Angelo Alves de Mattos Ângelo Zambam de Mattos
Capítulo 2
somente que os pacientes não coloquem sal em sua dieta e que evitem ali-mentos, sabidamente, com maior conteúdo de sódio.(5-7)
Quando do tratamento da ascite, é importante que o clínico esteja atento para evitar a utilização de medicamentos que prejudiquem a função renal, tais como os anti-inflamatórios não esteroides, inibidores da enzima conver-sora de angiotensina, antagonistas dos receptores da angiotensina e mesmo drogas nefrotóxicas como os aminoglicosídeos. É também importante aten-tar para o uso de contrastes radiológicos endovenosos, uma vez que podem induzir a uma insuficiência renal aguda.(2)
Como a resposta à dieta com restrição de sódio é pobre, o uso de diuré-ticos deve ser considerado desde o início do tratamento. Tendo em vista a presença de edema periférico concomitante proteger o paciente quanto ao desenvolvimento de hipovolemia, em decorrência de sua mobilização pre-ferencial e ilimitada, fica sugerido que o tratamento possa resultar em uma perda média de 1 kg/dia naqueles pacientes com ascite e edema periférico e de 500 g/dia naqueles só com ascite (reabsorção limitada).(8)
No início do tratamento são utilizados diuréticos poupadores de potássio, preferencialmente a espironolactona, em decorrência do hiperaldosteronis-mo existente no paciente com cirrose. A dose inicial é de 100 mg/dia, poden-do ser aumentada a cada 3-5 dias, até um máximo de 400 mg/dia. O intervalo de dias utilizados para a modificação da dose é baseado no fato de que o pico de ação da droga é entre o 3º e 5º dia de seu uso. Esse regime resulta em uma natriurese adequada em 75% dos pacientes. Como os principais metabólitos da espironolactona, sua porção ativa, têm uma meia vida plasmática longa, está justificada sua administração uma vez ao dia.(9,10)
Sendo o sítio de ação da espironolactona ao nível do néfron distal, a re-tenção proximal de sódio e de água explica a falha terapêutica em alguns pacientes. Nesses casos, associa-se um diurético de alça. A droga habitual-mente utilizada é o furosemida, variando a dose de 40 a 120-160 mg/dia.(11)
Nos guidelines da European Association for the Study of the Liver (EASL),(4) é sugerido que pacientes com um primeiro episódio de ascite podem ter seu tratamento iniciado primeiramente com espironolactona de forma isolada (as doses podem ser aumentadas e, de acordo com a resposta,
deve ser acrescida a furosemida), mas pacientes com ascite recorrente de-vem ser tratados desde o início com terapia combinada, ou seja, espironolac-tona e furosemida em doses crescentes na dependência da resposta.
Nos pacientes com derrame peritoneal volumoso (ascite tensa), a proposta terapêutica a ser avaliada é a paracentese com reposição de albumina.
A terapêutica através da paracentese com infusão endovenosa de 8 g de albumina por litro de ascite drenado mostrou-se mais efetiva, acarretando menos complicações e diminuindo o tempo de internação dos pacientes, quando comparada com o tratamento à base de diuréticos. Ressaltamos que a reposição com albumina tende a minorar a disfunção circulatória que pode ocorrer após a paracentese (disfunção circulatória pós-paracentese). Recente metanáliseavaliando trials prospectivos, controlados e randomizados em pacientes com ascite volumosa e que realizaram paracentese e reposição com albumina, ou com outros expansores, demonstrou que a albumina diminui a incidência de síndrome pós-paracentese, de hiponatremia e de mortalidade.(12) Ressalte-se que, em artigo de revisão, Solà et al. recomendam reposição volumétrica com albumina, independente do volume drenado, inclusive enaltecendo uma saudável relação custo-benefício quando assim procedido.(¹³)
Embora a paracentese terapêutica com reposição volêmica seja o trata-mento de eleição para os pacientes com ascite volumosa, ela não corrige a retenção renal de sódio existente, e esses pacientes devem utilizar diuréticos após a remoção do líquido de ascite.
É importante enfatizar que o transplante hepático é a forma de terapia definitiva à ser ofertada aos pacientes com ascite, principalmente quando ela for considerada refratária.(14)
Tendo em vista a PBE ser uma complicação frequente nos pacientes com ascite, é fundamental que a paracentese diagnóstica seja realizada em todo paciente com ascite de início recente, de volume moderado ou grande, ou naqueles pacientes hospitalizados com piora da ascite ou com complicação da hepatopatia.(4,5)
A PBE e suas variantes constituem uma complicação que se desenvolve com frequência em cirróticos com ascite, principalmente quando de etiologia alcoólica. Sua incidência oscila entre 4 e 27%. Tem prognóstico reservado,
com mortalidade variando de 20 a 30%.(15) Em estudo realizado no nosso meio, entre 1.030 internações hospitalares de pacientes com cirrose e ascite, foram documentados 114 episódios de PBE, o que correspondeu a uma prevalência de 11,1%. A mortalidade associada foi de 21,9%.(16)
A PBE é uma infecção caracteristicamente monomicrobiana. As bactérias mais frequentemente isoladas são bactérias gram-negativas (E. coli) e cocos gram-positivos (estreptococos e enterococos). Os germes mais comuns na PBE de origem comunitária são bacilos gram-negativos (isolados em aproxi-madamente 65% dos casos), entretanto, cocos gram-positivos desempenham importante papel nas infecções nosocomiais (atualmente estão presentes em aproximadamente metade dos casos de PBE hospitalar).(17)
Embora o diagnóstico seja dado pelo exame bacteriológico, em decor-rência dos resultados falso-negativos e da demora para obter seu resultado, o grande parâmetro prático no diagnóstico da infecção do líquido peritoneal parece ser o exame citológico do fluido de ascite, por meio da contagem dos polimorfonucleares (PMN). Assim, quando o número de PMN é igual ou superior à 250 células/mm3, estamos autorizados a pensar em PBE e iniciar um tratamento.(4,5)
Classicamente, era recomendada a utilização de uma cefalosporinas de terceira geração, mais especificamente a cefotaxima.(4,5) Após 48 horas do início do tratamento, era realizada uma paracentese diagnóstica de controle, na qual se deve observar uma redução de pelo menos 25% no número de PMN quando o tratamento for efetivo. Caso contrário, deverá ser considerada a possibilidade de infecção por germe resistente à terapia inicial ou de peritonite bacteriana secundária.(18) A despeito do uso até então “rotineiro” da cefotaxima quando da suspeita de PBE, hoje em dia é fundamental que se avalie o papel das bactérias multirresistentes (BMR) em pacientes com cirrose. Entre as bactérias multirresistentes, as enterobactérias produtoras de ESBL (β-lactamase de espectro estendido) são as mais frequentes em pacientes com cirrose e infecção. Essas bactérias são isoladas em mais de 30% dos casos de PBE e a mortalidade é significativamente maior do que quando outros germes estão envolvidos.(19)
Fernández et al.(17) publicaram estudo com 223 pacientes e 507 episódios de infecção, 18% dos quais com BMR (esta foi mais frequente nas infecções nosocomiais). Nestas infecções, é óbvia a baixa eficácia da antibioticoterapia empírica tradicional. Em metanálise demonstraram que a origem nosocomial de uma infecção, a infecção recente por BMR, a profilaxia com norfloxino e o uso recente de β-lactâmicos são fatores independentes que favorecem a infecção por BMR. Há autores que também sugerem como fator de risco uma história recente de hospitalização (principalmente se tiver ocorrido nos últimos três meses e se o paciente esteve em unidade de tratamento intensivo).(20)
O local de aquisição da infecção também está relacionado ao risco de infecção por bactérias multirresistentes.(17,21,22,23) Dessa forma, tem sido su-gerida uma nova classificação epidemiológica em relação ao local de aquisi-ção das infecções: comunitárias, nosocomiais e associadas aos cuidados de saúde. As infecções comunitárias são aquelas diagnosticadas nas primeiras 48 horas de internação, enquanto as infecções nosocomiais são aquelas diag-nosticadas após esse período.
As infecções associadas aos cuidados de saúde são aquelas diagnostica-das nas primeiras 48 horas de hospitalização de um paciente que apresen-tou contato recente com o sistema de saúde. Bactérias multirresistentes são causadoras de aproximadamente 4% das infecções comunitárias, 14% das infecções associadas aos cuidados de saúde e 35% das infecções nosoco-miais em pacientes com cirrose. O tratamento empírico com cefalosporinas de terceira geração é eficaz em 83% das infecções comunitárias, em 73% das infecções associadas aos cuidados de saúde e em somente 40% das infecções hospitalares.(17) Uma mortalidade hospitalar de até 37% foi evidenciada nas infecções nosocomiais.(17,22)
Em nosso meio, recentemente, realizamos um estudo onde avaliamos a suscetibilidade bacteriana de 5.839 isolados de pacientes, com ou sem cirrose, admitidos em um hospital terciário. Observamos multirresistência bacteriana em 37,5% e 44,1% dos pacientes com e sem cirrose, respectivamente.
A E. coli foi a bactéria multirresistente mais frequente em ambos os grupos.
Aproximadamente 20% dos isolados de E. coli e Klebsiella sp eram produtoras ESBL e 44% dos isolados dos S. aureus eram resistentes à meticilina nos
pacientes com cirrose. Nos isolados dos pacientes com cirrose, 36,2% eram resistentes à cefalosporina de terceira geração.(24)
A escolha da terapia empírica deve ser baseada no tipo, na gravidade, na origem da infecção e nos dados epidemiológicos sobre resistência bacteriana local.(18)
Em geral, as cefalosporinas de terceira geração continuam sendo a terapia preconizada para as infecções comunitárias.(5,18,25) Entretanto, o tratamento empírico de infecções associadas aos cuidados de saúde e nosocomiais deve ser guiado de acordo com os padrões epidemiológicos de resistência bacteriana observada.(18,26)
Devido à atual alta frequência de germes multirresistentes, um grupo es-panhol de estudiosos implementou em sua prática clínica um novo protocolo de tratamento empírico das infecções nos pacientes com cirrose, que con-sistiu fundamentalmente no uso de carbapenêmicos associados ou não a um glicopeptídeo nas infecções nosocomiais. Novas e semelhantes recomenda-ções também começaram a ser feitas para o tratamento das infecrecomenda-ções asso-ciadas aos cuidados à saúde em decorrência das evidências de semelhanças entre seus perfis microbiológicos.(26)
A Conferência Especial sobre Infecções Bacterianas da EASL(18) sedi-mentou as novas orientações para o tratamento empírico das infecções nos pacientes com cirrose. Nos pacientes com PBE adquirida na comunida-de, seguem sendo recomendadas as cefalosporinas de terceira geração ou amoxicilina-clavulanato. No caso dessas infecções serem de origem hos-pitalar, recomenda-se o tratamento empírico com meropenem, associa-do ou não a um glicopeptídeo ou piperacilina-tazobactam. Quanassocia-do essas infecções forem associadas aos cuidados de saúde, devem ser tratadas de acordo com a gravidade da infecção (se sepse severa, utilizar o esquema preconizado para as infecções nosocomiais) e com a prevalência local de bactérias multirresistentes.
Um outro aspecto a ser considerado nos pacientes com PBE é a avaliação da função renal. Insuficiência renal ocorre em aproximadamente um terço dos pacientes com diagnóstico de PBE e é um forte preditor de mortalidade durante a hospitalização. Em estudo realizado no nosso meio, no qual foram
avaliados 114 episódios de PBE, houve perda de função renal em 24% dos casos. A mortalidade associada aos pacientes com e sem insuficiência renal foi de 36,1% e 6,3%, respectivamente.(27)
Sort et al.,(28) com base no fato da PBE poder estar associada com um déficit da função renal e ao partirem da premissa de que a expansão do vo-lume plasmático preveniria essa disfunção, realizaram estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado, com infusão de albumina endovenosa (1,5 g/
kg de peso no primeiro dia e 1 g/kg de peso no terceiro dia) na profila-xia nestes doentes. Constataram menor presença de hipovolemia e de défi-cit da função renal, bem como queda na taxa de mortalidade no grupo que usou albumina, quando comparado ao grupo-controle, com o qual só foram utilizados antibióticos.
No consenso de Síndrome Hepatorrenal do Clube Internacional de Asci-te,(29) por se tratar de população de maior risco, foi sugerido que a albumina estaria indicada, fundamentalmente, nos pacientes com bilirrubina > 4 mg/
dL ou creatinina > 1 mg/dL. Entretanto, em recente revisão sistemática e metanálise, em que foi avaliado o papel da albumina na PBE,(30) os autores concluem ser incerto se a albumina deve ser utilizada só em pacientes de maior risco, sendo indicada em todos os pacientes com PBE.
No que tange ao tratamento, é importante salientar que a sobrevida ob-servada nos pacientes com PBE é substancialmente mais curta do que a re-latada em pacientes com cirrose submetidos à transplante hepático. Assim, o transplante hepático deve sempre ser considerado para os pacientes que sobrevivam a um episódio de PBE.
Pacientes que sobrevivem a um episódio de PBE apresentam elevado risco de recorrência (70% em um ano) e reduzida sobrevida (30 a 50% em um ano). Dessa forma, pacientes cirróticos que se recuperaram do primeiro episódio de PBE são candidatos a terapia profilática.(4,5,15)
É consenso que a profilaxia deve ser sempre realizada nos pacientes cir-róticos com hemorragia digestiva e naqueles que já tiveram um episódio de PBE. A droga de escolha elencada para a profilaxia foi o norfloxacino. No entanto, em pacientes com cirrose avançada e hemorragia digestiva, a cef-triaxona parece ser a droga mais indicada.(31)
Nos pacientes com proteínas baixas no líquido de ascite (inferior à 1 g/dL), não havia consenso sobre realizar ou não a profilaxia.
O uso de antibióticos, de forma rotineira, nesses casos, poderia favorecer o surgimento de resistência bacteriana. Quando foi avaliada a profilaxia com norfloxacino em pacientes com níveis baixos de proteínas no líquido de as-cite e hepatopatia grave (Child > 9; bilirrubinas > 3 mg/dL; creatinina ≥ 1,2 mg/dL; Na+ sérico ≤ 130 mEq/L), foi demonstrado uma menor incidência de PBE, de síndrome hepatorrenal e uma maior sobrevida.(32) Metanálise de três trials controlados e randomizados avaliou o papel da profilaxia nestes casos e demonstrou uma menor chance de PBE e uma menor mortalidade nesta população de doentes.(33)
Tanto o guideline da Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD)(5) quanto o da Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL)(4) suportam a profilaxia nestas populações de pacientes.
Do que aqui foi exposto, entende-se ser fundamental um adequado trata-mento dos pacientes com ascite, bem como daqueles com PBE, enaltecendo aqui o papel das novas estratégias de antibioticoterapia, jamais negligen-ciando a função renal destes pacientes.(34)
Referências
1. Nader LA, Mattos AA, Bastos GA. Burden of liver disease in Brazil. Liver International 2014;34:844-9.
2. Gordon FD. Ascites. Clin Liver Dis 2012;16:285-299.
3. John J, et al. Survival and risk factors related to death in outpatients with cirrhosis treated in a clinic in Southern Brazil. European J Gastroenterol Hepatolol 2015;27: 1372-7.
4. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of as-cites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397-417.
5. Runyon BA, AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: Update 2012. Hepatology 2013;57:1651-3.
6. Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J. Management of cirrhosis and ascites. New Engl J Med 2004;350:1646-54.
7. Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, Angeli P, Porayko M, Moreau R, Garcia-Tsao G, Jimenez W, Planas R, Arroyo V. The management of ascites in cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International ascites Club. Hepatology 2003;38:258-66.
8. Shear L, Ching S, Gabuzda GJ. Compartmentalization of ascites and edema in patients with hepatic cir-rhosis. New Engl J Med 1970;282:1391-6.
9. Wong F, Blendis L. The pathophysiologic basis for the treatment of cirrhotic ascites. Clin Liver Dis 2001;5:819-32.
10. Zervos EF, Rosemurgy AS. Management of medically refractory ascites. Am J Surg 2001;181;256-64.
11. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis.Hepatology 2004;39:841-856.
12. Bernardi M, Caraceni P, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis of randomized trials. Hepatology 2012;55:1172-81.
13. Solà E, Solé C, Ginès. Management of uninfected and infected ascites in cirrhosis. Liver Int 2016;36 Suppl 1:109-15.
14. Salerno F, Guevara M. Refractory ascites: pathogenesis, definition and therapy of a severe complication in patients with cirrhosis. Liver Int 2010;30:937-47.
15. Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, Piddock LJ, Planas R, Bernard B, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J He-patol 2000; 32:142-53.
16. Coral G, Mattos AA, Damo DF, Viegas AC. Prevalência e prognóstico da peritonite bacteriana espontânea.
Experiência em pacientes internados em um hospital geral de Porto Alegre, RS, Brasil (1991-2000). Arq Gastroenterol 2002; 39:158-62.
17. Fernandez J, Acevedo J, Castro M, Garcia O, Rodriguez de Lope C, Roca D, et al. Prevalence and risk fac-tors of infections by multiresistant bacteria in cirrhosis: a prospective study. Hepatology 2012; 55:1551-61.
18. Jalan R, Fernandez J, Wiest R, Schnabl B, Moreau R, Angeli P, et al. Bacterial infections in cirrhosis: a posi-tion statement based on the EASL Special Conference 2013. J Hepatol 2014; 60:1310-24.
19. Song KH, Jeon JH, Park WB, Park SW, Kim HB, Oh MD, et al. Clinical outcomes of spontaneous bacterial peritonitis due to extended spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella species: a retrospective matched case-control study. BMC Infect Dis 2009; 9:41-6.
20. Pleguezuelo M, Benitez JM, Jurado J, Montero JL, De la Mata M. Diagnosis and management of bacterial infections in decompensated cirrhosis. World J Gastroenterol. 2013; 5:16-25.
21. Tandon P, Delisle A, Topal JE, Garcia-Tsao G. High prevalence of antibiotic resistant bacterial infections among patients with cirrhosis at a US liver center. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:1291-8.
22. Merli M, Lucidi C, Giannelli V, Giusto M, Riggio O, Falcone M, et al. Cirrhotic patients are at risk for health care-associated bacterial infections. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:979-85.
23. Ariza X, Castellote J, Lora-Tamayo J, Girbau A, Salord S, Rota R, et al. Risk factors for resistance to ceftriaxone and its impact on mortality in community, health care and nosocomial spontaneous bacterial peritonitis. J Hepatol 2012; 56:825-32.
24. Costabeber AM, de Mattos AA, Sukiennik TC. Prevalence of bacterial resistance in hospitalized cirrhotic patients in southern Brazil: A new challenge. Rev Inst Trop 2016; 58:36.
25. Fernandez J, Arroyo V. Bacterial infections in cirrhosis: a growing problem with significant implications. Clin Liver Dis 2013; 2:102-5.
26. Fernandez J, Gustot T. Management of bacterial infections in cirrhosis. J Hepatol. 2012 56:S1-12.
27. Coral GP, Mattos AA. Renal impaiment after spontaneous bacterial peritonitis: incidence and prognosis.
Can J Gastroenterol 2003; 17:187-90.
28. Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-del-Arbol L, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341:403-9.
29. Salermo F, Gerbes A, Ginès et al. Diagnosis, prevention and treatment of the hepatorenal syndrome in cir-rhosis. A consensus workshop of the international ascitis club. GUT 2007; 56:1310-1318.
30. Salerno F, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin infusion improves outcomes of patients with spontaneous bacterial peritonitis: a meta-analysis of randomized trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:123-30.
31. Fernandez J, Ruiz del Arbol L, Gomez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, et al. Norfloxacin vs ceftriax-one in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology 2006; 131:1049-56.
32. Fernandez J, Navasa M, Planas R, Montoliu S, Monfort D, Soriano G, et al. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis.
Gastroenterology 2007; 133:818-24.
33. Wiest R, Krag A, Gerbes A. Spontaneous bacterial peritonitis: recent guidelines and beyond. GUT 2012;
61:297-310.
34. Mattos AA, Costabeber AM, Lionço LC, Tovo CV. Multi-resistant bacteria in spontaneous bacterial perito-nitis: a new step in management? World J Gastroenterol. 2014 20:14079-86.
Introdução
N
o mês de maio de 2016 foi tornada pública a nova versão da obra Distúrbios Funcionais Gastrointestinais - Roma IV.(1,2) Como era esperado, ela traz consigo alguns novos conceitos com relação a esse grupo de enfermidades. Desde o início de sua elaboração, os seus editores já haviam antecipado que a pesquisa nessa área do conhecimento necessariamente levaria à renovação de conceitos, como consequência de pesquisas que seriam produzidas no futuro.O seu conceito original foi modificado ao se reconhecer que a palavra
“funcional” trazia consigo problemas de entendimento e compreensão que levavam, de certa maneira, a uma estigmatização dos pacientes.
Ela foi substituída por “distúrbios resultantes das interações intestino-cérebro”. Esta definição reconhece a relevância de uma combinação de variáveis, como distúrbios da motilidade, hipersensibilidade visceral, alterações da função imune e da mucosa, alterações da microbiota e do processamento do sistema nervoso central na sua patogênese.
Distúrbios funcionais intestinais
Eles são definidos como o espectro de distúrbios intestinais crônicos caracterizado pelo predomínio de sintomas e sinais de dor abdominal, estufamento /empachamento, distensão abdominal e/ou alterações do padrão evacuatório