4.1-‐ Apresentação de um campo-‐tema: a UBS M, a ESF P e o NASF
Esta pesquisa foi realizada em uma UBS mista42 localizada em uma região de periferia
do Município de São Paulo, que atende 17.200 pessoas (em torno de 4.800 famílias) através do PSF, e 50 mil na lógica da UBS tradicional. Chamarei esta UBS de M.
A UBS M conta com os seguintes serviços de saúde mental presentes na rede: um CAPS II adulto; um CAPS álcool e drogas; um CAPS infantil; um CECCO; uma residência terapêutica masculina; um pronto socorro com enfermaria psiquiátrica; uma equipe de NASF que lhe dá Apoio e UBS tradicionais que contam com psicólogo e psiquiatra, mas que não trabalham de forma integrada à rede, de acordo com profissionais do NASF e da UBS M.
Esta UBS é composta por cinco ESF, sendo que, destas, apenas duas estão completas. As outras três estão ou sem médico, ou sem enfermeiro. Ao longo da minha pesquisa isto variou e, em menos de um ano, acompanhei diferentes momentos numa mesma equipe, o que já aponta para a realidade de alta rotatividade dos profissionais do PSF.
A equipe de NASF da UBS M é formada por sete profissionais, que possuem cargas horárias distintas: um psiquiatra; uma psicóloga; uma fonoaudióloga; uma assistente social; uma médica pediatra; duas terapeutas ocupacionais e uma médica homeopata, que foi contratada aproximadamente sete meses após o início deste trabalho. Essa equipe é responsável por Apoiar duas USF, sendo que uma delas tem sete ESF e a outra, que é a UBS M, tem cinco.
Foi o trabalho desta equipe de NASF, no que se refere ao dispositivo Apoio que opera na UBS M para a construção da clínica, que foi acompanhado e analisado nesta pesquisa.
41 Conforme explicitado no Capítulo 3, todas as falas apresentadas neste capítulo foram registradas nos momentos de trabalho do NASF com as ESF, nas reuniões de discussão de caso entre o NASF e as ESF, bem como nas próprias reuniões de equipe do NASF. Ao longo do texto, quando for relevante, serão indicadas as categorias profissionais dos atores apresentados, bem como o momento cronológico das reuniões e do caso ao longo do próprio texto. Todas as falas dos profissionais são apresentadas em itálico e grande parte é sequencial, compondo um diálogo; quando não for este o caso, haverá a seguinte sinalização indicativa: (...). Outros aspectos relevantes ao discurso ou à reunião em questão serão assinalados em nota.
42 Uma UBS mista é aquela que conta com o PSF e também com o modo tradicional de assistência em saúde (ambulatorial, sem o PSF).
Alguns dos profissionais dessa equipe já haviam trabalhado na região compondo equipes volantes de saúde mental que ofereciam Apoio Matricial às ESF de algumas UBS dessa mesma região da UBS M, o que inclui esta unidade. Mas, com a portaria n.154 e a mudança (discutida mais a frente) na gestão do território, tais equipes volantes foram extintas e constituíram-‐se equipes de NASF na região.
Esse NASF organiza-‐se para dar Apoio às ESF através de duplas de referência, de modo que cada ESF conta com uma dupla de referência do NASF, sendo que esta pode acionar outro colega de sua equipe sempre que houver necessidade. Cada uma dessas duplas reúne-‐se mensalmente com uma ESF para discutir casos que estas elegem e para os quais precisam de ajuda. Essas reuniões duram em média duas horas e nela são discutidos, geralmente, de 5 a 10 casos. Dentre estes, alguns são discutidos com o NASF pela primeira vez (estes são chamados de casos novos), e outros são apenas retomados (são os casos antigos).
Nessas reuniões são pensadas e planejadas as intervenções futuras do NASF: que casos atenderá, como e com que profissionais, bem como que grupos podem criar. É o momento de construção dos projetos terapêuticos, bem como é quando aparecem as demandas da ESF e como se dá a sua organização como equipe (evidencia-‐se para que casos precisam de ajuda e como ela está constituída como um grupo – ou não – de trabalho).
Os casos trazidos para a reunião variam, de forma esquemática, entre os seguintes:
• Adolescentes que ficam exageradamente na rua e com comportamentos de roubo e uso de drogas;
• Uso de álcool e drogas (alta demanda para CAPS AD);
• Pessoas com deficiência física ou transtorno mental que ficam em casa, abandonadas; • Tentativa de suicídio;
• Mulheres com sintomas depressivos;
• Adultos, principalmente mulheres, que não saem de casa; • Violência doméstica e sexual;
• Psicose (crônica ou casos com sintomas psicóticos – alucinações e delírios, principalmente em jovens adultos);
• Dificuldade de aprendizagem (na prática, são muito mais dificuldade das próprias escolas em lidarem com os alunos do que dificuldade de aprendizagem de fato. As demandas das escolas referem-‐se, principalmente, a questões de comportamento dos alunos frente a dificuldade das escolas em lidarem com eles e com suas famílias, que muitas vezes não são parceiras).
Discussão de caso e atendimento clínico (na lógica territorial e de clínica ampliada) são as principais ações dessa equipe de NASF. Esta tem ainda uma reunião de equipe semanal, com todos os seus membros, da qual também participam sua coordenadora e uma auxiliar técnico-‐administrativa (ATA). Nos outros dias, os profissionais circulam pelas unidades, sem dia fixo para cada uma delas, e sim em função da demanda de atendimento destas.
Este NASF tem dois projetos principais que oferece às duas unidades para as quais dá Apoio: a Terapia Comunitária, que acontece na comunidade e é aberta à população, e a oficina de brincadeira43, que acontece na rua e também é aberta a toda a comunidade.
Por uma questão de organização e de tempo disponível para a realização desta pesquisa, escolhi acompanhar mais de perto uma das ESF da UBS M no trabalho com essa equipe de NASF; irei chama-‐la de ESF P. Restringi então minha presença no campo às reuniões para discussão mensal entre essas equipes e a algumas reuniões semanais do NASF.
O caso Maria foi atendido pela ESF P com sua respectiva dupla de referência do NASF.
A ESF P é formada por um médico, uma enfermeira, duas auxiliares de enfermagem e seis agentes comunitários de saúde (ACS). Está completa em relação à quantidade de profissionais, mas nos últimos três meses desta pesquisa o médico ficou afastado por conta de uma cirurgia. Atende aproximadamente quatro mil habitantes (o Ministério da Saúde44 sugere de três a quatro mil habitantes) e os profissionais consideram que lidam com uma alta demanda, frente à real capacidade de atendimento que tem.
A dupla de referência do NASF que oferece Apoio à ESF P é formada por uma psicóloga (com carga horária de 40h semanais) e uma terapeuta ocupacional (com carga horária de 30h semanais). Esta terapeuta ocupacional foi contratada em julho de 2011, após saída da outra que ocupava este cargo e que pediu demissão por conta de um novo emprego.
A escolha da ESF P deu-‐se após um período de participação nas reuniões para discussão de caso entre as ESF com as duplas do NASF (conheci quatro, das cinco ESF da UBS M), sendo aquela a que se mostrou mais coesa como grupo de trabalho e mais disposta, a partir das minhas observações e de relatos de profissionais do NASF, a estabelecer parcerias com o NASF e com a própria UBS M.
43 O nome dado pela equipe a esta oficina foi preservado, por questões éticas, em função da não identificação da equipe em questão.
44 Informação disponível no Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde. Disponível em
Reúne-‐se mensalmente com o NASF para discutir casos, num momento em que já está agrupada, que é o horário da sua reunião de equipe semanal. Além das atividades cotidianas de consultas diversas na UBS, também coordena um grupo de artesanato, na comunidade e aberto à população, e está engajada num projeto de educação ambiental.
É uma equipe que se considera bastante unida, que está no território há muitos anos e cujos profissionais são bastante engajados com a proposta do PSF. Além disso, na ESF P, outros profissionais, que não apenas os ACS, dispõem-‐se a fazer visitas e atendimentos compartilhados com o NASF, o que nem sempre acontece nas outras ESF.
Além dos atendimentos compartilhados, a ESF P solicita o NASF para refletir sobre algumas questões ligadas à prática clínica, o que me interessou particularmente, já que entendo que o NASF tem uma contribuição a fazer neste sentido. Os profissionais dessa equipe fizeram ao NASF perguntas reflexivas e questionamentos que não eram pontuais sobre um caso em si, mas, ao contrário, eram questões sobre o manejo na clínica45, solicitando ao NASF Apoio, neste sentido.
Trago aqui algumas das perguntas feitas pelo médico da ESF P ao NASF, que me sugeriram a reflexão acima, durante uma reunião em que se discutiu o caso de uma paciente que, em consulta com ele, queixou-‐se de nervosismo. Tratava-‐se de uma mulher que sofria violência doméstica por parte do marido, muito ciumento, de quem a equipe suspeitou de também sentir ciúmes do médico, que então perguntou ao NASF:
Qual o limite entre o vínculo e a sexualidade? Porque a gente toca o paciente (quando
o examina), no corpo. Às vezes você quer ser carinhoso e o paciente interpreta mal. (...)
O que você faz quando o paciente vem sempre e ele não tem nada? (...)
Mas por que ele bate tanto na esposa? E por que ela não se separa?
Essas perguntas falam sobre o processo de aproximação e construção de vínculo entre profissional e paciente, que é algo que também se passa entre NASF e ESF para que possam trabalhar juntos. A ESF P não conseguia entender o que leva uma mulher a continuar em um
45 Chamo aqui de manejo clínico a forma como o profissional clínico atende o paciente, lida com ele,
escuta-‐o e intervém. Trata-‐se de um termo utilizado por Winnicott para se referir à provisão ambiental e aos cuidados maternos (holding) oferecidos ao bebê, mas que o autor também utiliza, de acordo com Abram (2000), para se referir ao cuidado oferecido para alguns pacientes na relação analítica.
casamento em que ela apanha do marido, e lançou ao NASF esse questionamento, o que mostra tanto uma disposição para conhecer universo da paciente, tentando se colocar no seu lugar, quanto uma crença de que o NASF pode ajudar e contribuir para a reflexão sobre manejo clínico (como lidar com o paciente, como escuta-‐lo e como se posicionar com ele).
Um pedido de trabalhar em parceria e de aposta no NASF muito mais no seu papel de Apoiador, do que de técnicos da assistência, o que se me mostrou um terreno fértil para refletir sobre a construção da clínica ampliada da saúde mental na AB. Vejamos a seguir em que contexto esses profissionais estão inseridos e alguns aspectos da realidade em que construíram o caso Maria.
4.2-‐ A realidade de um contexto de trabalho: a gestão, o PSF e a saúde mental como produtores de uma cena clínica
Se pretendemos pensar sobre a clínica construída na relação entre NASF e ESF para e com a Maria, precisamos considerar o cenário em que todos esses atores estão. Por isso, neste item conheceremos alguns aspectos desta realidade, naquilo que se refere ao campo-‐tema aqui em questão, a partir da compreensão que os profissionais dessas equipes têm sobre a região em que trabalham. Partiremos de um rápido panorama sobre a forma de gestão da saúde no território em que foi feita a pesquisa e sobre a situação atual do PSF e da saúde mental nessa região para, então, no item 4.3, adentrarmos na relação entre essas equipes.
Muita coisa aconteceu, não só a entrada do NASF; a estrutura mudou muito.
(...)
É uma mudança mais macro, mas que interfere na UBS.
É o que nos dizem dois profissionais do NASF em uma reunião de equipe46, ao se referirem à realidade da saúde no território em que trabalham, com relação à forma da gestão ali adotada.
Atualmente, no município de SP, os serviços públicos de saúde são, em sua maioria, administrados através de um modelo de parceria entre o Estado e a Sociedade, seja na área da
46 As falas do NASF reproduzidas a seguir foram feitas ao longo de três reuniões de equipe do NASF, em meio a conversas sobre a realidade da saúde no Município de SP, a forma de gestão atual dos serviços na cidade e como isso interfere no território em que trabalham, e sobre a realidade do PSF. Algumas falas apresentadas em um mesmo trecho do texto não ocorreram em uma mesma reunião, mas se referiam a um mesmo tema, com sentidos semelhantes, sendo aqui então reunidas.
saúde, da cultura, esporte, educação, etc., como parte do Programa Nacional de Publicização. Nesse modelo, entidades parceiras, que são organizações sem fins lucrativos, passam a administrar, com recursos e diretrizes do Estado, serviços públicos. Essas parceiras são chamadas de Organizações Sociais (OS) (BRASIL, 1998).
Mas nem todas as parceiras tem o estatuto de OS, algumas ainda são Organizações não Governamentais (ONG). E este é o caso da região em que se realizou esta pesquisa, em que a parceria se dá entre uma ONG47 e a Secretaria Municipal de Saúde do Município de São Paulo. A coordenadora do NASF entende que, quando se trata de uma ONG, a autonomia é menor do que no caso de uma OS, de modo que há hoje, nessa organização, um movimento para torna-‐la OS.
Antes dessa ONG, outras parcerias já haviam administrado alguns serviços no território, o que indica que este já passou por diferentes modos de gestão. Atualmente, na UBS M, trabalham tanto funcionários públicos, quanto funcionários contratados por essa ONG48, o que gera conflitos entre os profissionais. E há um movimento de transformar todos
os profissionais da UBS em funcionários da ONG, o que tem gerado um clima de instabilidade no serviço, pois isso implicará a saída de alguns trabalhadores, e entrada de outros, novos, e também porque não se sabe quando esta mudança se efetivará de fato.
A gestão pelo regime de parceria com o Estado é considerada desanimadora para os profissionais do NASF, que entendem que esse modelo é um retrocesso no SUS e provoca uma precarização atual do trabalho, refletindo negativamente na realidade de saúde da região e nas condições de trabalho dos profissionais:
Aqui no território estamos em muitas mudanças;
Como está em toda cidade: privatização do serviço social, da cultura; Daqui a pouco vai ser da educação.
47 Apesar de ser ONG, os profissionais que participaram deste trabalho referem-‐se a ela como OS ou como parceira (que são termos já comuns no campo da saúde de São Paulo), de modo que adotarei aqui essas mesmas denominações para me referir à ONG em questão.
48 A forma de gestão por parcerias implica contratação distinta da que é feita diretamente pelo governo Estadual ou Municipal. No primeiro caso, o regime de contratação é CLT, enquanto no segundo, é por concursos públicos; tal distinção reflete-‐se em diferentes cargas horárias de trabalho e diferentes faixas salariais. Mas como ainda há no território aqui em questão tanto o regime de parceria quanto o estatal, na UBS M há tantos funcionários públicos quanto funcionários da ONG, o que implica diferenciação nos contratos (mudança no salário e na carga horária). Os profissionais do NASF são todos contratados diretamente pela ONG, enquanto no PSF há tanto funcionários públicos quanto da ONG, num regime de contratação mista, com dupla carga horária: uma referente ao cargo público, outra ao regime CLT.
Ao invés de ser um investimento na saúde, entendem a entrada das parceiras como uma privatização dos serviços, em que o Estado perde a chance de garantir as diretrizes da saúde, para se tornar um mero órgão fiscalizador, como nos diz a coordenadora do NASF:
A outra interferência é a meta do PSF. A prefeitura contratou um serviço para dizer o quanto a UBS está dando de prejuízo. Quem não atingir a meta, tal... Então, estamos sob intervenção.
Uma realidade de trabalho com cobranças e pouca liberdade, em que não se confia nos gestores e em que se faz presente, através das parcerias, a lógica do mercado, como dizem profissionais do NASF:
Não tem parceria com as parceiras; A prefeitura não quer parceria; Ela quer passar o caso.
(...)
São negociações políticas de gabinete. (...)
Com a OS, a regra foi: disputa de mercado, o que determina radicalmente o que a gestão de cada parceiro vai exigir dos seus trabalhadores, porque senão está fora da disputa de mercado. Hoje não se pode brigar com a secretaria, senão você está fora do jogo.
Sentem-‐se desamparados pelos gestores e sem diretrizes confiáveis de trabalho:
Acho que fica essa coisa de que todos querem rédeas, parece que em todo lugar está um caos.
(...)
Quem está na gestão não coloca um norte. (...)
A falta de rumo é esta: todo mundo manda.
Um modo de gestão com o qual não concordam e que, segundo eles, não se baseia no vínculo com os profissionais, mas sim numa relação de autoridade e falta de compromisso:
Isso é um modo de gestão. Não se comprometem, não vão, não avisam... E não foi assim que a gente aprendeu a fazer, e não é assim que a gente quer fazer. Isso deixa frouxo, deixa dúvida no compromisso, e você fica na mão;
Eu não acho que (esse modo de gestão) não é pra valer, mas é um modo de gestão diferente mesmo;
Um modo de gestão maluco!
Com esse modo de gestão, não se sentem autores das mudanças no campo da saúde, e sim algo como peças de um tabuleiro de xadrez, conduzidas de forma assujeitada e sem autonomia. Se antes havia militância entre os trabalhadores, hoje reconhecem haver entre eles uma postura pouco implicada:
Hoje é um emprego;
E tanto faz estar aqui ou em outro lugar, ou em outro parceiro, é tudo parceiro. (...)
Aonde está o desejo dessa massa de trabalhadores? Isso vale como uma questão para os gestores aí.
Como então produzir uma clínica que se baseie no vínculo, na autonomia e na liberdade se os próprios trabalhadores sentem-‐se sem essas condições, sem apoio institucional e muitas vezes numa relação que não é de vínculo com o território? A atmosfera entre os profissionais do NASF é de perda de motivação e desgaste no trabalho, o que os impede de continuar lutando, como diz uma assistente social do NASF que trabalha na região há cerca de dez anos:
A gente cansou de questionar.
Nesse contexto, o NASF relembra o passado:
Há momentos em que às vezes você se fortalece, e outros em que você desanima. Mas no tempo lá atrás, como a gente não podia contar com o governo, então contávamos mais com os trabalhadores. E a rede ia se formando. Hoje, como nada é sério, com quem eu posso contar? Tiram combinados e chega na reunião do fórum dos trabalhadores e não cumprem; fazem propostas novas que não são combinadas.
O passado aqui referido é o da época em que havia na região as equipes volantes de saúde mental, das quais alguns dos profissionais atuais do NASF faziam parte. Estes entendem que naquela época a realidade era melhor: havia outro tipo de investimento e
comprometimento tanto por parte do governo e dos gestores, como por parte dos trabalhadores. O passado surge, então, como uma lembrança viva e potente frente a um presente acinzentado, onde está difícil enxergar luz, como se nota nas seguintes falas de profissionais do NASF:
Hoje, eu acho que a gente tem que resgatar um pouco o que era antes. Mas para isso, tem que ter interesse lá de cima, da OS. Mas eles (da OS) não demonstram interesse, parece que não é para manter contato com a prefeitura.
(...)
Talvez o que a gente tinha de mais precioso se perdeu: a cogestão. (...)
Se a gente tinha uma tarefa grande, mas com apoio, parece que hoje a tarefa é muito maior do que já foi. A impressão que dá é que, em todos os lugares que a gente vai tem uma tarefa grande. É difícil encontrar os parceiros para poder caminhar para o mesmo rumo. Fica uma tarefa desgastante, cansativa.
(...)
A sensação é de que é infindável. Você faz, faz, faz, e nada parece que se alterou...
Com relação à dinâmica do PSF, a vivência dos profissionais também é de sofrimento e desesperança frente à realidade atual, em que há descaracterização do PSF; falta de profissionais; fragmentação das ESF; sobrecarga de trabalho e adoecimento dos próprios