CONSIDERAÇÕES FINAIS
Do paradigma manicomial ao psicossocial, da saúde pública essencialmente curativa à Saúde Coletiva, acompanhamos um movimento de transformação da clínica em saúde mental. Se inicialmente a clínica foi produzida com o aparato cientifico da modernidade, na individualidade do homem, nas dicotomias entre superfície e profundidade, objetividade e subjetividade, e sobre o leito dos doentes, a partir de um discurso médico, como vimos com Foucault (2006).
Posteriormente lançada a novos campos de domínio, houve uma movimento de transformação na clínica, e atualmente produz-‐se uma clínica que é ampliada, pois não se reduz às intervenções médicas, especializadas, ambulatoriais, medicamentosas ou individualizantes, tampouco às propostas coletivas e epidemiológicas que anulam as particularidades dos sujeitos. É heterogênea, capaz de aproveitar os recursos disponíveis e combina-‐los, em função da singularidade do caso, e de atentar à saúde, às relações sociais e às emoções, não apenas às doenças. Congrega ética e política, aposta no vínculo, na corresponsabilidade e na criatividade para a produção de novos modos de subjetivação.
O movimento antropofágico no Brasil, na década de 1920, propunha a não submissão à cultura estrangeira, dominante, e sim a autonomia e singularização de um povo, com cultura e arte próprias. Uma luta política para a destruição da condição de colonizado e construção de uma nova posição, de atitude e cidadania dos brasileiros. Uma luta feita não na negação do exterior, mas sim na ânsia de devorar e “deglutir” todos os aspectos que o estrangeiro disponibilizava, ingerindo aquilo que nos servia, e expelindo o que não nos dizia respeito, como se dá em um processo de criatividade e singularização, em uma experiência de transicionalidade.
Analogamente a esse movimento, o processo de transformação da clínica pode, baseado na sua tradição, valer-‐se das heranças positivas de sua história e criar, a partir destas e daquelas que já não cabem mais, um dispositivo que responda a outras demandas contemporâneas, como a necessidade de ampliação da clínica tradicional. Assim sendo, pode lançar mão da tecnologia existente e das especialidades técnicas disponíveis, o que inclui tanto atendimento individual e especializado e recursos medicamentosos, quanto estratégias grupais e programas de planejamento, prevenção e promoção em saúde.
Para Campos (2000), é preciso combinar núcleos de saberes nas práticas de um campo comum. E se a proposta é de uma clínica ampliada, a singularidade do caso indicará a necessidade de um núcleo profissional ou de outro, de uma modalidade de intervenção ou de outra, e a temporalidade e o setting mais apropriados.
O caso Maria compôs-‐se de diferentes núcleos de saberes em um campo comum. O médico pensou no diagnóstico de esquizofrenia e prescreveu medicação quando achou necessário; a psicóloga lembrou que olhar para a angústia não é apenas fonte de sofrimento, mas também recurso de melhora; a enfermeira afirmou a função de cuidado, prevenção e promoção em saúde de suas consultas, e os ACS associaram a crise à ausência de trabalho e de responsabilidades.
O médico da ESF P evidenciou seu olhar formado para as doenças e intervenções medicamentosas, mas o questionou no que se refere ao processo de enlouquecimento, na medida em neste se lembrou da presença do ambiente e das relações interpessoais. O NASF legitimou este tipo de saber que compreende a loucura como inserida e produzida em um contexto sociocultural, e relativizou uma prática psiquiátrica que diagnostica quase que prontamente os pacientes; não apostou na hipótese de esquizofrenia levantada por esse mesmo médico para Maria, e o restante da equipe confiou no NASF e sustentou a posição de não lhe definirem um diagnóstico psicopatológico, o que não os impediu de seguirem com o caso.
Estamos no campo da saúde mental, mas sem um diagnóstico psiquiátrico. Aqui, Maria é protagonista de um caso que contempla: a história de uma jovem adulta, entendida na sua integralidade e na sua inserção familiar e social, que tentou suicídio frente a uma vivência de intenso sofrimento; a história de uma ESF que se insere em uma UBS atolada de demandas e urgências cotidianas, com falta de profissionais, mas com o NASF para ser Apoiada; a história de uma equipe de NASF, que quer produzir mudanças, mas se sente com poucas condições e pouco apoio para isso, e a história desta pesquisa, que procurou conhecer a clínica da saúde mental produzida entre todos esses personagens.
Nesse sentido, houve um processo de construção de caso, em que há uma confluência de fatores e histórias envolvidos, e desconhecimento prévio do caminho a ser percorrido, mas idéias e produções conjuntas que se dão no decorrer do processo. Uma possibilidade de assumirem um caso de “saúde mental” libertando-‐se minimamente dos diagnósticos psiquiátricos que impedem a presença do estranho e do desconhecido.
Entre NASF e ESF é possível construção de casos clínicos, entretanto, nem sempre em um processo de brincadeira65, em que se subverte a realidade, no melhor dos sentidos, para a criação de outra, com cara mais própria, autônoma e singular, não (ou menos) colonizada. Nem sempre porque esses profissionais são parte de um contexto de trabalho que dificulta a possibilidade de sonhar (mais). Um contexto em que há urgências e demandas incessantes; falta de profissionais; carência de recursos e pobreza econômica; prática de “passagem de casos”, que se inicia com a prefeitura e, não à toa, repete-‐se na rede Básica; falta de apoio dos gestores (municipais e das OS); descaracterização do PSF; descontinuidades e rupturas nos projetos desenvolvidos e pressões que brotam de diversas direções.
Não casualmente, no caso Maria vimos a dificuldade dos profissionais brincarem com algumas de suas tradições, como settings, recursos intervenções e temporalidades já conhecidas, para criarem possibilidades, antes não pensadas, mas sim exclusivas a esse caso. Não apenas discussão de caso na data estipulada, VD, Haldol, retorno quinzenal ou terapia comunitária, mas sim algo para a Maria, nas suas condições, bem como nas do território e dos atores em questão.
Maria mostrou que queria esquecer isso que aconteceu com ela, não queria falar disso enquanto não estivesse se sentindo bem de fato; tinha medo de ser internada, precisava trabalhar e prescindir do Haldol. E os profissionais mostraram tanto disponibilidade para se vincular a ela e ouvir sobre isso, quanto medo de rumar ao desconhecido, por se sentirem sem amparo e confiança suficientes no ambiente em que estavam.
Como bem diz Knobloch sobre os fenômenos de crise:
“A crise é sempre extraordinária, traz-‐nos sempre algo de inédito, de imprevisto, como a morte e a paixão... insólita e familiar. É sempre um choque, uma surpresa que nos obriga a entrar nesse outro tempo, tempo-‐sem-‐tempo. Como equilibrar-‐se no instável – drama de um e tragédia de todos”? (1998: 147)
À crise de Maria, soma-‐se a crise do contexto em que este caso produziu-‐se. Possivelmente por isso assistimos a um processo de ir e vir dos profissionais em relação ao caso, no sentido de movimentos de aproximaram-‐se e afastarem-‐se deste, bem como à presença de ações e discursos que ora apontavam para uma clínica ampliada, ora para uma
65 Refiro-‐me aqui à brincadeira no sentido proposto por Winnicott (1971), tida como uma possibilidade
privilegiada de transformação da realidade, num movimento de criação e de singularização dos sujeitos, em processo dialético com a realidade.
clínica tradicional, tanto se valendo de núcleos específicos para agir em um campo comum, como, às vezes, diluíam esses núcleos, trabalhando multi e não transdisciplinarmente.
Apesar desses duplos movimentos, o dispositivo Apoio mostrou-‐se potente para a ampliação da capacidade de reflexão clínica acerca do caso, por meio de comentários e questionamentos como:
É habitual isso, você está acompanhando uma leva de psicóticos e de repente surtam muitos?
É que o quadro de esquizofrenia (...) leva anos para dar. Às vezes acham que guardando para eles vai ser melhor
Tem que ter clareza de como vamos acompanhar (...), ela já teve um começo de vínculo com a gente.
Eu acho importante a gente entender, observar um pouco mais a relação dela com a mãe.
Eles pensam que (remédio) é igual veneno: tomou matou, tomou, curou A angústia às vezes ajuda a caminhar.
Vocês foram esperando que ela apontasse bem mais coisas e de lá não saiu nada.
Mas a novidade aqui é que, conforme observamos no canterior, essas falas foram feitas por diferentes profissionais, de modo que o Apoio não foi sempre exercido pelo NASF, mas também por outros atores que produziram esse dispositivo, sejam eles os ACS, o médico, a enfermeira ou até mesmo esta pesquisa. De qualquer forma, o NASF foi reconhecido como importante para apoiar as ESF, segundo o médico da ESF P na primeira reunião em discutimos o caso Maria:
Quando foi criado o NASF, a gente reclamava muito, “saúde mental, psicologia, problema social, a gente pede ajuda pra quem”? Acho que foi daí a idéia de criar o NASF, uma equipe multidisciplinar para colaborar com o nosso trabalho.
De uma “portaria” criada verticalmente, a um sentido construído em uma realidade de base, esta fala aponta como o NASF ressoa nesta ESF: uma colaboração que torna mais palatável o trânsito no campo da saúde mental, uma espécie de clínica a partir de apoio, para que se ampliem saberes e práticas.
“Como fazer uma clínica sem um modelo de clínica quando no fundo está todo mundo atrás do melhor modelo? Quando já custa um esforço tão hercúleo achar um modelo, por que tornar-‐se iconoclasta”? Pergunta-‐nos Pelbart (1993: 25). Talvez quando se reconhece a falência de um presente instituído, que impõe ou dispõe trajes que já não servem mais ou que, se servem, podem aprisionar e reduzir fenômenos da existência, como acontece com o atual processo de remedicalização da loucura e de normatização da condição de bem estar biopsicossocial.
Maria tinha medo de ser internada, possivelmente um medo de repetir, como exemplo vivo, o silêncio ensurdecedor que por décadas marcou a história da loucura, que foi de um monólogo da razão sobre a loucura, da psiquiatria sobre outras esferas da vida, como entende Foucault (1999), e que esse caso mostra que ainda deixa marcas.
O PSF, na sua Estratégia, junto com o NASF, pode exercer esse papel importante de dar seguimento ao interminável processo de Reforma Psiquiátrica, na medida em que atua no território, e não em um hospital psiquiátrico, e pretende estabelecer com a população um vínculo direto e contínuo, não realizando encaminhamentos e internações desnecessários.
Mas Maria nos faz um alerta: os recursos tecnológicos do qual o PSF pode lançar mão, como uma medicação psiquiátrica ou a presença de um psicólogo, também podem ser estigmatizantes, daí a importância de serem pensados em parceria com ela, em uma proposta de clínica ampliada. Tanto que Maria transformou Haldol em azulzinho e não ofereceu uma nova data para retorno em VD da ESF com o NASF; enquanto isso, construiu o melhor “remédio” que vislumbrava para si mesma: um trabalho. Mas sabia que, no caso de uma nova crise, essas equipes estariam disponíveis, o que talvez tenha sido garantia facilitadora para sua ida a um novo mundo.
Movimento de autonomia que irritou os profissionais, que justamente querem escapar de uma clínica que opera apenas na emergência. Entretanto, esse movimento só indica que é importante haver um ambiente confiável e disponível para a saída de um episódio de crise. Além disso, se lembrarmos das contribuições de Bezerra Jr. (1994) e Costa (1989b), Maria insere-‐se em uma classe social que associa saúde a trabalho, e que tem outra concepção de cuidado e tratamento e, portanto, outra forma de se vincular e frequentar a UBS. É preciso então que entre essas equipes e a população construa-‐se algo em comum para que elas possam, de fato, encontrar-‐se nas suas ofertas e demandas. Um trabalho de ampliação da capacidade de reflexão e escuta em relação à população é fundamental para haja, de fato, ampliação na clínica.
Para isso, é preciso não só Apoio entre o NASF e as ESF66, mas também Apoio para o
próprio NASF, de modo que esta equipe se sinta de fato amparada e confiante para trabalhar, e que possa reconhecer no presente, e não apenas no passado, sua potência de vida e transformação. É fundamental então à equipe do NASF que participou deste trabalho sentir-‐se Apoiada efetivamente, de modo a poder realizar um trabalho de luto, no sentido se despedir de um passado que é lembrado quase que como glorioso, e deixar acontecer um presente instituinte, que, como realidade que é, é tanto frustrante quanto surpreendente.
Nas palavras de Roland Barthes, escritas em seu diário de luto após a morte de sua mãe:
“Há um tempo em que a morte é um acontecimento, uma ad-‐ventura, e como tal imobiliza, interessa, tensiona, ativa, tetaniza. E depois, um dia, já não é um acontecimento, é um outra duração, comprida insignificante, inenarrada, abatida, sem apelo: verdadeiro luto insuscetível de qualquer dialética narrativa” (2011: 48).
É preciso (se) deixar morrer para manter viva a dimensão de acontecimento da existência. Acontecimento, para Foucault, é possibilidade da ruptura e desestabilização, e, portanto, de novidade na vida; para o autor, são “(...) cesuras que rompem o instante e dispersam o sujeito em uma pluralidade de posições e de funções possíveis” (2009b: 58).
Que esses profissionais possam se surpreender novamente com o presente, na dimensão de acontecimento da morte, em que se suporta a desfiguração essencial ao processo de desconstrução e criação, acessando a pluralidade da vida. Luto do passado e do apego às práticas já conhecidas, para que estas, como tradição, sejam tomadas e transformadas em direção à vivência de experiências de transicionalidade.
Transicionalidade que Maria experimentou ao “brincar” com o Haldol, criando deste o azulzinho, e dando a ele novo contorno, encapsulando-‐o; driblou a condição de mulher dona de casa e arrumou um emprego. Maria cresceu, aparentemente, conquistou autonomia, com queriam os profissionais, e manteve a UBS M como um lugar de apoio disponível para, quando precisar de novo, aciona-‐la, como se contasse com uma espécie de “clínica do Apoio”.
O caso Maria não é de remedicalização da loucura ou de biomedicalização da vida, mas sim da criação de um novo modo de subjetivação: uma mulher que acede à sua condição de
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Vimos que as ESF contam com o NASF para enfrentar alguns aspectos da realidade de saúde do território em que estão, e como o NASF também conta com as ESF para realizar o seu trabalho no território. Entretanto, esta equipe ainda assim reclama por falta de apoio.
trabalhadora e sente que assim ganha voz no mundo. Do silêncio da loucura à fala produtiva e criativa de uma crise, da fuga à sanidade à busca de independência, e da prisão do manicômio à “liberdade” da vida, Maria procurou criar uma língua própria, assim como tentou o movimento modernista no Brasil, do qual fez bom proveito Manoel de Barros67, que disse “tudo o que não invento, é falso68”.
Se iniciei este trabalho lembrando Fernando Pessoa, caminho para o seu encerramento com palavras de Manoel de Barros, brincando com a nossa condição de colonizados e colonizadores, sujeitos e assujeitados, portugueses e brasileiros que somos. Este poeta brasileiro, já após o movimento modernista, escreveu o livro “O guardador de águas”, possivelmente parodiando o guardador de rebanhos, no qual consta a seguinte poesia:
Que a palavra parede não seja símbolo de obstáculos à liberdade
nem de desejos reprimidos nem de proibições na infância
etc. (essas coisas que acham os reveladores de arcanos mentais) Não.
Parece que me seduz é de tijolo, adobe preposto ao abdômen de uma casa. Eu tenho um gosto rasteiro de ir por reentrâncias
baixar em rachaduras de paredes
por frinchas, por gretas – com lascívia de hera. Sobre o tijolo ser um lábio cego.
Tal um verme que iluminasse
De uma clínica moderna à clínica ampliada, o caso Maria é um caso de clínica do apoio, em que é preciso Apoio a todos para haver construção de uma língua própria, ultrapassando
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Poeta considerado importante no Brasil também em relação ao movimento modernista, no sentido de ter, impulsionado pelas forças modernitas, constituído uma “língua própria”.
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os muros dos tijolos de uma casa pronta para, naquilo que desta se conhece e se desconhece, construir uma casa nova e singular, iluminada, onde parecia haver apenas escuridão. Como em uma experiência de transicionalidade, em que é possível criar e recriar-‐se nas tradições do mundo.
Então poderemos falar de uma clínica da transicionalidade, como um processo em devir e de singularização entre cada ator, em cada interstício que a compõe. E, na continuidade desse tempo, o caso continua, como lembra a psicóloga do NASF69
.
69 Fala feita na quinta reunião em que ESF P e NASF discutiram o caso Maria, ao final do momento de restituição desta pesquisa, a partir da linha do tempo do caso.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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