3.1 -‐ Sobre um modo de pesquisar: pressupostos teórico-‐metodológicos da Análise Institucional
A clínica ampliada da saúde mental na AB, a partir do dispositivo Apoio Matricial em Saúde Mental exercida por uma equipe de NASF com uma ESF: este é o campo estudado nesta pesquisa. Bastante extenso, como se nota pela sua simples nomeação. Mas, como vimos nos Capítulos 1 e 2, essa extensão é proporcional à complexidade do mesmo, que se compõe na intercessão dos campos (intrínsecos e heterogêneos) da clínica, da saúde mental e da AB.
Para refletir sobre o problema levantado, a partir do conceito de dispositivo e de transicionalidade em relação à prática de clínica ampliada em saúde mental há muitas possibilidades de aproximação. Escolhi como recorte propiciador para tal reflexão acompanhar, durante a pesquisa, o trabalho de uma equipe de NASF com uma ESF32, a partir
de um caso clínico de saúde mental, que chamei este caso de caso Maria33, em atendimento compartilhado por ambas as equipes.
O campo está aqui sendo compreendido de acordo com Peter Spink (2003), como uma construção social que se caracteriza por um processo contínuo de interação entre diversos atores, que se transformam nessa relação, que é atravessado por dialogicidade e é formado por pessoas (presentes e ausentes) da cultura.
O autor estende essa compreensão para a prática da pesquisa e amplia-‐a, neste contexto, para a idéia de “campo-‐tema”, em que o campo não é um lugar específico, delineado e isolado, ou um lugar para fazermos experimentações, mas sim um complexo de rede de sentidos, um espaço criado com o qual nos debatemos e negociamos. É um argumento, dentre outros muitos, no qual estamos inseridos, composto pelo entrecruzar de diferentes tempos, lugares, conversas, idéias e materialidades. Para Spink:
32 No Anexo 2 está apresentado um quadro com todas as atividades que realizei ao longo da pesquisa, estando ali elas datadas e brevemente descritas.
33 A minha escolha pelo nome Maria passou pela abrangência e popularidade que este nome tem, de modo que entendo que o caso aqui em questão refere-‐se à Maria atendida pelos profissionais que acompanhei, mas também a tantas outras que pode representar. Ressalto que foram tomados todos os cuidados éticos relativos ao comitê de ética para a participação da Maria nesta pesquisa.
“Campo é o campo do tema, o campo-‐tema; não é o lugar onde o tema pode ser visto – como se fosse um animal no zoológico – mas são as redes de causalidade intersubjetiva que se interconectam em vozes, lugares e momentos diferentes, que não são necessariamente conhecidos uns dos outros” (2003: 18).
Nesse sentido, o pesquisador faz parte do campo-‐tema a partir do momento em que escolhe trabalhar com ele, e o método que utilizará refere-‐se à maneira como estará e se aproximará do mesmo. Diálogo constante, não para a descoberta de verdades, mas para a produção de novos processos sociais e coletivos, pelo confronto, cruzamento e ampliação de saberes.
Como forma de estar no “campo-‐tema” estudado aqui, utilizei um modo de trabalho, aproximação e compreensão do mesmo amparado na Análise Institucional Francesa, dialogando com alguns elementos da psicanálise34.
Lourau (1993) define a Análise Institucional como um novo campo de saber, que apela a diferentes métodos e conceitos já existentes para a construção de um “novo campo de coerência”. Em sua origem, estão múltiplos referenciais das ciências humanas (sociologia, psicossociologia, psicanálise, filosofia – especialmente a dialética de Hegel para explicar a dinâmica institucional – e marxismo), na medida em que acompanha a realidade social em questão na sua complexidade, não sendo possível reduzir um fenômeno que é múltiplo a uma única leitura compreensiva.
A Análise Institucional não pode, então, ser definida como uma teoria completa, acabada, pois se caracteriza como um movimento que tem uma proposta teórico-‐ metodológica que está em permanente construção. Aborda os problemas como fenômenos de ordem macrossocial e tem como pretensão desenvolver, a partir do próprio campo da experiência social, construtos teóricos e intervenções que possam contribuir para a resolução de conflitos, com vistas às transformações sociais.
Transformações que visam o desenvolvimento e o fortalecimento da democratização das instituições, num movimento de resistência aos regimes totalitários, na busca de maior
34 As relações entre a psicanálise e Análise Institucional são várias e não cabe no escopo deste trabalho tal discussão, mas a psicanálise surge nesta pesquisa através da minha formação e prática clínicas, da minha forma de escuta clínico-‐grupal-‐institucional, e é utilizada explicitamente pela presença de alguns pressupostos teóricos de Winnicott, como uma, dentro inúmeras formas, de compreender a produção cultural criativa em um campo da experiência humana. Com relação às diferenças entre a psicanalise e a Análise Institucional, ver “RODRIGUES, H. C. 2002. Psicanálise e Análise Institucional. IN: BARROS, R.D.B. et. al. 2002. Grupos e instituições em análise. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos”.
autonomia e desalienação dos sujeitos. Assim, é sempre um ato politico que fundamenta um trabalho em Análise Institucional (Hammouti, 2002).
Trata-‐se de “um novo espírito científico”, como diz Lourau (2004), em que se procura escapar da centralização radical do discurso da enunciação científica, dando voz a outros discursos presentes no processo de produção do conhecimento.
Nota-‐se que há sempre uma proposta interventiva na Análise Institucional, tanto que surge, como um modo de trabalho desse movimento, a pesquisa-‐intervenção. Neste caso, de acordo com Paulon (2005), o ato de pesquisar é necessariamente interventivo, não havendo separação entre o momento da pesquisa e o da produção de conhecimento. Trata-‐se de uma prática em que se consideram as dimensões micropolíticas presentes e se afirma o ato político subjacente à intervenção proposta. Transforma-‐se para conhecer, e todo conhecer é um fazer.
Uma proposta de fazer científico que se opõe às teorias positivistas e ao modelo de pesquisa objetivista que lhes corresponde. Aqui não há separação entre sujeito e objeto, tão pouco um pesquisador que irá explicar a realidade que descobriu, mas sim uma relação de reciprocidade entre pesquisador e campo de estudo, em que ambos se transformam simultaneamente, criando novas formas de ser e novos dispositivos (Nour-‐Din, 2002). Proposta, então, que vai ao encontro da compreensão de “campo-‐tema” sugerida por Spink (2003).
A pesquisa em Análise Institucional parte dessas considerações, e vale-‐se de alguns pressupostos dessa corrente teórico-‐metodológica, como os de instituição, instituído, instituinte, analisador e análise de implicação, que foram utilizados neste trabalho.
Lourau (2004) considera que o conceito de instituição é polissêmico, entendido diferentemente pelos campos do Direito, do Estado e da sociologia, mas não se reduz a nenhuma dessas compreensões, ao contrário; o autor preocupa-‐se em forja-‐lo a partir da ampliação dos outros conceitos vigentes até então. Considera que as instituições são construções humanas, na história e no tempo, que compõem a trama social em que vivem os sujeitos, unindo-‐os, atravessando-‐os e transformando-‐os, através de suas práxis. São um conjunto de normas sociais, regras e manifestações visíveis à superfície, mas também as formas como as pessoas participam ou não dessas normas, o que inclui as facetas ocultas a olho nu, que o autor chama de não dito, e que podem ser produto da repressão social, daquilo que é censurado no cotidiano, mas está presente.
Sem serem algo essencialmente observável, as instituições constituem-‐se numa dinâmica contraditória, própria de uma lógica dialética35, e não identitária, em que há um processo constante de embate entre forças de manutenção do status quo e de transformação do mesmo. É o que Lourau (1993) chama, respectivamente, de aspectos instituído e instituinte, que se assemelham às forças de cristalização e singularização de um dispositivo, como vimos no Capítulo 1. A institucionalização é o produto contraditório da interação entre essas forças, o devir que aí se estabelece.
Mas como conhecer uma instituição, suas forças instituídas e instituintes? Para tanto, Lourau (2004) parte do conceito de analisador, que se refere a construtos que revelam algo não percebido; são acontecimentos que fazem falar a instituição. São acontecimentos que produzem análise, decompondo o que está instituído e provocando rupturas nos modos naturalizados da vida institucional. Nesse sentido, convocam abertura e potência de pensamento e intervenções alternativas na realidade, ao invés de reproduzirem saberes e práticas instituídos (Barros; Leitão & Rodrigues, 2002).
Para Baremblitt (1992), os analisadores são aspectos materiais ou discursivos, conscientes ou inconscientes, que denunciam e evidenciam características do campo em questão. Está posta aí uma tarefa de investigação permanente, lacunar e circunscrita, em que o não saber e a negatividade operam em conjunto.
Lourau (2004) propõe, assim, que a prática de análise consista na busca de analisadores, que permitirão análise, não através da interpretação ou decomposição de um corpo, mas trazendo à luz elementos que compõe a instituição no seu conjunto. Essa busca é possível porque se considera a mutualidade da relação entre pesquisador e campo, como vimos com Spink (2003), de modo que entre ambos não há separação, e sim implicação.
Lourau (2004) propõe entre os anos 60 e 70, por influência do conceito de contratransferência institucional, o conceito de implicação, opondo-‐se radicalmente às propostas de neutralidade e objetividade de pesquisadores sociais. Para ele, “a implicação é um nó de relações”, não havendo separação entre os papéis de técnico e participante que cabem ao pesquisador. O pesquisador, em vez de distanciar-‐se do campo de estudo, deve familiarizar-‐se ao máximo com ele, numa relação de contiguidade. Há uma participação
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Sobre o movimento dialético, conferir Lourau (1993), na sua explicação dos três momentos da dialética de Hegel: universalidade, particularidade e singularidade, que correspondem, respectivamente, aos momentos do instituído, instituinte e institucionalização.
objetiva que acontece, e o pesquisador é um elemento do campo e neste está implicado, antes de implicar-‐se com ele.
E tal implicação deve ser material de análise, por meio de uma análise de implicação realizada pelo pesquisador. Esta se refere ao seu trabalho de autoanálise do seu estudo, como uma postura ética que subjaz à sua pesquisa. Ela deve ser feita individual e coletivamente, e pressupõe que o pesquisador considere as contradições das relações em que está imerso. Para Lourau, a análise de implicação “(...) não consiste em analisar os outros, mas em analisar a si mesmo a todo momento (...)” (1993: 36), e “(...) tem como projeto político (...) transformar a si e a seu lugar social, a partir de estratégias de coletivização das experiências de análise” (1993: 85).
Se a Análise Institucional pretende transformar aspectos da realidade, a análise de implicação deve poder circular pelo campo do qual surgiu, já que é fruto da relação entre este e o pesquisador nele inserido. É o que Lourau (1993) sugere com a proposta de restituição. Para ele, este é um momento de encontro entre o pesquisador e as pessoas que participaram da sua pesquisa, em que o pesquisador dispara conversas a partir de suas vivências e percepções no campo, numa proposta de reflexão e análise coletiva da situação presente, estimulando e instaurando a construção de novos movimentos de saber e fazer.
A restituição não é uma simples devolutiva, mas um momento de trabalho coletivo, do qual todos participam ativamente, numa relação de troca entre o pesquisador e as pessoas pertencentes ao campo da pesquisa, em que se enunciam percepções, em vez de se fazer constatações que podem ser de caráter recriminatório.
Como estratégia de registro e reflexão do estudo, Lourau (2004) sugere que o pesquisador construa um diário de campo, em que possa anotar o seu cotidiano de trabalho, bem como suas inquietações vividas nesse processo. Trata-‐se de uma forma de escrita mais livre, em que o pesquisador tem mais liberdade e autonomia, e pode expressar-‐se afetivamente. Além disso, conforme o diário é produzido, o campo do estudo é escrito e pensado.
Hess & Weigand (2006) propõe que o diário seja uma ferramenta da pesquisa capaz de articular teoria e prática, numa relação de congruência e inseparabilidade entre ambas. É uma possibilidade de registrar memórias; afetações; hipóteses; reflexões; percepções e análises
relativas ao cotidiano de um campo-‐tema, num modo de trabalho que esses autores denominam de escrita implicada36
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Implicada desde o início com o campo da clínica ampliada em saúde mental na AB, escolhi começar o meu contato com os profissionais que participaram da produção deste trabalho exercitando com eles um processo de análise de implicação, contando-‐lhes do percurso desta minha implicação. Iniciei este processo em março de 2011, com alguns gestores do NASF e do PSF e, em seguida, fiz o mesmo com os profissionais da rede, que então concordaram com em participar desta pesquisa. Desde então, dei início à construção do meu diário, do qual fiz uso até o final deste estudo.
A pesquisa de campo propriamente dita ocorreu de março a dezembro de 2011, e neste processo estive presente sempre como pesquisadora-‐participante, ao acompanhar diferentes práticas de trabalho da equipe de NASF em questão, colocando-‐me ora mais como observadora, ora mais como questionadora ou comentadora. Meu diário de campo estava comigo em todos os momentos, de modo que eu pudesse nele registrar impressões, falas e conversas que considerava relevantes para este estudo.
Conforme participava de atividades do NASF com as ESF e produzia o diário, deparei-‐ me com a necessidade de estar também de outro modo naquele contexto, com maior liberdade de escuta e menor preocupação com o registro, de modo que passei, então, a gravar algumas reuniões das quais participei, sempre com autorização da equipe e conforme proposto e aprovado no Comitê de Ética.
Por fim, durante toda a pesquisa de campo, realizei momentos de restituição com os profissionais em questão, nos quais conversamos sobre minhas observações e reflexões a partir da vivência com eles, e vice versa. Como estratégia para essas conversas, li com o grupo textos que produzi para essa dissertação ao longo do meu percurso. Para a construção desses textos, foi imprescindível a leitura e releitura dos meus registros, ora lançando-‐me no campo, ora distanciando-‐me dele, como sugerem Hess & Weigand (2006), de modo a fazer um movimento de ir e vir, necessário para os diferentes momentos da compreensão e análise de uma realidade37.
Pretendi utilizar um método de trabalho que parte de processos de problematização, como é o da Análise Institucional, podendo me desprender daquilo que já era conhecido em
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A proposta de escrita implicada baseia-‐se na noção de implicação proposta por Lourau, agora transposta para um trabalho de produção textual.
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mim e me transformar durante esses dois anos de trabalho, além de contribuir, espero, para (micro) transformações na realidade em que estava inserida. Diferentemente do método cartesiano, aqui me vali de uma ética de auto invenção, como sugere Ferreira Neto (2004), em que o pesquisador cria e se (re)cria ao longo do seu estudo. De acordo com esse autor, amparado em propostas de Foucault, o pesquisador que assim se coloca forja e encontra os instrumentos na medida em que faz sua pesquisa; não há um campo pronto, mas uma relação a ser construída entre campo e pesquisador, o que provoca transformações entre todos que a compõem.
É nesse sentido que resolvi estudar a clínica produzia entre o NASF e as ESF a partir do caso Maria. E, deste modo, espero que transformações tenham ocorrido entre todos nós. Conheçamos agora como fiz este recorte e de que modo estou compreendendo a noção de “caso clínico”.
3.2 – A construção de um caso clínico: uma possibilidade de transicionalidade
A escolha do caso Maria não se refere a um estudo de caso, mas à proposta de conhecer e refletir sobre um modo de clinicar a partir da construção de um caso clínico. Nesta perspectiva, o caso não é o sujeito em si, mas uma construção, a partir das relações que se estabelecem entre os atores envolvidos e paciente, mesclados dos elementos dos discursos de cada um deles. Para Viganò (2010), trata-‐se de uma produção coletiva e democrática, da qual cada ator é considerado protagonista da cena, de modo que traz contribuições para compô-‐la.
A palavra caso deriva de casu, em latim, e de ptosis, no grego, que significam queda ou ato de cair. Nesse sentido, Dunker, apoiado em Gadamer, define caso como:
“(...) campo delimitado pela experiência de mal estar, de sofrimento ou de sintomas, no sentido de uma história de encontros e ocorrências que se apresentam pela concorrência de acasos e ações controladas” (2011: 539).
Se a noção de caso tem sentidos específicos nos campos do direito, da linguística e da medicina, aqui nos aproximaremos da compreensão psicanalítica de caso clínico. De acordo com Dunker (2011), a medicina privilegia a história da doença, do conjunto de sintomas e o
tratamento, e a psicanálise38 interessa-‐se pelas corroborações indiretas que se revelam, ou
pelo que irrompe, o que vai em direção à concepção de analisadores na Análise Institucional.
A partir desse pressuposto, cabe a proposta de construção do caso clínico, que está para além de um estudo de caso, que pode ser uma simples compilação de relatos sobre acontecimentos discursivos, que se encaixam em critérios a serem estabelecidos para a compreensão do paciente. Diferentemente, contempla a construção conjunta de uma história, rica de detalhes e conteúdos e que, quando decantada, leva-‐nos então ao caso39. Segundo Figueiredo, trata-‐se de um método clínico que nos possibilita pensar a clínica em diferentes contextos e que não se resume à interpretação, sendo mais amplo do que este processo:
“Construção é diferente de interpretação, por exemplo. A construção é um arranjo dos elementos do discurso visando a uma conduta; a interpretação é pontual visando a um sentido. Eis uma primeira diferença. A finalidade da construção deve ser justamente a de partilhar determinados elementos de cada caso em um trabalho conjunto, o que seria impossível na via da interpretação” (2004: 78).
A construção do caso, para Moura & Nikos (2000/2001), permite uma abertura de sentidos, de modo que o pesquisador tem uma nova postura, não de fechamento e estabelecimento de condições de chegada pré-‐estabelecidas, mas sim de possibilidade de descontinuidade e criação de novos elementos, o que vai ao encontro do referencial teórico-‐ metodológico aqui adotado. Tal processo não se restringe ao relato do caso, em que se analisam dados, conteúdos e o discurso, mas se amplia para a construção de uma história metapsicológica (para além de uma compreensão psicológica), em que novas escutas são possíveis.
Proposta que também coincide com a clínica ampliada, na medida em que consiste em um trabalho coletivo e que parte das contribuições de diferentes atores, o que pode ir ao encontro de um modo transdisciplinar de trabalho.
Dunker entende que a construção do caso serve mais para acirrar a discussão do problema do que para resolvê-‐lo, de modo que estejamos mais atentos a essa discussão e nos deixemos afetar pelas corroborações indiretas que o caso nos suscita; “como no sonho o mais
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Para uma compreensão mais cuidadosa sobre casos clínicos e suas entradas em diversas psicanálises, sugiro a leitura de Dunker (2011). Aqui foi feita apenas uma breve apresentação a fim de que tivéssemos elementos mínimos para adentrarmos na discussão sobre a construção de um caso clínico, tema que será colocado em debate no caso Maria.
39 Figueiredo (2004) diferencia história de caso. A história refere-‐se ao que se conta sobre o paciente, e o caso é o produto que se extrai dessa história e das intervenções clínicas oferecidas e realizadas.
importante não é nem o ponto de partida nem o ponto de chegada, mas o percurso e o trabalho realizado entre um e outro” (2011: 570).
Viganò (2010) considera que em uma proposta de construção do caso inverte-‐se a posição clínica tradicional em que o paciente fica numa posição de ouvinte, passivo, para ocupar a posição de docente em relação aos clínicos, no sentido de que tem algo a lhes ensinar (sobre si, a clínica e o seu trabalho), embora não de forma direta e consciente. Implica ainda um debate sobre a clínica inserido no contexto sócio-‐político e cultural contemporâneo, o que