A problematização da droga como um tabu na nossa sociedade é importante e nos leva a elucidar muitos pontos sobre a rede de saúde mental e a sua relação com a família. O manicômio surge como efeito do conhecimento (saber) sobre a loucura (Foucault, 2001) e do poder da psiquiatria. O isolamento social da loucura foi uma prática que perdurou por décadas se institucionalizando como via de intervenção no tratamento aos transtornos mentais, porém a história nos mostra que essa prática nunca foi eficiente, tampouco benéfica, para as pessoas com sofrimento mental. Como respostas aos maus-tratos, tortura, medicalização excessiva e exclusão, organizam-se movimentos de usuários, familiares e profissionais de saúde, dando origem ao movimento ocidental conhecido como reforma psiquiátrica, materializando ações de fechamento de hospitais psiquiátricos e criação de serviços substitutivos para o cuidado em saúde mental.
No Brasil, esse movimento toma força a partir da década de 1970, principalmente por meio de discussões coletivas de trabalhadores de saúde mental brasileiros. Os princípios da Reforma Psiquiátrica, apesar de terem sido pensados para as questões ligadas aos transtornos mentais, também são aplicáveis ao que diz respeito ao uso de drogas. A partir disso, se estruturou no Brasil a Política Nacional de Saúde Mental com sua proposta de implantação dos serviços substitutivos ao modelo manicomial que consistem no que conhecemos com Rede de Atenção Psicossocial à Saúde Mental (RAPS).
O modelo substitutivo busca, ao contrário do modelo manicomial, o respeito e a defesa dos direitos das pessoas, preservando sua liberdade e autonomia, ressaltando a importância do envolvimento familiar e comunitário nos processos de cuidado. O respeito à singularidade das pessoas é base fundante para a lógica do acolhimento e a construção do Projeto Terapêutico Singular, totalmente distinta dos modelos manicomiais reducionistas e generalistas.
No entanto, como já discutido em páginas acima, a droga é um tema cercado de muitos tabus e preconceitos, além do apelo midiático que de modo reacionário relaciona as drogas a diversos problemas, inclusive de segurança pública, além do momento político atual permeado pelo enfraquecimento da RAPS, em prol de intervenções moralizantes e reducionistas.
As práticas implementadas para lidar com os problemas relacionados ao uso de drogas são fortemente atravessadas pela visão reducionista e repressora, deixando clara a dificuldade de propor estratégias intersetorias que de fato signifiquem uma transformação nas vidas das pessoas que sofrem com os problemas decorrentes do uso de drogas. Ao final, repetem-se práticas pautadas na reclusão social dos seus usuários, reducionistas e medicalizantes, negligenciando outros elementos de caráter mais amplo que interferem na questão e que afetam as vidas das pessoas que usam drogas e suas famílias.
A dificuldade que a gestão das políticas públicas tem em manter programas intersetoriais que visem o cuidado integral das pessoas e familiares de usuários de drogas reflete no modo como os serviços enfrenam a questão. A ausência de estratégias intersetoriais, dificulta, por exemplo, que os serviços de saúde consigam operar o cuidado integral, e muitas vezes se reduzam a estratégias reducionistas e pouco eficazes para operar a proposta de atenção ao sujeito e suas famílias de forma contextualizada.
A família do usuário sofre com problemas que estão para além dos efeitos da substância no organismo, mas sim, como já ressaltado anteriormente, com questões de ordem intersetorial, e ao se depararem com serviços que não funcionam de maneira integrada com outros setores das políticas públicas, se vê desassistida nas suas reais necessidades, criando-se com isso situações de desamparo crônico. A família acaba se encontrando “do lado de fora” da assistência à saúde mental. Como sinalizam Rauter e Peixoto (2009), “o serviço de saúde
mental desconhece sua demanda real, a qual é constituída pelos que nela não conseguem entrar”. (p. 273).
A falta de acesso gera a descrença nos serviços públicos, fazendo com que famílias apostem em outras estratégias de oferta de cuidado aos usuários de drogas, ainda que retrógradas, como as internações. Estas, a longo prazo, operadas pelas CT’s, excluem a família do processo terapêutico objetivando ainda mais a condição de desassistência aos familiares e suas questões relacionados aos problemas decorrentes do uso de drogas pelo seu familiar.
A família na sua complexidade de dinâmicas exige das políticas públicas a noção de atendimento integral com base intersetorial. Seu sofrimento, como já explanado anteriormente, vai além das consequências físicas, orgânicas e não encontra respostas transformadoras e emancipatórias na ação medicalizante, tampouco na exclusão do familiar do seu convívio. Exigem respostas que os serviços ainda não estão preparados para dar.
A resposta aos problemas das famílias poderia se dar a partir de alguns elementos chave: acesso à informação de qualidade, diálogo com os serviços e construção coletiva e singular de estratégias de cuidado – este último demarcaria a real construção de projetos terapêuticos singulares. Os CAPs, como serviços substitutivos pautados na reforma psiquiátrica, em tese, seriam serviços com essa finalidade, porém as dificuldades de operar essa política fazem com que essas estratégias não tenham eficácia no seu cotidiano. Esse “mau funcionamento” opera, na verdade, a forma contemporânea de dominação “fazer viver, deixar morrer”, o biopeder (Foucault, 2005) Seja pela falta de qualificação e discussão especializada na temática AD pelos seus trabalhadores, - que na cidade em que foi realizado o estudo a formação complementar especializada no campo AD ainda é escassa, tendo a primeira turma com cerca de 40 alunos para uma especialização lato sensu na área, finalizado o curso no primeiro semestre de 2018 -, seja pelas dificuldades estruturais da gestão da
política de operar estratégias intersetoriais, ou mesmo pelas condições de trabalho que não permitem que esses profissionais vislumbrem inovações nas suas práticas: escassez de equipamentos, vínculos profissionais fragilizados, por exemplo.
Atitudes como essas podem enfraquecer os serviços substitutivos e consequentemente fortalecem a crença de que medidas como internação, em alguns casos forçadas, são a melhor alternativa para lidar com os problemas relacionados ao uso de drogas, sendo esta, inclusive, uma prática defendida pelas instituições do poder judiciário, que é conhecida como internação compulsória. Essas práticas vão na direção contrária a dos princípios da reforma psiquiátrica e fortalecem a lógica do isolamento social do usuário de drogas retomando, no que diz respeito às drogas, práticas manicomiais cuja a história já demonstrou serem nada exitosas, ademais, violadoras de direitos. Como afirmam Rauter e Peixoto (2009), os dispositivos de saúde mental podem funcionar como uma nova expansão da psiquiatria no espaço extramuros, agindo com métodos mais sutis de controle e operando tanto a partir das instituições de saúde, quanto da própria subjetividades das pessoas. Nas palavras desses autores: “logicas manicomiais atravessam invisivelmente as práticas de saúde mental no contemporâneo”. (p. 273).
A ideia de que a família é um elemento que deva ser apartado da temática das drogas na sociedade e dos problemas decorrentes do seu uso é fortalecida e dificulta a construção de estratégias que entendam os grupos comunitários não só como elementos fortemente envolvidos nessa questão e que precisam não só do envolvimento no processo terapêutico, como também necessitam de cuidados. Além disso, enfraquecem os serviços substitutivos que deixam de ser vistos como alternativas eficazes não só para o cuidado do usuário de drogas, como também no suporte aos seus familiares.
Não foi foco desta pesquisa pensar o cotidiano dos serviços e as práticas profissionais no que diz respeito ao cuidado às pessoas que sofrem com problemas relacionados ao uso de
drogas no entanto, não é possível deixar de refletir que esses fatores acima destacados possam influenciar as práticas profissionais que movimentam o funcionamento das estratégias de cuidado.
Dentro da política de saúde mental, a RAPS, através dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), e mais especificamente dos CAPS AD que é especializado no atendimento de questões ligadas ao uso de drogas, se constituem na política como a porta de entrada para a assistência de pessoas com problemas decorrentes do uso de drogas. Além da assistência aos usuários de drogas como parte da RAPS, os CAPS trabalham com a perspectiva de cuidado integral e cuja construção do projeto terapêutico se dá de maneira singular e envolve não só a pessoa alvo de cuidados como todo seu contexto comunitário incluindo as famílias. Estratégias como grupos focais, trabalhos comunitários, integração com outros serviços e equipamentos sociais (intersetorialidade) que envolvam as famílias devem ser utilizadas na construção dos Projetos Terapêuticos Singulares (PTS). No entanto, devido a questões de funcionamento desses serviços, fundamentadas por elementos políticos, sociais e, sobretudo, moralizantes, dificultam que essas atividades funcionem da maneira desejada, desamparando, muitas vezes, usuários e famílias, que no auge desespero que gera o que Lancetti (2015) denominou como contrafissura, buscam outras “saídas” para lidar com a questão, como por exemplo o retorno à lógica manicomial, que hoje em dia atinge os usuários de drogas com a reclusão dessas pessoas em comunidades terapêuticas, e quando não conseguem ser atingidos por nenhuma das intervenções consolidadas no país, habitam as ruas e prisões brasileiras.
No caso das famílias acompanhadas nesse estudo essa relação com o CAPS representa a contrafissura de maneiras distintas. Pedro, na sua primeira tentativa de buscar apoio especializado para suas necessidades decorrentes do uso de drogas chegou a procurar um CAPS. No entanto, não se identificou com parte do grupo usuário desse serviço. Isso se deve
em parte pela estigmatização do usuário de drogas e do próprio usuário do CAPS que conota a essas pessoas um perfil marginal, com o qual pessoas de classes sociais economicamente mais favorecidas não se identificam. Pode-se questionar, também, que tipo de acolhimento foi oferecido a essa família (Pedro e seu tio) ao chegarem no CAPS. Muitas vezes o estigma é produzido pelos próprios profissionais de um serviço que naturalmente fazem a triagem de quem pode ser usuário do serviço ou não. Essa situação pode ser tomada, também, como ponto de análise no caso de Joana que, apesar de pertencer a uma família pobre, ter diagnóstico psiquiátrico e sofrer com problemas relacionados ao uso de medicação psicotrópica, também não foi reconhecida como potencial usuário de um serviço público como o CAPS. No caso de Joana, o serviço lhe foi recusado, pois ela ainda preservava sua capacidade produtiva, trabalhava todos os dias e, portanto, não poderia seguir as atividades diárias oferecidas pelo CAPS. Nesse segundo caso, pode-se entender a visão de um usuário padrão produzida por esse estabelecimento: não trabalha devido ao seu sério comprometimento, é dependente do serviço, precisando frequentá-lo todos os dias ferindo, assim, com a proposta de projeto terapêutico singular, além de ressaltar a dependência entre as pessoas e o estabelecimento de saúde, o que nos leva a pensar que isso remete a resquícios de uma subjetividade manicomial nos profissionais de saúde mental ainda nos dias de hoje.
Vemos então que, a partir de uma noção de homem, como um ser histórico social, que se faz partir da relação com outros homens em um determinado contexto histórico, político social, não esquecendo do seu território, entende-se que um usuário de drogas não se constitui como ser habitante da sociedade isoladamente. As suas possibilidades de vida, de trânsito de existência são o tempo todo alvo de controle e vigilância, biopoliticamente (Foucault, 2008). Diante disso, nada mais apropriado para entender melhor essa questão do que colocar em cena a família dessas pessoas em interface com as estratégias de controle social dos corpos.
A família, que apesar de todas as mudanças ocorridas no decorrer da história, se apresenta ainda como forma de entender a organização social. Ela nos serve, também, como elemento de análise de uma organização societária que vê na droga o centro de muitas mazelas sociais, onde essa é sempre o alvo de situações como: violência, criminalidade, comorbidades físicas e mentais, desagregação comunitária e familiar, problemas no trabalho, dentre outras. Reprodutora dos padrões morais de organização social, e estratégia do Estado de controle e vigilância dos corpos, ela nos dará a medida de entender melhor o funcionamento e a viabilidade das intervenções voltadas para a questão do uso de drogas através das suas dinâmicas de funcionamento.
As duas famílias alvo deste estudo tem uma relação de claro distanciamento dos serviços de saúde mental, e quando há proximidade é na vivência de situações problemáticas com os mesmos. Suas relações com os serviços da RAPS deu-se através da postura de descrédito dos serviços substitutivos, ausência de identificação com os mesmos, no caso da família de Pedro, ou mesmo através da tentativa fracassada de investida, no caso da família de Joana, cuja não acolhida de um CAPS ou mesmo as práticas reducionistas de um ambulatório de saúde mental demonstram que esse é um elemento a ser considerado.
A dinâmica dos cuidados para as pessoas que sofrem com problemas relacionados ao uso de drogas se fundamenta em alguns princípios básicos. Um deles é a singularidade do uso da droga e seus efeitos. Cada pessoa tem um uso específico da droga, seja pelo padrão de consumo, pelo tipo da droga, ou mesmo pelos efeitos que a drogas lhes causam. Além disso, o elemento contextual, não deve ser deixado de lado para compreensão dos problemas relacionados ao uso, assim como as estratégias ligadas a rede de apoio, recursos materiais, dentre outros, devem ser levados em consideração para operar um modelo de cuidado eficaz e respeitoso.
No entanto, o que se observou em ambos os casos, tanto na proposta da internação em comunidades terapêuticas, como no modelo ambulatorial é que as estratégias são vistas de modo generalistas, excluem a família do processo e tampouco consideram as condições singulares da vida dos sujeitos. O projeto terapêutico singular é ausente, gerando propostas de cuidado pouco eficazes para as duas famílias, perpetuando angústia e sofrimento para usuários da droga e seus familiares.
Se considerarmos que a problemática das drogas é um assunto complexo e multifatorial, subentende-se que as estratégias para lidar com problemas decorrentes do seu uso devem ser diversas. O trabalho em rede, não apenas a rede formal, mas os recursos do território de modo geral, é fundamental para buscar a transformação das situações adversas e elementos potenciais construtores de vida para os sujeitos tanto na prevenção dos problemas, quanto na possibilidade de medidas mais eficazes para a transformação dos mesmos.
No entanto, o que a pesquisa mostra a partir da experiência com as famílias é a do isolamento, não só dos usuários com relação ao seu contexto social, mas de alternativas de cuidado isoladas de outros elementos importante para consolidar o cuidado integral. Isso se exemplifica com a história de Joana, cujos problemas decorrentes do uso de droga são vistos de maneira contextualizadas por parte dos serviços que a acolheram, mas apenas de forma reducionista e medicalizante, sem levar em consideração questões do seu cotidiano, importantes para a busca de formas de vida mais potentes e saudáveis. Apesar das estratégias aplicadas não se darem pelo isolamento social via internação, elas desconsideravam elementos fundamentais constituintes do seu modo de vida e sua relação problemática com o uso de substância psicotrópicas, ou mesmo pela aflição pela situação da sua irmã mais nova ao consumir maconha e se relacionar afetivamente com um suposto traficante. No caso de Pedro, a perspectiva do isolamento é a mais clássica, pois se configura principalmente através
da internação em comunidades terapêuticas, sem nenhuma relação com outros serviços da rede, tampouco a partir dos elementos concretos do seu cotidiano.
A perspectiva mais atual a respeito do cuidado aos problemas relacionados ao uso de drogas investe na intersetorialidade como elemento fundamental para qualquer êxito na oferta do cuidado. Sabendo que a droga não é apenas um problema de saúde, mas que envolve outros elementos como as condições sócio econômicas, acesso ao conhecimento, cultura, lazer, trabalho, segurança pública, dentre outros, torna-se mais do que fundamental que as alternativas pensadas integrem uma gama de elementos presentes em diversos serviços da rede. A visão fragmentada da questão culmina na fragmentação dos sujeitos envolvidos, enfraquecendo as possibilidades construtivas, consequentemente despotencializando pessoas e suas famílias, que ao buscar suporte se deparam como as poucas possibilidades de construção de vias de cuidado potentes.
Lopes at al (2015), em um estudo que analisou o suporte da rede de saúde mental para mulheres familiares de pessoas que usam drogas, ressalta alguns aspectos interessantes para pensar o papel da rede nesse processo. Os referidos autores destacam nessa pesquisa que as mulheres se sentiam cansadas e perdidas diante de todos os problemas vivenciados com o uso de drogas pelos seus familiares e que, assim, contavam com qualquer tipo de ajuda que pudesse surgir. Esse fato facilitava a busca por internações, como um alívio momentâneo ou mesmo como um período de descanso e distanciamento dos problemas vivenciados com o familiar: “a sensação que as perpassava é de que estavam sós nesse processo e viam, em qualquer pessoa sensível, um norte para a resolução dos problemas.”. Mulheres “perdidas”, cansadas de conviver com conflitos, recorrendo a tudo que pudesse aliviar e/ou minimizar seu sofrimento. (p. 24-25). Esse mesmo estudo apontou também elementos problemáticos no que diz respeito aos espaços de cuidado da rede de saúde mental:
Percebemos que, por mais que nesses espaços de cuidado de saúde mental houvesse grupos e/ou pessoas dispostas a cuidar dessas mulheres, ainda havia certa incipiência nesse cuidado. Os recursos humanos, muitas vezes, eram insuficientes diante da demanda. As práticas se apresentavam de forma institucionalizada e o conhecimento da população sobre esses serviços era, muitas vezes, entendido de forma incorreta. A população mantém certo “ranço” de que são os profissionais de saúde que devem se responsabilizar integralmente pelo cuidado relativo ao uso da droga, o que dificulta o compartilhamento da assistência. (p. 25).
A assistência em saúde mental no campo do uso de drogas é colocada em questão no estudo supracitado em outro trecho que diz,
Por vezes, escutamos as mulheres solicitando internamento para seus familiares, pedido que nos faz pensar em duas possibilidades: primeira, que a internação seria a única assistência percebida por elas como eficazes para retirar seu familiar do contexto da droga; e, segunda, que o internamento serviria como um momento de “descanso”. O fato de ter o familiar internado servia a essas mulheres como momento de “alívio”, de retomada da rotina e de algumas noites de sono tranquilo. (p. 25).
A fragilidade do cuidado às pessoas que usam drogas no âmbito familiar pode ser compreendida a partir da análise das estruturas sociais vigentes. O tabu que circunda a temática das drogas afeta o modo como a rede de apoio aos seus usuários se organiza. Compreendendo os problemas decorrentes do uso de drogas como uma questão social que atravessa o campo da saúde mental, faz-se importante tecer algumas considerações sobre a política de saúde mental e o suporte psicossocial aos usuários e familiares.
Levando em consideração os desafios enfrentados pelo campo da saúde mental no Brasil nos últimos anos, sobretudo à luz do movimento de luta antimanicomial e os serviços substitutivos, o campo do cuidado ao usuário de drogas é um elemento que precisa ser avaliado. Apesar dos avanços de modo geral, nas estratégias de cuidado ao louco e sua família, o usuário de drogas ainda se encontra em status de marginalidade, sobretudo devido à política de drogas brasileira, ainda moralista e repressora. Sendo um tema que habita muito