cerebral
RESUMO aBStRact
A paralisia cerebral (PC) consiste numa desordem neuro pediátrica comum, com uma incidência entre 0,2% a 0,25% nos países desenvolvidos, pressupondo-se que este valor seja superior nos países não desenvolvidos (2, 3). Atualmente esta é considerada a desordem motora mais comum entre crianças (4).
A PC caracteriza-se por um grupo de desordens de movimento e postura devido a uma ativida- de cerebral limitada, a qual resulta de distúrbios no desenvolvimento cerebral durante a gesta- ção ou durante o desenvolvimento precoce no período pós-natal, normalmente até aos 6 meses de idade(5). O comprometimento motor pode ser acompanhado pelo comprometimento da sensação, perceção, cognição, comunicação, comportamento, epilepsia e problemas musculares secundários (3, 6).
A classificação desta desordem pode ser realizada com base na sua distribuição pelos membros afetados e com base nas modificações do movimento: espástica, atáxica ou disquinésia (3). Ou pelo seu comprometimento na vida quotidiano do indivíduo, através da utilização do Sistema de Classificação de Habilidade Manual (MACS, Manual Ability Classification System) (7).
Segundo o MACS, a PC subdivide-se em 5 níveis. Todavia, no presente estudo apenas são consi- derados os dois primeiros, I) dificuldades ao nível da velocidade e precisão de movimentos, sem restrinções nas tarefas diárias, e II) manipulação de objetos com reduzida qualidade e velocidade, podendo evitar algumas tarefas ou consegui-las com bastante dificuldade, ou velocidade reduzida face ao nível I.
A presente investigação visa analisar o controlo postural de crianças com paralisia cerebral em dife- rentes condições como a introdução de foco visual, realização de uma tarefa funcional e restrição da informação visual (e.g. 8). Entende-se por tarefa funcional aquela em que o(s) movimento(s) executado(s) tem/êm uma função concreta, aplicável(eis) nas tarefas motoras do dia-a-dia. Pretende-se assim perceber como é que as crianças com PC, desordem motora que afeta dire- tamente o equilíbrio, respondem em termos posturais a diferentes estímulos, neste caso tarefas, podendo esta análise vir a conceder pistas para uma intervenção mais eficaz.
A análise do controlo postural pode ser realizada com recurso a técnicas não lineares como a análi- se de recorrência (RQA). A RQA consite numa técnica não-linear e multidimensional, a qual permite estudar sistemas dinâmicos e perceber como este se comportam ao longo do tempo (1).
Esta técnica proporciona várias outputs que descrevem o sistema possibilitando a sua análise: %DET: percentagem de pontos recorrentes que formam segmentos de linha diagonal, indicação que o sistema está a revisitar a mesma região do atractor, sendo uma medida que avalia o grau de determinismo; Meanline: média do comprimento dos segmentos de linha diagonais, variável que pode ser interpretada como medida de periodicidade; Maxline: maior comprimento dos segmen- tos de linha diagonais, medida de estabilidade global do sistema; Entropy: medida da complexida- de da estrutura determinística, quanto maior a entropia maior a complexidade do sistema; Relative Entropy: medida que reduz a influência do número de comprimentos das linhas utilizados no cálculo da entropia; Trend: medida que avalia a homogeneidade da distribuição, sendo que quanto mais perto do valor 0 maior a sua homegeneidade (1, 9).
A amostra foi composta por 5 crianças de ambos os sexos, com uma média de 12±1 anos de idade, e paralisia cerebral de níveis I e II (7). Foi pedido o consentimento informado aos encarre- gados de educação e assentimento das crianças.
As condições foram as seguintes: i) estar simplesmente sentado/a (baseline); ii) observar a modela- ção de uma bola de plasticina; iii) moldar uma bola de plasticina; e, iv) idem iii) com olhos fechados. Pretendeu-se através da condição ii) introduzir um foco visual, e das condições iii) e iv) introduzir uma tarefa funcional; sendo que a condição iv) possui ainda como objetivo analisar o papel da perceção visual, por contraste com a condição iii).
intRODUÇÃO
MEtODOLOGia
AMOSTRA
As tarefas foram realizadas pela ordem que estão identificadas; de modo a permitir a que estas crianças com problemas neuromotores pudessem com segurança executar tarefas progressiva- mente mais difíceis.
Os dados foram captados através de filmagem a 240 Hz para os pontos anatómicos vértex, e C7. Foram utilizadas duas câmaras de vídeo, uma posicionada atrás da criança e outra ao lado da mes- ma (ver Fig. 1), para a marcação e identificação de pontos foram utilizados marcadores led. As recolhas decorreram numa das salas da Associação onde as crianças se encontram integradas, proporcionando-lhes assim um ambiente mais familiar. Foram tomados vários cuidados de forma a eliminar possíveis fatores de distração, as recolhas decorreram sem ruído sonoro de outras ativi- dades, durante as mesmas não houve entrada ou saída de pessoas da sala, a sala apenas possuía paredes brancas sem bonecos ou ilustrações, todos os brinquedos foram retirados do alcance e vista das crianças.
Durante a tarefa i) a criança encontra-se simplesmente a olhar para uma parede sem obstrução visual, a recolha é iniciada após a criança adquirir a posição sentada e termina aos 30 segundos. Na tarefa ii) o experimentador molda a bola de plasticina em frente da criança ao nível dos seus olhos, a recolha tem início com o molde da plasticina e final com o término do mesmo. Nas tarefas iii) e iv) a criança molda a bola de plasticina sem que o experimentador se encontre no seu campo visual, a recolha é inciada com o molde e finda com o término do mesmo.
Após a recolha de dados procedeu-se à análise cinemática através do software Kinovea e, seguida- mente, à análise de recorrência através do software Matlab (1).
Para a análise de recorrência foram utilizados os seguintes critérios: o valor de time delay foi detectado visualmente no primeiro mínimo do gráfico de auto correlação ou informação mútua (AMI); o número de embedding dimensions foi detectado visualmente no gráfico dos falsos pontos vizinhos (FNN), com o critério da percentagem de FNN mais próxima de zero (10). Quando os valores de time delay e embedding dimensions não eram iguais, foi utilizado o maior valor (11). O valor de raio foi determinado como o minímo valor possível, sendo que o valor médio por condição foi inferior a 15%.
O tratamento de dados foi realizado através do software Statistical Package for the Social Scien- ces versão 22 (spss). Foi realizada a análise descritiva através da média e desvio padrão para cada output e condição e estudo, e efetuados o teste shapiro wilk para verificar a normalidade de distribuição de dados, o teste de friedman para comparar as condições, seguido do teste wilcoxon com correção bonferroni.
Figura 1 Ilustração relativa ao posicionamento das câmaras de vídeo PROCEDIMENTOS
Como se pode observar através da tabela 1 abaixo, comparativamente com a condição i), na condição ii) existe um aumento do determinismo, meanline, entropia e entropia relativa para ambos os pontos, acompanhado de um aumento de maxline para o ponto C7 e trend para o ponto vértex. Ao introduzir uma tarefa funcional, condição iii), os resultados do ponto C7 pare- cem aproximar-se da condição inicial, condição i), possuindo menos determinismo, estabilidade, periodicidade e complexidade face à condição ii) onde a criança apenas observava o molde. Por outro lado, para o ponto vértex, a condição iii) apresenta-se igualmente menos deterministica que a condição ii), mas mais estável, periódica e complexa do que a condição i) e ii). A condição iv), face à condição, apresenta-se com menor determinismo, maxline, meanline, entropia e trend em ambos os pontos em estudo, esta é a condição com meanline, entropia e trend face a todas as condições em estudo.
Foi verificada diferença significativa entre condições para a variável de determinismo no ponto C7 (p=0,01), uma diferença tendencialmente significativa para a variável entropia no ponto C7 (p=0,02).
A introdução de um foco visual, condição ii), provocou um reajuste postural, as crianças passaram a ser mais determinísticas (DET), periódicas (meanline) e complexas (entropia) tanto no vértex como no ponto C7, o C7 revelou-se ainda mais estável (maxline) e o vértex menos homogéneo (trend). Provavelmente estes resultados refletem o funcionamento dos neurónios espelho, ao observar o molde da bola da plasticina a criança foca a sua atenção apenas naquele ponto e imagina-se a realizar também ela a tarefa, provocando assim um aumento do determinismo, periodicidade e complexidade do sistema (12).
Na condição iii), a introdução de uma tarefa funcional provocou novo reajuste postural e, neste caso, distinto entre segmentos. O ponto C7 (tronco) aproximou-se dos valores da condição de baseline, provavelmente pela necessidade de libertar e movimentar braços e mãos envolvidos no molde da bola. Por outro lado, o ponto vértex (cabeça) e, apesar de não se revelar mais determinís- tico que ii), apresenta-se como mais periódico, estável e complexo do que i) ou ii). Estes resultados podem indicar que o reajuste postural das crianças para a realização da tarefa funcional se ancorou na cabeça e na fixação da posição da mesma.
A condição iv), manutenção da tarefa funcional com retiro da informação visual, aproximou-se da condição inicial, sendo que se revelou ainda como menos deterministica, estável, periódica, com- plexa mas mais homogéna com um trend muito perto de 0. Os resultados refletem a importância
Tabela 1 Resultados por tarefa
RESULtaDOS
da informação visual, a mesma tarefa que antes propiciou em reajuste diferente entre segmetos com aumento de periodicidade e estabilidade no vértex (condição iii), agora com a ausência da visão diminui o determinismo, periodicidade, estabilidade e complexidade. Provavelmente a difi- culdade da tarefa força as crianças a refugiarem-se em estratégias mais simples, próximas daquelas que utilizam na sua baseline.
Para o presente estudo, pode-se concluir que a introdução de foco visual e realização de tarefa funcional com e sem informação visual provocaram reajustes posturais em crianças com PC. A in- trodução de um foco visual provocou um aumento de determinismo, periodicidade e complexida- de para os pontos vértex e C7, provavelmente resultante da atividade dos neurónios espelho (12). A introdução de uma tarefa funcional provocou um reajuste nos pontos vértex e C7. O C7 apro- ximou-se da baseline e o vértex revelou-se como mais periódico, estável e complexo. O reajusto postural ancorou-se na fixação da cabeça e libertação do tronco, com possível aumento de graus de liberdade neste último.
A realização da tarefa sem informação visual forçou o sistema, neste caso a criança, a utilizar estratégias de organização mais simples aproximando-se do baseline tanto no vértex como no C7, provavelmente como resultado da dificuldade acrescida da tarefa.
Introduzir a condição de sentado com olhos fechados ajudará a verificar o impacto do sistema visu- alna reorganização da estabilidade postural. Se não houver tendência para o sistema se aproximar da sua baseline, então, os resultados observados na condição iv) não se devem apenas à exclusão da informação visual, mas sim ao grau de dificuldade inierente à própria condição experimental, logo, atribuíveis à funcionalidade intrínseca à tarefa.
1- Webber CL, Zbilut JP. Recurrence Quantification Analysis of Nonlinear Dynamical Systems. Orden RGCV, editor. U.S.A: Department of Physiology Loyola University Medical Center, Maywood, Ilinois; 2005.
2- Odding E, Roebroeck ME, Stam HJ. The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors. Disabil Rehabil. 2006;28(4):183-91.
3- ICPS. What is Cerebral Palsy: International Cerebral Palsy Society; 2015 [cited 2015 11 de Fevereiro]. Available from: http:// www.icps.org.uk/?page=21.
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5- Hadders-Algra M. Early diagnosis and early intervention in cerebral palsy. Front Neurol. 2014;5:185.
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Damiano D, et al. A report: the definition and classification of
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REfERÊnciaS BiBLiOGRÁficaS
Indivíduos com Trissomia 21 (T21) são descritos por apresentarem irregularidades estruturais e funcionais do sistema nervoso, alterações sisté- micas, sensoriais e anatómicas. O nosso objetivo foi verificar o efeito da Força de preensão manual (FPM) (dinamómetro Hidráulico de Jamar) e das medidas antropométricas da mão (paquímetro analógico) na destreza manual (DM) (Teste de Caixa e Blocos), em função do grupo e idade. Participaram 81 indivíduos, 39 (16 crianças e 23 adultos) com diagnóstico de T21 e 42 (20 crianças e 22 adultos) com desenvolvimento Típico (DT), entre 6 e 58 anos. No grupo DT, a variabilidade da DM foi explicada pelas variáveis FPM, Compri- mento, Largura, Espessura e Diâmetro, em ambas as mãos, enquanto no grupo T21, a variabilidade é unicamente explicada pelo Diâmetro da mão preferida. No grupo DT verificou-se que quanto menor é a idade dos participantes, maior é o número de variáveis que explicam a variabilidade da DM. A avaliação e compreensão do com- portamento destas capacidades possibilitarão delinear programas de estimulação contribuindo para um melhor desempenho nas Atividades da Vida Diária (AVD’s).
Palavras-chave:
Trissomia 21; Força de preensão manual; Destre- za manual; Medidas antropométricas.
Individuals with Trisomy 21 (T21) are described by presenting structural and functional irregularities of the nervous system, systemic, sensory and ana- tomical changes. Our objective was to investigate the effect of muscular force (FM) (dynamometer Hydraulic Jamar) and anthropometric measures of the hand (hand analog caliper) manual dexterity (MD) (Box and Block Test) in related with age and group. Participated in 81 subjects, 39 (16 children and 23 adults) with a diagnosis of T21 and 42 (20 children and 22 adults) with Typical development (TD) between 6 and 58 years. The re- sults also show that the TD group variability was explained by the MD, MF, length, width, thickness and diameter variables in both hands, while in T21 group, the variability is explained uniquely by diameter variable in the preferred hand. Further- more, in TD group was found that younger is the sample, a greater number of variables explain the variability of MD. The assessment and unders- tanding of these skills and their behavior, enable stimulation programs delineation and improve performance on activities of daily living (ADL).
Keywords:
Trisomy 21; Muscular force; Manual dexterity; Anthropometric measurements.
Anaïs Reis (1)(2); Rui Corredeira (3); Paula Rodrigues (4); Olga Vasconcelos (1).
(1) Laboratório de Aprendizagem e Controlo Motor, CIFI2D, Faculdade de Desporto da Uni. do Porto [PT] (2) Associação Portuguesa de Pais e Amigos do Cidadão Deficiente Mental de Viseu [PT]
(3) Departamento de Atividade Física Adaptada, CIAFEL, Faculdade de Desporto da Uni. do Porto [PT] (4) Research in Education and Community Intervention (RECI), Instituto Piaget [PT]