β ββ β-talassemia/Hb E Definição

A hemoglobina E é provavelmente a variante estrutural mais comum da hemoglobina com propriedades talassêmicas na

população mundial, atingindo sua freqüência máxima no leste da Tailândia e Laos. A HbE não é apenas uma variante

estrutural, mas também é sintetisada ineficientemente quando comparada com a HbA, causando um fenótipo clínico de uma forma leve de β-talassemia. A interação da HbE com a β-

uma condição indistinguível da talassemia major a uma forma leve de talassemia intermédia.

A β-talassemia/Hb E é prevalente em todo o sudeste asiático. Ela é bem mais comum que a β-talassemia homozigota, porque a prevalência da HbE é maior que a da β-talassemia [Wasi 1985, Winichagoon 1993]. Ao lidar com a β-talassemia/Hb E, deve-se ter em mente a diversidade de fenótipos apresentada por essa doença.

A β-talassemia/Hb E pode ser classificada clinicamente em 3 categorias, cada uma das quais possui suas próprias e únicas exigências de controle, conforme a seguir apresentado:

ββββ-talassemia/Hb E leve

A forma leve da β-talassemia/Hb E é observada em cerca de 15 por cento de todos os casos no sudeste asiático. Esse grupo de pacientes em geral não desenvolve problemas clinicamente significativos e não requer tratamento. Os níveis da

hemoglobina podem ser de até 9-12 g/dl. Ao exame de sangue, entretanto, pode ocorrer confusão com deficiência de ferro ou portadores de β-talassemia, devido à similaridade de

morfologia dos glóbulos vermelhos e alterações dos índices desses glóbulos. A avaliação do estado do ferro e a

eletroforese da hemoglobina ajudarão a identificar o diagnóstico correto.

ββββ-talassemia/Hb E moderadamente grave

A maioria dos casos de β-talassemia/Hb E cai nesta categoria. A maioria dos pacientes apresenta níveis de hemoglobina que permanecem estáveis entre 6-7 g/dl. Clinicamente, esses pacientes apresentam sintomas similares aos da talassemia intermédia e normalmente não requerem transfusões de sangue, a menos que desenvolvam infecções que precipitem uma anemia mais acentuada. Outras complicações, como sobrecarga de

ferro, podem ocorrer nesses pacientes. A terapia de quelação deve ser iniciada nos pacientes com sobrecarga de ferro. Esses pacientes freqüentemente têm seu período de vida um tanto abreviado, mas com cuidadosa monitoração e tratamento podem atingir idade avançada.

ββββ-talassemia/Hb E grave

Ela representa o bem conhecido quadro clínico da talassemia major com desenvolvimento de defeitos físicos, facies

talassêmica, anemia, icterícia e hepatoesplenomegalia. O nível de hemoglobina pode ser tão baixo como 4-5 g/dl. Este grupo de pacientes necessita de transfusões regulares e de outros tratamentos, conforme acima discutido nas seções sobre o controle da β-talassemia major.

Controle Educação

Os pais e parentes podem apresentar uma grande dose de

ansiedade devido à falta de informações sobre a condição. A natureza da doença deve ser amplamente explicada.

Nutrição

Devido às crescentes demandas pela produção de glóbulos vermelhos, é muito importante uma dieta adequada. Os

pacientes devem ser aconselhados a não tomar suplementos com ferro, porque já estão sob risco de sobrecarga de ferro. Pode ser prescrito ácido fólico por via oral, porque podem ocorrer níveis séricos baixos de folato devido à intensa atividade eritropoiética.

Transfusões de sangue

As indicações para a terapia de transfusão são similares às da talassemia major (ver Capítulo 3). Os pacientes com β- talassemia podem desenvolver hipertensão, convulsões e

hemorragia cerebral (HCC) após receber duas ou mais unidades de transfusão contínua de sangue [Wasi 1987]. A monitoração da pressão arterial durante e após as transfusões de sangue, com pronta intervenção antihipertensiva, reduziu as mortes por HCC. Devem ser evitadas excessivas transfusões de sangue em pacientes talassêmicos β/Hb E que não estejam gravemente anêmicos e que estejam mais ou menos adaptados a uma anemia crônica por toda a vida.

Esplenectomia

A esplenectomia traz benefícios em geral limitados aos

pacientes não transfundidos portadores de β-talassemia/Hb E. As indicações para esplenectomia em pacientes transfundidos

são similares às feitas para a talassemia major (ver Capítulo 4).

Sobrecarga de ferro

A sobrecarga de ferro está presente tanto nos casos moderados como nos graves [Pootrakul 1981b]. A pele pode estar

escurecida, e são encontrados depósitos de ferro na medula óssea, fígado, baço, coração, pâncreas e outros locais, como nas outras formas de talassemia major e intermédia. Comumente ocorre, em pacientes mais idosos, diabetes insulino-

dependente secundário à deposição de ferro no pâncreas. Outra anormalidade endócrina conspícua é a ausência de

desenvolvimento sexual secundário nos pacientes que não estão recebendo trasfusões adequadamente e terapia de quelação. A secreção do hormônio de crescimento pode estar normal ou reduzida [Vannasaeng 1981]. O hipoparatireoidismo está

associado à reabsorção óssea. A terapia de quelação deve ser iniciada e monitorada como nos pacientes com talassemia

major.

Eritropoiese extramedular

Devido à anemia, que estimula a produção de eritropoietina, a eritropoiese está maciçamente aumentada – 10 a 15 vezes o normal. Isso provoca a reabsorção óssea e a hemopoiese extramedular. As massas hematopoiéticas extramedulares em torno das costelas podem originar assustadoras imagens ao Raios-X, mesmo quando não estiverem presentes sintomas

externos. Uma massa assim no canal medular, entretanto, pode provocar paraplegia, e no crâneo pode causar convulsões. A transfusão de sangue, só ou em combinação com irradiação

local da área comprimida, localizada por exame clínico e MRI, pode aliviar os sintomas [Issaragrisil 1981, Fucharoen 1985]. Ocorre deformação óssea em conseqüência da maciça expansão da medula óssea. Essa expansão também provoca diminuição da

densidade óssea e osteoporose. São comuns fraturas ósseas, sendo que a cicatrização óssea se segue às transfusões de sangue [Pootrakul 1981a].

Colelitíase

A colelitíase é outra complicação freqüente, devido à alta movimentação do pigmento biliar. A ultra-sonografia revela cálculos biliares em até 50 por cento dos pacientes com β- talassemia/Hb E [Chandcharoensin-Wilde 1988]. Quando

detectada, deve ser recomendada a cirurgiua eletiva, já que é grande o risco de colescistite dolorosa e episódios

obstrutivos com icterícia e colangite ascendente. Úlceras crônicas da perna

As úlceras crônicas da perna na região maleolar requerem repouso e transfusão de sangue em acréscimo ao tratamento antisséptico e curativos. A cirurgia plástica pode ser

benéfica no paciente com úlceras maiores que não se recuperam com o tratamento convencional.

Infecção

O risco de infecção está evidentemente aumentado nos

pacientes com β-talassemia/Hb E, especialmente nos pacientes esplenectomizados, constituindo a principal causa de morte (ver Capítulos 4 e 8). Há uma suscetibilidade aumentada às infecções virais, bacterianas e fúngicas [Aswapokee 1988a,b], variando de infecções menores como infecção do trato aéreo superior e diarréia até pneumonia e septicemia. Nos pacientes esplenectomizados, a septicemia pode ser muito aguda e

fulminante, progredindo rapidamente para a morte. As

bactérias Gram negativas são causa freqüente de septicemia, enquanto que o organismo Pythium insidiosum causa uma

infecção micótica que leva à oclusão arterial e gangrena das pernas nos países do leste [Wanachiwanawin 1993].

Recomenda-se penicilina profilática nos pacientes

esplenectomizados. Quando os pacientes esplenectomizados desenvolvem febre, deve-se suspeitar de sepsia pós-

esplenectomia, devendo ser imediatamente administradas, por via parenteral, doses elevadas de antibióticos de amplo espectro.

Coração

Freqüentemente é encontrada pericardite aguda benigna, principalmente em pacientes esplenectomizados. Em muitos casos ela acompanha uma infecção do trato aéreo superior. É detectado atrito pericárdico após queixa de dor no peito ou durante um exame físico rotineiro. Esse atrito pode durar de poucos dias a poucas semanas. Na maioria dos casos, essa é uma condição transitória e benigna que não requer tratamento, mas em uns poucos casos segue-se efusão pericárdica não

tratável, causando tamponamento cardíaco e insuficiência. O quadro pode ser temporariamente aliviado por meio de

aspiração; é comum, entretanto, a recorrência da efusão pericárdica. A administração oral de prednisona provoca dramática redução da efusão. Em alguns poucos casos

desenvolve-se pericardite crônica constritiva, necessitando de intervenção cirúrgica. Os clínicos devem estar cientes dessa condição ao encontrar pacientes talassêmicos com

insuficiência cardíaca não tratável. O exame histológico do pericárdio revela pericardite não específica. A infecção viral tem sido sugerida como uma possível causa dessa pericardite, mas isso ainda necessita de mais pesquisas. Hipoxemia

Muitos pacientes com β-talassemia β/Hb E esplenectomizados desenvolvem hipoxemia, demonstrada pela baixa pressão

arterial parcial do oxigênio [Wasi 1982]. Necrópsias

realizadas em um grande número de pacientes talassêmicos por Sonakul e col., revelaram oclusão bastante acentuada das artérias pulmonares [1988]. A distribuição das lesões oclusivas indicava embolia. A causa da tromboembolia na talassemia parece ser bastante complexa, envolvendo plaquetas, uma superfície reativa do glóbulo vermelho talassêmico, fatores da coagulação e o endotélio. A contagem de plaquetas nos pacientes talassêmicos

esplenectomizados é o dobro da dos não esplenectomizados; na ausência do baço, são observadas plaquetas jovens e maiores. Foram detectados micro-agregados de plaquetas na circulação desses pacientes esplenectomizados. Extensos estudos da

função plaquetária revelaram diversas populações de plaquetas hipo e hiperfuncionantes. Na maioria dos casos, a

administração de aspirina como inibidor da agregação plaquetária reduz o grau de hipoxemia [Fucharoen 1981].

Recentes progressos da terapia

O transplante de medula óssea ou de células tronco é em geral bem sucedido nos casos de Classe I (ver Capítulo 9) e deve ser levado em consideração se estiver disponível um doador apropriado. Foi constatado que a administração de

hidroxiuréia eleva os níveis de hemoglobina, numa extensão variável entre leve e moderada, por meio da estimulação da Hb F [[Fucharoen 1996]. Está em andamento uma pesquisa

buscando melhores agentes para reforçar a produção de Hb F (ver Capítulo 13).

13: Abordagens Alternativas para o Tratamento da Talassemia