Análise de fatores clínico-demográficos, psicológicos, hormonais e genéticos na síndrome da ardência bucal e ardor bucal secundário

ANÁLISE DE FATORES CLÍNICO-DEMOGRÁFICOS, PSICOLÓGICOS, HORMONAIS E GENÉTICOS NA SÍNDROME

DA ARDÊNCIA BUCAL E ARDOR BUCAL SECUNDÁRIO

Natal / RN 2014

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL

ANÁLISE DE FATORES CLÍNICO-DEMOGRÁFICOS,

PSICOLÓGICOS, HORMONAIS E GENÉTICOS NA SÍNDROME DA ARDÊNCIA BUCAL E ARDOR BUCAL SECUNDÁRIO

Tese apresentada ao Colegiado do

Programa de Pós-Graduação em

Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Doutor em Patologia Oral.

Orientadora: Profa. Dra. Ana Miryam Costa de Medeiros

Lima, Emeline das Neves de Araújo.

Análise de fatores clínico-demográficos, psicológicos, hormonais e genéticos na síndrome da ardência bucal e ardor bucal secundário / Emeline da Neves de Araújo Lima. – Natal, RN, 2014.

160 f. : il.

Orientador: Profa. Dra. Ana Miryam Costa de Medeiros.

Tese (Doutorado em Patologia Oral) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Odontologia. Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral.

1. Síndrome da Ardência Bucal – Etiologia - Tese. 2. Ansiedade – Tese. 3. De-pressão – Tese. 4. Hidrocortisona - Tese. 5. Desidroepiandrosterona– Tese. I. Medeiros, Ana Miryam Costa de. II. Título.

RN/UF/BSO Black D61

Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia

Dedico essa conquista ao meu grande Deus, sempre presente em minha vida, me guiando, iluminando meus caminhos, e me dando forças para enfrentar cada obstáculo, possibilitando assim que eu siga buscando a concretização dos meus objetivos.

À minha mãe Magda, grande incentivadora, sempre presente em todos os momentos importantes da minha vida, por cada gesto de amor e de doação a mim dispensados.

Ao meu pai, Valderique, exemplo de trabalho, luta e perseverança, que, mesmo distante fisicamente, sempre foi presente, me mostrando que eu sou muito mais capaz do que eu imaginava.

À minha tia Zélia, fonte de sabedoria, espelho da bondade e do amor ao próximo, um exemplo de mulher forte, por ter me ajudado, me mostrando sempre o caminho a seguir.

Finalmente, eu não poderia deixar de dedicar esse trabalho a todos os pacientes que participaram desta pesquisa, por terem

gentilmente se doado, permitindo que pudéssemos, por meio deles, desenvolver novas perspectivas para a saúde de outros.

À minha orientadora, Profa. Dra. Ana Miryam Costa de Medeiros, meus sinceros agradecimentos pela paciência, dedicação e transmissão de seus conhecimentos, contribuindo imensamente na minha formação, não só profissional, mas também humana. Muito obrigada por me orientar com tamanha humildade, confiando e me estimulando a investigar e buscar as respostas para minhas dúvidas. Seus Ensinamentos foram de grande importância para o despertar de um espírito não só investigativo, mas também sensível no que diz respeito ao contato com os pacientes, fonte de nossas buscas na eterna caminhada da evolução científica.

A Deus, por ter me dado a oportunidade de viver este sonho, fazendo-me sempre forte e persistente para enfrentar as dificuldades que se apresentam no caminho de busca por um enriquecimento profissional e amadurecimento pessoal.

Aos meus familiares, por terem me acompanhado nessa trajetória de lutas, me ensinando sempre o valor da vitória e da derrota e confiando no meu potencial, me motivando a seguir em frente.

Ao meu noivo, Luis, por estar sempre ao meu lado me incentivando, ajudando e apoiando nos momentos mais difíceis dessa trajetória, sempre com muito amor e paciência.

À minha querida amiga Diviane, sou muito grata pela amizade sincera e por seu precioso auxílio nas análises estatísticas deste trabalho.

À Profª Drª. Éricka Janine Dantas da Silveira, pela presença amiga e generosa, transmissão de conhecimentos científicos e pelo exemplo de como se conduzir uma vida de dedicação e empenho na busca dos objetivos, mostrando-nos sempre que é possível alcançar o que se busca quando se entrega de corpo e alma ao propósito.

À Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC/PR) e, especialmente à Profa Dra. Paula Cristina Trevilatto, agradecemos por haver aceitado a parceria na realização desta pesquisa, mostrando-se extremamente atenciosa e gentil, tornando possível a realização de uma parte fundamental do trabalho.

Ao Prof. Dr. Cleber Machado de Souza, por sua imensa contribuição na realização desta pesquisa, auxiliando sobremaneira na execução de procedimentos laboratoriais e respondendo aos nossos questionamentos sempre com tamanha gentileza e prontidão. Sem a sua colaboração, nada disso seria possível.

Ao Prof. Dr. George João Ferreira do Nascimento, pelo incentivo ao seguimento na carreira do Magistério e por ter acompanhado parte da minha trajetória, torcendo sempre pelo meu sucesso profissional. É uma grande honra tê-lo nesta banca!

Ao Prof. Dr. Leão Pereira Pinto, exemplo de disciplina, dedicação, amor ao ensino e à pesquisa, pela confiança e estímulo em mim depositados e pelo constante apoio durante o decorrer deste curso. Agradeço seus ensinamentos de Patologia Oral e de Vida. Obrigada pela especial atenção que sempre me dispensou, proporcionando motivação fundamental para a realização deste sonho.

À Profª Drª. Lélia Batista de Souza, mulher forte que representa a sabedoria, força e firmeza que se deve ter na condução de um objetivo. Obrigada pela disponibilidade, elogios e confiança em mim depositados.

À Profª Drª. Lélia Maria Guedes Queiroz, por, sem mesmo saber, ter me ensinado a olhar com mais simplicidade para as dificuldades, me dando forças para enfrentá-las e superá-las.

À Profª Drª. Hébel Cavalcanti Galvão, pelo exemplo de alegria e entusiasmo com que se dedica aos seus alunos, transformando caminhos árduos em uma simples etapa de uma grande jornada.

Ao Profº Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa, pela presença amiga e descontraída, tornando momentos de tensão ou preocupação sempre mais leves.

À Profª Drª. Márcia Cristina da Costa Miguel, referência de dedicação, capacidade e perseverança. Exemplo que esteve presente nos momentos de indecisão e incertezas no final da minha graduação.

Obrigada pelas palavras de incentivo antes de eu dar o primeiro passo, motivação que me instigou profundamente para que eu seguisse em frente.

Ao Profº Dr. Manuel Antonio Gordón Nuñez, exemplo de calma, dedicação e amor à docência, pela disponibilidade em ajudar sempre que possível, com generosidade e solicitude únicas.

À Profª Drª. Patrícia Teixeira de Oliveira, pelos ensinamentos e por ter tornado a clínica de estomatologia um ambiente de construção da ciência, com tamanha atenção dispensada aos pacientes de forma simples e competente.

Aos funcionários Gracinha, Idelzuíte, Sandrinha, Lurdinha, Canindé, Hévio, Ricardo, Patrícia, Andréa, Joana Dark, Claudinha

e Lauro por contribuírem de forma indispensável para a realização do

difícil e gratificante trabalho de um grupo que faz da Faculdade de Odontologia da UFRN a instituição de ensino bem conceituada que é.

Aos meus amigos da turma do doutorado, Cyntia, Maiara, Felipe, Joabe, keilinha, Fernando, Cida pela amizade, companheirismo e

ajuda nos momentos mais difíceis. Com vocês, vivi circunstâncias de grandes alegrias, angústias, nervosismo e dificuldades. Dividimos conquistas, dúvidas e conhecimentos. Adquiri valores que seguirão comigo durante toda a jornada da vida. Levo no coração um pedacinho de cada um de vocês.

Aos demais companheiros da “Família Patológica”, agradeço o convívio sempre alegre, a ajuda desinteressada e a troca de experiências, em um ambiente de descontração e de construção do conhecimento.

À CAPES/CNPq, pelo incentivo financeiro que me possibilitou dedicar-me inteiramente ao curso, buscando o aprofundamento científico que tanto almejava.

Finalmente, agradeço a todas as pessoas que, direta ou indiretamente contribuíram e fizeram parte dessa conquista, tão importante na minha formação humana e profissional.

RESUMO

A síndrome da ardência bucal (SAB) é uma condição clínica caracterizada por sensação espontânea de ardência, dor ou prurido na mucosa oral, sem alterações locais ou sistêmicas identificáveis. Sua etiopatogenia é incerta, não sendo observada em literatura prévia uma padronização dos critérios utilizados para o seu diagnóstico. O presente estudo objetivou verificar aspectos demográficos, psicológicos, hormonais e genéticos em pacientes com SAB e ardor bucal secundário no sentido de propor uma melhor caracterização da natureza e classificação dessa condição. Além de uma análise clínica descritiva da amostra de 163 indivíduos, foram analisados os níveis de estresse e sua fase, depressão, e ansiedade; mensuração dos níveis séricos de cortisol e desidroepiandrosterona (DHEA); bem como a verificação sobre a ocorrência de polimorfismos no gene da Interleucina-6 (IL6). Foram realizadas análises comparativas entre um grupo de pacientes com SAB e um grupo composto por indivíduos com ardor bucal secundário (AB). Os resultados revelaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos com relação aos seguintes aspectos: xerostomia (p=0,01) e hipossalivação em repouso (p<0,001), que foram mais prevalentes no grupo SAB; sintomas de depressão (p=0,033), mais presentes no grupo SAB; e dosagem de DHEA, que apresentou níveis mais reduzidos no grupo SAB (p=0,003). A dosagem desse hormônio mostrou-se amplamente sensível e específica para o diagnóstico da síndrome em estudo, sendo verificado que níveis séricos de DHEA abaixo de 0,37µg/mL em mulheres, utilizando-se os procedimentos propostos na pesquisa, possuem um Odds Ratio de 4,0 [95%IC (0,37 a 2,71)]. Estes resultados sugerem uma provável influência da depressão, bem como de níveis reduzidos do hormônio DHEA na patogenia da SAB.

ABSTRACT

The burning mouth syndrome (BMS) is a clinical condition characterized by spontaneous burning sensation, pain or itching in the oral mucosa without identifiable local or systemic changes. Its pathogenesis is uncertain, with no observable standardization in previous literature of the criteria used for its diagnosis. The present study aimed to determine demographic, psychological, hormonal and genetic factors in patients with BMS and secondary burning mouth to propose a better characterization of the nature and classification of this condition. Besides a descriptive analysis of the sample of 163 individuals, were analyzed the levels of stress and its phase, depression and anxiety; measurement of serum levels of cortisol and dehydroepiandrosterone (DHEA), as well as checking on the occurrence of polymorphisms in the gene of interleukin-6 (IL6). Comparative analysis between a group of patients with BMS and a group of individuals with secondary burning mouth (BM) were performed. The results revealed statistically significant differences between the two groups with respect to the following aspects: xerostomia (p=0.01) and hyposalivation at rest (p<0.001), which were more prevalent in the BMS group; symptoms of depression (p=0.033), more present in the BMS group, and dosage of DHEA, which showed lower levels in BMS patients (p=0.003). The dosage of this hormone was largely specific and sensitive for the diagnosis of the studied syndrome, and was verified that serum levels of DHEA below 0.37 µg/mL in women, using the procedures proposed in this research, have an Odds Ratio of 4.0 [95 % CI (0.37 to 2.71)]. These results suggest a possible influence of depression and decreased levels of the hormone DHEA in the pathogenesis of BMS.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1. Localização aproximada dos TagSNPs identificados ao longo do gene IL6 por meio da técnica de PCR em tempo real (Applied Biosystems 7500 Real-Time PCR System), com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems)... 77 Figura 2. Gráfico aleloX x aleloY representativo dos três possíveis

genótipos para determinado SNP. De acordo com a legenda do gráfico, os indivíduos XX, YY e XY estão representados por um círculo vermelho, um losango azul e um triângulo verde, respectivamente; NTC (No Template Control – nenhum controle modelo) e X (genótipo indeterminado)... 78 Figura 3. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied

Biosystems 7500 Real-Time PCR System) no gene da IL6, com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems) para o TagSNP rs1524107... 96 Figura 4. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied

Biosystems 7500 Real-Time PCR System) no gene da IL6, com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems) para o TagSNP rs2069835... 97 Figura 5. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied

Biosystems 7500 Real-Time PCR System) no gene da IL6, com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems) para o TagSNP rs2069838... ₉₈ Figura 6. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied

Figura 7. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied Biosystems 7500 Real-Time PCR System) no gene da IL6, com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems) para o TagSNP rs2069842... ₁₀₀ Figura 8. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied

Biosystems 7500 Real-Time PCR System) no gene da IL6, com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems) para o TagSNP rs2069843... 101 Figura 9. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied

Biosystems 7500 Real-Time PCR System) no gene da IL6, com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems) para o TagSNP rs2069845... ₁₀₂

Figura 10. Visualização da genotipagem por PCR em tempo real (Applied Biosystems 7500 Real-Time PCR System) no gene da IL6, com o uso da tecnologia TaqMan™ (Applied Biosystems) para o TagSNP rs2069849... 103 Figura 11. Análise do desequilíbrio de ligação (DL) entre os SNPs no gene

LISTA DE QUADROS E TABELAS

Quadro 1. Variáveis do estudo e suas respectivas categorias Natal-RN, 2013... 65 Quadro 2. Categorização dos inventários utilizados na análise do estado

psicológico. Natal-RN, 2013... 74 Tabela 1. Distribuição de freqüência das variáveis sócio-demográficas

nos grupos estudados. Natal-RN, 2013... 83 Tabela 2. Distribuição dos pacientes segundo o tipo de SAB, sintomas

apresentados, sua duração e localização. Natal-RN, 2013... 84 Tabela 3. Distribuição dos casos de ardor bucal secundário (AB) quanto à

alteração local e/ou sistêmica apresentada, ou medicamento utilizado de forma contínua. Natal-RN, 2013... 85 Tabela 4. Distribuição da freqüência de xerostomia e sialometria (mL/min)

entre os grupos estudados. Natal-RN, 2013... 86 Tabela 5. Comparação dos aspectos emocionais (níveis de estresse e

suas fases; depressão; e ansiedade) entre os grupos estudados. Natal-RN, 2013... 87 Tabela 6. Valores sorológicos de cortisol e DHEA nos grupos estudados.

(média ± desvio padrão). Natal-RN, 2013... 88 Tabela 7. Avaliação do valor da ASC abaixo de 0,37 µg/mL como teste de

diagnóstico para SAB. Natal-RN, 2013... 89 Tabela 8. Análises univariadas das diferenças entre os grupos SAB e AB

quanto às dosagens de Cortisol e DHEA. Natal-RN, 2013... 90 Tabela 9. Associação entre a SAB e as variáveis ASC, Nível de

Ansiedade, Fase de Estresse, Estresse Físico e Estresse Psicológico. Odds Ratio (OR) e intervalo de confiança (IC). Natal-RN, 2013... 91 Tabela 10. Análises univariadas dos polimorfismos do gene da IL6 no

modelo aditivo. Natal-RN, 2013... 93 Tabela 11. Análises univariadas dos polimorfismos do gene da IL6 no

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AAOP American Academy of Orofacial Pain – Academia Americana de Dor Orofacial

AB Ardor bucal secundário

ACTH Adrenocorticotropic hormone – Hormônio adrenocorticotrópico AIDS Acquired immunodeficiency syndrome – Síndrome da

imunodeficiência adquirida

AL Alerta

AL Ansiedade Leve

AM Ansiedade Moderada

ANA Antinuclear antibody – Anticorpos antinucleares

AS Ansiedade Severa

BAI Beck Anxiety Inventory – Inventário de Ansiedade de Beck BDI Beck Depression Inventory – Inventário de Beck para Depressão

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CDSO Complexa desordem de sensibilidade oral

CRH Corticotropin-releasing hormone – Hormônio liberador de corticotropina

Cu Cobre

DHEA Desidroepiandrosterona

DL Desequilíbrio de ligação

DNA Deoxyribonucleic acid – Ácido desoxiribonucléico

DSC Desordem sensorial cutânea

EDTA Ethylenediamine tetraacetic acid – Ácido etilenodiaminotetracético

ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay – Ensaio imunoenzimático

EF Estresse Físico

EP Estresse Psicológico

EX Exaustão

FAM Frequência alélica minima

GM Grau Mínimo de Ansiedade

IASP International Association for the Study of Pain - Associação Internacional para o Estudo da Dor

IC Intervalo de confiança

IgA Imunoglobulina A

IgB Imunoglobulina B

IL- β1 Inteleucina-β1

IL-2 Interleucina 2 IL-6 Interleucina 6 IL-8 Interleucina 8

ISH International Society of Headache - Sociedade Internacional da Dor de Cabeça

ISSL Inventário de Sintomas de Stress do Lipp

LASER Light amplification by stimulated emission of radiation – Amplificação da luz por emissão estimulada de radiação

LM Depressão Leve a Moderada

Mg Magnésio

MS Depressão Moderada a Severa

MUC Mucina

NA Neuroquinina A

NC Nervo Craniano

NCBI National Center for Biotechnology Information - Centro Nacional para Informação Biotecnológica

OR Odds Ratio

PCR Polymerase chain reaction – Reação em cadeia da polimerase PUC/PR Pontifícia Universidade Católica do Paraná

QEX Quase Exaustão

RES Resistência

RPM Rotações por minuto

S Depressão Severa

SAB Síndrome do ardor bucal

SD Sem Depressão

SE Sem Estresse

SNC Sistema Nervoso Central

SNP Single nucleotide polymorphism – Polimorfismo de nucleotídeo único

SP Substância P

SPI Síndrome das pernas inquietas

SPSS Statistical Package for the Social Sciences TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido

TGO Transaminase glutâmica oxalacética

TGP Ttransaminase glutâmica pirúvica

TNF-α Fator de necrose tumoral alfa

TRIS Hidroximetil amino metano

UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte UTR Untranslated region – Região não codificante

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 31 2 REVISÃO DA LITERATURA ... 35 2.1 SAB: CONSIDERAÇÕES GERAIS... 35 2.2 ETIOPATOGENIA... 37 2.2.1 Fatores etiológicos do ardor bucal secundário... 37

2.2.2 Fatores etiológicos da SAB... 39

2.2.3 Aspectos psicológicos relacionados à SAB... 42

2.2.4 Aspectos hormonais relacionados à SAB... 46

2.2.5 Aspectos genéticos relacionados à SAB... 49 2.2.5.1 Polimorfismos de base única (SNPs)... 49 2.2.5.2 Desequilíbrios de Ligação... 52 2.2.5.3 Polimorfismos genéticos e suas correlações com doenças... 54 2.2.5.4 Interleucina-6 e a SAB... 55 2.3 TRATAMENTO DA SAB... 56 3. OBJETIVOS... 61 3.1 OBJETIVO GERAL... 61 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 61

1 INTRODUÇÃO

De acordo com o sistema de classificação proposto pela “Associação Internacional para o Estudo da Dor - IASP”, com dados adicionais da “Sociedade Internacional da Dor de Cabeça - ISH” e “Academia Americana de Dor Orofacial - AAOP”, o termo “Síndrome da Ardência Bucal” (SAB) refere-se a uma categoria de dor orofacial neuropática de localização intra-oral, caracterizada por sensação de ardência espontânea em mucosa oral visivelmente intacta, sem causa local ou sistêmica identificada (LÓPEZ-JORNET et al., 2010). A sintomatologia característica é contínua, com intensidade de moderada a grave, podendo apresentar exacerbação no decorrer do dia, com picos ao entardecer e, frequentemente, sem atrapalhar o sono (JÄÄSKELÄINEN, 2012).

A presença de alterações locais ou sistêmicas pode levar à sensação de ardência na mucosa oral, caracterizando a SAB secundária ou simplesmente “ardor bucal secundário”, como defendido por alguns autores (PEDERSEN et al., 2004; SALORT-LLORCA; MÍNGUEZ-SERRA; SILVESTRE, 2008; FORTUNA; LORENZO; POLLIO, 2013). Entre os fatores locais, destacam-se: uso de próteses dentárias mal adaptadas; atividades parafuncionais; disfunção de glândulas salivares; presença de agentes infecciosos e reações alérgicas a materiais odontológicos ou alimentos. Os fatores sistêmicos mais associados são: deficiências nutricionais; diabetes mellitus descompensado; distúrbios imunológicos, alterações hormonais e uso de medicamentos (CAVALCANTI et al., 2007; STUDART-SOARES; COSTA; FONTENELE, 2007; MARQUES-SOARES et al., 2008; TERAI; SHIMAHARA, 2010). A permanência da sensação de ardor após o tratamento e resolução dessas condições indica a ocorrência de uma SAB verdadeira, idiopática ou primária (BERGDAHL; BERGDAHL, 1999; CARLSON; MILLER; REID, 2000; DANHAUER et al., 2002; ALMEIDA; GAGO, 2004).

valores de prevalência, variando entre 0,7% e 4,6% da população geral (MALTSMAN-TSEIKHIN; MORICCA; NIV, 2007; GLEBER NETTO et al., 2010). A média de idade encontra-se entre 54 e 71,2 anos (GLEBER NETTO et al., 2010), ocorrendo com maior frequência no sexo feminino (LAMEY et al., 2001; STUDART-SOARES; COSTA; FONTENELE, 2007) e o local mais comumente acometido é a região anterior da língua, seguida pelo palato duro, lábios, mucosa jugal, assoalho bucal e orofaringe (STUDART-SOARES; COSTA; FONTENELE, 2007; ZAKRZEWSKA, 2009).

Atualmente, embora os estudos apontem para uma etiopatogenia multifatorial (BORELLI et al., 2010; MONTANDON et al., 2011), não há um consenso quanto aos fatores verdadeiramente envolvidos com o seu desenvolvimento e muitas pesquisas sugerem que essa condição seja uma forma de sintomatologia neuropática associada à presença de alterações psicológicas (ZAKRZEWSKA, 2009; MUBEEN; NEERA OHRI, 2011). Estudos recentes reforçam o envolvimento de distúrbios psicossociais como ansiedade, estresse e depressão (GURVITS; TAN, 2013), bem como alterações dos níveis de Cortisol e Desidroepiandrosterona (DHEA) na etiologia da SAB verdadeira (FERNANDES et al., 2009; JÄÄSKELÄINEN, 2012). Além disso, tem sido avaliado também o envolvimento de alterações genéticas com aspectos sensoriais, indicando que possíveis genótipos relacionados com uma exacerbação do processo inflamatório possam estar envolvidos na patogenia dessa síndrome (GUIMARÃES et al., 2006).

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 SAB: CONSIDERAÇÕES GERAIS

A sintomatologia da SAB tem sido caracterizada como sensação de ardor, dor ou queimação da mucosa oral, podendo estar associada também com disgeusia (alteração do paladar), xerostomia ou odontalgia não secundários a alterações clínicas, laboratoriais ou modificações do fluxo salivar (MARQUES-SOARES et al., 2005; PARK et al., 2012; CROW; GONZALEZ, 2013). Essas sensações de xerostomia e alteração do paladar podem ser decorrentes de um mecanismo neuropático local relacionado com a saliva (NAGLER; HERSHKOVICH, 2004; CHAPA et al., 2012).

A partir da análise do período e duração da ardência e dor, são descritos três tipos diferentes de manifestações para a SAB verdadeira: O tipo I (SAB progressiva) é caracterizado pela ausência de sintomas pela manhã, início da sintomatologia no transcorrer do dia e aumento progressivo, atingindo seu ponto mais intenso no início da noite; no tipo II (SAB persistente), ocorre a sensação contínua de queimação durante o dia, desde o momento em que o indivíduo acorda; e o tipo III (SAB intermitente) é caracterizado por sintomas intermitentes durante o dia e em dias esporádicos, com acometimento de sítios menos comuns como o assoalho bucal e a orofaringe (LAMEY; LEWIS, 1989). Nos casos em que a sintomatologia é associada com algum fator local ou sistêmico, costuma-se denominar a condição de SAB secundária (BALASUBRAMANIAM; KLASSER; DELCANHO, 2009; KLASSER; EPSTEIN, 2012), embora esse termo tenha sido refutado (FORTUNA; POLLIO, 2012), já que o diagnóstico de SAB automaticamente exclui a presença de fatores etiológicos conhecidos associados. Desse modo, tem sido sugerido que uma melhor denominação nesses casos deveria ser simplesmente “ardor bucal secundário”.

com a maioria dos casos ocorrendo no sexo feminino, exibindo forte associação com as sensações de queimação e xerostomia, além de alta ocorrência de depressão e cancerofobia. Essas correlações da SAB com aspectos psicológicos justificam a realização de tratamento multiprofissional, com adequado controle desses aspectos (KOMIYAMA et al., 2012). Outra associação importante tem sido proposta entre a ocorrência de SAB e o estado de menopausa. Dutt, Chaudhary e Kumar (2013) realizaram uma revisão sobre as principais complicações apresentadas pelas mulheres nesse período e concluíram que o ardor bucal ocupa a terceira posição nesse ranking, representando 15% dos casos. Além disso, os autores sugerem que tal condição pode predispor ao desenvolvimento de outras afecções como candidíase, e propõem um tratamento baseado em reposição hormonal para esses casos.

Forssell et al. (2012) buscaram caracterizar a dor relacionada à SAB em termos de intensidade e interferência do estresse durante o dia, objetivando propor um tratamento mais eficaz baseado no comportamento da sensibilidade durante o ciclo diário. Os resultados demonstraram considerável variação na intensidade da dor entre os pacientes analisados, com a maioria referindo sintomas progressivos (tipo I). Em geral, a intensidade da dor mostrou aumento no decorrer do dia, sendo mais intensa ao final da tarde. Fatores intensificadores como alimentos condimentados, estresse e cansaço apresentaram alta correlação com a síndrome e, entre os fatores de alívio da dor, destacaram-se a alimentação, o uso de pastilhas ou bebidas frias e o descanso. Diante de tais resultados, os autores sugerem que há muita variação nos aspectos relacionados com a sintomatologia da SAB, sendo imprescindível a determinação de um tratamento individualizado baseado nas características pessoais de cada paciente.

sono podem estar associados com a SAB e representam assim um possível alvo de tratamento dessa condição.

Scala et al. (2003) sugeriram uma série de critérios para a identificação dessa síndrome. Segundo estes autores, a primeira etapa do processo diagnóstico deve consistir na análise cuidadosa do padrão dos sintomas experimentados pelo paciente, uma vez que os detalhes específicos da dor representam o critério principal. Os autores descrevem que a dor deve ser localizada na mucosa oral durante pelo menos 4 meses sem regredir; apresentar-se contínua durante quase todos os dias; raramente interferir com o sono; e deve ser aliviada ao comer ou beber. Outro critério a ser considerado é a possibilidade de ocorrência de sintomas bucais, tais como xerostomia e/ou disgeusia. Após a verificação desses critérios de diagnóstico, deve-se examinar o estado clínico da mucosa oral e solicitar a realização de exames complementares como, por exemplo, hemograma completo, glicemia em jejum, complexo vitamínico B e ferro sérico, bem como avaliação hormonal quanto à ocorrência de menopausa.

2.2 ETIOPATOGENIA

2.2.1 Fatores etiológicos do ardor bucal secundário

uma exacerbação dos sintomas (NAGLER; HERSHKOVICH, 2004; CHERUBINI et al., 2005; MARQUES-SOARES et al., 2005; KLASSER; EPSTEIN; VILLINES, 2011A; SPANEMBERG et al., 2011). Nos casos associados ao uso de medicamentos, os autores defendem a utilização do termo “ardor bucal induzido por droga” ao invés de ardor bucal secundário (FORTUNA; POLLIO, 2012; VAIDYA, 2012).

Sugere-se ainda uma relação com alergia de contato, mesmo na ausência de lesões objetivas na mucosa. Essa hipótese deve ser considerada no diagnóstico e foi sustentada pelo fato de haver uma melhora quando o alérgeno foi identificado e eliminado (BRUFAU REDONDO et al., 2008). Steele et al. (2012) analisaram o valor do teste cutâneo em pacientes com ardor, com o objetivo de definir uma forma fácil de contribuição para um diagnóstico precoce dessa condição. Segundo os resultados encontrados, os pacientes que apresentam algum tipo de alergia, como a metais ou alimentos, podem ser identificados pelo teste cutâneo, podendo-se assim excluir a possibilidade de SAB e direcionar o tratamento para a causa dos sintomas.

Estudando a ocorrência de processos locais associados com sintomatologia de ardência, Ching et al. (2012) afirmaram que alterações benignas de tecidos moles, como língua geográfica ou fissurada, podem estar relacionadas com sua etiopatogenia. Seus resultados demonstraram uma maior prevalência desses achados entre pacientes com ardor, comparados com um grupo controle de pacientes exibindo distúrbios temporomandibulares. Em outra investigação, diferentes tipos de disfunções do sistema estomatognático foram considerados como causas frequentes da SAB secundária (THORSTENSSON; HUGOSON, 1996).

colonização por fungos, como também por diferentes tipos de bactérias. Gall-Troselj et al., (2001) demonstraram uma maior colonização de Helicobacter pilori na mucosa oral dos pacientes com ardor. Da mesma forma, a presença de fusobactérias havia sido indicada anteriormente como um possível fator desencadeante da sintomatologia em alguns pacientes (GORSKY; SILVERMAN; CHINN, 1991). Jensen e Barkvoll (1998) observaram um aumento significativo de Candida glabrata na saliva dos pacientes com ardor ao serem comparados com um grupo controle. Apesar das controvérsias na literatura, a maioria dos autores sugerem que esses casos sejam classificados como ardor bucal secundário e não como SAB verdadeira.

2.2.2 Fatores etiológicos da SAB

Até a presente data, não foram identificados aspectos etiopatogênicos comprovadamente envolvidos no desenvolvimento da síndrome da ardência bucal. Entre outros fatores, alterações emocionais, hormonais e genéticas têm sido investigadas, entretanto, seus mecanismos de desenvolvimento são complexos e ainda não foram totalmente compreendidos. Possivelmente, esses processos estariam associados a alterações do sistema nervoso (central e periférico), visto que lesões nervosas perivasculares e/ou determinados fenômenos vasculares, como isquemia e vasodilatação são relacionados com sensações de ardência ou queimação (GRANOT; NAGLER, 2005; CERCHIARI et al., 2006; MENDAK-ZIÓŁKO et al., 2012; SPANEMBERG et al., 2012). Isso é explicado com base no fato de que as sensações gustativas da região anterior da língua são captadas pelo nervo corda do tímpano, um ramo do nervo facial (NC VII). Na parte posterior da língua, o nervo responsável é o glossofaríngeo (NC IX). O nervo corda do tímpano atua ainda inibindo a resposta gustativa da região posterior da língua. Assim, um dano nesse nervo impediria sua ação de inibição sobre o glossofaríngeo e trigêmeo (NC V), o que levaria à intensificação das sensações gerais trigeminais, entre elas a de tato, secura e dor bucal (HECKMANN et al., 2001).

acreditam que, quando as terminações nervosas gustativas são estimuladas, podem enviar ao cérebro tanto estímulos excitatórios como inibitórios, causando em algumas situações a sensação de ardor. Segundo Gracely, Lynch e Bennett (1992), os estímulos podem ser interpretados de maneira errada pelo sistema nervoso central, e reconhecidos como dores. Jäaskeläinen, Forssel e Tenovuo (1997) observaram aumento do reflexo palpebral em alguns pacientes com SAB e acreditam que este achado é a evidência de uma disfunção no sistema dopaminérgico. Esta disfunção consistiria na diminuição da inibição dopaminérgica pré-sináptica e consequentemente no aumento da excitabilidade dos neurônios. Nesse contexto, o mesmo princípio poderia estar associado ao desenvolvimento dessa condição.

Svensson e Kaaber (1995) propuseram que a presença de tensão psicossocial crônica em indivíduos usuários de próteses pode se manifestar frequentemente como um movimento involuntário crônico da língua, que leva a mudanças periféricas ou centrais na função nervosa sensorial, originando dores atípicas. Koszewicz et al. (2012) encontraram comprometimento significativo do sistema nervoso simpático e parassimpático em pacientes com SAB de forma semelhante ao que ocorre na doença de Parkinson, sugerindo uma possível semelhança na sua patogênese. Corsalini et al. (2013) sugerem que há uma possível relação ainda não bem compreendida entre SAB e desordens temporomandibulares, indicando assim que possivelmente ambas as situações sejam desencadeadas por alterações neuropáticas comuns.

densidade de papilas fungiformes em um grupo de pacientes com SAB e outro com xerostomia, concluindo que os primeiros apresentaram maior densidade, sugerindo assim que essa alteração local pode estar relacionada com a síndrome, sendo a mesma facilmente diagnosticada.

Marques-Soares et al. (2005) encontraram alterações na composição salivar, com aumento da concentração de sódio, lisozima, imunoglobulinas IgA, IgM e albumina. Ainda quanto à composição salivar, De Moura et al. (2007B) analisaram as características salivares de pacientes com SAB utilizando a técnica dodecil-sulfato de sódio (SDS) de poliacrilamida (PAGE) e concluíram que a identificação e caracterização de proteínas salivares de baixo peso molecular como cloreto, fósforo e potássio, pode ser importante no entendimento de sua patogênese, contribuindo para o diagnóstico e tratamento dessa condição.

Ainda na linha de pesquisa sobre composição salivar, Boras et al. (2006) não observaram diferença estatisticamente significativa dos níveis salivares de TNF-α e IL-6 entre pacientes com e sem SAB; e Suh, Kim e Kho (2009)

também não constataram diferença estatisticamente significativa nos níveis salivares de IL-1beta, IL-6, IL-8 e TNF-α. Chen et al. (2007) encontraram uma

redução nos níveis de IL-6 nos pacientes com SAB, porém em estudo anterior (CHEN et al., 2004), não foram observadas diferenças nos níveis das citocinas IL-1β, IL-6, IL-8 e TNF-α entre pacientes com e sem SAB. Pekiner et al. (2009)

bioquímico nos pacientes com SAB concentrada na região da língua (glossopirose).

Também tem sido relatado que infecções bacterianas ou aumentos nos níveis de citocinas proinflamatórias podem induzir o aumento da regulação de genes da mucina como MUC-1 em células epiteliais bucais (CHANG et al., 2011). MUC1 é uma glicoproteína ligada à membrana expressa pelas glândulas salivares e células epiteliais orais. Esta molécula está envolvida principalmente na proteção das superfícies epiteliais e, possivelmente, no processo de sinalização intracelular. O papel protetor da MUC-1 pode ser especialmente importante para as superfícies da mucosa oral, que são constantemente atacadas por uma variedade de agentes patogênicos e não patogênicos e tem sido relatado que os idosos apresentam uma diminuição da expressão de MUC-1 em mucosa oral, quando comparado com indivíduos mais jovens. Kho et al. (2013) encontraram significativo aumento da transcrição de MUC-1 em pacientes com SAB, sugerindo que essa proteína pode desempenhar importante papel no desenvolvimento e/ou progressão da SAB.

2.2.3 Aspectos psicológicos relacionados à SAB

destacaram-se no estudo principalmente estresse, ansiedade, depressão, cancerofobia, ressentimentos, incapacidade de tomar decisões condizentes com seus desejos, bem como recorrência a apelos religiosos e espirituais. Esses autores sugerem que as alterações emocionais afetam as subjetividades de portadores da SAB, sendo relevantes no surgimento e manutenção dos sintomas de ardor. Conforme proposto por Spanemberg et al. (2011), sintomas de depressão, ansiedade e estresse são fatores que podem estar associados à etiologia da SAB, sendo necessária porém a realização de estudos controlados para comprovar tais associações.

A ansiedade é um vago e incômodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por uma resposta autônoma e inespecífica de apreensão causada pela antecipação de perigo. É um sinal variável que alerta para um perigo iminente e pertinente ao indivíduo, convocando-o a tomar medidas para lidar com a ameaça (NARDI, 1998; KAPLAN; SADOCK; GREEB, 2003). Sua manifestação pode ser branda ou intensa, breve ou prolongada, podendo causar danos sociais, de percepção e aprendizagem. Esse processo é capaz de desencadear reações orgânicas que preparam o indivíduo para a manutenção e preservação de seu meio de vida, no entanto, quando presente em níveis elevados, compromete o desempenho, levando a um comportamento inadequado para a situação vivenciada, caracterizando assim um quadro patológico (BERNIK; CORREGIARI, 2002). Nardi (1998) conceitua a ansiedade normal como uma sensação desagradável de apreensão, acompanhada por várias sensações físicas como mal-estar gástrico, dor precordial, palpitações, sudorese excessiva e cefaléia, com padrões individuais físicos amplamente variáveis.

contexto, encontram-se os seguintes transtornos da ansiedade: pânico, fobias, transtorno obsessivo-compulsivo, ansiedade generalizada, entre outros (DRATCU; LADER, 1993).

Schiavone et al. (2012) avaliaram a relação entre dor, depressão e ansiedade em pacientes com SAB e um grupo controle de indivíduos saudáveis e sugeriram que a ansiedade poderia determinar o desenvolvimento de uma depressão em pacientes com SAB e estes sintomas depressivos estariam então contribuindo para a dor. Assim, a dor/ardor representaria uma somatização da depressão causada pela ansiedade. Komiyama et al. (2013) encontraram altos níveis de ansiedade entre pacientes com SAB e sugeriram que o tratamento em nível cognitivo-comportamental apresenta-se eficaz na redução da ansiedade e sintomatologia desses pacientes.

Outro fator psicológico possivelmente associado com a SAB é o estresse, definido por McCormick (1997) como um estado de tensão ou pressão relacionado com muitos fatores psicológicos e fisiológicos que causam alterações neuroquímicas no organismo. O estresse prolongado provoca um desequilíbrio permanente no indivíduo, podendo gerar sinais e sintomas físicos e psicológicos, como tensão nos músculos, ansiedade, dispepsia e insônia, os quais são responsáveis pelo aparecimento de doenças. Podem ser referidas também sensação de apreensão, agitação, frustração, irritação, medo, desconforto mental, infelicidade, entre outros. As fontes de estresse são inúmeras e podem ser positivas ou negativas, exigindo que o indivíduo se adapte, e requerendo alterações ou modificações, muitas vezes significativas e urgentes (MCCORMICK, 1997). Os autores relatam que o estresse ocorre nos dois extremos: frente à pressão muito elevada ou muito baixa, e alguns sugerem uma estrutura de adaptação do corpo ao perigo (CAMPEAU et al., 1998).

experiência ou situação como estressante e as respostas endócrinas/psicológicas originadas por esta experiência. Em estudo realizado por de Souza et al. (2012A), pacientes com SAB apresentaram maior frequência de transtorno depressivo atual ou passado, transtorno de ansiedade generalizada, hipocondria e cancerofobia.

A depressão é uma síndrome psiquiátrica altamente prevalente na população em geral e, quando corretamente diagnosticada, é muitas vezes tratada de forma inadequada, com baixas doses de medicamentos e manutenção de sintomas residuais, que comprometem a evolução clínica dos pacientes. A presença desse distúrbio pode piorar diversos fatores relacionados à saúde em pacientes com outras condições, sendo detectada maior mortalidade associada a sintomas depressivos em pacientes idosos com doenças crônicas (UNÜTZER et al., 2002).

Depressão e ansiedade parecem aumentar a percepção de sintomas físicos inexplicáveis (KATON, 2003) e a presença de comorbidades clínicas com transtornos depressivo-ansiosos provoca maior aumento dos dias de incapacitação do que a soma dos efeitos individuais das doenças clínicas (KESSLER et al., 2001). O custo médico de serviços primários também é maior quando sintomas de depressão estão presentes, apesar deste aumento não ser devido exclusivamente à presença do quadro depressivo. Por outro lado, o tratamento bem sucedido da depressão nos pacientes com doenças de alto custo diminui os dias de incapacitação (CHISHOLM et al., 2003). Rohit Malik et al. (2012) avaliaram os níveis de ansiedade e depressão em um grupo com SAB comparando com indivíduos saudáveis. Seus resultados demonstraram que a maioria da amostra apresentou níveis moderados a severos de depressão, apontando para uma possível influência desse distúrbio em pessoas do sexo feminino pós-menopausa, o que poderia estar intimamente relacionado com o desenvolvimento da SAB, condição comum nesse grupo de pacientes.

adequados dos problemas clínicos de base, bem como do tratamento antidepressivo incisivo, buscando a remissão dos sintomas depressivos (CHISHOLM et al., 2003). Komiyama et al. (2012) avaliaram a intensidade da dor e características psicossociais em pacientes com SAB e neuralgia trigeminal e concluíram que, embora a intensidade da dor tenha se mostrado maior e mais severa no grupo com neuralgia, o impacto psicossocial é similar ou pior nos pacientes com síndrome da ardência bucal.

2.2.4 Aspectos hormonais relacionados à SAB

Tem sido proposta uma interferência de alterações hormonais no desenvolvimento e/ou progressão de diferentes condições como líquen plano e SAB (GIRARDI et al., 2011; KIM et al., 2012). Entre os hormônios estudados, destacam-se o cortisol e a desidroepiandrosterona (DHEA).

conservar energia e, adicionalmente, promove aumento da analgesia e do funcionamento do sistema nervoso autônomo (SAPOLSKY, 2000), perda muscular e hiperglicemia, levando à obesidade (GOODYER et al., 1996).

Normalmente, os níveis de cortisol apresentam-se mais altos pela manhã, podendo atingir 70 ng/ml a 250 ng/ml e mudanças no padrão de secreção são associadas a níveis anormais de ACTH, depressão, estresse psicológico ou fisiológico, hipoglicemia, febre, trauma, cirurgias, medo, dor, exercícios físicos exagerados e temperaturas extremas (GIRARDI et al., 2011). No estudo de Kim et al. (2012), foi observado aumento dos níveis de cortisol em pacientes com SAB comparado com um grupo controle. Outro estudo realizado por Shirotsuki et al. (2009) buscou examinar a reatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal na ansiedade social, encontrando uma responsividade na produção do cortisol significativamente menor no grupo de pacientes com altos índices de ansiedade social.

Níveis baixos de DHEA estão relacionados com pior bem-estar psicológico (VAN NIEKERK; HUPPERT; HERBERT, 2001) e depressão (MICHAEL et al., 2000). De acordo com Bastianetto et al. (1999), esse hormônio protege as células do hipocampo contra os danos induzidos pelo estresse oxidativo. Além disso, tem sido relatada sua associação com o funcionamento do sistema imunológico (HAZELDINE; ARLT; LORD, 2010). O fato de o cortisol não ter a sua liberação suprimida com a idade faz com que o ambiente neural fique mais exposto a este glicocorticóide, sem a ação moderadora da DHEA, o que poderia causar o surgimento de deficiências cognitivas, depressão, ansiedade e estresse em idades avançadas (FERRARI et al., 2001). Estudos em adultos e adolescentes com diagnóstico de depressão sugerem que esta doença possa estar associada a uma variação circadiana descoordenada das concentrações de DHEA (GOODYER et al., 1996). Michael et al. (2000) constataram que os níveis salivares matinais de DHEA de um grupo de pacientes adultos com idades entre 20 e 64 anos eram inversamente proporcionais aos índices de depressão.

Uma elevação na relação entre cortisol/DHEA foi encontrada por Young, Gallagher e Porter (2002) e Markopoulou et al. (2009) em pacientes com depressão. Por outro lado, Shirotsuki et al. (2009) encontraram redução na relação cortisol/DHEA em pacientes submetidos a repetidas situações que incitam estresse e ansiedade. Níveis diminuídos de DHEA foram também encontrados em pacientes com doenças cardiovasculares, degenerativas, tumores malignos, artrite reumatóide, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), em indivíduos com anorexia nervosa, síndrome de Cushing, diabetes, esquizofrenia e doença de Alzheimer (KROBOTH et al., 1999; WOLF; KIRSCHBAUM, 1999). Segundo Chen e Parker Jr (2004), os efeitos antiinflamatórios da DHEA incluem a inibição da secreção de radicais livres e do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), diminuindo danos teciduais. Portanto,

na ausência desse hormônio, os processos inflamatórios podem ser exacerbados (CHOI et al., 2008).

(2012) investigaram a presença de marcadores salivares possivelmente relacionados com a SAB e observaram que os níveis de cortisol, β-estradiol,

progesterona e DHEA apresentaram correlação significativa com a idade dos pacientes. Além disso, os níveis de cortisol e β-estradiol foram

significativamente maiores nos pacientes com SAB, comparando com um grupo controle, sugerindo a interferência de alterações hormonais na ocorrência dessa síndrome. No entanto, permanece controverso se a redução dos níveis desse hormônio representa uma resposta adaptativa à síndrome, ou se é responsável pelo agravamento e perpetuação dos sintomas dessa doença.

2.2.5 Aspectos genéticos relacionados à SAB

2.2.5.1 Polimorfismos de base única (SNPs)

Com a modernização das técnicas de sequenciamento e, com o estabelecimento de consórcios entre laboratórios e centros de pesquisa de vários países, tornou-se possível o sequenciamento do genoma de diversos organismos incluindo o genoma humano (LANDER et al., 2001; VENTER et al., 2001), que atualmente é considerado completo (COLLINS et al., 2003). Antes disso, era esperado que a espécie Homo sapiens fosse detentora de aproximadamente 100 mil genes, mas, após o sequenciamento, viu-se que o genoma da espécie humana é composto por cerca de 30 mil genes. Assim, talvez a resposta para a complexidade da espécie humana esteja não no número de genes, mas na regulação da expressão destes. Em contrapartida, no decorrer do processo de sequenciamento, foram identificados milhões de polimorfismos de base única (SNPs, do inglês Single Nucleotide Polimorphisms) e sua identificação no genoma humano tem contribuído de forma significativa para os estudos moleculares, principalmente aqueles ligados ao mapeamento genético (SACHIDANANDAN et al., 2001).

aleatória, mas depende da região do gene. Deste modo, os SNPs representam as variações mais comuns no genoma humano. São geralmente de natureza polimórfica do tipo bialélica, podendo ocorrer em menor frequência polimorfismos tri ou tetralélicos (BROWN, 2002). A maior frequência de polimorfismos do tipo bialélico pode ser devida ao fato de que o SNP é originado por uma mutação pontual no genoma. Essas mutações são originadas através de erros na replicação do DNA, como, por exemplo, falhas da enzima DNA polimerase, que podem ser do tipo transição, mais frequentes, ou do tipo transversão, mais raras. As transversões são, geralmente, causadas por alterações químicas (metilação, desaminação oxidativa, tautomeria) de origem espontânea ou induzida (BROWN, 2002). Para que ocorra a fixação das mutações, forças evolutivas como seleção natural, derivação gênica e fluxo gênico devem atuar na população modulando as variações. Para que um terceiro alelo ocorra, é necessário uma segunda mutação em outro indivíduo, distinta da primeira, na mesma posição no genoma, levando à ocorrência de um SNP trialélico na população. A fixação desses alelos ocorrerá se as mutações forem transmitidas para as gerações futuras e se mantiverem em frequência na população (BROWN, 2002).

proteína são controlados frequentemente por elementos regulatórios na região não codificante 3´UTR (do inglês, untranslated region), assim polimorfismos nessa região podem atuar na regulação da expressão gênica (MAZUNDER; SESHADRI; FOX, 2003; STANDART, JACKSON, 2007).

O grande desafio para a medicina genômica está na compreensão de como a variabilidade alélica e a ocorrência dos polimorfismos gênicos estão relacionados com a predisposição para o desenvolvimento de doenças complexas e mecanismos variados de resposta às drogas (NEBERT; ZHANG; VESELL, 2008). Sendo assim, o mapeamento de SNPs torna-se uma ferramenta eficaz em estudos de associação em populações (KRUGLYAK, 1999).

O sequenciamento do genoma humano aliado aos custos relativamente baixos de amplificação de DNA por reação em cadeia pela polimerase (PCR - polymerase chain reaction) têm tornado comum o procedimento de análise de DNA na medicina clínica e ciências básicas. Nos últimos anos, milhares de trabalhos científicos foram publicados, divulgando estudos de biologia molecular, bem como associações de mutação/polimorfismos com doenças humanas. Entretanto, a coleta de amostras para a extração de DNA é um processo crítico, uma vez que é demorado e pode envolver aspectos éticos importantes, sendo, portanto, desejável que este procedimento torne-se mais simples e barato. Na maioria dos casos, a fonte preferida de material para análise é o sangue periférico, no entanto, a coleta pode ser problemática em casos como doença grave, pacientes idosos, bebês e pessoas que não estão dispostos a serem submetidas a este procedimento “invasivo”. Por esta razão, vários protocolos têm sido desenvolvidos para a obtenção de DNA a partir de células epiteliais (AIDAR; LINE, 2007).

protocolo simples, prático e de baixo custo para obtenção de DNA genômico de alta qualidade a partir de células do bochecho bucal. Os procedimentos usados neste estudo evitam o uso de solventes orgânicos permitindo uma prática laboratorial mais segura. Isto é alcançado pela remoção das proteínas celulares por desidratação e precipitação com uma solução saturada de acetato de amônio. Este protocolo permite a extração de maneira rápida, simples, econômica e garante o processamento de várias amostras ao mesmo tempo, facilitando assim os procedimentos laboratoriais. Suas análises forneceram evidências consistentes de que o DNA extraído por esta metodologia é suficiente para diversas amplificações por PCR.

Têm sido proposta a utilização de saliva como meio de análise por métodos sialométricos e sialoquímicos para detecção de doenças ou acompanhamento de tratamentos realizados, onde determinados elementos orgânicos e inorgânicos podem ser investigados e assim contribuir para o diagnóstico de doenças (KÜSTNER; MARQUES-SOARES, 2002). As principais buscas realizadas são dosagens hormonais; pesquisa de agentes biológicos virais, bacterianos e fúngicos; além de marcadores biológicos úteis no diagnóstico e prognóstico do câncer. Segundo uma revisão da literatura realizada por De Moura et al. (2007A), os avanços nos estudos de métodos de diagnóstico e acompanhamento de condições bucais e sistêmicas que utilizam saliva como meio biológico apresentam resultados promissores, o que poderá constituir um meio de exame usado na rotina clínica.

2.2.5.2 Desequilíbrios de Ligação

estão em alto DL. Estudos de associação genética indireta utilizando SNPs são possíveis porque dependem da existência do desequilíbrio de ligação (DL) entre marcadores genéticos e o locus da doença (CLARK, 2003).

DL é um conceito de correlação estatística entre alelos que segregam juntos em dois ou mais loci, já o equilíbrio de ligação refere-se ao estado em que os alelos em seus respectivos loci são independentemente distribuídos em relação a outro alelo em locus alternativo. Uma variedade de processos pode acarretar o DL em um conjunto de cromossomos, entre eles: seleção natural, miscigenação e novas mutações (SCHRODI et al., 2007). Nesse contexto, a combinação particular de alelos em desequilíbrio de ligação ao longo de um segmento cromossômico de baixa recombinação, herdado de forma independente, é denominado haplótipo (THE INTERNATIONAL HAPMAP CONSORTIUM, 2005).

Como o DL é uma medida estatística, o seu cálculo é baseado em medir o quanto um alelo está associado ao outro. Os métodos estatísticos mais utilizados são baseados nas frequências alélicas dos loci estudados, onde é verificada a diferença entre a frequência de haplótipo observada e esperada através do parâmetro de desequilíbrio de ligação (D´). Assim, as estatísticas de DL variam no modo em que empregam essa diferença. O primeiro modelo é o desequilíbrio gamético simples ou D´. Essa estatística estabelece que os alelos dos loci sejam idênticos por estado. O desequilíbrio gamético simples é baseado nas frequências alélicas observadas. Já o segundo modelo para cálculo de DL é conhecido como r2. Este é baseado na probabilidade de que dado dois alelos em determinado locus sejam idênticos por descendência, então dois alelos em um segundo locus também serão idênticos pelo mesmo modo (DALY et al., 2001).

regiões com alto desequilíbrio de ligação. As chances de se detectar uma associação genotipando parte dos polimorfismos nessas regiões podem ser as mesmas do que quando se genotipa todos os SNPs. Ao contrário, em regiões de baixo desequilíbrio de ligação, faz-se necessário, a fim de encontrar loci associados com doença, a genotipagem de todos os polimorfismos existentes, pois há baixa correlação entre eles, o que torna dispendioso os estudos de associação genética (INTERNATIONAL HAPMAP CONSORTIUM, 2005).

Portanto, o uso de blocos haplotípicos em estudos de associação por DL tem grande importância na associação de genes candidatos em doenças complexas. Avanços nas tecnologias mais simples permitem que os estudos sejam feitos tanto em regiões gênicas de pequenas extensões em estudos de associação indireta como em estudos de associação em genoma completo (SLADEK et al., 2007). Sendo assim, o entendimento da relação entre estrutura genética das populações e padrões de DL é cada vez mais importante nos estudos de associação.

2.2.5.3 Polimorfismos genéticos e suas correlações com doenças

Segundo Pratesi et al. (2011), os SNPs nos genes de reparo de DNA podem alterar a função protéica e a capacidade individual para reparar o DNA lesionado. Aiello et al. (2011) sugerem que os diferentes tipos de SNPs e mutações em vários tipos de cânceres podem auxiliar na previsão da reposta clínica ao tratamento quimioterápico e sua toxicidade, já que essas alterações genéticas podem afetar o metabolismo das drogas usadas comumente na quimioterapia. Alguns SNPs comuns de baixa penetrância em genes que controlam o reparo do DNA têm sido relacionados com uma maior susceptibilidade ao câncer e consequentemente com uma maior ocorrência de casos de câncer na população (ERICHSEN; CHANOCK, 2004; GAL et al., 2005).

Existem aproximadamente 150 genes que codificam enzimas envolvidas no reparo de vários tipos de danos ao DNA. A maioria das variações nessas enzimas resulta em alterações nos níveis e ou na atividade enzimática. Dessa forma, SNPs nos genes que codificam proteínas envolvidas em vias metabólicas ativadas após algum dano ao DNA podem influenciar a capacidade de reparo do DNA, alterando as propriedades funcionais de determinadas enzimas e modulando a susceptibilidade ao câncer e a outras desordens degenerativas (ANDRESSOO; HOEIJMAKERS; MITCHELL, 2006; PABALAN et al., 2010; WLODARCZYK; NOWICKA, 2012).

2.2.5.4 Interleucina-6 e a SAB

atração de eosinófilos para o local da inflamação. Nos seres humanos, a IL-6 é secretada por células T e macrófagos. Pequenos aumentos crônicos nos seus níveis plasmáticos de repouso estão associados com obesidade, baixo nível de atividade física, resistência insulínica, diabetes mellitus tipo 2, doença cardiovascular, além de servirem como preditores de mortalidade, enquanto que aumentos menos expressivos podem ser encontrados em doenças inflamatórias e infecciosas (BORAS, 2006; SIMCIĆ et al., 2006). Assim como a

IL-1, a IL-6 também estimula a produção de ACTH pela hipófise, estabelecendo um “feedback negativo” entre o sistema imune e o eixo neuroendócrino (GAL et al., 2005; PEZELJ-RIBARIĆ et al., 2013).

Poucos estudos têm buscado uma explicação genética para a ocorrência da SAB e algumas pesquisas apontam para um possível papel de citocinas como interleucina 2 (IL-2) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) na iniciação

da SAB (PEKINER et al., 2008). Guimarães et al. (2006) investigaram uma possível associação entre SNPs funcionais relacionados com a produção de citocinas e a ocorrência de SAB, sendo encontrado um aumento significativo na produção de inteleucina-1β (IL- 1β) nos pacientes acometidos pela síndrome.

Com isso, os autores sugerem que a presença desses SNPs pode ter um papel importante na patogênese da síndrome. Simcić et al. (2006) encontraram níveis

elevados de interleucinas 2 (IL-2) e 6 (IL-6) em pacientes com SAB, achado que demonstrou correlação estatisticamente significativa com a intensidade do ardor. Essa produção exacerbada das interleucinas mencionadas poderia ser decorrente de variações polimórficas no grupo de indivíduos estudados.

2.3 TRATAMENTO DA SAB

sistêmico, benzodiazepínicos tópicos ou sistêmicos, antioxidantes como o ácido alfa-lipóico, laserterapia (PETRUZZI et al., 2004; KO et al., 2012; NAGASHIMA et al., 2012; TATULLO et al., 2012), bem como medidas alternativas como a acupuntura (SARDELLA et al., 2013), e estimulação mecânica da salivação (DE SOUZA et al., 2012B).

De Moraes et al. (2012) realizaram uma revisão sistemática com ensaios clínicos randomizados para avaliar a efetividade de diferentes formas terapêuticas para a síndrome em estudo. Os fármacos que mostraram maior redução nos sintomas foram a capsaicina, ácido alfa-lipóico e clonazepan, corroborando os achados de outros autores (HECKMANN et al., 2001; STUDART-SOARES; COSTA; FONTENELE, 2007; HENS et al., 2012). De acordo com Zur (2012), Rodríguez-de Rivera-Campillo e López-López (2013), o clonazepan associado com psicoterapia tem apresentado ótimos resultados, proporcionando melhor qualidade de vida para os pacientes.

Martin e Forouzanfar (2011) realizaram uma revisão sistemática de estudos para avaliar a eficácia de anticonvulsivantes no tratamento de dor orofacial. Seus resultados demonstraram que a gabapentina, clonazepan tópico e lamotrigina exibiram redução da intensidade dolorosa em três estudos considerados pelos autores como de alta qualidade. León Espinosa, López Jornet e Frutos Ros em 2004 buscaram avaliar a eficácia de um gel de capsaicina em uma concentração de 0,025 mg no tratamento da SAB e seus resultados demonstraram eficiência relativamente baixa, com apenas 13% dos pacientes referindo melhora significativa. Um estudo realizado por Tatullo et al. (2012) buscou avaliar os níveis de estresse oxidativo em pacientes com SAB. A avaliação do estresse oxidativo foi realizada em amostras de sangue com o auxílio de um espectofotômetro. Os resultados demonstraram uma elevação desses níveis de substâncias oxidativas, quando comparados com a população geral, o que suporta a utilização de antioxidantes no tratamento dessa desordem.

os níveis das citocinas proinflamatórias TNF-α e IL-6 em pacientes com SAB,

comparando os resultados antes e após tratamento com laserterapia. Ao final do estudo, os autores concluíram que os níveis das citocinas citadas diminuíram significativamente após o tratamento, confirmando a ação antiinflamatória do laser e sugerindo que essa modalidade pode ser eficaz no tratamento da SAB. Além disso, segundo os autores, esse resultado demonstra a participação de citocinas proinflamatórias na sintomatologia da SAB, podendo ser usadas como marcadores de diagnóstico e associação com os níveis de dor apresentados.

Muitos estudos de intervenção terapêutica na SAB apresentaram falta de consistência em seus resultados devido a controvérsias nas metodologias utilizadas. Entre outras formas terapêuticas mencionadas estão os sialagogos, anestésicos tópicos e modalidades terapêuticas alternativas como a laserterapia e a acupuntura, porém nesses casos os resultados ainda são inconsistentes para uma indicação segura (GLEBER NETTO et al., 2010; YAN; DING; HUA, 2012). Yan, Ding e Hua (2012) realizaram uma revisão sistemática com estudos que avaliaram a acupuntura como método de tratamento para a síndrome. Foram incluídos na revisão nove estudos com 547 pacientes randomizados, todos publicados no idioma chinês. Seus resultados demonstraram que essa técnica pode ser benéfica, reduzindo a sintomatologia dolorosa e outros sintomas associados, no entanto, novos estudos são necessários para uma melhor análise de sua eficácia. Recentemente, um método alternativo em estudo para o tratamento da SAB é o protetor lingual que, quando associado a um composto de Aloe Vera tem apresentado resultados satisfatórios, necessitando, porém, de estudos adicionais para uma maior confirmação de sua eficácia (BUCHANAN, 2012; LÓPEZ-JORNET; CAMACHO-ALONSO; MOLINO-PAGAN, 2013).

desenvolver estratégias eficazes de manejo individualizado para os pacientes

(MINGUEZ-SANZ; SALORT-LLORCA; SILVESTRE-DONAT, 2011).

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

A presente pesquisa objetivou realizar uma caracterização epidemiológica e classificatória de pacientes com ardor bucal, com base na presença ou ausência de alterações patológicas locais e/ou sistêmicas ou uso de medicamentos, segundo critérios propostos por López-Jornet et al. (2010). Em seguida, buscou-se verificar aspectos clínico-demográficos, bem como a associação de fatores psicológicos, hormonais e genéticos com a SAB, comparando com um grupo de pacientes portadores de ardor bucal secundário (AB).

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Caracterizar pacientes com ardor bucal quanto aos aspectos clínico-demográficos e classificá-los nos grupos SAB e AB;

• Realizar uma análise comparativa entre os grupos SAB e AB quanto à existência de alterações psicológicas refletidas nos níveis de estresse, depressão e ansiedade;

• Realizar uma análise comparativa entre os grupos SAB e AB quanto à existência de alterações nos níveis séricos dos hormônios Cortisol e DHEA;

4 MATERIAL E MÉTODOS

4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Para a execução do presente estudo, foram observados e obedecidos todos os critérios prescritos na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que versam sobre a ética em pesquisa com seres humanos e materiais destes derivados. O presente estudo foi encaminhado pelo sistema Plataforma Brasil para análise do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), sendo aprovado sob protocolo de número 143.790 (ANEXO 1). Através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A), os objetivos da pesquisa foram explicados aos envolvidos no estudo, sendo solicitada sua assinatura ao concordarem em participar da amostra. A coleta de dados foi realizada em local reservado, visando respeitar a privacidade do paciente, proporcionando mínimo risco ou dano ao mesmo.

4.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA