Técnica simplificada em prótese total : influência na qualidade da prótese, função mastigatória e satisfação do paciente

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FRANCISCO MAURO DA SILVA GIRUNDI

TÉCNICA SIMPLIFICADA EM PRÓTESE TOTAL:

INFLUÊNCIA NA QUALIDADE DA PRÓTESE, FUNÇÃO

MASTIGATÓRIA E SATISFAÇÃO DO PACIENTE

Piracicaba 2016

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TÉCNICA SIMPLIFICADA EM PRÓTESE TOTAL:

INFLUÊNCIA NA QUALIDADE DA PRÓTESE, FUNÇÃO

MASTIGATÓRIA E SATISFAÇÃO DO PACIENTE

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutor em Clínica Odontológica, na Área de Prótese Dental.

Orientador: PROF. DR. WANDER JOSÉ DA SILVA

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO FRANCISCO MAURO DA SILVA GIRUNDI E ORIENTADO PELO PROF. WANDER JOSÉ DA SILVA

Piracicaba 2016

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À Deus

À minha amada companheira e esposa Rosilene Gonçalves Girundi que sempre me apoiou e

organizou tudo para que eu pudesse dedicar aos meus estudos e esteve ao meu lado em muitos

finais de semana, feriados e férias dentro do laboratório da PPR.

Aos meus filhos, Ana Goncalves Girundi e Pedro Henrique Gonçalves Girundi, por serem

meu constante incentivo. Espero que eu consiga compensar minha ausência com o imenso

amor que tenho por vocês.

Aos meus amados pais, José Siffert Girundi e Perpétua Alves da Silva Girundi exemplos

eternos de fé, caráter e bondade.

À minha sempre presente sogra Maria Helena Gonçalves Xavier exemplo de força, amor e

dedicação à família.

Aos meus irmãos Maria Auxiliadora Girundi Nascimento, Antônio José da Silva Girundi,

Ana Rita Girundi Iacomini, Geraldo Lúcio da Silva Girundi, Silvia Regina Girundi Pereira,

Glória Maria Girundi Teles, Claúdia Maria da Silva Girundi companheiros por toda a vida.

A existência de vocês já é motivo suficiente para tornar a caminhada mais fácil e a certeza de

não está sozinho.

Aos sobrinhos e cunhados por completarem nossa família, fazendo parte em todos os

melhores momentos de minha vida.

Aos pacientes mutilados orais que dependem do sistema público de saúde.

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Ao meu orientador Prof. Dr. Wander José da Silva, que mesmo exigindo que eu empregasse na tese o meu máximo esforço, conduziu o trabalho de forma tranquila, ressaltando minhas capacidades e minimizado minhas limitações. Obrigado pelos ensinamentos e pela amizade.

A Profa Dra_{Altair Antoninha Del Bel Cury por ter permitido que eu realizasse um sonho e}

por ter acreditado no projeto e torná-lo viável. Profissional que é exemplo de seriedade, competência e idoneidade. Agradeço pela forma carinhosa com que sempre me recebeu.

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À Universidade Estadual de Campinas, na pessoa do Magnífico Reitor Prof. Dr.

José Tadeu Jorge.

À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, representada pelo Diretor Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques e Diretor Associado, Prof. Dr. Francisco Haiter Neto.

À Coordenadora dos Cursos de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, Profa_Dra_{Cínthia Pereira Machado} Tabchoury.

À Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Profa_Dra_{Karina Gonzales Silvério Ruiz.}

Aos professores Drs. Renata Cunha Matheus Rodrigues, Célia Marisa Rizatti

Barbosa; Jayme Cury; Lívia Tenuta, pelas disciplinas ministradas e contribuição para a

minha formação

Aos demais professores do Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas pelos conhecimentos compartilhados.

Aos colegas de pós-graduação, Camila Heitor, Camila Fraga, Giselle Ribeiro,

Yuri, Dimorvan, Martina e Kelly pelo bom convívio e bons momentos compartilhados ao

longo desses anos.

A Profa. Dra. Thais Marques Simek Vega Gonçalves pela disponibilidade, presteza e rapidez ao responder às minhas demandas. Sua ajuda foi muito valiosa. Obrigado.

Ao Professor Sérgio Feitosa Henriques que sempre me estimulou e confiou em meu trabalho.

À Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, pela parceria e oportunidade da realização do trabalho com voluntários do Centro de Saúde Bonsucesso.

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À colega cirurgiã dentista Elisabeth Silva Queiroga que realizou com disposição e boa vontade todos os testes.

Aos tutores da prótese da Prefeitura de Belo Horizonte e à todos os colegas da APS.

À Corina que sempre mostrou disponibilidade e boa vontade em ajudar na organização dos agendamentos, dos testes e nos momentos de visita domiciliar a alguns voluntários.

À nossa técnica do Laboratório de Prótese Parcial Removível, Sra. Gislaine

Regiane Alves Piton, pela admirável competência e amizade.

Às Sras. Érica Alessandra Pinho Sinhoreti, Ana Paula Carone e Raquel Q.

Marcondes Cesar Sacchi secretárias da Coordenadoria dos Programas de Pós-Graduação da

Faculdade de Odontologia de Piracicaba e à Sra. Eliete Aparecida Ferreira Marim secretária do Departamento de Prótese e Periodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, por toda ajuda durante meu período de pós-graduação.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo auxílio à pesquisa, processo número 403348/2012-9.

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O aumento do número de edêntulos e a correlação entre condição social e edentulismo sinalizam para a necessidade da confecção de próteses totais removíveis pelo Sistema Público de Saúde. O objetivo deste ensaio clínico randomizado foi avaliar a qualidade das próteses confeccionadas com a Técnica Simplificada (S), utilizada no serviço público da cidade de Belo Horizonte, comparada com a Técnica Tradicional (T) ensinada na maioria das escolas de Odontologia. As variáveis avaliadas foram: a satisfação mensurada por meio de questionário específico e da EVA, o impacto da saúde bucal na qualidade de vida (QVSB), avaliado utilizando-se a versão brasileira do OHIP-EDENT, a qualidade das próteses analisada pela avaliação funcional, a performance mastigatória e o limiar de deglutição obtida pelo método de fracionamento em peneiras com Optocal. Foram selecionados sessenta voluntários (46 mulheres) (idade média 65,31 ± 9,66 anos), com edentulismo total há pelo menos um ano. Os voluntários foram aleatoriamente distribuídos em dois grupos (n=30): Controle (Técnica Tradicional T) e grupo experimental (Técnica Simplificada S). Todas as variáveis foram avaliadas antes do tratamento (baseline), 2 meses após a reabilitação (fase intermediária) e 4 meses após a adaptação com as novas próteses (fase final). A qualidade das próteses na fase inicial era de 5,3 para T e 4,9 para S, na fase final foi de 9,3 para T e 9,1 para S; a performance em 40 ciclos (X50) na fase inicial era 5,7mm para ambas as técnicas (T e S), na

fase final foi de 3,8mm para a T e 3,7mm para a S; a QVSB na fase inicial era de 14,1 para T e 12,5 para S, na fase final foi de 3,2 para T e 2,6 para S; a satisfação na fase inicial era de 9,5 para a T e 9,3 para a S, na fase final foi de 14,8 para T e S. Houve melhora significativa (p<0.05) em todas as variáveis analisadas do estudo na comparação da fase inicial com a intermediária e a final. Não houve diferença significativa em todas as variáveis analisadas (p>0.005) entre as duas técnicas (T e S) para confecção das próteses. Quando for necessário a diminuição do tempo clínico e dos custos para confecção das próteses totais, como ocorre nos serviços públicos de atenção à saúde, a opção pela técnica S pode ser preconizada sem haja prejuízos para os pacientes.

Palavras-chave: Arcada edêntula. Prótese total. Satisfação do paciente. Qualidade de vida. Mastigação.

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tooth loss signaled the need for making removable dentures by the public health system. The objective of this randomized clinical trial was to evaluate the quality of prostheses made with the Simplified Technical (S) used in the public service of the city of Belo Horizonte, compared with the traditional technique (T) taught at most dental schools. The variables evaluated were: satisfaction measured through a questionnaire and EVA, the quality of life in oral health (QVSB) evaluated using the brazilian version of OHIP-Edent, the quality of prostheses analyzed by functional evaluation, masticatory performance and swallowing threshold obtained by the fractionation method with optocal sieves. They were selected sixty volunteers (46 women) (mean age 65,31 ± 9,66 years) with edentulism for at least one year. The volunteers were randomly divided into two groups (n = 30): Control (Traditional Technique-T) and experimental group (Simplified Technical-S). All variables were evaluated before treatment (baseline), two months after rehabilitation (intermediate phase) and four months after the adaptation to the new prosthesis (final phase). The quality of the prosthesis in the initial phase was 5.3 to 4.9 for S and T at the final stage it was 9.3 to 9.1 for T and S; performance in 40 cycles (X50) in the initial phase was 5.7mm for both groups (T and S) at the

final stage it was 3.8mm to T and 3.7mm for S; the QVSB at initial stage was 14.1 for T and 12.5 for S at the final stage was 3.2 for T and 2.6 for S; satisfaction at the initial stage was 9.5 for the T and 9.3 for S, the final stage was 14.8 for T and S. There was improvement in all variables of the study compared the initial phase with the intermediate and final. There was no significant difference between the two techniques (T and S) for the making of prostheses. When the reduction of clinical time and costs for making the denture is necessary, as occurs in public health care services, the choice of technique S can be recommended without there harm to patients.

Keywords: Total Edentulous. Complete denture. Satisfaction. Quality of life. Masticatory performance.

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Figura 1 - Moldeira modelo HDR individualizada para grupo controle (T) e grupo teste (S) . 79

Figura 2 - Moldeira individual Grupo (T) ... 79

Figura 3 - Desgaste posterior no modelo. Grupo teste (S) ... 79

Figura 4 - Demarcação da área do selado palatino posterior. Grupo teste (S) ... 79

Figura 5 - Montagem em articulador não ajustável (ANA) grupo teste (S) ... 79

Figura 6 – Modelo demuflado com a prótese prensada Grupo (T) ... 79

Figura 7 – Checagem dos contatos oclusais com carbono Grupo (T) ... 80

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Tabela 1 - Variáveis obtidas na coleta dos dados ... 86

Tabela 2 - Classificação dos voluntários segundo o American College of Prosthodontics (1999) ... 87

Tabela 3 - Resultado do número de consultas para cada grupo ... 87

Tabela 4 - Resultado da satisfação geral (Regis et al. 2013) ... 88

Tabela 5 - Resultado da satisfação (Awad et al., 2003 e Ellis et al., 2007) ... 88

Tabela 6 - Impacto da prótese na qualidade de vida, resultado do OHIP-EDENT ... 89

Tabela 7 - Resultado da avaliação da qualidade das próteses (Anastassiadou et al., 2002)... 90

Tabela 8 - Resultado do fluxo salivar não estimulado ... 90

Tabela 9 - Resultado do fluxo salivar estimulado ... 90

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ACP American College of Prosthodontics

ADA American Dental Association

APS Atenção Primária à Saúde

ASA Articulador Semi-Ajustável

BB Balanceamento Bilateral

CCI Coeficientes de Correlação Interclasse

EFL Espaço Funcional Livre

EVA Escala Visual Analógica

HIV / AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida -SIDA

MAP Protocolo Mínimo Aceitável

OBB Oclusão Balanceada Bilateral

OHIP Oral Health Impact Profile

PBH Prefeitura de Belo Horizonte

PT Prótese Total

QVSB Qualidade de Vida Associada à Saúde Bucal

ReBEC RCT

Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos Ensaio clínico randomizado

RMM Relacionamento Maxilo Mandibular

SUS Sistema Único de Saúde

T Técnica Convencional /Tradicional

S Técnica Simplificada

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1 INTRODUÇÃO ... 16

2 REVISÃO DA LITERATURA ... 18

2.1 Edentulismo total ... 18

2.2 Satisfação do paciente x Qualidade de vida associada à saúde bucal ... 32

2.3 Satisfação do paciente x Qualidade das próteses ... 43

2.4 Função mastigatória ... 50

2.5 Técnica tradicional x Técnica simplificada ... 59

3 PROPOSIÇÃO ... 73 4 MATERIAL E MÉTODOS ... 74 4.1 Delineamento Experimental ... 74 4.2 Seleção de Voluntários ... 74 4.2.1 Técnica Tradicional (T): ... 77 4.2.2 Técnica Simplificada (S): ... 78

4.3 Instalação das Próteses ... 80

4.4 Orientações para higienização das próteses ... 81

4.5 Ajuste para eliminação de áreas traumáticas ... 81

4.6 Formulário de coleta dos dados ... 81

4.7 Qualidade de Vida associada à Saúde Bucal (OHIP EDENT) ... 82

4.8 Satisfação com as próteses totais ... 82

4.9 Qualidade das próteses ... 83

4.10 Função mastigatória ... 83

4.11 Coleta de Saliva ... 84

4.12 Análise dos dados ... 85

5 RESULTADOS ... 86

5.1 Dados coletados do formulário ... 86

5.2 Classificação do edêntulo total ... 87

5.3 Ajuste das próteses instaladas ... 87

5.4 Satisfação ... 88

5.5 Qualidade de Vida Associada à Saúde Bucal (QVSB) ... 89

5.6 Qualidade das próteses ... 90

5.7 Fluxo Salivar ... 90 5.8 Função Mastigatória ... 91 6 DISCUSSÃO ... 92 7 CONCLUSÃO ... 96 REFERÊNCIAS ... 97 ANEXOS ... 105

Anexo 1 - Classificação do “American College of Prosthodontists” (McGarry, 1999) .. 105

Anexo 2 - Formulário de coleta dos dados ... 107

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Anexo 7 – Carta ao Comitê de Ética em pesquisa da FOP-UNICAMP ... 114

Anexo 8 – Termo de consentimento livre e esclarecido ... 115

Anexo 9 – Declaração de infra-estrutura e autorização para uso da mesma ... 117

Anexo 10 – Declarações da instituição ... 118

Anexo 11 – Declarações dos pesquisadores ... 119

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1 INTRODUÇÃO

O edentulismo acomete milhões de pessoas mesmo nos países mais economicamente desenvolvidos do mundo (Carlsson, 2006; Douglass et al., 2002). A perda dos dentes impacta significativamente a qualidade de vida das pessoas, sendo a reabilitação protética extremamente importante para o equilíbrio emocional e social dos mutilados orais. A recuperação da capacidade mastigatória reduz a morbidade e mortalidade potencial por meio da relação entre a eficiência mastigatória, envelhecimento e qualidade da alimentação (Petersen et al., 2005). Um estudo de coorte populacional, que acompanhou mais de 1800 pacientes, inferiu que cada dente remanescente aos 70 anos de idade diminui em 4% o risco de mortalidade em 7 anos (Osterberg, 2008).

Os desenvolvimentos tecnológicos recentes e a ampliação das possibilidades terapêuticas provocaram uma mudança gradual nos planejamentos reabilitadores. Assim, próteses convencionais removíveis mucossuportadas estão sendo substituídas pelas próteses sobre implantes, as quais têm atraído grande interesse da comunidade odontológica (Carlsson e Omar, 2010). Entretanto, o tratamento com implantes envolve maior complexidade e procedimentos cirúrgicos que, podem limitar a sua indicação para pacientes com determinados problemas sistêmicos ou para aqueles que preferem não realizar procedimentos mais invasivos. Além disso, em muitos países economicamente desfavorecidos e mesmo para determinadas populações dos países mais ricos do mundo, devido ao alto custo financeiro a implementação da implantodontia e das novas tecnologias como rotina é distante da realidade (Carlsson, 2006).

A prótese total convencional ainda é a opção de tratamento mais utilizada para a reabilitação dos edêntulos totais (Cooper, 2009). Uma técnica tradicional (T) para confecção das próteses totais convencionais é preconizada pela maioria das escolas de Odontologia do mundo. A eliminação ou abreviação de alguma das fases clínicas e laboratoriais da técnica tradicional é denominada de técnica simplificada (S). Essa apresenta como vantagens a maior facilidade de execução clínica, a diminuição do tempo e dos custos relacionados (Paulino et

al., 2015; Cunha et al., 2013). As técnicas simplificadas têm sido descritas na literatura há

muitos anos (Hickey et.al.,1969), mas ainda são uma preocupação para a comunidade científica. Para Hyde et al. 2014 apesar de alguns estudos recentes não terem encontrado diferenças significativas entre as técnicas T e S, a técnica T fornece próteses com qualidade superior e, por esse motivo, as técnicas S não deveriam ser utilizadas (Hyde et al. 2014).

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O reflexo das disparidades político-sociais e a diminuição dos recursos para os cuidados em saúde desafiam educadores e profissionais que trabalham com as reabilitações orais (Owen, 2006). Visando a ampliação do acesso, a política de saúde pública do Brasil preconiza que as próteses totais sejam confeccionadas na Atenção Primária à Saúde (APS). Na APS trabalham profissionais com formação generalista atendendo às várias demandas da comunidade assistida. A cidade de Belo Horizonte (BH) iniciou o fornecimento de próteses totais em 2010 e para maior adesão dos profissionais e adequação dos custos, a técnica simplificada foi preconizada. A utilização da técnica simplificada possibilitou o fomento da oferta de próteses totais convencionais na APS.

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2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Edentulismo total

Para Carlsson et al. (1967) a satisfação do paciente e a sua experiência com as próteses totais (PTs) são fatores determinantes para uma atitude favorável em direção a adaptação e a utilização de novas PTs. O estado geral de saúde, a capacidade mastigatória, a capacidade de pronúncia e de outras funções essenciais para o paciente influenciarão na satisfação. Pouca correlação foi encontrada entre a satisfação e as condições bucais favoráveis. Leves correlações foram percebidas entre a satisfação e a personalidade do paciente, a adaptação social e a valorização do dentista. Nenhum fator foi determinante para a satisfação dos pacientes com suas próteses totais.

Harrison et al. (1990) realizaram uma pesquisa sobre materiais e técnicas utilizadas para a construção de prótese total na prática odontológica. Por meio de um questionário postal enviado a uma amostra aleatória de 1000 profissionais. A taxa de resposta ao questionário foi de 71,5%. Os resultados obtidos foram comparados com pesquisa similar realizada em 1970. A maioria dos profissionais ainda fornecem próteses totais, principalmente no âmbito do sistema público de saúde. Enquanto a demanda por próteses totais foi relatada como tendo permanecido estável, houve redução considerável no número de técnicos de prótese dentária. O hidrocolóide irreversível continua a ser o material de moldagem de escolha. A maioria dos vazamentos de gesso dos moldes foram realizados nos laboratórios por meio do envio do molde. Houve discordância entre a opinião dos profissionais em relação a importância dos implantes na prática odontológica geral.

Gauthier et al. (1992) realizaram uma pesquisa com profissionais graduados de uma escola de Odontologia no sudeste dos Estados Unidos. A pesquisa buscava obter informações sobre os procedimentos técnicos que eram utilizados para a confecção das PTs. Foram entregues 530 questionários para profissionais com 15 níveis diferentes de tempo de formação. O total de 80% devolveu os questionários. Os resultados mostraram que a maioria dos entrevistados (94,8%) faziam próteses totais convencionais, mas apenas 3,5% dedicavam mais de 20% do seu tempo de consultório para o trabalho com as PTs. No consultório os profissionais executavam cerca da metade dos procedimentos que julgavam essenciais para a confecção das próteses quando da formação acadêmica. Essas referências técnicas que foram utilizadas na graduação para a confecção das PTs diminuíram proporcionalmente com o número de anos de prática clínica. Fatores que colaboraram para que os procedimentos

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aprendidos na graduação fossem abandonados foram a influência dos colegas de profissão e os cursos de educação continuada. Para os autores o conteúdo do currículo acadêmico precisa ser revisto para continuar sendo relevante em relação as práticas diárias dos consultórios.

Para Berg (1993) mesmo as próteses totais tecnicamente perfeitas estão associadas a uma diminuição significativa das funções orais. O fato de que entre 65% a 75% dos usuários de próteses antigas e de 85% a 90% dos pacientes que recebem PTs novas estarem satisfeitos ocorre devido a capacidade de adaptação humana e não pela habilidade do profissional em confeccionar as próteses. Pesquisas têm demonstrado que as variáveis consideradas importantes para a satisfação e aceitação dos pacientes com as próteses totais como, a qualidade das próteses, a condição oral, a relação dentista-paciente, a atitude dos pacientes em relação as próteses, a personalidade dos pacientes, os fatores socioeconômicos, as variáveis demográficas, a experiência anterior e a estereognosia oral, têm de fato, efeitos desprezíveis ou mesmo não têm efeito. Também não há melhora da previsibilidade quando são combinados os efeitos de tais variáveis. Algumas variáveis que apresentam importância teórica como a habilidade motora e a qualidade e quantidade de saliva, ainda têm que ser comprovadas. Não existe ainda um método prático que ajude o profissional a identificar os pacientes que dificilmente se adaptarão com as próteses totais convencionais.

Carlsson (1998) avaliou por meio de uma revisão de literatura os efeitos adversos relacionados ao uso das próteses totais convencionais. A reabsorção do rebordo residual foi consequência inevitável da perda dos dentes e também do uso das próteses mucossuportadas. As correlações entre as condições anatômicas existentes para suportar a prótese e a qualidade da prótese com a satisfação dos pacientes são fracas. Os fatores psicológicos parecem ser importantes para a aceitação e para a adaptação às próteses removíveis. Não há métodos que possam prever um resultado favorável para as PTs, embora existam muitas variáveis relacionadas ao tratamento, que se não controladas podem gerar resultado insatisfatório. As próteses totais convencionais continuarão a ser uma parte importante do ensino e da prática odontológica. Além das habilidades clínicas e técnicas para o atendimento global desses pacientes o profissional deve ter uma boa comunicação com o paciente e conhecimentos de psicologia. Para o autor o grande número de pessoas edêntulas no mundo justifica a necessidade da busca pelas evidências científicas relacionadas com as próteses removíveis.

McGarry et al. (1999) do “American College of Prosthodontists” desenvolveram um sistema de classificação para o edêntulo total baseado nos achados diagnósticos clínicos. As classes foram diferenciadas por critérios diagnósticos específicos. Quatro categorias foram definidas: Classe I, Classe II, Classe III e Classe IV. A Classe I agrupa as situações clínicas

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mais favoráveis: altura óssea medida na radiografia panorâmica superior a 21mm, anatomia maxilar capaz de resistir aos movimentos verticais e horizontais, inserções musculares mandibulares não interferindo na obtenção do selamento periférico das próteses e relacionamento maxilomandibular classe I de Angle. As características da Classes II englobam: altura óssea de 16 a 20 mm, anatomia maxilar capaz de resistir aos movimentos verticais e horizontais, inserções musculares mandibulares que dificultam pouco o selamento periférico e relacionamento maxilomandibular classe I de Angle. A classe III representa: altura óssea de 11 a 15 mm, moderada resistência maxilar aos movimentos laterais e verticais, dificuldade de selamento periférico da região anterior mandibular e moderada dificuldade de obter o selamento mandibular posterior, relacionamento maxilomandibular classe I, II e III de Angle. Agrupados na Classe IV estão as situações clínicas mais desfavoráveis: altura óssea menor que 10 mm, anatomia maxilar sem resistência aos deslocamentos verticais e horizontais, inserções musculares e ausência de tecido aderido com grande dificuldade de obtenção do selamento periférico mandibular e relacionamento maxilomandibular classe I, II e III de Angle. Os benefícios da utilização desta classificação incluem: melhorar o atendimento ao paciente, melhorar a comunicação entre os profissionais, ser um instrumento de triagem ajudando na seleção de novos pacientes para as clínicas das escolas de Odontologia e propiciar a utilização de critérios padronizados na avaliação dos resultados das reabilitações protéticas nos estudos clínicos.

Hyde e McCord (1999) pesquisaram os materiais e os métodos utilizados pelos dentistas clínicos durante a obtenção dos moldes para próteses totais. Um total de 905 questionários foram enviados aos clínicos gerais da região de Greater Manchester para identificar práticas clínicas atuais. Os resultados revelaram que 88% dos entrevistados usam hidrocolóide irreversível nas moldagens primárias. Quando a pergunta permitiu mais de uma resposta 99% dos entrevistados mencionaram os hidrocolóides irreversíveis como uma opção para moldagens primárias. Nas respostas para a mesma pergunta sobre as moldagens secundárias, 94% dos entrevistados mencionaram hidrocolóides irreversíveis como uma opção. Outros materiais mencionados como opção para moldagens secundárias incluíram o óxido de zinco e eugenol (29%) e o polivinilsiloxano (13%). No que diz respeito às moldeiras individuais, 75% dos entrevistados usam moldeiras confeccionas em laboratório para as moldagens finais. Perguntas sobre o alívio preconizado para a moldeira individual, a presença de perfurações, o desenho das moldeiras e a desinfecção mostraram uma diversidade de opiniões entre os profissionais. Apesar da maioria dos profissionais usarem as moldeiras

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individuais o hidrocolóide irreversível é o material mais utilizado para as moldagens de PTs no Reino Unido.

Clark et al. (2001) distribuíram um questionário em 1995 solicitando informações sobre a utilização de determinadas técnicas de reabilitação protética. O questionário foi enviado a 3.544 graduados de uma escola de Odontologia. Foram recebidas respostas de 1.455 alunos, representando uma taxa de retorno de 41%. Em geral, os resultados foram consistentes com as tendências internacionais e nacionais e mostraram discrepância significativa entre as taxas de utilização de determinados procedimentos entre especialistas e clínicos gerais, bem como uma desconexão entre o que é ensinado no programa da graduação em Odontologia e o que é aplicado na prática. Por exemplo, enquanto especialistas normalmente aplicam o que foi ensinado, as taxas de utilização do o arco facial para os clínicos gerais foi 29,64%; da moldeira individual 68,48%; da moldagem periférica personalizada 49,29% e dos articuladores semi-ajustáveis 50,64%. O estudo confirma a forte evidência da desconexão entre o que é ensinado e o que é realizado na clínica diária do cirurgião dentista.

Douglass et al. (2002) fizeram uma pesquisa sobre a especulação de alguns profissionais em relação a diminuição acentuada da necessidade das próteses totais no futuro. Portanto, que a formação acadêmica para as próteses totais deveria ser retirada do currículo das escolas de Odontologia. Estimativas baseadas nos dados nacionais, dos Estados Unidos da América, obtidas pelos inquéritos epidemiológicos indicaram que o edentulismo diminui em 10% a cada década e que apenas 90% dos adultos edêntulos obtêm e usam próteses totais. No entanto, quando o número de adultos em cada grupo etário específico é multiplicado pela porcentagem dos que precisam de uma prótese maxilar ou mandibular os resultados sugerem que na população adulta a necessidade de 1 ou 2 próteses totais aumentará de 33,6 milhões dos adultos em 1991 para 37,9 milhões em 2020. A queda de 10% do edentulismo em cada década nos próximos 30 anos será mais do que compensada pelo aumento de 79% na população adulta com idade superior a 55 anos. Assim, haverá um aumento da necessidade de próteses totais de 53,8 milhões em 1991 para 61,0 milhões de próteses em 2020. Desta forma, a eliminação da disciplina de PT do currículo das escolas, implicará em milhões de pacientes desassistidos.

Petropoulos e Rashedi (2003) realizaram uma pesquisa nas escolas de Odontologia dos Estados Unidos para determinar quais eram os conceitos, as técnicas e os materiais predominantemente utilizados para as moldagens finais das próteses totais. As avaliações foram realizadas por meio da análise das respostas a um questionário enviado aos

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chefes de departamentos de prótese dentária de 54 escolas de Odontologia dos EUA. O total de 44 escolas retornaram com o questionário e a pesquisa finalizou com uma taxa de adesão de 82%. Os resultados mostraram que a maioria das escolas (71%) ensinavam a técnica de moldagem final pela pressão seletiva; a maioria das escolas (64%) utilizavam material termoplástico para realização da moldagem periférica sobre as moldeiras individuais; 39% das escolas não faziam perfurações na moldeira para facilitar o escoamento e a retenção do material de moldagem; já 30% das escolas realizavam mais de uma perfuração e 27% somente uma perfuração nas moldeiras; 98% usavam as moldeiras individuais para as moldagens finais. Os programas das escolas de graduação, referentes a prótese total, foram semelhantes em muitos aspectos na realização da moldagem. No entanto, existe uma variabilidade no que é ensinado pelas escolas de Odontologia referente a filosofia adotada para as moldagens e na seleção dos materiais que serão utilizados.

Drago (2003) comparou o número de consultas necessários para os ajustes das próteses totais confeccionadas por meio de duas técnicas diferentes. Uma técnica realizou a moldagem com moldeira individual associada a moldagem periférica utilizando material termoplástico; a outra técnica foi realizada com moldeira individual e polivinilsiloxano denso para a moldagem periférica. Foram selecionados 156 voluntários para o estudo. Eles foram alocados em dois grupos: 78 voluntários foram reabilitados com técnica tradicional para PT (moldeira individual com moldagem periférica realizada com material termoplástico) e 78 que foram reabilitados por uma técnica modificada (moldeira individual com moldagem periférica realizada com a massa pesada do polivinilsiloxano). Em ambas as técnicas a moldagem final das áreas de suporte foi realizada com a massa leve do polivinilsiloxano. A média de ajustes para as próteses dos pacientes tratados com a técnica tradicional foi de 2.68. O número médio de ajustes para a técnica modificada também foi 2.68. Não houve diferença significativa no número de consultas necessárias para a realização dos ajustes das próteses em ambos os grupos.

Para Duncan e Taylor (2004) as próteses totais são tanto uma parte da Odontologia clínica hoje como eram 50 ou 100 anos atrás. Embora a porcentagem relativa de pacientes edêntulos tenha diminuído acentuadamente durante a última parte do século XX, o número absoluto destes pacientes permaneceu o mesmo, ou provavelmente aumentou devido a maior proporção da população com mais de 65 anos de idade. A odontologia geral, durante os próximos 30 a 40 anos, devido ao aumento da expectativa de vida e do envelhecimento da população terá que estar voltada às necessidades do atendimento de uma população envelhecida. O profissional deve ser capaz de tratar o paciente totalmente edêntulo e oferecer

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um serviço de qualidade em prótese total. A chave para o sucesso das PTs é um diagnóstico completo, a compreensão dos desejos e das expectativas do paciente e o seguimento de uma sequência padronizada durante as fases clínicas e laboratoriais do tratamento.

Petersen et al. (2005) descreveram o impacto das doenças orais em todo o mundo e a influência dos principais fatores de risco sociodemográficos para a saúde bucal. Apesar das grandes melhorias na saúde oral das populações de vários países, os problemas globais ainda persistem. A prevalência da doença oral é particularmente elevada para os grupos populacionais mais desfavorecidos e pobres dos países desenvolvidos e dos países em desenvolvimento. Doenças bucais como a cárie dentária, a doença periodontal, a perda dos dentes, as lesões da mucosa bucal, o câncer de orofaringe o trauma oral e as doenças bucais relacionadas a síndrome da imunodeficiência adquirida são os principais problemas de saúde pública em todo o mundo. A falta da saúde bucal tem um efeito profundo sobre a saúde em geral e sobre a qualidade de vida da população. A diversidade nos padrões das doenças orais e as tendências de se desenvolverem mais em certos países e regiões sinalizam para a necessidade do estabelecimento de programas preventivos de saúde bucal e de uma abordagem diferenciada para os perfis de risco distintos. O importante papel dos fatores sociodemográficos e ambientais na doença têm sido demonstrados em um grande número de pesquisas socioepidemiológicas. Além das más condições de vida, os principais fatores de risco estão relacionados com o estilo de vida insalubre (má alimentação, deficiência da higiene bucal, tabaco e álcool) associados a limitada disponibilidade e acessibilidade aos serviços de saúde oral. Várias doenças orais estão ligadas a doenças crônicas, principalmente por causa de fatores de risco comuns. Além disso, doenças gerais, muitas vezes têm manifestações orais. É urgentemente necessário o fortalecimento mundial dos programas de saúde pública, por meio da implementação de medidas eficazes para a prevenção da doença e da promoção da saúde oral. Os desafios de melhorar a saúde oral são particularmente grandes nos países em desenvolvimento.

Narvai et al. (2006) analisaram a evolução da experiência de cárie dentária entre escolares brasileiros no período de 1980 a 2003 e determinaram a distribuição da cárie e o acesso dessa população ao tratamento da doença. Foram utilizados dados secundários produzidos no período de 1980 a 2003, empregando o índice dentes permanentes cariados, perdidos e restaurados (CPOD). Os valores de CPOD indicaram um nível alto de cárie dentária nos anos 1980, declinando para um nível moderado nos anos 1990. Em 2003, o valor do CPOD ainda era moderado (2,8). Entre 1980 e 2003, o declínio nos valores do CPOD foi de 61,7%. A porcentagem de escolares com CPOD igual a zero aumentou de 3,7% em 1986

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para 31,1% em 2003. Por outro lado, enquanto no segmento menos atingido pela doença (CPOD de 1 a 3), o índice de cuidados aumentou de 26,3% em 1986 para 34,7% em 2003, no segmento com CPOD de 4 a 5 o índice de cuidados caiu de 50,2% em 1986 para 39,3% em 2003. No segmento com CPOD de 6 ou mais, o índice de cuidados se manteve estável (28.0%). Aproximadamente 20% da população passou a concentrar cerca de 60% da carga de doença. Um declínio relevante do CPOD foi observado no período do estudo, sendo a hipótese explicativa mais plausível a elevação no acesso a água e creme dental fluorados e as mudanças nos programas de saúde bucal coletiva. Em setembro de 1988, o fabricante do dentifrício líder em vendas em todo o país introduziu flúor no produto e a partir de 1989, estavam fluoretados mais de 90% dos produtos disponíveis para os consumidores. A despeito da melhora, a distribuição da cárie ainda é desigual. A redução das disparidades socioeconômicas e medidas de saúde pública dirigidas aos grupos mais vulneráveis permanecem como um desafio para todos os que formulam e implementam as políticas públicas no Brasil.

Para Carlsson (2006) apesar da taxa de edentulismo estar caindo muitas pessoas ainda precisam das próteses totais. Existem evidências de que uma técnica mais complexa para a fabricação das PTs como a que inclui o arco facial e a oclusão balanceada não é necessária para que o resultado seja satisfatório. Variações dos materiais e das técnicas parecem ter apenas uma influência menor no resultado final do tratamento. Um resultado final favorável para as PTs está mais relacionado a fatores psicossociais e uma boa relação entre dentista e paciente do que aos procedimentos técnicos utilizados para a confecção da prótese.

Para Carlsson (2006) os desenvolvimentos tecnológicos recentes e a ampliação das possibilidades terapêuticas estão provocando uma mudança gradual na especialidade de prótese dentária. O foco principal passou das próteses convencionais removíveis para as próteses fixas sobre implantes. As reabilitações implantossuportadas têm atraído grande interesse da comunidade odontológica. Outro fator que influencia cada vez mais a prática clínica do cirurgião dentista é o desenvolvimento da odontologia estética. Por outro lado, os tratamentos embasados nessas evoluções têm um custo financeiro alto acentuando as desigualdades em níveis do serviço que os pacientes podem ter acesso. O reflexo das disparidades político-sociais e a diminuição dos recursos para os cuidados em saúde desafiam educadores e profissionais que trabalham com as reabilitações dos mutilados orais. Devido a isso, em muitas partes do mundo, incluindo grupos populacionais dos países ricos, o tratamento protético convencional como as PTs continuará a desempenhar um papel essencial na odontologia.

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Owen (2006) estabeleceu um consenso entre especialistas sobre os princípios protéticos que devem ser respeitados durante a construção das PTs. O consenso resultou em um “Minimum Acceptable Protocol” (MAP) para confecção das próteses totais. A técnica de pesquisa Delphi foi utilizada com respostas sim ou não para uma variedade de temas sobre as diferentes fases da confecção das PTs. Os entrevistados também podiam acrescentar comentários sobre qualquer aspecto do questionário. Foram realizadas três rodadas de questionários e apenas as declarações que atingissem 90% ou mais de adesão eram incluídas no questionário seguinte. Os entrevistados foram selecionados aleatoriamente nas diversas regiões do país a partir da lista de e-mail de 2004 membros do “American College of

Prosthodontists”. Quarenta e um voluntários responderam ao primeiro questionário, 39 ao

segundo, restando 36 ao final do terceiro. Os 75 temas abordados no primeiro questionário, foram reduzidos na segunda fase de perguntas devido a falta de adesão nas respostas. No final da terceira fase de perguntas o MAP foi elaborado com as 18 declarações que obtiveram 90% ou mais de concordância. Desde então, esse consenso orienta a pesquisa científica por novas abordagens de modo que quaisquer alterações dos materiais e métodos estudados que não sacrifiquem os princípios determinados por ele estarão filosoficamente dentro de uma concepção apropriada. Mesmo que a opinião de especialistas seja considerada como o mais baixo nível de evidência, não há outros métodos disponíveis para obter um protocolo deste tipo e a técnica Delphi foi útil na obtenção do consenso. Este protocolo ajuda a avaliar técnicas clínicas que tentam reduzir o tempo e custos ao fornecer um serviço de qualidade que esteja em conformidade com o consenso descrito no MAP. O protocolo recomenda:

Para a etapa de moldagem:

- A moldagem final pode ser realizada de diferentes formas. A moldagem deve permitir que o operador tenha condição de obter uma correta delimitação da área chapeável, um assentamento da prótese com íntimo contato tecidual e o vedamento periférico.

Para a relação entre arcos:

- A linha média para os dentes anteriores superiores e o plano oclusal devem ser determinados pelo operador, e esta informação transferida por meio de alguns dentes e / ou pelas marcações e ajustes do plano oclusal;

- O registro da posição de relação cêntrica e da desejável dimensão vertical de oclusão, deve ser realizado com um material de registro ou por meio do traçado intra-oral;

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- A dimensão vertical de oclusão deve respeitar a presença do espaço funcional livre. Este espaço é apropriado para cada paciente e deverá ser suficiente para fisiologia da deglutição, fala e estética.

Quanto a estética:

- O arranjo dos dentes anteriores mostrará que o clínico e o técnico conciliaram a estética com a função observando uma variedade de fatores, tais como: perfil do tecido mole, fonética, plano oclusal de orientação, naturalidade e aparência ideal para cada paciente especificamente;

- A decisão sobre à estética da prótese deve ser conduzida pelo clínico, mas o paciente deve fazer parte do processo.

Quanto a forma do arco:

- O alinhamento do arco dentário realizado pelo clínico deverá ocupar uma posição neutra para as forças musculares.

Oclusão:

- O esquema oclusal deve contribuir para a estabilidade das próteses durante a função. A intercuspidação deve permitir que o paciente possa retornar a esta posição durante a função sem que haja instabilidade da prótese ou desarmonia com os músculos e articulações;

- Deverá haver contato em todos os dentes posteriores na posição de intercuspidação (oclusão cêntrica).

Müller et al. (2007) estudaram a prevalência e a incidência do edentulismo e das perdas dos dentes em países europeus. A pesquisa bibliográfica foi realizada por meio do Medline / PubMed, utilizando várias combinações de palavras chave em relação a prevalência e a incidência da perda dentária e do edentulismo. Os critérios de inclusão foram os estudos transversais e os longitudinais clínicos e os estudos que utilizaram questionários com amostras representativas e aleatórias de ≥ 100 indivíduos na avaliação inicial. Inferiram que existe uma falta de estudos epidemiológicos sobre edentulismo e sobre as perdas dos dentes em muitos países da Europa e a qualidade dos dados disponíveis variava consideravelmente. Os autores relatam que há um declínio do edentulismo com a diminuição da incidência da perda dos dentes nas últimas décadas, mas que há grande diferença na prevalência do edentulismo entre países, entre regiões geográficas do mesmo país e entre as diversas origens

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dos grupos. Grande número de variáveis estão associadas à perda do dente, a população idosa apresenta maior número médio de dentes perdidos. A meta da organização mundial de saúde para a manutenção de pelo menos 20 dentes na idade de 80 anos ainda não foi atingida, embora esteja próxima em alguns países.

Harwood (2008) enfatizou que o envelhecimento da população gera, consequentemente, o aumento do número de pacientes edêntulos total e parcial. Para o autor a multiplicidade de possibilidades reabilitadoras torna a escolha pelo melhor tratamento um desafio. A prótese dentária que será confeccionada deve apoiar em evidências fornecidas pelos ensaios clínicos randomizados, nas revisões sistemáticas e nos estudos observacionais.

Barbato et al. (2008) estimaram a prevalência de perdas dentárias em adultos de 35 a 44 anos de idade e testaram associações entre as perdas dentárias, as condições demográficas e socioeconômicas com a utilização dos serviços odontológicos. Foram analisados os dados de 13.431 participantes do estudo epidemiológico nacional de saúde bucal realizado em 2002-2003. O número de perdas dentárias (≤ 12 e > 12) foi o desfecho investigado. As variáveis independentes incluíram localização geográfica, gênero, cor da pele, idade, renda per capita, escolaridade, tempo decorrido desde a última consulta odontológica e tipo de serviço utilizado. Foram estimadas as razões de prevalência bruta ajustada por meio de regressão de Poisson. O edentulismo atingiu 9% da amostra; a mediana de dentes perdidos foi igual a 11. As perdas dentárias foram fortemente associadas com indivíduos residentes em zona rural, com as mulheres, com os mais pobres, com os de menor escolaridade e com aqueles de idade mais avançada. Usuários do serviço público e aqueles que consultaram dentista há mais tempo também apresentaram maior prevalência do agravo mesmo após o ajuste por variáveis socioeconômicas e demográficas. Este estudo demonstra a necessidade de uma reorientação do serviço público odontológico, visando à prevenção de novas perdas dentárias na população adulta por meio das políticas públicas de saúde e da prevenção voltadas especificamente para esta população. Existe a real necessidade de reabilitar os danos já instalados da maneira mais equânime possível com a implementação de serviços de próteses. Também se tornam imperativas políticas de inclusão social, visto que os brasileiros têm na boca um retrato claro das desigualdades existentes no conjunto da sociedade brasileira.

Österberg et al. (2008) investigaram se o número de dentes aos 70 anos é um preditor independente de mortalidade. O delineamento foi um estudo populacional com quatro coortes realizado em Goteborg, Suécia. Os quatro coortes foram a data de nascimento com os nascidos em 1901/1902, 1906/1907, 1911/1912 e 1922 examinados de forma transversal aos 70 anos de idade 1971/1972 (l), 1976/1977 (ll),1981/1982 (lll) e 1992/1993 (V). O número

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total de participantes foi de 1803. Os dados de mortalidade foram coletados a partir dos registos nacionais de saúde da Suécia. Os modelos de regressão de Cox foram usados para medir a associação entre a mortalidade e o número de dentes com ajuste para covariáveis, como fatores de saúde, fatores socioeconômicos e de estilo de vida. A prevalência do edentulismo mostrou uma mudança significativa de 51% no primeiro coorte para 16% no último grupo. A taxa de mortalidade de 7 anos foi de 14% em mulheres e 28% nos homens, sendo maior em homens edêntulos nos dois últimos coortes (42% e 47%, respectivamente). O número de dentes foi um preditor significativo estatisticamente independente de mortalidade de 7 anos em ambos os sexos e de mortalidade de 18 anos nos homens. Os resultados mostraram que cada dente remanescente na idade 70 diminuiu o risco de mortalidade de 7 anos em 4%. A diferença entre os indivíduos dentados com 20 ou mais dentes e os indivíduos edêntulos em relação à mortalidade de 7 anos era significativamente maior no último em relação ao primeiro grupo. O número de dentes foi um preditor significativo da mortalidade independente de fatores de saúde, status socioeconômico e estilo de vida.

Felton (2009) realizou uma revisão de literatura para determinar as comorbidades existentes entre os pacientes totalmente edêntulos. O edentulismo completo é o resultado final de um processo multifatorial, envolvendo fatores biológicos e fatores relacionados com o paciente, representando uma tremenda demanda mundial para as políticas de saúde. Para a sua pesquisa o autor utilizou combinações do termo edentulismo em comorbidade com: incidência, saúde, nutrição, cancro, saúde cardiovascular, diabetes, osteoporose, tabagismo, asma, demência, e artrite reumatoide. Os autores relatam que o edentulismo é uma preocupação global, existindo uma estimativa para uma crescente demanda por próteses totais no futuro e que o paciente totalmente edêntulo parece estar em risco para várias doenças sistêmicas. Na cavidade oral a reabsorção crônica do rebordo residual continua a ser a principal complicação do edentulismo. Próteses confeccionadas corretamente juntamente com o estabelecimento das consultas de manutenção minimizam a reabsorção dos rebordos residuais.

Carlsson (2009) acredita que a prótese total convencional como muitos outros procedimentos clínicos carecem de maiores evidências científicas, a falta de evidência torna o efeito do tratamento desconhecido. Por meio de uma revisão de literatura o autor selecionou artigos com as melhores evidências disponíveis. Para o autor existem muitas "velhas verdades" sobre os tratamentos com as próteses totais que se tornaram verdadeiros dogmas, sendo opiniões baseadas somente na crença e não na evidência científica. Como exemplo cita a falta de evidência para apoiar a indicação do arco facial e as teorias relacionadas a oclusão

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em próteses totais removíveis. Conclui o trabalho afirmando que na era da odontologia baseada em evidência, as intervenções ineficazes deveriam ser eliminadas e as decisões tomadas baseadas nas melhores evidências disponíveis.

Cooper (2009) chama a atenção do clínico sobre as limitações potenciais na abordagem do edentulismo. A qualidade das próteses, a morbidade relacionada e as alternativas relacionadas como os implantes dentários permitem planejamentos diferentes para o tratamento da população edêntula. Isto pode ser conseguido mediante a adoção de uma estratégia terapêutica mais ampla e não unicamente concentrando nos aspectos técnicos de uma prótese total. Uma ampla gama de características clínicas do paciente edêntulo devem ser abordadas. Uma estratégia contemporânea deve incluir preocupações com a prevenção da perda dos dentes, a avaliação da reabsorção do rebordo alveolar residual, análise das questões relacionadas com a função da prótese, avaliação contínua da saúde da mucosa bucal, acompanhamento periódico dos pacientes não-adaptados, justificativas reais para a necessidade de substituição das próteses e a consideração da possibilidade reabilitadora por meio dos implantes dentários. Para o autor a importância da qualidade técnica do tratamento instituído deve ser ressaltada, mas não superar as preocupações mais amplas para assegurar a saúde geral e o bem-estar da população edêntula.

Carlsson e Omar (2010) fizeram uma avaliação sobre as tendências atuais das reabilitações protéticas descrevendo o possível futuro das próteses totais convencionais que têm sido por muito tempo a única opção de tratamento para muitos pacientes edêntulos totais. Embora haja uma tendência da queda do edentulismo em vários países, na maioria das sociedades, devido ao envelhecimento da população, a necessidade de próteses totais não irá reduzir em futuro próximo. Enquanto um grande número de edêntulos relatam satisfação com o uso das próteses, um número menor é incapaz de se adaptar com as mesmas. Para esses pacientes, a sofisticação das técnicas ou mesmo a presença de uma qualidade favorável dos seus tecidos de suporte parecem ter pouca influência sobre a satisfação. Para os pacientes que não se adaptam com as próteses convencionais, a partir dos anos 1980, os implantes dentários osseointegrados melhoraram as possibilidades terapêuticas. Uma sobredentadura retida por dois ou mesmo um implante é cada vez mais considerada como o tratamento mínimo que deve ser ofertado para os pacientes em muitos países desenvolvidos. Os pacientes que têm condições de submeter ao tratamento com os implantes podem esperar por melhorias significativas das suas funções orais e consequentemente na sua qualidade de vida. Entretanto, a indicação desse tratamento como rotina para a maioria não é realista, sendo que para muitos até mesmo as próteses totais convencionais são uma realidade distante. Os autores ressaltam

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que é necessário melhorar a qualidade de vida dos pacientes edêntulos e para isso é importante que os pesquisadores, os educadores e os clínicos do mundo desenvolvido estejam atentos para as necessidades das populações com menos recursos.

Critchlow e Ellis (2010) revisaram a literatura sobre os indicadores de prognósticos para o tratamento com PTs. Foram selecionados os artigos que estudaram medidas de desfechos e a satisfação dos pacientes usuários de PTs. Os autores relataram haver poucas evidências sobre a forma tecnicamente correta para a confecção das próteses totais. Um rebordo bem preservado e o correto relacionamento maxilomandibular são indicadores positivos para o sucesso. A limitação psicológica ao uso da prótese e a presença de uma crista mandibular mal preservada são indicadores negativos para a PT. Nenhum outro indicador parece apresentar um valor de prognóstico significativo. Existe uma minoria de pacientes que nunca irão se adaptar a qualquer prótese total convencional, sendo este problema mais agudo na mandíbula que na maxila.

Felton et al. (2011) estabeleceram um protocolo com 15 diretrizes baseadas em evidências para o cuidado com a prótese total e para a sua manutenção. A necessidade de estabelecer essas orientações se justifica no grande número de edêntulos na população mundial. Nos Estados Unidos, enquanto a incidência do edentulismo continua a diminuir, o crescimento rápido da população juntamente com as condições econômicas sugere que o edentulismo e a necessidade do uso das PTs se manterão como os números atuais ou mesmo crescerão. Infelizmente, as diretrizes baseadas em evidências para o cuidado e manutenção das próteses totais removíveis não existem. Em 2009 o “American College of

Prosthodontists” (ACP) formaram uma força-tarefa para estabelecer diretrizes baseadas em

evidências para o cuidado e manutenção de próteses totais. A força-tarefa foi composta pelos membros do ACP, da “Academy of General Dentistry”, da “American Dental Association” (ADA) e do “American Dental Association Council on Scientific Affairs”, da “American

Dental Hygienists' Association”, da “National Association of Dental Laboratories” e da

“Glaxo Smith Kline (Consumer Healthcare)”. O processo de revisão incluiu a avaliação de mais de 300 resumos e seleção de mais de 100 artigos que preencheram os critérios de inclusão. Foi formulado então o protocolo com 15 diretrizes baseadas em evidências para o cuidado com a prótese total e para a sua manutenção. Essas diretrizes foram revisadas por clínicos especialistas das organizações participantes e foram publicadas em fevereiro de 2011 na edição do “The Journal of the American Dental Association” com ampla distribuição para a comunidade odontológica. As 15 recomendações foram: 1) remoção diária do biofilme bacteriano presente na cavidade oral e na prótese; 2) fazer a imersão da prótese e escovar fora

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da boca com produto não-abrasivo; 3) fazer limpeza anual da prótese pelo profissional; 4) Nunca colocar a prótese em água fervente; 5) Não embeber a prótese em água sanitária ou em produtos que contenham hipoclorito de sódio por períodos superiores a 10 minutos; 6) armazenar a prótese imersa em água para evitar que deforme; 7) Os adesivos podem ser utilizados; 8) Os adesivos melhoram a percepção do usuário de prótese com relação a retenção, a estabilidade e a qualidade de vida; 9) Não há evidência sobre os efeitos dos adesivos por períodos superiores a 6 meses. Assim, o uso prolongado deve ser acompanhado pelo profissional; 10) Não usar adesivo contendo zinco, pois provocam efeitos sistémicos adversos; 11) O adesivo deve ser usado em quantidade mínima; 12) Os adesivos devem ser completamente removidos da prótese e da cavidade oral; 13) Se for necessária a utilização de quantidades crescentes de adesivo o paciente deve consultar um profissional para avaliar o ajuste e a estabilidade das próteses; 14) Não é recomendado o uso ininterrupto das próteses; 15) Realizar avaliação profissional anual da cavidade oral.

Medeiros et al. (2012) juntaram os desfechos, edentulismo e uso da prótese, e associaram a necessidade de PTs aos dados sociodemográficos e ao acesso para adultos e idosos em um município no Nordeste do Brasil (Bayeux/PB). No Brasil, a população idosa cresce com o aumento da expectativa de vida constituindo uma responsabilidade aos gestores públicos para a construção de um planejamento efetivo de políticas públicas com uma oferta de tratamento adequada baseada no conhecimento epidemiológico. Para a saúde bucal o mais importante indicador dessa população é o edentulismo. O exame das condições bucais foi realizado por um examinador previamente calibrado em uma amostra probabilística de adultos (n=64) e idosos (n=22), de acordo com os critérios estabelecidos pela OMS. Os dados foram analisados mediante estatística descritiva e regressão logística (p-valor<0,10). Os fatores de risco identificados para necessidade de prótese foram: idade (OR = 1.07); necessidade de tratamento dentário autorreferido (OR = 32,02); ter procurado o dentista para extração dentária (OR = 5,58) e tratamento (OR = 14,69). Os autores concluíram que a prevalência do edentulismo em adultos e idosos no município foi alta, existindo necessidade expressiva de PT. A maior necessidade de prótese era dos idosos que solicitaram tratamento odontológico e cujo motivo da consulta era realização de exodontia ou tratamento. O envelhecimento populacional e suas implicações se configuram como um dos grandes desafios para a saúde pública contemporânea. Foi possível verificar que houve atraso com relação à priorização da atenção à saúde do idoso e à importância do impacto do envelhecimento populacional no sistema publico de saúde o que gera atualmente a necessidade de mudanças de caráter urgencial dos modelos assistenciais.

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Cardoso et al. (2016) examinaram as taxas de edentulismo no Brasil e fizeram projeções para os próximos anos. Os dados foram coletados dos três censos nacionais de saúde bucal e o percentual de arcadas edêntulas foi calculado. Foram feitas projeções para 2020, 2030 e 2040, assumindo que o edentulismo segue uma função logística, também foram realizadas projeções populacionais. A variação anual da proporção de arcadas edêntulas foi de -0,04% para jovens, -0,96% para adultos e 0,76% para idosos. Até 2040, o percentual de arcadas edêntulas será virtualmente zero entre jovens, 1,77% entre adultos e 85,96% entre idosos. O número de jovens vai diminuir levemente, o de adultos vai aumentar e depois diminuir e o de idosos vai continuar aumentando até 2040. Para jovens e adultos, o número de arcadas edêntulas vai diminuir, aproximando-se de 616.000 em 2040. Entretanto, para os idosos, este número vai aumentar alarmantemente, alcançando mais de 64 milhões em 2040 o que representa 85,96% de indivíduos com necessidade de próteses totais em uma ou ambas as arcadas. O edentulismo está diminuindo no Brasil entre jovens e adultos, mas está aumentando e continuará a aumentar nas próximas décadas entre os idosos. A necessidade de próteses totais entre os idosos também continuará aumentado.

2.2 Satisfação do paciente x Qualidade de vida associada à saúde bucal

Slade e Spencer (1994) desenvolveram o questionário Oral Health Impact Profile (OHIP) para mensurar o impacto das disfunções orais na qualidade de vida. O OHIP com quarenta e nove perguntas foi derivado de 535 declarações obtidas das entrevistas de 64 pacientes sobre as consequências das condições patológicas bucais. As 49 questões abordadas no questionário foram distribuídas em sete domínios: limitação funcional; dor física; desconforto psicológico; incapacidade física; incapacidade psicológica; incapacidade social e limitações. Foi avaliada em 328 voluntários usando o método de comparações pareadas. O

Oral Health Impact Profile foi um instrumento válido e confiável para a medição detalhada

do impacto da saúde bucal na qualidade de vida dos indivíduos e tem benefícios potenciais para orientar a tomada de decisão clínica como também em pesquisa.

Allison et al. (1999) compararam os resultados obtidos pelo questionário OHIP em uma amostra australiana com aqueles gerados por uma amostra de canadenses de língua inglesa e outra de canadenses de língua francesa. O OHIP é a medida da qualidade de vida relacionada com a saúde oral desenvolvido na Austrália, mas que está sendo usado cada vez mais em outras populações. Tendo em vista a natureza culturalmente específica das percepções da saúde das pessoas, se quisermos fazer comparações entre populações

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relacionando a saúde oral com a qualidade de vida, a equivalência transcultural dos instrumentos precisa ser verificada. No estudo as comparações foram realizadas dentro dos grupos por idade. Os itens e domínios utilizados para as 2 amostras de população canadense eram idênticos aos desenvolvidos na Austrália, embora uma tradução formal francesa tenha sido usada para a abordagem na língua francesa. As comparações foram feitas por meio de “rankings” dos pesos intra domínios. As comparações das grandezas de pesos mostraram que mesmo quando os itens foram classificados de forma semelhante, as magnitudes podem ser bastante diferentes. Estes resultados sugerem um grau razoável de consistência transcultural fornecendo validade ao OHIP canadense.

Yoshida et al. (2001) fizeram a correlação entre a qualidade de vida relacionada a saúde bucal (QVSB) e a satisfação com as próteses totais em usuários idosos. Um novo método para quantificar a QVSB foi desenvolvido e utilizado em 2.079 voluntários idosos (idade ≥ 65 anos). Foram realizadas avaliações em 13 domínios para a satisfação geral em relação a vida diária (comer, problemas de saúde, exercício diário, fadiga, qualidade do sono, facilidade de comunicação, conforto físico, envelhecimento, solidão, trabalho, passatempos, vida social e problemas econômicos). Em seguida, a correlação entre a QVSB e a satisfação com a prótese foi realizada para 84 usuários de próteses totais selecionados aleatoriamente da população do estudo. Os resultados demonstraram que idosos edêntulos satisfeitos com suas vidas diárias também estavam satisfeitos com as suas próteses totais.

Wong et al. (2002) traduziram a versão original em Inglês do Oral Health Impact Profile (OHIP) para a versão chinesa. Um total de 586 idosos com idade entre 60-80 anos foram entrevistados e examinados clinicamente por dois dentistas calibrados. Informações demográficas e das condições de saúde bucal dos voluntários foram recolhidas. O alfa de Cronbach variou 0,69-,84 e o coeficiente de correlação teste-reteste variou 0,72-0,92. A validade da obtenção da versão chinesa traduzida foi apoiada pela constatação de que os OHIP-49 e seus domínios tiveram aumento da pontuação quando o estado de saúde bucal do voluntário mudou de saudável para insalubre. Além disso, aqueles que tinham uma necessidade de tratamento odontológico tiveram uma maior média nos domínios do OHIP-49 e do OHIP chinês em comparação com aqueles que não tinham. A versão chinesa traduzida do OHIP demonstrou boa validade e confiabilidade. Ela está disponível para o uso por pesquisadores em saúde relacionados com QVSB em populações idosas chinesas.

Allen e Locker (2002) desenvolveram uma versão abreviada do Oral Health Impact Profile (OHIP) para ser usada em pacientes edêntulos. Os dados foram coletados a partir do estudo em idosos no Canadá e em um ensaio clínico longitudinal sobre próteses

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retidas por implantes realizado no “dental hospital Newcastle” do Reino Unido. Todos os indivíduos canadenses preencheram o OHIP no início do estudo, os voluntários do Reino Unido também preencheram o OHIP após a conclusão do tratamento. Usando o método de redução de impacto, uma versão encurtada do OHIP (chamada OHIP-EDENT 14) foi derivada dos conjuntos de dados obtidos de ambos os grupos. Discriminantes de validade da versão modificada OHIP-14 foram comparados com os da versão OHIP-49. Usando um método de impacto para redução dos 49 itens do OHIP, foram formados subconjuntos muito semelhantes para ambas as populações canadenses e britânicas. As propriedades discriminantes de validade do OHIP-EDENT foram semelhantes no OHIP-14 e no OHIP-49. Usando o efeito dos tamanhos para a avaliação da sensibilidade à mudança, o OHIP-14 pareceu mensurar as alterações na qualidade de vida de forma tão eficaz quanto o OHIP-49.

John et al. (2002) relataram o desenvolvimento da versão alemã do Oral Health Impact Profile (OHIP). Os 49 itens originais foram traduzidos. A princípio associações hipotéticas entre a soma dos pontos do OHIP e os auto relatos da saúde bucal de cinco distúrbios orais foram confirmados em uma amostra aleatória da população geral (n=163, idade 20-60 anos). Estas associações foram interpretadas como suporte para a validade da construção. A capacidade de resposta do instrumento, como indicado por uma mudança do resumo da pontuação média (45,0-28,3) do OHIP foi criada em 67 pacientes consecutivos tratados para a DTM desordem temporomandibular (idade 19-85 anos; 72% mulheres). A confiabilidade teste-reteste foi demonstrada por coeficientes de correlação que variaram de 0,63-0,92. A consistência interna foi alta (alfa de Cronbach>0,74). As propriedades psicométricas do OHIP-G o tornam um instrumento adequado para a avaliação da QVSB em estudos transversais bem como nos estudos longitudinais.

Allen e McMillan (2003) realizaram um ensaio clínico longitudinal envolvendo 103 voluntários para avaliação do impacto do tratamento com implante oral sobre o bem-estar psicossocial de indivíduos com problemas com as próteses totais convencionais. Foram quatro grupos: (1) queria implante / com implante: voluntários eram edêntulos mandibular, solicitaram implantes e receberam implantes para reter a prótese; (2) queria implante / sem implante: voluntários edêntulos mandibular solicitando implante, mas que receberam próteses convencionais; (3) queria substituição: solicitando a substituição de suas próteses por meios convencionais; (4) indivíduos dentados que solicitaram tratamentos de rotina e que foram incluídos no estudo como controle. Os dados do estado de saúde foram coletados em cada grupo antes e após o tratamento utilizando os instrumentos OHIP-EDENT e o SF36. O SF36 é um instrumento de medida do estado de saúde desenvolvido nos Estados Unidos, a versão