CAPÍTULO 5: O CASO MARIA ENTRE NÓS: UMA CLÍNICA DA TRANSICIONALIDADE?
5.1 – Apresentação do caso Maria
O caso Maria configura-‐se em meio a uma reunião do NASF com a ESF P em que o médico desta equipe pediu ajuda àquela para lidar com alguns pacientes que surtaram, segundo ele. Maria é apresentada nesta e nas outras reuniões em que seu caso foi discutido com o NASF por meio de alguns elementos “identitários” e de uma cronologia dos eventos que marcaram o processo de construção do seu caso.
Maria é apresentada pela ESF P como uma mulher que tentou suicídio há poucas semanas da data dessa primeira reunião, com uma faca no peito, que perfurou seu pulmão e implicou a realização de uma cirurgia de drenagem torácica. Por conta desta cirurgia, ficou internada em um hospital geral, onde também foi medicada com antidepressivo e antipsicótico Quando teve alta, foi encaminhada para o CAPS mais próximo, mas como este não era o da sua região, de lá foi encaminhada para a sua UBS de referência, e foi quando seu caso surgiu na UBS M: seu marido foi atrás de um psiquiatra, porque os remédios da Maria estavam acabando e ela precisaria renovar suas receitas, conta o médico da ESF P.
A ESF P pede então ajuda ao NASF para construir esse caso e tem nesse pedido as seguintes questões centrais: por que será que ela tentou suicídio? Como se atende um paciente nessas condições e o que é possível fazer neste caso?
Maria tem 25 anos, é casada e tem uma filha de dois anos e três meses, deste casamento. Concluiu o Ensino Médio, mas nunca trabalhou fora de casa. É evangélica e frequenta a igreja assiduamente, principalmente depois que casou, de acordo com a ACS responsável. Mora com o marido, que trabalha o dia inteiro como cozinheiro em um restaurante, e sua filha, em uma casa que fica no quintal de sua sogra. Antes de se mudar para esta casa, morava em uma casa de aluguel com sua família nuclear. Seus pais são vivos e moram em bairro próximo ao seu atual. Ela tem também um único irmão, de 14 anos, e que foi, de acordo com a ESF P, quem a impediu de enfiar a faca por completo no próprio peito.
Desde que teve alta do hospital, Maria está hospedada na casa de sua mãe, e voltará para sua casa, onde está seu marido, quando melhorar, de acordo com a ACS responsável. É paciente da UBS M desde 2005, inicialmente apenas para consultas com o ginecologista, e
posteriormente sendo cadastrada no PSF. A casa de sua mãe fica em área de outra ESF da UBS M, mas a ESF P traz o caso para a discussão na postura de já tê-‐lo assumido, sem ter combinado isso com a ESF de referência da casa da Maria.
É, faltou uma conversa aí entre as duas equipes. (médico da ESF P).
Mas justificam tal escolha dizendo que já conhecem a mãe da Maria há muitos ano. ESTA escolha deu-‐se em função do vínculo com a família e também pela preocupação da equipe em relação à gravidade do caso. Não por acaso, nessa primeira reunião, o médico diz ao grupo:
É interessante como a gente constrói vínculo com as famílias: é através dos acidentes, das desgraças, por uma necessidade. No começo, nem te abrem a porta. Não é por boas maneiras.
Se por um lado o início do caso Maria é marcado pela importância da construção do vínculo com ela, por outro, este vínculo produz-‐se em um contexto de emergências, doenças e necessidades, como lembra esse médico, mais adiante:
Mudar uma realidade crônica, que é mais social e tem também doença no meio, é mais complicado.
O caso Maria é composto pelas especificidades do campo da saúde mental, pelo realidade do contexto de trabalho do e no território em questão, o que inclui a configuração do PSF e a relação entre as equipes, e pela prática clínica que está se construindo, no entrecruzar de todos esses aspectos.
Como no capítulo anterior já discutimos o contexto de trabalho e a relação entre NASF e ESF que compõe a realidade aqui em questão, nos itens seguintes focaremos dois eixos que compõem esse caso: especificidades do campo da saúde mental e uma prática clínica. A partir desses dois grandes eixos acompanharemos o movimento de construção do caso Maria por parte das equipes nele implicadas, assinalando o que se destacou neste processo, como eventos, intervenções pensadas e realizadas, dados da história da vida da Maria e desdobramentos do caso.
5.2: Especificidades do campo da saúde mental: imaginários sobre a loucura e a questão medicamentosa
Loucura como doença mental, experiência de desrazão, produção psicossocial ou produção estética? O campo da saúde mental contempla um debate sobre a loucura, de modo que este tema atravessa o caso Maria. Como os profissionais que compõem a construção deste caso entendem a tentativa de suicídio da Maria? Primeiramente, entendem este caso como sendo “de saúde mental”, pois além de o agruparem dentre os pacientes que surtaram, foi um caso disponibilizado para esta pesquisa, cujo tema foi especificado, desde o início, como o da clínica ampliada em saúde mental na AB. Mas do que trata e caso Maria: um acesso de loucura, um surto, doença ou transtorno mental, etc.?
Considerarei a tentativa de suicídio de Maria como a vivência de um momento de crise, que é compreendida por dell’Aqua & Mezzina (1991) como ruptura de uma experiência, em que há conflitos manifestos, e que é também uma possibilidade de reorganização e recondução de uma situação. Para Knobloch (1998), a crise é uma experiência de diluição de fronteiras, no tempo presente, e de ausência de suporte. Nas palavras dessa autora:
“A crise é, talvez, loucura, no sentido de algo que irrompe na organização do sujeito e o faz sentir-‐se totalmente estranho, fora de si, esquisito. É o efeito dos desligamentos, das dissoluções do formalizado que se faz sentir: fragilidade, vulnerabilidade, oscilação, desassossego, agitação, flutuação, mutabilidade” (1998: 143).
O caso Maria contempla, então, um debate sobre um episódio de crise referido ao campo da saúde mental, de modo que abarque a temática da loucura, sendo esta entendida no sentido proposto por Knobloch como “(...) a dolorosa descoberta subjetiva do inumano no humano” (1998: 144).
Algo de inédito e de surpreendente está posto na crise, algo da ordem do inominável, daí o movimento de se tentar compreendê-‐la, nomeá-‐la. É o que se observa em meio à primeira reunião em que se discutiu o caso Maria, quando o médico da ESF P tenta entender o que houve com os pacientes que surtaram e coloca esta questão à psicóloga do NASF:
Todos os pacientes surtaram, não sei se é sazonal. (...). É natural isso, você está acompanhando uma leva de psicóticos e de repente surtam muitos?
Acontece sim; (psicóloga)
Não, são as relações. Tem gente que está medicada e mesmo assim surta; (psicóloga) A gente é médico, faz a receita e pensa que está tudo bem. A gente foi acostumado assim. Mas tem coisa que não é só a medicação (...). A gente só pensa naquele método: medicamento-doença. (médico)
Anuncia-‐se a clínica médica tradicional, em que se prioriza o olhar para a doença e a intervenção medicamentosa. Mas aí é feita uma ampliação: o médico reconhece a possibilidade de interferência do ambiente em um processo de “enlouquecimento” e a psicóloga acrescenta a isso o fator relacional. Entretanto, ainda nessa reunião, o médico diz:
Eu receitei Haldol até a gente definir o que fazer.
Entre NASF e ESF surge aí um pedido de ajuda, uma disponibilidade de construção coletiva, da gente, e ainda uma medicação psiquiátrica. Até que haja outro tipo de recurso, como o apoio do NASF, o médico valeu-‐se de um recurso já conhecido na sua formação e na sua prática. Assim, o Haldol é respaldo para a família, para a Maria e também para a ESF.
Mais adiante, esse mesmo médico afirma:
Mulher que se mata é por causa de briga com o marido.
Por quê? O NASF não questiona essa compreensão, deixa que a discussão se desenrole, mas de pronto estamos diante de uma ESF que considera que um processo de enlouquecimento pode estar associado a um conflito amoroso. Na reunião seguinte52, a equipe conta que o médico perguntou ao marido da Maria, em consulta, se os dois tinham brigado, mas a reposta foi negativa. O que teria feito então Maria tentar se matar com tamanha violência? Um dos ACS diz, na reunião seguinte entre as equipes, outra hipótese levantada pelo médico na tentativa de compreensão da crise da Maria:
Ele estava pensando em esquizofrenia, pelo que ela fez, pelo que aconteceu; ele estava pensando que o quadro dela é esquizofrenia;
É que o quadro de esquizofrenia, até você chegar nele, leva anos para dar. (psicóloga)
Nesta fala, a psicóloga do NASF traz à cena outra compreensão sobre o campo da saúde mental, que não aquela que se refere ao modelo psiquiátrico tradicional, amparado em diagnósticos surgidos de antemão. Se neste exemplo o médico aponta para a ocorrência de um transtorno mental, compreendido a partir de um diagnóstico talvez já estereotipado, o NASF
52
procura fala a partir de outro referencial psicopatológico. Algo então se esboça na direção de uma clínica ampliada, com outra noção de diagnóstico, composto por diversos paradigmas e disciplinas, em vez de pautado apenas em uma, assim como sugere Campos (2011).
Dando sequencia à conversa sobre a possibilidade ou não do diagnóstico de esquizofrenia, a TO do NASF diz, depois de ter visto a Maria na primeira VD que realizamos:
Mas ela tem uma resposta verbal, e outra com o corpo, né? (...)
Com o corpo ela fala que ouve vozes, e verbalmente ela nega. (...)
Então fica difícil, você não consegue... Acho que no primeiro dia (primeira VD), a gente não conseguiu identificar os sintomas que poderíamos chamar de classificatórios de esquizofrenia ou algo do tipo.
Um pouco adiante, nesta conversa, os ACS trazem novos elementos para o caso:
Eu estudei com ela, era da minha sala na escola. Ela era uma menina que sempre foi reservada, não era de falar muito. Na visão que a gente tinha, ela nunca precisou fazer nada (em casa). E aí, quando você casa, tem que lidar com responsabilidades...; Ela pode ter se sentido atingida pela sogra, mas de repente a sogra estava dando um toque nela, ‘olha, vai lavar a louça, tem que limpar a casa’, e ela já achou que a sogra estava mandando nela.
(...)
O marido disse que ela achava que todo mundo ficava falando dela. Mas ele achava que era tudo fantasia da cabeça dela;
Ela sempre foi retraída, quietinha.
Se não foi briga com o marido e se não há produções alucinatórias, não confirmando um diagnóstico de esquizofrenia, é preciso encontrar outra explicação para a crise da Maria, e a ESF P faz então um movimento de resgate da história desta moça. Começam a construir o caso relacionando um momento de crise a um processo de enlouquecimento (surto), vivido por alguém mais solitário, fechado (retraído, quieto, não fala muito) e que não trabalha, não tem responsabilidades.
Se na era do Alienismo, o louco era tido como menor, alguém que não trabalhava e era irresponsável, como aponta Castel (1978), aqui, o imaginário relativo ao louco não é o de menoridade neste sentido, mas sim no apresentado pelas classes trabalhadoras brasileiras, que associam loucura a “doença dos nervos”, sendo esta normalmente relacionada por elas a situações conflitivas de trabalho, especialmente para o gênero masculino (Costa, 1989b)53. Para essas pessoas, a saúde está associada possibilidade da pessoa trabalhar, com um corpo que está em condições para exercer esta atividade.
Para Duarte & Ropa (1985), embora o sistema psiquiátrico seja aceito prontamente como universal, há que se considerar que esse é um modelo possível, embora dominante, e que, neste sentido, as classes trabalhadoras, que tem outra relação com o corpo, com o trabalho e com a vida, constroem manifestações culturais próprias, bem como terapêuticas a partir de outras visões de mundo, geralmente mais próximas das medicinas populares. Com base nessas considerações, o autor faz uma importante ressalva:
“(...) os discursos sobre pessoa e doença nas classes trabalhadoras não representariam uma visão empobrecida ou degradada dos modelos tradicionais, ou dos modelos modernos dominantes, mas espelhariam sistemas simbólicos diferentes, articulados e complexos” (1985: 187).
O NASF, ainda nessa segunda reunião de discussão do caso, conta as que informações obteve sobre a história da Maria na primeira VD realizada:
A mãe dela disse que ela nunca teve nada, elas falaram muito pouco. A Maria disse que não se lembrava de nada e que queria ficar boa logo, para poder cuidar da filha dela.
Diante de um presente disruptivo, essa primeira VD tinha, como um de seus objetivos, contribuir para a construção do caso naquilo que se refere às explicações para a crise da Maria. Mas, nessa intervenção, Maria pouco conseguiu dizer, explicitamente, o que houve com ela; tanto ela quando sua mãe disseram querer esquecer isso que aconteceu. O que é isso?
Se do ponto de vista dos profissionais isso pode ser sintoma de esquizofrenia, consequência de uma forma estranha e isolada de ser, ou “doença dos nervos”, para a família em questão parece ser algo que faz sofrer e de que ninguém quer se lembrar; uma experiência sem nome, angustiante: loucura? Talvez, mas o que sabemos é que quem vive isso quer
53 Não foi objetivo deste trabalho traçar um mapeamento fino da hipótese brasileira sobre o imaginário sobre loucura das classes trabalhadoras, de modo que utilizo brevemente contribuições sobre esse tema, que se fez presente no campo aqui estudado. Para maior aprofundamento, sugiro a leitura de “Da vida nervosa (nas classes trabalhadoras urbanas)”, de Luiz Fernando Dias Duarte.
distância desta experiência, enquanto que quem trabalha com isso quer disso saber tudo quanto possível.
Ainda nessa VD, a mãe de Maria contou, aos poucos, que um mês antes do que aconteceu (a tentativa de suicídio da filha), perceberam que Maria estava estranha, quieta e não falava com as pessoas. Marcaram, então, uma consulta com psiquiatra particular, para, segundo a mãe, ela tomar uns calmantes (...). É, porque ela tinha uns espasmos.
Aqui aparece a imagem da “doença dos nervos”, como compreensão das classes trabalhadoras acerca dos conflitos que, nos modelos psicológicos e psiquiátricos, são chamados de angústia, transtorno mental, psicose, etc. A “doença dos nervos” é, para Souza (apud Costa, 1989b), estratégia de vida e reflexo de uma visão fragmentada da consciência corporal, em função dos problemas das populações de baixa renda, que enfrentam desafios de sobrevivência física, psíquica e social.
Para Costa (1989b), trata-‐se de um termo polissêmico que se refere a um sistema nervoso que não tem correlação com conflitos identificatórios de romances familiares ou quadros psicossomáticos, mas sim à imagem de um corpo-‐trabalho, em que saúde é associada a força e disposição para trabalhar, dada esta necessidade. Com relação aos homens, o trabalho relaciona-‐se à atividades fora de casa, enquanto às mulheres, às tarefas domésticas.
No caso Maria, sua família entendeu que, frente aos espasmos do corpo, é preciso calmante, e este quem prescreve é o psiquiatra. Mas como a Maria entende isso que se passou com ela? Discretamente, no final desta primeira VD, ela conseguiu falar que estava bem até o momento em que morava apenas com o marido e a filha em uma casa de aluguel, o que se modificou quando foram morar na casa que fica no fundo do quintal da sogra, para quem não precisariam pagar aluguel. Então começaram a vir as cobranças, disse ela. Conta que se sentia humilhada, e faz questão de falar que está tudo bem no casamento; o problema era só com a família do marido, depois desta mudança de casa.
Será que a hipótese do médico da ESF P de que mulher que tenta se matar é porque brigou com o marido começa a se confirmar, indiretamente? Ainda na segunda reunião em que se discutiu o caso, a terapeuta ocupacional do NASF traz um saber “especialista” sobre o processo de adoecimento mental para tentar explicar a crise da Maria:
(...) essa questão da sogra ficar perseguindo. Pode ser um quadro, um comportamento mais persecutório, né? E dentro de um quadro da doença em si, faz parte.
Ela casou grávida, tem mais isso. Aí ela foi pra igreja. E aí já começa a pesar, eu não sei não. Acho que quem não quer fazer uma coisa, quem não quer fazer o almoço, você tem que pagar alguém pra fazer. Tem coisa que tem que fazer, mas se eu não quero fazer, pago pra alguém fazer. (ACS)
O saber da terapeuta ocupacional está marcado pela compreensão médico-‐ psiquiátrica, em que a crise é associada a um transtorno psiquiátrico, entendido como doença. Se outrora o NASF questionou a prática clínica da psiquiatria tradicional, respondendo negativamente à hipótese de esquizofrenia, aqui há outro discurso, característico de uma formação especialista. Uma ambiguidade discursiva, tendo em vista que as formações em saúde mental ainda se pautam em grande parte na clínica médica e psiquiátrica tradicional, e que o NASF opera o dispositivo Apoio em direção à transformação deste modelo, que também foi e é o seu em alguns momentos.
Mas, com uma visão diferente da dos “especialistas”, os ACS insistem na relação entre trabalho e “doença dos nervos”, o que talvez se explique pela sua dupla inserção na UBS: profissionais da saúde e membros da população atendida.
Mais adiante, nessa reunião, a ACS responsável pela área da casa da mãe da Maria diz:
Ela está totalmente diferente (para melhor);
Está muito boa como antes, que ficava lá e tentou se matar, né? (ACS)
Ela anda com um semblante que parece que ela está em outro mundo. Ela anda assim, tipo viajando (ACS54).
Entre esses ACS surgiu uma ampliação: um lembrou o outro que é preciso considerar o aspecto “invisível” da loucura, que, como lembra Pelbart (1993), implica uma experiência que é da ordem do inominável, que extrapola os nossos registros e que escapa à concretude; uma espécie de outro mundo, diferente do nosso, mas que está aqui, à nossa vista, embora nem sempre seja perceptível diretamente.
Mas pouco adiante, o NASF reproduz, novamente na voz da terapeuta ocupacional, um discurso do “especialista”, retomando a potência do medicamentoso como recurso:
A gente tem que lembrar que ela está sob efeito de medicação. Então ela vai dar uma aliviada, na tristeza e em algo mais de ruim que ela possa estar sentindo. Então a gente tem que...;
54
Haldol e Bipedirdeno; (enfermeira)
Tem que fazer uma conversa com ela e ver se ela está aceitando que está doente. De repente ela não quer tomar os remédios, vai falar que está bem... e aí”? (ACS).
Nesse trecho, nota-‐se que o grupo, impulsionado pelo NASF, está configurando isso como doença, e doença não só se trata, mas também se cura, com remédio. Vemos aí a repetição de uma clínica moderna no campo da saúde mental, em que aquilo que sofre merece ser curado (Pelbart, 1993).
Mas, para além de Haldol e Biperideno, há outros remédios em questão, como o trabalho, tão lembrado pelos ACS. Na terceira reunião entre as equipes para discussão do caso Maria, a ACS responsável pela micro área em questão diz:
O trabalho vai ser bom pra ela, porque assim ela vai ficar longe da sogra, não ter que ouvir tudo aquilo, e vai diminuir a pressão;
Mas assim, não adianta substituir o trabalho achando que tudo vai se resolver. Se ela não resolver as questões internas dela... O trabalho acaba, tem o final de semana, tem uma série de coisas. (psicóloga)
Nesta conversa, cada um fala a partir do seu saber sobre a loucura: para o ACS, trabalhar cura; para a psicóloga, a cura depende do cuidado e do olhar para o mundo interno; para o médico, medicação psiquiátrica ajuda, e para a Maria, tanto o trabalho quanto o remédio são importantes. É interessante notar como o caso Maria reúne esses diversos discursos e práticas, sendo que os ACS, que ficam entre a população e os profissionais da UBS,