial entre ambas.
Apendagite epiploica consiste no processo inflamatório de um ou mais apêndices epiploicos, decorrente de torção ou trombose venosa, levando a alterações isquêmicas. Os apêndices epiploicos são pequenas bolsas peritoneais contendo tecido adiposo aderidas à serosa do cólon. Eles não são normalmente visualizados à TC, exceto na presença de ascite ou quando inflamados (apendagite). Os principais achados de imagem desta condição são: lesão oval pericolônica com densidade de gordura e halo hiperatenuante; sinal do “ponto central” (vaso trombosado); espessamento parietal de alça adjacente (incomum, geralmente tem espessura normal.)
O infarto omental também decorre de torção ou trombose venosa e pode ser primário (aumento da pressão intra-abdominal, hiperalimentação) ou secundário (pós-operatório, trauma, hérnias). Suas principais características na TC são: massa oval ou triangular heterogênea com densidade de gordura; padrão de infiltração “em espiral” no interior da lesão; localização entre a parede abdominal anterior e os cólons ascendente ou transverso (região do grande omento).
Figura 4 – DOR QID HISTÓRIA CLÍNICA EXAME FÍSICO EXAMES LABORATORIAIS TC ABDOME IMAGEM TUBULAR INFILTRAÇÃO DE GORDURA LINFONODOS APENDICOLITO APENDICITE AGUDA IMAGEM DE DIVERTÍCULO INFILTRAÇAO DE GORDURA BORDO ANTIMESENTÉRICO ÍLEO CÓLON DIVERTICULITE AGUDA DIVERTICULITE DE MECKEL ESPESSMENTO DE ALÇA REALCE DA MUCOSA PNEUMATOSE PNEUMOPERITÔNIO COLITE ISQUÊMICA PADRÃO SOLITÁRIO DOENÇA DE CROHN ÁREA FOCAL COM DENSIDADE DE GORDURA INFILTRAÇÃO DE GORDURA ADJACENTE PEQUENA ADJACENTE AO CÓLON APENDAGITE EPIPLÓICA MÉDIA/GRANDE, ENTRE ALÇAS E PAREDE ABD ANTERIOR INFARTO OMENTAL Figura 5 REFERÊNCIAS
1. Federle MP, Jeffrey RB, Woodward PJ, Borhani A. Diagnostic Imaging: Abdomen. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
2. Purysco AS, Remer EM, Filho HML, Bittencourt LK, Lima RV, Racy DF. Beyond Appendicitis: common and uncommon gastgrointestinal causes of right lower quadrant abdominl pain at multidetector CT. Radiographics. 2011 Jul-Aug; 31(4):927-47.
3. Smink D, Soybel DI. Management of acute appendicitis in adults. In: UpToDate. Literature review current through: Feb 2015. Last Updated: Oct 27, 2014. Avaliable:
http://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults?source=search_result&search=Management+of+acute+appendicitis+in+adults& selectedTitle=1%7E150
4. Peppercorn MA, Kane SV. Clinical manifestations, diagnosis and prognosis of Crohn disease in adults. In: UpToDate. Literature review current through: Feb 2015. Last updated: Apr 21, 2014. Available: http://www.uptodate.com/contents/clinical-
manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-crohn-disease-in-adults?source=search_result&search=Clinical+manifestations%2C+diagnosis+and+prog nosis+of+Crohn+disease+in+adults&selectedTitle=1%7E150
5. Young-Fadok T, Pemberton JH. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. In: UpToDate. Literature review current through: Feb 2015. Last updated:
Jul 10, 2014. Avaliable:
http://www.uptodate.com/contents/nonoperative-
management-of-acute-uncomplicated-diverticulitis?source=search_result&search=Nonoperative+management+of+acute+un complicated+diverticulitis&selectedTitle=1%7E150
6. Javid P, Pauli E. Meckel’s diverticulum. In: UpToDate. Literature review current
theough: FEB 2015. Last uptaded: Oct 10, 2014. Avaliable:
