Qual o melhor vasopressor no choque séptico?

A es co lha do ag ent e vas oat i vo no trat am ento d o c hoq ue séptic o tem si do m uito de bat ida e ntre os espe ci al ista s (DE BACKER; VINCENT, 2002; LUCAS, 1994; MA RT IN et a l., 1993; 199 9; 2 000; PATEL; BALK, 2007; RE DL-W ENZL et al., 19 94; REINHART; SAKKA; MEIER-HELLMANN, 2000; RUDIS; BASHA;

ZAROW ITZ, 1996; SCH RE UD ER et a l., 1 989).

Em estudo e xper im ental, d opam ina e noradre na li na f oram com parada s no choq ue sé ptic o. A p ós um a h ora d e u so, hou ve a um ento sim i lar na PA sistó l ica e di astó lic a . Com noradre na l ina , a resistê nci a vas cu lar s istêm i ca f oi m aior em 39%, e a f req üênci a car d íaca, m enor em 1 0%, se com parad a com dopam ina. Em p ar ale lo com o d éb ito card ía co, a of erta de O2 f oi

sig nif icat i vam e nte m aior c om do pam ina do q ue c om nora drena l ina. Noradr ena l ina e do pam in a m el horaram de f orm a sim ilar o consum o d e O2

sistêm ico, res ult ado de a um ento da of erta pe la dop am in a e aum e nto da extra ção p or nora dre nal in a (SC HR EU DE R et al., 1989).

Estudo f oi rea l i zad o com para ndo nora d rena li na e do pam i n a em pa ci entes com choq ue s épti co e h iperten são pu lm onar. As drog as f oram titul ada s até

doses p ara m anter n íve is de P A se m elha ntes. Am bos os reg im es de tratam ento apres ent aram resulta dos s i m ilar es na pre ssão de perf usão da artéria cor onar ian a dire ita. Entreta nto, em nenhum dos d oi s g rupos hou ve m elhor a d o d esem p enho do ventr ícu lo dire ito, m e di do pe la sua f ração de ej eção. S e ho u ve alg um a m el hora na f unção do ventr íc ulo dir eito em decorrên ci a d e e le va ção na PA s ist êm ica e c onseq üe nte m el hora na perf usão m iocárd ic a dire ita, isso f oi co ntraba lanç ado p or aum ento na pós- carg a e na dem an da de O2 do ve ntr íc ul o dire ito (S CH RE UD E R et al., 19 89).

Ain da ness e est udo , durante o u so d e noradr ena l ina hou ve s ig nif icati vo aum ento na r esi stê nci a va scu lar pu lm o nar em c om paraç ão com do pam ina, resulta ndo em a um ento n a p ós-carg a do ve ntr íc ul o d ire ito , o q ue n ão f oi obser va do com dop am ina. P or outro la do, a dem and a de O2 pel o ventr ícu l o

dire ito q uan do em pr eg ada do pam i na f oi ele vada. Nora dren al i na po de le var a m enor dem a nda ao ventr ícu lo d ire ito q ue dopam ina, mas esse ef eito é anu lad o p el o a um ento n a p ós-carg a ao ventr ícu lo d ireito, atenu and o q ualq uer b enef íc io potenc ia l sobre se u des em pen ho ( SC H RE UD ER et a l.,

1989).

Schreu der et a l. (1 989) des cre vem q u e o aum ento da P A pro voc ado por

dopam ina é re lac io n ado ao ef eito i notró pic o, ao pass o q ue o aum ento da P A pro voca do p or nor adrena l ina é resu l tado de im porta nt e el e vaç ão n a resistê nc ia vasc u lar sistêm ica.

Em pac ie ntes com c hoq ue sé ptic o q ue e vo l uem par a o ób ito , a vasc ul atura perif érica nã o res po nde aos ef eitos vas oconstr itores da do pam in a. Mesm o em pac iente s q ue r ecebem dop am in a e m doses m é di as e le va das com o 2 0 µg /k g /m in ocorre ap enas peq ue no aum e nto na res istênc ia vascu lar si stêm ic a (SCH RE U DE R et al., 1989).

No enta nto, f oram os trabal hos c ond u zi dos por MA RT IN et al. em 19 93 q ue

f inalm ente enc oraj a ram o us o d e n ora drena l ina no tratam ento d o c hoq ue séptic o. Fo i d em o nstrado a um ento do f lu xo s ang u íne o rena l n esses pac ientes q ue, em estad o h ip erd inâm ico, r eceb iam nora drena l ina com o tratam ento de s upo rte. Por m eio de e nsa io c l íni co ran do m i zad o e du pl o- ceg o, esse s a utores ver if icaram m a ior e f icácia de nor adren a li na (1,5 +/- 1,2 µg /k g /m in) em relaç ão à do pam i na na m elh ora das vari á ve is hem odi nâm icas – resistê nc ia vasc ul ar sistêm i ca, índ ice card íaco, of erta de O2 e e xtração d e

o protoco lo estabe l eci do par a titu laç ão das dos es de nora drena l ina re za va lim ite m á xim o d e 5 µg /k g /m in, conf orm e as var iá vei s de m onitor i zaç ã o hem od inâm ica e de transporte de O2 a l m ej adas. Porém , as doses rea lm ent e

em preg adas f icaram m uito aq uém desse lim ite m á xim o pr op osto (1,5 +/- 1,2 µg /k g /m in).

Ain da ness e estu do, dopam ina f oi ef ica z em ating ir a m eta t erapêut ica em 5 de 16 pa ci entes (31 %). Por outro lad o, noradre na li na f oi ef ica z em 15 de 1 6 pac ientes (93%). U m pac iente em cad a g rupo n ão resp ond eu à com b in açã o das dua s drog as nas dos es m áxim a s propostas. Es ses dois pac ie ntes m orreram dentro d e pouc as horas e m choq ue intratá ve l, m esm o com a assoc iaç ão de um a terceira am i na: ad rena li na a 5 µg /k g /m in. De z de 1 1 pac ientes q ue n ão respon deram à d op am ina f oram tratad os com suce sso com a adi ção d e n oradren al in a. Em p aci entes q ue rece b eram in ic ia lm ente noradre na li na, hou ve s ig nif icat i vo a u m ento na PA m é dia, res istên ci a va scu lar s istêm i ca, of erta de O2 e débito urin ári o. Essa s m udança s se

m anti ver am por seis horas. Um a sig nif ic ati va red ução n o la ctato sang u íneo tam bém f oi obs er va da. D os 3 2 p aci ente s estud ado s, 15 rec eberam a lta do hosp ita l ( MA RT IN et al., 199 3).

O estudo de Red l-W en zl et a l. (1 994) ob ser vou q ue nora dren al ina no choq ue

séptic o era s uper ior à d opam ina e ass oci ação do pam i na + dob utam i na na m elhor a da ta xa de f iltração g lom eru lar , sem prej u ízo no d ébito card íac o, of erta e consum o de O2. Nesse est udo f oi em preg ad a noradr ena li na na d ose

m áxim a de 2 µg /k g /m in.

Em 1996, um a re vi são da l iteratura o bj eti vo u a va l iar o c orrente us o de va sopre ssores e i not rópic os em pa ci ente s com seps e no q ue di zia re spe ito à esco lha d a drog a, aos obj eti vos terapê u ticos, seg uranç a e ef etivida de das doses a serem uti l i za das. Con cl ui u-se q ue a drena l ina, n oradren al in a e f enilef rina, q uan do em preg adas em dos es ac im a d as u sua i s, aum entam de f orm a sim il ar as var iá veis hem o di nâm i c as. Adr ena l ina aum e nta o tra nsp orte de O2 de f orm a m ai s n ít id a q ue nora dre nal in a. Co nc lu iu-se t am bém q ue não

se po de re com en dar de f orm a def init i va um ou o utro ag ente, tendo em vista os pouc os dad os de l iteratura até e ntão di spo n íve is (RUDIS; BASHA; ZAROW ITZ, 1996).

Marti n et a l. (200 0), relatam nã o ser p oss íve l obter pr ess ão de p erf usão

q uando se a dm in i stra doses tã o a ltas q uanto 80 µg /kg /m in. Nessa s situaç ões, nora dren al ina m ostra-se be n éf ica, com m e lhor a da PA, déb ito urin ário, of erta e co nsum o de O2.

Em recente estud o p rospect i vo ob ser vac i ona l ( MIC EK et a l, 2007) des enh ado

para se i dent if icar as var iá vei s pred itoras d e mortalidade no D28 em pac ientes c om choq ue sépt ico tratado s com noradren al in a a ssoc iada o u não a vaso press in a, 137 pac ientes f oram arrolad os, e a mortalidade f oi de 37,2%. Após a ná lis e m ult i varia da, a assoc iaç ã o entre noradre na li n a e vas opres si na se m ostrou pred itora de m orte. O utros f atores id entif ica dos c om o assoc ia dos a m ai or mortalidade f oram : insucess o n a repos içã o vol êm ic a in ic ia l, tera pi a antim icrob ia na i ni ci a l i napro pi ada e el e va do índ ice d e AP AC H E II.

A d ú vi da perm an e ce. Est udo rand o m i zad o com p arou adrena l ina com noradre na li na. Do bu tam ina era as soc iad a q uando se f azia n ecessár io ag ente inotró pi co. Não f oi obser va da d if erença entre os do is ag entes n a so bre vida dos pac ie ntes (PATEL; BALK, 2007).

O utro estud o ran do m i zad o pro spect i vo m ultic êntri co dup lo- ceg o en vol vend o 330 pa ci entes c om choq ue sépt ico em 1 9 UT Is da Franç a ta m bém com parou noradre na li na com adrena l ina. O s parti cip antes rece beram adrena li na (n = 161) o u n oradre n al ina m ai s d obuta m ina ( n = 1 69). As estratég ias obj eti va vam m a nter PA M em 70 m m Hg ou m a ior. No D2 8, a mortalidade no g rupo q ue recebe u adrena l ina f oi d e 40% e no g rupo noradre na li na + dobutam ina f oi de 34%, sem dif erença estat ístic a. Não hou ve tam bém dif erença da mortalidade no m om ento d a a lta da UT I, 47% x 44% (p = 0.69), na a lta hos pit al ar, 52% x 4 9% (p = 0.51 ), e no D9 0, 52% x 50% (p = 0.73) (ANN AN E et a l., 200 7).

Apes ar de e xt ensa l iteratura, a in da n ão se enco ntra def in id o o vaso press or m ais a deq uad o no c hoq ue sépt ico. Nã o existe o ag ente perf eito. Em bora a diretr i z corrente ( DEL LING E R et al, 2008) recom en de o em preg o de

noradre na li na ou d o pam in a, a adren al in a tam bém pode ser em preg ada com resulta dos pr o va vel m ente sim il ares. No vo s estud os muit o a g uardados e stão sendo r ea li zad os e obj eti vam com par ar os vas opres sore s, em espec ia l noradre na li na ves us dopam ina e o pap el da vaso press in a.