ANÁLISE MULTIVARIADA

Na análise multivariada, apenas as variáveis Cortisol (p=0,001) e DHEA (p=0,000) exibiram significância estatística (tabela 12), sugerindo uma possível associação desses fatores com o surgimento da SAB.

Tabela 12. Análise multivariada entre as variáveis significantes por regressão logística. Natal-RN, 2013.

Variável Valor de

p* OR Lim inf 95% Lim sup 95%

Cortisol 0,001 0,2 0,09 0,52

DHEA 0,000 4,5 1,95 10,77

Rs2069845 (modelo recessivo G) 0,885 0,8 0,06 11,32

Rs2069849 (modelo aditivo) 0,542 - - -

Rs2069849 (modelo dominante C) 0,060 - - -

*Modelo de Regressão Logística e teste de Wald, p<0,05

As figuras 3 a 10 representam as demonstrações gráficas produzidas pelo equipamento de genotipagem (allelic discrimination), onde é possível observar a distribuição alélica dos TagSNP investigados.

A figura 11 apresenta a distribuição do desequilíbrio de ligação – DL tagSNP ao longo do gene da IL6. Nos tagSNPs estudados não houve valores > 80%, portanto na população analisada, esses tagSNPs atuam de maneira independente.

Figura 3. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied Biosystems 7500

Real-Time PCR System) no gene da IL6, com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems) para o TagSNP rs1524107.

Figura 4. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied Biosystems 7500

Real-Time PCR System) no gene da IL6, com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems) para o TagSNP rs2069835.

Figura 5. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied Biosystems 7500

Real-Time PCR System) no gene da IL6, com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems) para o TagSNP rs2069838.

Figura 6. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied Biosystems 7500

Real-Time PCR System) no gene da IL6, com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems) para o TagSNP rs2069840.

Figura 7. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied Biosystems 7500

Real-Time PCR System) no gene da IL6, com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems) para o TagSNP rs2069842.

Figura 8. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied Biosystems 7500

Real-Time PCR System) no gene da IL6, com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems) para o TagSNP rs2069843.

Figura 9. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied Biosystems 7500

Real-Time PCR System) no gene da IL6, com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems) para o TagSNP rs2069845.

Figura 10. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied Biosystems 7500

Real-Time PCR System) no gene da IL6, com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems) para o TagSNP rs2069849.

Figura 11. Análise do desequilíbrio de ligação (DL) entre os SNPs no gene da IL6. O

número dentro do losango indica a proporção de % em DL. A intensidade da cor dentro dos losangos reflete o DL entre dois locus, a intensidade mais escura representa o maior DL entre os TagSNPs.

6 DISCUSSÃO

Após revisão e análise criteriosa da literatura acerca da SAB, no presente estudo essa síndrome foi definida como uma condição clínica na qual a queixa principal era representada por um transtorno sensitivo-doloroso na mucosa oral, sem ocorrência de alterações clínicas ou sistêmicas (BERGDAHL; BERGDAHL, 1999; CHIMENOS; SOARES, 2002; ALMEIDA; GAGO, 2004; BRAILO et al., 2006; CAVALCANTI et al., 2007; GLEBER NETTO et al., 2010; FORSSELL et al., 2012). Várias diretrizes têm sido propostas para auxiliar no diagnóstico da SAB e a abordagem clínica mais pragmática sugere uma separação dos indivíduos com ardor bucal em duas categorias distintas: 1) SAB primária (essencial ou idiopática), em que existe uma ausência de provas de qualquer outra doença; e 2) ardor bucal secundário, em que uma sensação de ardor é identificada na mucosa oral secundariamente a outras anormalidades clínicas locais como candidíase, doença periodontal, reações alérgicas, doenças auto-imunes; ou a condições sistêmicas, como anemia, diabetes, alterações na glândula tireóide, refluxo gastroesofágico, uso contínuo de medicamentos, entre outras (OLESEN et al., 2004; SARDELLA et al., 2006; THOPPAY; DE ROSSI; CIARROCCA, 2013).

Fortuna, Lorenzo e Pollio (2013) propõem o termo alternativo “Complexa desordem de sensibilidade oral (CDSO)”, e afirmam que tal condição ainda merece intensa investigação acerca de sua natureza e manifestações clínicas. Esses autores propõem os seguintes critérios de classificação para a SAB: qualquer tipo de sintoma orofaríngeo persistente ou intermitente com possíveis fases de remissão/exacerbação durante o dia; ausência de qualquer lesão em orofaringe clinicamente detectável; e ausência de qualquer tipo de fatores locais e/ou sistêmicos, tais como doenças orais, uso de drogas, trauma, reações de hipersensibilidade e agentes físico-químicos. Um critério adicional e útil, porém não obrigatório, é a cronicidade, em que o estado de sintomatologia deve ser persistente, com duração mínima de três meses (FORTUNA; LORENZO; POLLIO, 2013). Portanto, torna-se imprescindível que o profissional considere o diagnóstico da SAB com base em todos os aspectos

de sua apresentação clínica e na exclusão de fatores locais e sistêmicos possivelmente associados.

Entre os pacientes incluídos na presente pesquisa, após criteriosa investigação sobre suas condições de saúde, 39,3% foram diagnosticados com síndrome da ardência bucal. Essa frequência apresenta grandes variações na literatura (ALMEIDA; GAGO, 2004; VAIDYA, 2012; THOPPAY; ROSSI; CIARROCCA, 2013), o que pode decorrer de diferenças metodológicas utilizadas, sobretudo no que diz respeito aos critérios diagnósticos utilizados em cada estudo. Tal constatação indica a necessidade de uma padronização de diretrizes com aceitação universal que possibilite uma correta determinação da doença e correto enquadramento dos pacientes com diagnóstico de síndrome da ardência bucal. De acordo com Ducasse, Courtet e Olie (2013), não existe um consenso entre clínicos e pesquisadores a respeito dos critérios utilizados para diagnosticar essa síndrome. Além disso, sua etiologia é mal compreendida e não há diretrizes clínicas para guiar seu adequado manejo. Da mesma forma, Sarantopoulos (2013) refere-se à SAB como uma condição clínica incompreendida e pouco estudada, indicando a necessidade de investigações mais profundas acerca de sua natureza. Por outro lado, Klasser et al. (2013) realizaram um estudo para avaliar o grau de concordância sobre os critérios diagnósticos da SAB e seus resultados demonstraram grande semelhança entre as respostas encontradas, indicando boas perspectivas para a construção de diretrizes de diagnóstico, o que pode ajudar no desenvolvimento de futuros consensos sobre essa condição, com representações geográficas adicionais e metodologias adequadas.

Entre as principais alterações patológicas frequentemente associadas à sensação de ardor bucal estão o líquen plano erosivo, pênfigo, penfigóide, candidíase e língua geográfica. Zegarelli (1984) já afirmava que o diagnóstico concomitante da candidíase bucal e língua geográfica poderia coincidir em 30% e 26% respectivamente, nos pacientes com síndrome da ardência bucal. Nesse sentido, essa síndrome requer um exame clínico apurado para a realização correta do diagnóstico diferencial com estas doenças (PINTO et al., 2003; SARDELLA et al., 2006; MOCK; CHUGH, 2010).

Na presente pesquisa, o grupo de pacientes com ardor bucal secundário apresentou como fator local mais prevalente algum grau de doença periodontal, seguida por candidíase, líquen plano oral, língua geográfica e associação de candidíase com doença periodontal. Entre os aspectos sistêmicos, prevaleceu a condição de diabetes mellitus, seguida por anemia; e em relação ao uso de medicamentos, observou-se que os mais utilizados foram os anti-hipertensivos. Este resultado foi semelhante a diversos estudos que avaliaram as alterações mais fortemente associadas com esta condição (SVENSSON; KAABER, 1995; THORSTENSSON; HUGOSON, 1996; SOTO-ARAYA; ROJAS-ALCAYAGA; ESGUEP, 2004; SOARES et al., 2005; TERAI; SHIMAHARA, 2010; MUBEEN; NEERA OHRI, 2011; TATULLO et al., 2012; KLASSER et al., 2013; SUN et al., 2013; THOPPAY et al., 2013).

A SAB afeta principalmente mulheres na pós-menopausa, podendo acometer com menor freqüência o sexo masculino e indivíduos com idade inferior a 30 anos (SUN et al., 2013). Sua prevalência estimada na população geral varia amplamente na literatura. Alguns relatos apontam valores entre 0,7% e 5,0%, dependendo da metodologia utilizada e da localização geográfica do estudo (GRUSHKA; EPSTEIN; GORSKY, 2002). Em muitas situações, os resultados são obtidos a partir de populações não representativas e muitas dessas pesquisas não incluem exames clínicos e hematológicos para distinguir a SAB do ardor bucal secundário. Por esse motivo, frequentemente há um sobre-diagnóstico de pacientes portadores de SAB nas populações investigadas. Segundo Kenchadze et al. (2013), a SAB não é apenas um problema estomatológico, esta síndrome psicossomática pertence a um grupo de distúrbios gerontológicos, com profunda influência de sintomas de depressão, ansiedade, obsessão e somatização, que podem estar intimamente relacionados com a duração dos sintomas.

Nesta pesquisa, as médias de idade em ambos os grupos estudados apresentaram-se acima de 50 anos (61,63 no grupo SAB e 63,20 no grupo AB), achado que corrobora a maioria dos trabalhos publicados acerca dessa condição (BEN ARYEH et al., 1996; MONTANDON et al., 2011; ZUR, 2012; CHARLESTON, 2013). Da mesma forma, sua caracterização quanto ao sexo foi semelhante aos demais estudos, demonstrando uma prevalência

significante de acometimento de ardor bucal entre mulheres, seja na forma da SAB ou como ardor bucal secundário. Além disso, o estado de menopausa foi observado na maioria das mulheres em ambos os grupos estudados, o que sugere que essa característica fisiológica pode estar implicada no desenvolvimento da sintomatologia. No entanto, não se pode afirmar uma associação direta com a síndrome, já que os pacientes com ardor bucal secundário também apresentaram tal modificação hormonal fisiológica, não sendo observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos analisados.

Após uma correta definição do diagnóstico da SAB, com exclusão de fatores locais ou sistêmicos, essa condição pode ainda ser classificada de acordo com diferentes propostas. Scala et al. (2003) classificam a forma de apresentação dos sintomas da SAB em dois grupos, o dos oligosintomáticos, incluindo as pessoas que referem dor, xerostomia e/ou alteração do paladar; e o dos monosintomáticos, os quais referem unicamente dor. Uma classificação proposta por Lamey, Lewis (1989) e reforçada por Lamey (1998), é classicamente utilizada, sendo considerada em muitos estudos ainda nos dias atuais. Segundo esses autores, a SAB apresenta três subtipos de acordo com as variações na intensidade da dor num período de 24 horas: o tipo I (progressiva) é caracterizado por ausência de ardor ao acordar, e sensação de queimação que se desenvolve no final da manhã, aumentando gradualmente em termos de gravidade durante o dia, e atingindo seu pico de intensidade à noite; o tipo II (persistente) consiste em sintomas contínuos por todo o dia, podendo apresentar alterações de humor, de hábitos alimentares e no padrão do sono, além de uma diminuição do desejo de conviver em ambientes sociais; e o tipo III (intermitente), o qual é caracterizado por sintomas inconstantes, com alguns períodos assintomáticos durante o dia. Uma associação importante tem sido realizada entre pacientes com altos graus de ansiedade e a ocorrência de SAB tipo III (LAMEY et al., 1994; FORSSELL et al., 2012).

Nesta pesquisa, o tipo de SAB mais prevalente foi o III (intermitente) (42,2%), corroborando os achados de Lamey et al. (2005), López-Jornet et al. (2010), Küstner e Marques-Soares (2012). No entanto, é importante ressaltar que boa parcela dos casos foram diagnosticados como SAB persistente

(31,2%) e progressiva (27,1%), demonstrando assim uma distribuição aproximadamente equivalente dos casos no que diz respeito às flutuações diárias da sintomatologia. Nossos resultados sugerem ainda, além dos exames clínico-laboratoriais utilizados nesta metodologia, a avaliação dos níveis de depressão e do hormônio DHEA como critérios diagnósticos confiáveis para a síndrome da ardência bucal.

A sintomatologia da SAB é caracterizada por sensação de ardência na região oral e perioral que geralmente apresenta distribuição bilateral e simétrica, na ausência de achados clínicos e laboratoriais relevantes. A principal área envolvida geralmente é a língua, seguida pelos lábios e palato duro, embora este padrão não seja encontrado em todos os casos diagnosticados (GORSKY; SILVERMAN; CHINN, 1987; GRUSHKA, 1987; VAN DER PLOEG et al., 1987; GORSKY; SILVERMAN; CHINN, 1991; SVENSSON et al., 1993; BERGDAHL; BERGDAHL, 1999; SARDELLA et al., 2008). A dor é geralmente repentina no início e de duração constante, podendo variar (KLASSER; EPSTEIN; VILLINES, 2011). Outro sintoma que se manifesta em associação com a queixa de queimação é a alteração do paladar (GRUSHKA, 1987; EGUIA et al., 2003), a qual é frequentemente descrita como a presença de uma sensação de gosto amargo ou metálico constante, o que pode ser igualmente ou até mais perturbador do que a própria queimação oral (GRUSHKA, EPSTEIN, 2002). Esta relação entre a alteração do paladar e a SAB é um fenômeno comprovado por vários autores e que pode afetar 60% a 70% dos pacientes (MAIN; BASKER, 1983; BROWNING et al., 1987; GRUSHKA, 1987; GRUSHKA, 1988; LAMEY; LAMB, 1988; ELI et al., 1994; SVENSSON; KAABER, 1995).

Neste estudo, a sintomatologia mais frequentemente referida foi a ardência, o que esteve em concordância com os padrões de sensação referidos na maior parte dos estudos que caracterizam a condição investigada (HENS, 2012; KLASSER; EPSTEIN, 2012; GURVITS, TAN, 2013). Quanto à localização, a sensibilidade acometeu toda a boca na maioria dos casos analisados, porém sítios isolados também foram relatados como língua (21,8%), lábios (14%), mucosa jugal (9,3%), palato (7%), rebordo alveolar (6,2%) e, assoalho bucal (4,6%). Esse resultado difere da maioria dos estudos,

que apontam a língua como sítio preferencial de desenvolvimento da SAB (NASRI et al., 2007; GRÉMEAU-RICHARD et al., 2010; SILVESTRE-RANGIL et al., 2011). Quanto ao período de duração dos sintomas apresentados, a maioria dos pacientes referiu um tempo de 13 a 24 meses, diferentemente de alguns estudos, como o de Sardella et al. (2006), onde foi observada uma manifestação dos sintomas por 5 anos e, depois deste tempo, uma remissão espontânea em 3% dos casos. Esses autores apontaram também a possibilidade de que os pacientes com SAB acostumem-se à sensação de ardência e, como consequência, não se queixem mais do sintoma.

Com frequência, os pacientes com SAB desenvolvem sinais de hipossalivação, incluindo alterações clínicas na viscosidade salivar com manifestações de saliva espumosa e espessa, superfície lingual despapilada, vermelha, e xerostomia. Considerando-se o importante papel da saliva na manutenção da saúde bucal, diversos estudos sugerem que as alterações na produção salivar, composição, propriedades fisiológicas ou combinação de tais alterações podem contribuir para o surgimento ou agravamento da sintomatologia na SAB (CHIMENOS; SOARES, 2002; DE MOURA et al., 2007B; CHAPA et al., 2012). Entretanto, López-Jornet, Juan e Alvaro (2013) investigaram a presença de marcadores salivares relacionados com a SAB e não encontraram alterações dos níveis de minerais ou oligoelementos no grupo estudado.

No presente estudo, a percepção subjetiva de boca seca (xerostomia) mostrou-se extensivamente associada com a SAB, uma vez que essa queixa foi relatada por grande parte do grupo (62,1%), em contraste com os pacientes que apresentaram ardor bucal secundário (26,7%). Como a xerostomia é um sintoma não necessariamente associado com a redução do fluxo salivar, foi realizada sialometria tanto para o fluxo salivar em repouso como para o estimulado. Os resultados não mostraram diferenças no fluxo salivar estimulado. Já no fluxo salivar de repouso, houve diferenças significativas no grupo SAB, quando comparado com o AB (p<0,05). No entanto, mesmo existindo diferença nos valores das médias entre os dois grupos, o grupo SAB apresentou média de 0,40 mL/min, valor superior ao mínimo considerado para diagnosticar hipossalivação (0,10 mL/min), segundo Chapa et al. (2012). Estes

resultados coincidem com os de Cherubini et al (2005) e Soares et al. (2005). Analisando-se esses resultados, pode-se sugerir que a xerostomia apresentada pelo grupo SAB não está associada à redução do fluxo salivar, porém pode decorrer de aspectos psicológicos possivelmente envolvidos com o desenvolvimento da doença. Bergdahl e Bergdahl (2001) consideram a manifestação concomitante de xerostomia e hipossalivação como um sinal de presença de doença ou patologia sistêmica e quando a xerostomia não se associa à redução de fluxo salivar, outros fatores como ansiedade e depressão devem ser considerados como participantes.

Embora a fisiopatologia da SAB não seja totalmente compreendida, há um crescente volume de estudos sobre o assunto. Tanto as pesquisas clássicas como as mais recentes têm buscado explicações do ponto de vista psicológico, hormonal e genético para o desenvolvimento dessa síndrome controversa (WOLF; KIRSCHBAUM, 1999; YOUNG; GALLAGHER; PORTER, 2002; VUCICEVIC-BORAS et al., 2006; WODA; DAO, 2009; WANDEUR et al., 2011; ZUR, 2012). De modo geral, sugere-se que os agentes causais estejam relacionados com iniciação de processos inflamatórios teciduais. Em modelos animais, Liu et al. (2012) demonstraram importante papel do glutamato metabotrópico na sinalização para o desenvolvimento de hipersensibilidade inflamatória mecânica e de queimação em língua. Esses autores sugerem que este modelo pode ser útil também no estudo da SAB. Wandeur et al. (2011) avaliaram as células epiteliais orais por citologia esfoliativa em SAB e concluíram que a mucosa oral de pacientes com a síndrome exibiam alterações citomorfométricas significativas nas células epiteliais bucais. Essas alterações são, provavelmente, associadas à atrofia do epitélio e um processo de desregulação da maturação, que podem contribuir para os sintomas orais de dor e desconforto na SAB.

Gupta e Gupta (2013) incluíram a SAB em um grupo de desordens sensoriais cutâneas (DSCs). Segundo os autores, esses pacientes não apresentam condições dermatológicas ou médicas diagnosticáveis evidentes que expliquem o sintoma cutâneo ou mucoso, e normalmente apresentam resultados negativos frente à propedêutica médica. Regiões da pele que normalmente têm uma maior densidade de inervação epidérmica tendem a ser

mais suscetíveis ao desenvolvimento destas desordens, podendo ocorrer em qualquer região do corpo, porém com maior tendência a surgir na face, couro cabeludo e períneo. Dessa forma, as diversas manifestações têm sido referidas na literatura com termos específicos para cada região, como SAB; glossodínia, quando a sintomatologia concentra-se apenas na língua; e vulvodínia, caracterizada por sensação de ardência na região de vulva. A privação do sono e insônia podem atuar como situações moderadoras nessas condições, enquanto que a somatização pode desempenhar um papel central na sua patogênese. Segundo esses autores, as DSCs representam um complexo de problemas na interação entre fatores neurobiológicos e neuropsiquiátricos, como acidente vascular cerebral, depressão e transtorno de estresse pós- traumático.

Diversos autores têm demonstrado ainda associação de causa entre a SAB e anormalidades psicológicas como ansiedade e estresse (ZEGARELLI, 1984; BROWNING et al., 1987; HAMMAREN; HUGOSON, 1989; GORSKY; SILVERMAN; CHINN, 1991; ROJO et al., 1994; DRAGE; ROGERS, 2003; PALACIOS-SANCHEZ; JORDANA-COMIN; GARCIASIVOLI, 2005). Bogetto et al. (1998) avaliaram os tipos de doenças psiquiátricas que coexistiam nos pacientes com SAB e encontraram uma alta proporção (59,8%) de morbidade psiquiátrica e uma associação significativa da síndrome com a severidade dos eventos psicossociais. Em um estudo realizado por Gao et al. (2009), foi encontrado que os pacientes do grupo SAB relataram eventos adversos da vida com mais frequência do que o grupo controle. Pacientes com SAB exibiram sintomas significativamente maiores de somatização, e os escores de ansiedade e depressão nesse grupo foram significativamente maiores do que no grupo controle. Estudos sobre o tratamento da SAB têm observado a eficácia de placebos em alguns casos, reforçando ainda mais a teoria de que aspectos psicológicos estejam envolvidos na sua etiopatogenia. Kuten-Shorrer et al. (2013) investigaram 12 ensaios clínicos randomizados em SAB e encontraram respostas positivas ao placebo em seis desses estudos, demonstrando uma real importância do estado psicológico nesses casos.

É importante ressaltar a associação sugerida entre a SAB persistente e o sintoma de ansiedade, aspecto que também representou alvo de estudo nesta

pesquisa. A ansiedade é um dos fatores emocionais que apresenta uma relação estreita com a dor ou ardor. Ela não só pode diminuir o limiar da dor, como também pode agir desencadeando a percepção a estímulos que normalmente não provocam dor (ROHIT MALIK et al., 2012). No entanto, os resultados presentes na literatura são discrepantes no que diz respeito aos estados de ansiedade e depressão dos pacientes com a SAB. Bergdahl, Anneroth e Perris (1995) estudaram as características de 32 pacientes com SAB e os seus resultados demonstraram que os indivíduos com a síndrome apresentavam tendência significativamente maior a padecer de ansiedade e desejo de isolar-se, quando comparados com o grupo controle.

Na presente investigação, com relação à influência de aspectos psicológicos sobre a SAB, foi possível observar maiores níveis de estresse físico entre pacientes com a síndrome. Apesar da maioria dos indivíduos com a síndrome não apresentarem ansiedade, uma parcela importante dos casos exibiu graus leves desse sintoma (30,0%), no entanto, uma associação estatisticamente significativa foi detectada apenas na análise da depressão, com a maioria dos casos no grupo SAB apresentando grau leve a moderado. Esse resultado corrobora algumas pesquisas como a desenvolvida por Komiyama et al. (2012), onde foi observada significativa somatização de sintomas depressivos em pacientes com SAB, e a realizada por Malik et al. (2012), cujos resultados indicaram claramente que a maioria dos pacientes demonstraram níveis moderados a graves de depressão, sugerindo que esse sintoma seja realmente uma característica constante em pacientes do sexo