A depressão traz também muitos problemas aos idosos

O interesse pelo estudo da depressão entre os idosos tem se tornado cada dia maior. Com o aumento da expectativa de vida e com a intensificação do processo de envelhecimento demográfico nos países desenvolvidos e em grande parte do mundo em desenvolvimento, as questões relacionadas à saúde e ao bem-estar do idoso tem merecido a atenção de profissionais das mais diversas áreas (Gazzale, Hallal & Lima, 2004; Bós & Bós, 2005).

No que se refere à depressão entre os idosos, existem evidências bastante conflitantes sobre a prevalência do transtorno nos mais diversos países do mundo. Citando os trabalhos de Regier et al. (1993) e de Mclenann (1997) que se referem à populações dos Estados Unidos e da Austrália, respectivamente, Chiu et al. (2005) mostraram que supostamente a prevalência dos transtornos depressivos entre os idosos daqueles países costuma ser inferior à verificada entre os adultos mais jovens. O estudo com os idosos da Austrália contatou que 1,7% das pessoas com 65 anos ou mais manifestavam transtornos afetivos, em contraste com taxas de 5,0% na faixa etária de 55 a 64 anos e de 6,4% ou mais na faixa de 18 a 54 anos. Um sexto dos transtornos foi diagnosticado como distimia, ao passo que cinco sextos, depressão. Contudo, um artigo de Macdonald (1997) citado também por Chiu et al. (2005) afirma que a taxa de prevalência da depressão entre as pessoas com mais de 65 anos é de 15% na comunidade geral e de 25% nos pacientes de casos clínicos gerais.

Essa tendência conflitante também é uma realidade no Brasil. A PNAD 2008 mostrou que a prevalência da depressão na população brasileira é de 4,1%. Entre os idosos, no entanto, a taxa é consideravelmente maior, chegando a 9,7% da população total com mais de 60 anos de idade. Essas estimativas conformam-se

com as apresentadas por Blay et al., (2007, p. 143), em uma meta-análise realizada pelos autores nas bases de dados da Lilacs e da Medline, pesquisando por artigos, a partir de 1982 e 1985, respectivamente, que versavam sobre a “epidemiologia dos distúrbios mentais na terceira idade”. Esses autores perceberam que as estimativas de prevalência da depressão entre idosos no Brasil variam substancialmente de acordo com a fonte pesquisada. Elas podem ir de 4,7% até 36,8%, quando se toma por base, por exemplo, os trabalhos de Vera & Coutinho (1994), Silberman et al. (1995), Eizirik (1997) e Blay, Bickel & Cooper (1991). Os trabalhos analisados constituíam-se, em geral, de pesquisas amostrais, realizadas com idosos em algumas cidades ou comunidades isoladas em regiões distintas do país, com universo não superior a 738 indivíduos. Talvez diferenças no processo de amostragem e na metodologia dos estudos (viés de seleção da amostra) expliquem a enorme variabilidade encontrada nas estimativas de prevalência dos transtornos depressivos entre idosos no Brasil. Essa é a hipótese também proposta por Chiu et al. (2005) para explicar as evidências conflitantes de prevalência da depressão nos trabalhos analisados por eles, em nível mundial. Contudo, diferenças no perfil do grupo estudado são igualmente importantes para explicar a variabilidade nas estimativas de prevalência da depressão.

A constatação de que a depressão parece se tornar menos comum com o avanço da idade fez alguns clínicos buscarem explicações para essa baixa prevalência, incluindo a sugestão de um efeito de coorte: taxas mais altas de mortalidade entre os indivíduos com depressão poderia levar a uma prevalência reduzida de depressão na velhice. Devido à exposição a fatores etiológicos durante as idades mais jovens, as pessoas apresentariam menor resistência à depressão. No entanto, como a mortalidade em decorrência da depressão seria maior nas idades mais jovens, a prevalência daquele transtorno nas idades mais avançadas se reduziria (Chiu et al., 2005).

Contudo, Chiu et al. (2005) argumentam que é preciso questionar a definição de depressão utilizada para diagnosticar pessoas idosas, já que normalmente os psiquiatras geriátricos se referem à depressão grave quando diagnosticam o

transtorno nesses grupos etários. Isso seria correto, perguntam os autores? Ademais, se há razões suficientes para acreditar, mesmo que as evidências sejam conflitantes, que a depressão maior e a distimia são menos prevalentes nas pessoas idosas, o que isso traria de implicações para se pensar as necessidades de serviços clínicos pelos idosos com depressão?

Controvérsias à parte no que tange às taxas de prevalência da depressão entre idosos, deve-se atentar para o fato de que mesmo que haja um efeito de coorte nessa suposta menor prevalência da depressão, o envelhecimento demográfico muito provavelmente, poderá colaborar, de alguma forma, para que esse efeito seja mitigado. Só no Brasil acredita-se que em 2025 o índice de envelhecimento da população (a razão entre o número de pessoas com mais de 65 anos e o número de pessoas com menos de 15 anos) será três vezes superior ao observado no ano 2000: para cada 50 idosos com mais de 65 anos, haverá 100 crianças com menos de 15 anos. Já em 2045 acredita-se que o número de idosos será maior que o número de crianças no país (Wong & Carvalho, 2006). Logo, o efeito composicional da estrutura etária brasileira pode colaborar para um possível aumento nas taxas de prevalência da depressão entre os idosos. Este fato se reveste de especial importância para a área da saúde pública se for levado em consideração que além do envelhecimento demográfico, as pessoas estão vivendo cada vez mais e que a depressão é um transtorno crônico e recorrente, que incapacita os indivíduos e traz um enorme ônus para o sistema de saúde. Outro aspecto muito importante a ser levado em consideração quando se discute a depressão entre adultos e idosos é a associação entre esta morbidade e outras doenças clínicas (co-morbidades), o que leva a uma piora do quadro psiquiátrico e da doença clínica, com menor aderência às orientações terapêuticas, além de maior morbidade e mortalidade (Teng, Humes & Demétrio, 2005).

Vários estudos epidemiológicos mostram que há uma relação estreita entre saúde física e depressão. O trabalho de Chiu et al. (2005), que se restringe aos idosos, e o de Teng, Humes & Demétrio, (2005), que se refere ao conjunto da população, apresentam uma extensa lista de correlatos de depressão, baseando-se numa

revisão de dezenas de estudos epidemiológicos sobre o assunto. Em suma, os trabalhos analisados pelos autores evidenciam que:

i) a incapacitação crescente advinda com a velhice e o declínio da saúde parecem preceder o surgimento da depressão em muitos indivíduos;

ii) embora as dificuldades devidas à incapacitação sejam apontadas comumente como o principal preditor do início da depressão, a manutenção do transtorno depressivo parece estar mais relacionada a baixos níveis de apoio social e participação;

iii) a doença física crônica e as limitações funcionais costumam estar mais associadas à depressão leve e não à grave. Ou seja, a depressão leve parece ser o transtorno depressivo mais comumente diagnosticado na velhice. A hipótese apresentada para este fato é a de que a depressão grave tem suas origens na vulnerabilidade pessoal, ao passo que a depressão leve é com mais freqüência uma reação a agentes estressores próprios da velhice;

iv) idosos com doenças físicas recebem mais apoio dos familiares, mas o papel de minimização do estresse desempenhado pelo apoio social se limita a sujeitos com depressão leve;

v) existem evidências contundentes da importância de fatores sociais no início da depressão na idade avançada. Eles podem, também, estar relacionados a padrões diferenciais de recuperação de depressões graves e não-graves. A percepção de apoio social adequado protege contra a depressão na velhice;

vi) a hipertensão arterial e outras cardiopatias parecem ser mais freqüentes em pessoas deprimidas, elevando consideravelmente o risco de morte. A prevalência da depressão entre pessoas com insuficiência coronariana ou após infarto agudo do miocárdio varia entre 17% e 27%. Entre os idosos, a prevalência da depressão maior quatro meses após um Acidente Vascular Cerebral (AVC) chega a ser de 15% e da depressão leve é cerca de 8%;

vii) existe uma clara associação entre depressão e o diabetes mellitus. A taxa de prevalência de depressão entre pessoas com diabetes mellitus varia entre 11% e 31% dos casos. Pacientes diabéticos com depressão apresentam maior risco para obesidade e possuem, em geral, menor nível educacional e socioeconômico, pior suporte social, sendo mais vulneráveis a agentes estressores financeiros e psicossociais. O trabalho de Duarte & Rego (2007), em particular, não encontrou essa associação para o caso dos idosos, fato que contraria alguns trabalhos na área que apontam para essa associação no caso de indivíduos adultos, incluindo-se aí os idosos; viii) distúrbios da tireóide, especialmente o hipotiroidismo, são também

bastante freqüentes em indivíduos adultos e idosos, com taxas de prevalência em casos subsindrômicos da ordem de 17%;

ix) ter depressão na adolescência eleva os riscos de se tornar obeso na idade adulta/velhice. A recíproca também é verdadeira: ser obeso na adolescência pode aumentar consideravelmente o risco de se tornar depressivo na idade adulta e na velhice;

x) a relação entre depressão e doenças renais ainda foi esparsamente estudada, mas os poucos estudos desenvolvidos até o momento com pacientes participantes de programas de diálise em doença renal terminal mostram que a prevalência da depressão pode ser de até 25%. O risco de morte é também aumentado nessas circunstâncias, podendo variar de 18% a 32%;

xi) ainda não foi estabelecida uma relação direta entre a depressão e o câncer, isto é, não se pode dizer que a depressão cause algum tipo de câncer. Contudo, a relação entre a queda na sobrevida de pacientes oncológicos e a depressão é nítida, já que estes pacientes aderem menos aos tratamentos propostos, piorando seu prognóstico;

xii) pacientes com dor crônica freqüentemente apresentam co-morbidade psiquiátrica, e de 30% a 54% deles preenchem aos critérios diagnósticos da depressão. A dor crônica está associada à maior freqüência de pensamentos suicidas, tentativas de suicídio e suicídio completo.

xiii) doenças neurológicas com algum acometimento do sistema nervoso central costumam vir acompanhados de depressão. É o caso da doença de Parkison, do Alzheimer, e da esclerose múltipla (morbidades mais comuns em idosos), chegando a apresentar co-morbidade com a depressão em até 50% dos casos.

xiv) pessoas mais velhas deprimidas habitualmente apresentam, também, psicopatologia co-mórbida, sobretudo transtorno fóbico e ansiedade generalizada, com ou sem sintomas físicos. A probabilidade de remissão da depressão na presença dessas co-morbidades é bastante inferior às demais, fato que traz grandes implicações para o tratamento deste transtorno entre os idosos (Katona, 2005).

O tratamento da depressão nos idosos é muito similar ao realizado com pacientes de outras idades, isto é, a associação entre a psicoterapia e antidepressivos é indicada. Contudo, a maior presença de co-morbidades nos quadros clínicos depressivos de idosos traz uma especificidade ao tratamento do transtorno depressivo na velhice. Segundo Teng, Humes & Demétrio (2005) ainda há uma carência de estudos que comprovem o valor real do tratamento antidepressivo no prognóstico das doenças clínicas co-mórbidas, o que preconiza a necessidade de estudos sistemáticos que auxiliem a distinguir quais as estratégias terapêuticas mais adequadas para cada caso. É de fundamental importância, segundo os autores, o correto tratamento da patologia clínica de base, já que a depressão e as co-morbidades quase sempre se retroalimentam, interagindo de forma a criar uma situação deteriorante.

Segundo o estudo de Kupfer & Frank (2003), citado por Teng, Humes & Demétrio (2005), a presença de diagnóstico de depressão junto a outras co-morbidades chega a triplicar os custos médicos (apesar deste aumento não se dever exclusivamente ao transtorno depressivo) e aumentam o número de dias de incapacitação. No entanto, o tratamento bem sucedido da depressão nos pacientes de alto custo diminui os dias de incapacitação.

Portanto, a depressão na velhice é também um problema de saúde pública. Se, por um lado, ainda que de forma contraditória existam evidências de que a prevalência dos transtornos depressivos entre os idosos é inferior à observada entre os adultos mais jovens, o fenômeno do envelhecimento demográfico e o aumento da expectativa de vida no Brasil podem fazer com que as taxas relativas de prevalência da depressão aumentem nas próximas décadas. Ademais, as particularidades do quadro depressivo nos idosos, mormente marcado pela presença de outras doenças não transmissíveis, de terapêuticas longas e caras, como Parkinson e Alzheimer, impõem um sério desafio ao seu tratamento e à saúde financeira dos sistemas de saúde no longo prazo.