Adrenalina

A j ustif icat i va p ara se em preg ar adren al ina no tratam ento d e pac iente s com choq ue sépt ico é p elo s eu ef eito β-adrenérg ico, com a um ento do d éb ito card íaco e e le vação da pressão d e perfusão s istêm ic a m edi ada pe lo ef eit o α-a drenérg i co. A ad rena li na, ef etivam en te, m elhora o trans porte de O2 até

va l ores norm a is o u supran orm ais, s em causar ef eito s ad ver sos no c oraçã o ou ef eitos con strit i vo s perif érico s (RUDIS; BASHA; ZAROW ITZ, 1996).

Em um estu do c om parand o o s vas opre ssores no c hoq ue s éptic o, perf usã o esp lânc ni ca, of erta e cons um o de O2 f oram m edidos. O tratam ento f oi

in ic iad o com a a ss oci ação de do butam ina e nora drena l ina. Apó s troca d o esq uem a para adre nal in a is ol adam e nte , titulad a para at ing ir a m esm a PA m édia anter ior, nã o hou ve m uda nça na of erta e consum o de O2. Co ntud o, a

perf usão esp lâ ncn ic a redu ziu a pes ar do déb ito card ía co est áve l. A redu ção na of erta de O2 es plâ ncn ica e ste ve a ssoc iada a m enor consum o d e O2

esp lânc ni co. A d eterior ação na o xig enaçã o tec idu al decorrent e d a adm in istraç ão d e ad rena li na f oi e vide nte por aum ento dos n íve is de l actato e reduçã o do p H (REINHART; SAKKA; MEIER-HELLMANN, 2000).

A adrena l in a aprese nta ef eitos pre vi s íveis na h em od inâm ic a sistêm i ca e é tão ef ici ente q ua nto a noradr ena l i na n a corre ção dos d istúr bi os hem od inâm icos no choq ue sé ptic o. É um a drog a m ais b a rata q ue outros va sopre ssores c om u m ente em preg ados n o choq ue sépt ico. P orém , o im pacto cl ín ico da h ip erla cta tem ia trans itór ia e dos ef eitos esp lân c nic os nã o estã o estabe lec id os (LE VY , 2005).

Em bora alg uns estu dos d em onstrem a l im itaç ão do em pr eg o de adre na li na em pac ient es s épti cos, ess a dr og a vasoat i va ai nda é f req üentem ente em preg ada no trat a m ento d esses p aci e ntes. R essa lta-s e q u e a sobr e vi da de pac ientes trata dos c om noradren al in a is ola dam ente o u com a com bi naçã o de noradre na li na e do b utam ina nã o d if erem do d esf echo de pa cie ntes tratad os com adrena l ina (LEONE; MARTIN, 2008).

2.8.2 DOPAMINA

Até 1993, a dop a m ina era am p lam e nte recom end ada n o tratam ento do choq ue sé ptico, em virtude de su a ca pac idad e de aum en tar a pressã o arteria l por m e io da m elh ora no desem penh o m i ocárd ic o e do aum ent o d a resistê nc ia vasc ul ar sistêm ic a. Entretan to, em m uitos paci entes do pam i na não é ef ica z em restaurar a c ond iç ão hem o di nâm ic a. Vári os estu dos dem onstraram q ue pressão de perf usão tiss ul ar adeq ua da pode não ser obtid a c om do pam i na, m esm o q uando em preg ada em d o ses tã o e le vada s q uanto 80 µg /kg /m in (MART IN et a l., 199 3).

O aum ento do dé bit o uri nár io decorre nte da inf usão de do pam ina (a cham a da dose "protetora re na l" ou dop am in érg ica) não docorre de rec eptor espec íf ico rena l, m as do tra di cio na l ef eito barorr eceptor, q ue redu z a l ibera ção de horm ôn io a ntid iur éti co pe la hi póf ise, na m edid a em q ue oc orre aum ent o d o déb ito card íac o ou m elhor pre enc him e n to do conti nent e va scul ar (LUC AS, 1994).

Alg uns ef eitos a d ver sos da do pam i na l im itam seu uso, inc lu in do aum ento d a pressão ca pi lar pu l m onar (PW AP), q ue pod e ser de letér io para pac ie ntes cardi opata s, e aum ento no s hunt i ntra pulm o nar, ag ra va nd o h ipo xem i a n a presenç a de in suf ici ênc ia resp iratór ia a g uda, s ín drom e ba s tante pre va l ente em paci entes c om sepse ( MA RT IN et al., 1999).

A inf usão pro lo ng ada de do pam i na te m im portante ef eito nos n íve is de di versos horm ôn ios hi pof isár ios q ue pod em inf luen ci a r m etabó li ca e im uno log i cam ente a hom eostase d e pa cie ntes cr ít icos (REINHART; SAKKA; MEIER-HELLMANN, 2000).

A do pam i na em ba i xas dos es não de ve m a is ser em pre g ada. A lém d e com pro vad am ente n ão pre ven ir ins uf ici ênc ia re na l, a dop a m ina em dos es bai xas tem ef eitos d eletér io s na o xig ena ção e sp lânc ni ca (REINHART; SAKKA; MEIER-HELLMANN, 2000).

Vári os e studo s vêm com paran do os ef eit os de do pam i na e d e nora dren al in a em pac iente s com choq ue sé ptic o. Em um dess es es tudos, o f lu xo esp lânc ni co f oi sim i l ar com as duas drog as, m as a relação f luxo esp lân cn ico e dé bito card ía co f oi m en or com dop am i na (p < 0,05). Em bo ra a of erta e o consum o d e o xig ên io tenh am sido m a ior com dopam in a, a of erta e o consum o de o xig êni o esp lâ ncn ico não foi dif erente. A capt a ção h epát ica de lactato f oi m en or c om dopam ina. Em pac ientes s épt icos va sop lég i cos em

q ue dopam ina é em preg ada p ara m anter a P A M, a hem od inâm ica esp lânc ni ca e o m etabo li sm o de o xig êni o req uerem ele vado déb ito card íac o, q ue é resp onsá ve l por g rande cons um o g loba l de o x ig êni o q uand o com parad o com no radrena l ina. A lém diss o, dopam ina p i ora o bal anço hepát ico de energ i a (G UÉRIN et a l., 2 00 5). Cont udo, estudo recente m o strou

m elhor s obre vid a e m paci entes c om ch oq ue sépt ico trata do s com dop am in a, q uando com para do s com aq uel es q ue receb eram n oradren al in a n o tratam ento vaso pres sor (PÓVOA et al., 2009).

2.8.3 DOBUTAMINA

O s ag entes vaso pre ssores apre sentam ef eitos ad verso s, tai s com o aum ento da PW AP e do s hun t intrap ulm onar. São situ açõe s es pec ia l m ente de let éria s

para pac ient es c ard iop atas e na in suf iciê nci a re sp iratóri a ag uda, q ua ndo ag ravam a h ipo xem i a. Por e ssas ra zõe s a dob utam i na tem s i do ut il i zada para tratar desord ens he m odin âm ic as em p a cie ntes com choq ue séptic o ( MA RT IN

et al., 199 9).

Entretanto, até 5 4 % dos p ac ientes c om choq ue s épti co não apres entam aum ento do índ ice c ard íaco, do ín d ice d e vo lum e s istó lic o o u da of erta de O2

em resposta à inf usão de dob utam i na. As hipót eses par a j ustif icar esse achad o são: 1) poss íve l dess ens ib i li zaçã o dos receptore s β-1 indu zi da pe la sepse. 2) d urante a sep se, o s rec ept ores β-1 são m eno s resp ons i vos à estim u laç ão por re d ução do cont eúd o d e A MP c íc li co m ioc á rdico ( MART IN et al., 199 9).

Em bora a d obutam in a possa re verter a h ipote nsã o em pac ien tes com sepse, ela não pos su i ef eito α- adren érg ico, não te ndo, porta nto, ef eito na resistê nc ia vascu lar sistêm ica. Pod e, i nc l usi ve, d im i nu ir o t ôn us vas cu lar em decorrên ci a do ef eito β-adrenérg ico na vascu lat ura. Caso n ão h aj a concom itante a um e nto no déb ito card íaco, a PA po derá até m esm o cair. Ness es casos, o e m preg o de drog as vas opress oras se f az nec essár io ( MA RT IN et al., 199 9).

T em sido prop osto q ue em pac ient es c o m choq ue s épti co re f ratários m esm o a dos es e l e vad as d e nora dren al in a, a assoc iaç ão de d obu tam ina de ve se r cons idera da p ara a um entar o f luxo sa ng u íne o esp lâ ncn ic o (DE BACKER; VINCENT, 2002). Foi d em onstrad o q ue a assoc ia ção d e dobutam ina e noradre na li na, q uan do com para da à d o pam in a is ol adame nte, titul adas at é

ating ir-se n íve i s sim i lares d e PA m éd ia, está rela ci ona da a m enor f req üênci a card íaca, m en ores pressõe s de e nch i m ento e m enor sh u nt intrap ulm o nar

(REINHART; SAKKA; MEIER-HELLMANN, 2000).

Vári os a utores sug er em q ue dobutam ina sej a a cate co lam i na de esc ol ha p ara aum entar a contrat i li dade m i ocárd ic a e ating ir n íve is supra no rm ais de dé bit o card íaco e of erta de O2 em decorrênc ia de seu ef eito pred o m inante ag on ista

β-1 adrenérg ico (REINHART; SAKKA; MEIER-HELLMANN, 2000). A of erta e consum o d e O2 em pac ientes c om choq ue sépt ico q ue rece bem dobutam ina

de vem ser cu ida d osam ente m on itor i zados. Método s q ue dem onstram m udança s na o xig en ação te ci dua l, ta is c om o n íve is de lactat o, produ ção de CO2 reg ion al o u m udança s no cons um o do O2 de vem ser em preg ados. Ai nd a

não está cl aro até q uanto a of erta de O2 de ve ser m a xim i za da, e se e xiste

um a of erta de O2 óti m a para todos os pa cie ntes sépt ico s (REINHART; SAKKA;

MEIER-HELLMANN, 2000).

2.8.4 DOPEXAMINA

A dop e xam i na é um a cateco lam ina q ue tem ef eito predom i nante em receptores β-2 adrenérg icos e rece ptor es do pam i nérg icos. É i nd icad a p ara m elhor ar a perf usão espl âncn ic a, m as esse ef eito perm a n ece contro verso, de m odo a nã o ha ve r razã o para se u us o rotine iro em pac ie ntes com seps e (LEONE; MARTIN, 2008; REINHART; SAKKA; MEIER-HELLMANN, 2000).

Em e xp erim e ntos a nim a is f oi dem on strado q ue nã o e xiste m dif erenças n o f luxo sang u íne o m e sentéri co d e cã es séptic os trata dos c om dope xam i na, q uando com par ados com aq ueles q ue nã o receberam am inas. Foi ob ser va do, contud o, q ue os int estin os d e cã es q ue receb eram do pe xam ina l ib eraram m enos l actato, f aze ndo sup or q ue a drog a aum enta pref erenci alm e nte a perf usão na m u cosa intest in al. Em do is e xper im entos c l íni c os, dop e xam ina aum entou o pH d a m ucos a g ástric a , q ue se enco ntrava d im inu íd o. Entretanto, p erm an ece indef in id o se dope xam in a tem , realm e nte, ef eito sel eti vo na perf usão espl ânc nic a, ou se esse acha do é sim p lesm ente decorrent e da est a bi li zaçã o hem o di nâ m ica (REINHART; SAKKA; MEIER- HELLMANN, 2000).

Em pac ientes s ubm etido s a c irurg ia car d ía ca e q ue rece ber am dope xam in a, f oi ver if icado aum en to sim i lar n a of erta g loba l e esp l âncn ic a de O2. N essa

situaç ão nã o f oi encontrad o ef eito pr ef erencia l da d ope xam in a sobre a circu laç ão es pl âncn i ca (REINHART; SAKKA; MEIER-HELLMANN, 2000).

Portanto, em bor a alg uns in ve stig ador es recom en dem d ope xam ina para m elhor ar a o xig enaç ão esp lâ ncn ica e a função re na l, estud o s adic io na is sã o ag uardado s para d em onstrar c laram en te a uti l ida de d a dope xam in a no tratam ento de pa ci e ntes com choq ue sé ptico (LEONE; MARTIN, 2008).

2.8.5 INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE

O s in ib id ores da f osf odiesterase oc as ion am aum ent o n o d éb i to card ía co em decorrên ci a de seu ef eito inotróp ico pos iti vo e por sua s proprie dad es va sod i latad oras. Pro porci onam g rand e re dução na s pre ssõe s de ench im ent o e reduç ão n a res ist ênc ia vas cu lar s istê m ica e p ulm onar. S ão em preg ado s princ ip alm e nte no tr atam ento da ins uf ici ênc ia card ía ca g rave, espec ia lm ente q uando cate co lam i n as tornam -se inef ic azes (REINHART; SAKKA; MEIER- HELLMANN, 2000).

Um im p ortante ef eito ad verso dos i ni b id ores d a f osf odiester ase é a i nduç ão de trom bo cito pen ia. No tratam ento de pac ie ntes c om ch oq ue sé ptic o e insta bi l ida de hem o di nâm ic a, a eno xim on a aum entou a of erta e o consum o g loba is de O2. Não está claro se e xist e alg um ef eito selet i vo na p erf usão

reg iona l. O aum ento no shunt p ulm o na r e g rande vas od il a tação con du z à

necess id ade de ass oci ar vaso press ores . Além dis so, outro prob lem a d os in ib idor es da f osf odi esterase é sua lo ng a m eia- vid a, sen do de 20-4 5 m in utos para m i lrin ona, o q ue lim ita se u uso em pac iente s muito inst á ve is (REINHART; SAKKA; MEIER-HELLMANN, 2000).

Portanto, o em preg o de in ib idore s da f osf odiesteras e em paci entes c om choq ue sé ptic o de ve se lim itar a p aci entes com c ard iopa tia ass oc iad a e ins uf iciê nci a c ard íac a, ou àq ue les pac ie ntes em q ue a terap ia con venc io na l se m ostrou i nef ica z. Q u and o em preg ados, m o nitor i za çã o hem o di nâm ic a adeq uad a de ve s er estabe le ci da em virtude de sua inf lu ênc ia n o tôn us va scu lar (REINHART; SAKKA; MEIER-HELLMANN, 2000).

2.8.6 VASOPRESSINA

A f alênc ia car di o vascu lar é um do s probl em as m ai s im portante s em pac ientes c om inf ecção g rave. Em bor a noradre na li na se j a um ag ente

va sopre ssor pote nte , na m aiori a dos c asos m uit o ef icie nte, doses m u ito ele vada s con du zind o a ef eitos ad vers os pod em ser nece ssári as. Com o tratam ento s up lem entar, va sopre ssi n a po de re verter a f alê nc ia hem od inâm ica e re du zir sig nif icat i vam ente as do ses de noradren al in a. Entretanto, perm a ne ce a dú vi da se esta estratég ia perm ite um a m elhora n o desf echo d estes pa cie ntes, tant o so b o ponto de vista q ua ntitati vo q ua nto q ualitat i vo, f aze nd o-se n ecess ári a a rea li zaçã o de g randes estu dos random i zad os e prospect i vos p ara tal def inição (DUENSER; HASIBEDER, 2005, RUSSE L, 200 8 ).

Farand et a l. (20 06 ) f izer am um a re vis ão a na li san do os e f eitos d iretos e

ind ireto s d a n orad rena li na e vasopr e ssin a n a perf usão teci dua l e na perm eab i li dad e em pac ientes com seps e g rave. F oram re vi stas pu b lic açõ es em ing lês e f rancês entre 19 66 e 2 0 05. Pou cos e studo s random i zad os com pararam d if eren tes vaso press ores na se pse. Vaso pre ssin a apr esent a resposta vasc ul ar h eterog ênea conf orm e o órg ão an al is ado (FA RA ND et a l.,

2006).

Foi r ea li zad o estu do random i zad o em 2 3 pac iente s par a com parar os ef eitos de noradr ena l ina e vas opres si na nas var iá ve is hem od in â m icas, d isf unção org ânica e e ve ntos ad versos em paci entes c om choq ue sépt ic o hip erd inâm ico. F oi adm i nistra da vas opress ina (0,04 – 0,20 U/m in) ou noradre na li na (0,1- 2,8 µg /kg /m in) obj eti van do at ing ir P A M ac im a de 70 m m Hg . As dua s dr o g as sim i larm e nte au m entaram a PA M du rante 4 8 h oras, m as noradr ena l ina t eve q ue s er ass oci a da a 36% d os pa ci e ntes q ue esta vam usand o a pena s vas o press ina dentro das 48 hor as. Va sopre ss ina aum ent ou a resistê nc ia vascu lar sistêm ica, re du ziu a ne cess id ade de noradr ena l ina, redu ziu o déb ito c a rd íac o ao aba i xar a f req üência card ía ca, aum ento u o

cle arance de cre atin ina e m el horou o es core SO F A. Um pac i ente em uso de

va sopre ss ina dese n vo l veu s ín drom e c o ronari ana ag uda. C onc lu iu-se q ue, durante a f ase h iper din âm ic a in ic ia l do choq ue sépt ico, o e m preg o de alta s doses de vasopr ess i na com o vaso presso r iso lad o f alha em e le var a P A M de f orm a adeq uada, m as aj uda a m a ntê-la com m enor dem and a de noradre na li na (LA UZ IER et a l., 2006).

Estudo m u ltic êntri co random i zado du p lo- ceg o f oi condu zi do, de tal f orm a q ue pac ientes com choq ue sépt ico nece ssit a ndo d ose d e nora dre nal in a ac im a de 5 µg /m in f oram aloc ados par a receb er vasopres si na em ba i xas doses (0,0 1 a 0,03 U/m i n) ou n or adrena l ina ( 5 a 15 µg /m in). Um tota l d e 778 p ac iente s

f oram random i zad os, 396 rec eber am vas opress ina e 3 82, nor adrena l ina. Nã o hou ve dif erenç a si g nif icati va na mortalidade entre os d ois g rupos. Nos pac ientes d ef ini dos com o de m enor g ravid ade, a mortalidade no g rupo de va sopre ss ina f oi m enor. N o g rupo d e pac iente s m ai s g raves, n ão h ou ve dif erença n a mortalidade. Esse estud o c onc lu iu q ue vas opre ssin a em ba i xas doses nã o red u z a mortalidade de pac iente s com choq ue sépt ico q ua nd o com parad o com o us o de nora dren al in a (RU SS ELL et a l., 200 8).

O utro estudo rec ent e re ve lou m a ior mortalidade entre pac ient es tratados com va sopre ss ina ( em assoc iaç ão a n orad rena li na) q uan do c om parado s com aq ueles q ue rec eber am noradren al in a is o lad am ente ( MI CE K e t al., 2007).