7.4.1. Tiazidas e análogos 7.4.2. Diuréticos da ansa 7.4.3. Poupadores de potássio 7.4.4. Associações de poupadores de
potássio com outros diuréticos 7.4.5. Diuréticos osmóticos
7.5. Outros medicamentos usados em disfun- ções do aparelho geniturinário
7.5.1. Acidificantes e alcalinizantes uriná- rios
7.5.2. Medicamentos usados em perturba- ções da micção
7.5.2.1. Medicamentos usados na retenção urinária
7.5.2.2. Medicamentos usados para a incontinência urinária
7.5.3. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho genital
Os medicamentos usados na terapêutica hor- monal de doenças ginecológicas e os contracep- tivos hormonais serão discutidos no Capítulo 8. As monografias dos anti-infecciosos usados por via sistémica e anti-sépticos urinários são apre- sentadas no Capítulo 1.
7.1. Fórmulas de aplicação tópica
7.1.1. Estrogénios e progestagénios
A utilização tópica de medicamentos con- tendo estrogénios é recomendável na menopausa com o objectivo de melhorar a qualidade do epi- télio vaginal. Devem ser usados em períodos cur- tos (algumas semanas). Para minimizar as possi- bilidades de absorção, os estrogénios devem ser usados na menor dose possível. Quando for necessária a administração prolongada é reco- mendável a administração concomitante de pro- gestagénios por via oral, e realizar o tratamento em ciclos de 10 a 14 dias por mês, para prevenir o aparecimento de hiperplasia e cancro do endo- métrio.
Estes fármacos são geralmente usados na forma de creme embora outras formas farma- cêuticas, nomeadamente comprimidos vaginais e sistemas de cedência prolongada, comecem, também, a estar disponíveis. Entre os estrogé- nios usados encontra-se o dienoestrol, o estriol e o promestrieno. O estriol tem, alegadamente, uma acção selectiva sobre o colo do útero, vagina e vulva, com poucos efeitos sobre o endo- métrio.
■DIENOESTROL
Indicações e contra-indicações: Ver introdução
deste subgrupo.
Posologia: Usado na forma de creme a 0,01%.
ORTHO-DIENOESTROL
Janssen-Cilag; creme vaginal; 0,1 g; 78;
717$00 (9$20); 0%. •
■ESTRIOL
Indicações e contra-indicações: Ver introdução
deste subgrupo.
Posologia: Usado na forma de creme de 0,01 a
190 Capítulo 7 | 7.1. Fórmulas de aplicação tópica
OVESTIN
Organon Portuguesa; creme; 1; 15 g; 1 096$00 (73$10); 40%.
PAUSIGIN
L. Lepori; creme vaginal; 0,5; 30 g;
803$00 (26$80); 0%. •
■PROMESTRIENO
Indicações e contra-indicações: Ver introdução
deste subgrupo.
Posologia: Usado na forma de creme ou óvulos.
COLPOTROPHINE
Synthelabo Fidelis; comp. vaginais; 10; 10; 546$00 (54$60); 40%.
COLPOTROPHINE
Synthelabo Fidelis; creme vaginal; 10; 30 g;
1158$00 (38$60); 40%. •
■PROMESTRIENO + CLOROQUINALDOL
TROPHOSEPTINE
Synthelabo Fidelis; comp. vaginais; 10 + 200; 12;
653$00 (54$40); 40%. •
7.1.2. Anti-infecciosos
Os anti-infecciosos de aplicação tópica são utilizados no tratamento das infecções vaginais mais comuns causadas por bactérias, fungos, protozoários ou virus.
As infecções bacterianas estão, em geral, asso- ciadas a lesões ginecológicas. Os antibacterianos mais vulgarmente utilizados no tratamento de vaginites ou na sua profilaxia (pré-operatório) são a clindamicina e o metronidazol. Embora existam disponíveis associações de antibacteria- nos a corticosteróides (como por exemplo neo-
micina + hidrocortisona) para o tratamento de
doenças inflamatórias vaginais, não são conheci- dos estudos que justifiquem o seu uso. Pelo con- trário, o seu uso deve ser desaconselhado uma vez que os corticosteróides podem inibir os sin- tomas de resistência ao antibacteriano. Os anti- sépticos contendo iodopovidona são também usados e o seu espectro de acção estende-se tam- bém a fungos, virus e protozoários.
A clindamicina é um antibiótico do grupo das lincosamidas activo principalmente sobre bacté- rias Gram-positivo. É usada em infecções por anaeróbios, tendo também acção contra proto- zoários. O metronidazol exerce um efeito bacte- ricida sendo usado na prevenção ou tratamento
de infecções por anaeróbios. É também um anti- infeccioso activo sobre diversos protozoários, nomeadamente sobre Trichomonas vaginalis. Porém, de acordo com as recomendações da OMS, deve ser administrado por via sistémica. Apesar de existirem formulações com metroni- dazol para aplicação local, a abordagem das reacções adversas, contra-indicações e posologia é feita no Capítulo 1.
As infecções de origem fúngica, causadas por
Candida albicans, são mais frequentes que as de
causa bacteriana. As vulvites são quase sempre acompanhadas de vaginites pelo que o trata- mento deve considerar um atingimento mais profundo. O tratamento local implica a introdu- ção profunda de comprimidos vaginais ou de creme, mesmo durante o período menstrual, e a aplicação de creme na vulva e em locais externos também atingidos. Em mulheres sexualmente activas, o seu parceiro deverá ser tratado, em simultâneo.
Os fármacos de estrutura imidazólica (cetoco- nozol, clotrimazol, econazol, isoconazol, fenti- conazol, omoconazol, terconazol, tioconazol) são dos mais vulgarmente utilizados Os perío- dos de tratamento variam entre 3 e 14 dias. A
nistatina e a mepartricina são outras possibilida-
des. A nistatina é utilizada isoladamente ou asso- ciada a outros anti-infecciosos como, por exem- plo, o nifuratel (activo sobre Trichomonas vagi-
nalis e, também, com acção antifúngica). É habi-
tualmente usada em períodos de tratamento entre 14 e 28 dias. A mepartricina é um fármaco antifúngico, activo também sobre protozoários.
A possibilidade de recidivas é alta, em parti- cular se o tratamento não foi mantido durante o período adequado. Há ainda que considerar a possibilidade das recidivas não se deverem a defi- ciências na terapêutica mas a exposições a fontes de contágio da própria (das vias urinárias ou recto-anal) ou do seu parceiro. O consumo de alguns medicamentos (anticoncepcionais orais ou antibióticos) poderá favorecer o aparecimento de recidivas. A possibilidade de recidivas é tam- bém maior durante a gravidez e em diabéticas.
■CLINDAMICINA
Indicações: Vaginites de origem bacteriana. Reacções adversas: Irritação local causando cer-
vicites, vaginites ou irritação vulvovaginal; embora pouco provável, a aplicação tópica de clindamicina pode causar colite pseudomem- branosa.
Contra-indicações: Pode diminuir a resistência
dos preservativos e diafragmas; suspender a aplicação caso surja diarreia ou colite.
Posologia: Uma aplicação intravaginal diária (à
noite) de creme vaginal a 2% (dose correspon- dente a 100 mg) durante 7 dias.
DALACIN TM CREME VAGINAL
Pharmacia & Upjonh; creme vaginal; 20; 40 g;
2850$00 (71$30); 40%. •
■CLOTRIMAZOL
Indicações: Vulvovaginites de origem fúngica. Reacções adversas: Irritação local.
Contra-indicações: Não é conhecida a influên-
cia do clotrimazol sobre a resistência dos pre- servativos e diafragmas.
Posologia: Com comprimidos vaginais, 100
mg/dia durante 6 dias consecutivos, ou 200 mg/dia durante 3 dias consecutivos, ou 500 mg em aplicação única; com creme vaginal, 5 g/dia de creme vaginal a 2% durante 6 dias.
GINO-CANESTEN
Bayer Portugal; comp. vaginais; 100; 6; 754$00 (125$70); 40%.
GINO-CANESTEN
Bayer Portugal; creme vaginal; 10; 50 g; 854$00 (17$10); 40%.
GINO-CANESTEN
Bayer Portugal; comp. vaginal; 500; 1; 811$00; 40%.
GINO-LOTREMINE
Schering-Plough; creme vaginal; 10; 50 g; 977$00 (19$50); 40%.
GINO-LOTREMINE
Schering-Plough; comp. vaginais; 100; 6; 800$00 (133$30); 40%.
PAN-FUNGEX
Synthelabo Fidelis; comp. vaginais; 100; 12; 1 063$00 (88$60); 40%.
PAN-FUNGEX
Synthelabo Fidelis; vaginal; 10; 40 g; 844$00 (21$10); 40%.
PAN-FUNGEX
Synthelabo Fidelis; sol. ginecológica; 10; 20 ml;
447$00 (22$40); 40%. •
■ECONAZOL
Indicações: Vulvovaginites de origem fúngica. Reacções adversas: Irritação local.
Contra-indicações: Pode diminuir a resistência
dos preservativos e diafragmas.
Posologia: Aplicar 150 mg/dia durante 3 dias
consecutivos em comprimidos vaginais ou
em pomada a 1%, ou 150 mg em aplicação única no caso de formulações de acção pro- longada.
GYNO-PEVARYL
Janssen-Cilag; creme vaginal; 10; 50 g; 1 040$00 (20$80); 40%. GYNO-PEVARYL Janssen-Cilag; óvulos; 50; 12; 1 256$00 (104$70); 40%. GYNO-PEVARYL Janssen-Cilag; óvulos; 150; 3; 1 047$00 (349$00); 40%. GYNO-PEVARYL COMBIPACK
Janssen-Cilag; óvulos + creme vaginal; 150 + + 10; 3 + 15 g;
1 309$00; 40%. •
■HALAZONA
A halazona é um antiséptico clorado utilizado em desinfecções de vários tipos. No entanto, não se conhecem estudos que demonstrem a sua efi- cácia em afecções vaginais.
SPETON
Alfredo Cavalheiro; comp. vaginais; 10; 12;
442$00 (36$80); 70%. •
■IODOPOVIDONA
Indicações: Desinfectante e anti-séptico usado
no tratamento de feridas contaminadas e no pré-operatório, na desinfecção das mucosas e pele.
Reacções adversas: Reacções de hipersensibili-
dade; a aplicação de iodopovidona em áreas extensas e lesadas pode favorecer a absorção e o aparecimento de acidose metabólica, hipernatrémia e redução da função renal.
Interacções: O efeito da iodopovidona é redu-
zido em meio alcalino e pela associação a medicamentos contendo proteinas.
Posologia: 200 mg, em regra, por aplicação vagi-
nal.
BETADINE
Asta Médica; gele ginecológico; 100; 50 g; 276$00 (5$50); 40%.
BETADINE
Asta Médica; sol. ginecológica; 100; 200 ml; 651$00 (3$30); 40%.
DINASEPTE
Cosmofarma; óvulos; 50; 12;
376$00 (31$30); 40%. •
191
■ISOCONAZOL
Indicações: Vulvovaginites de origem fúngica. Reacções adversas: Irritação local.
Contra-indicações: Não é conhecida a influên-
cia do isoconazol sobre a resistência dos pre- servativos e diafragmas.
Posologia: Aplicação única de 600 mg (de prefe-
rência à noite) associada à aplicação tópica de um creme.
GINO-TRAVOGEN
Schering Lusitana; óvulo; 600; 1; 1 245$00; 40%.
GINO-TRAVOGEN
Schering Lusitana; creme vaginal; 10; 40 g;
1 352$00 (33$80); 40%. •
■MEPARTRICINA
Indicações: Vulvovaginites causadas por Can-
dida spp. e por Trichomonas.
Posologia: Utilizado na fórmula de óvulos a
25000 unidades e na forma de creme vaginal.
TRICANDIL
Prospa; óvulos; 25000 U; 12;
712$00 (59$30); 0%. •
■METRONIDAZOL Ver introdução deste subgrupo.
FLAGYL
Lab. Vitória; óvulos; 500; 10;
560$00 (56$00); 40%. •
■NEOMICINA + HIDROCORTISONA Não são conhecidas provas da eficácia da associação neomicina e hidrocortisona em afec- ções vulvovaginais.
LEUCO-HUBBER
Rhône-Poulenc; óvulos; 25 + 10; 5;
315$00 (63$00); 40%. •
■NISTATINA
Indicações: Profilaxia e tratamento de infecções
por Candida albicans.
Reacções adversas: Irritação local.
Contra-indicações: Algumas formulações podem
diminuir a resistência de preservativos e dia- fragmas.
Posologia: Aplicar 100 000 a 200 000 unida-
des/dia durante 14 dias, sob a forma de com- primidos vaginais ou creme vaginal.
■NISTATINA + NIFURATEL
DAFNEGIL
L. Lepori; comp. vaginais; 100 000 UI + 250; 12;
788$00 (65$70); 40%.
DAFNEGIL
L. Lepori; pomada vaginal; 40 000 UI + 100; 30 g;
731$00 (24$40); 40%. •
■SULFACETAMIDA + SULFATIAZOL Indicações: Prevenção e tratamento de vulvova-
ginites de causa bacteriana.
SULTRIN
Janssen-Cilag; creme vaginal; 28,6 + 34,2; 50 g;
475$00 (9$50); 40%. •
■TIOCONAZOL
Indicações: Vulvovaginites de origem fúngica. Reacções adversas: Irritação local.
Contra-indicações: Pode diminuir a resistência
dos preservativos e diafragmas.
Posologia: Aplicar 100 mg/dia durante 3 dias
consecutivos ou uma aplicação única de 300 mg.
GINO-TROSYD
Lab. Pfizer; creme vaginal; 60; 6 x 4,6 g; 1 669$00 (278$20); 40%.
GINO-TROSYD
Lab. Pfizer; pomada vaginal; 60; 1 x 4,6 g; 1 607$0; 40%.
GINO-TROSYD
Lab. Pfizer; comp. vaginais; 100; 6; 2 443$00 (407$20); 40%.
GINO-TROSYD
Lab. Pfizer; óvulo vaginal; 300; 1;
1 480$00; 40%. •
7.2. Medicamentos que actuam no útero
Os medicamentos usados em obstetrícia são usados geralmente em ambiente hospitalar sob a supervisão de especialistas. Por essa razão a maioria dos medicamentos sai do âmbito destenão foi demonstrado que o seu uso cause uma redução significativa da mortalidade perinatal.
Incluem-se neste grupo os agonistas selectivos
dos receptores adrenérgicos β2 (hexoprenalina,
ritodrina, salbutamol e terbutalina), os sais de
magnésio (sulfato de magnésio) e os inibidores da síntese de prostanóides (indometacina e sulindac).
Os agonistas β2 causam relaxamento da mus-
culatura lisa com consequente redução do tónus uterino. São administrados por via endovenosa ou por via oral. A via endovenosa está recomen- dada para o controlo da ameaça de parto e, só após o controlo da situação, está recomendada a via oral.
Os agonistas β2 devem ser usados com pre-
caução em caso de haver suspeita de doença coronária, hipertensão, hipertiroidismo, hipoca- lémia e diabetes e ainda em caso de eclampsia.
De um modo geral, os agonistas β2 estão con-
tra-indicados em casos de eclampsia ou pre- eclampsia grave, infecção intra-uterina ou hemorragia durante o anteparto.
Os efeitos metabólicos dos agonistas β2
podem ser aumentados pela administração de corticosteróides. Quando se usam doses altas surge, com frequência, hipocalémia que pode ser exacerbada pela administração concomitante de xantinas, corticosteróides e diuréticos e pode aumentar o risco do aparecimento de arritmias quanto há administração concomitante de digi-
tálicos. Os agonistas β2 podem desencadear qua-
dros de edema pulmonar pelo que é importante evitar sobrecarga hídrica do doente, pelo que, em caso de necessidade de infusão intravenosa, esta deve ser feita usando glicose a 5% e deve vigiar-se a frequência cardíaca.
O sulfato de magnésio exerce um efeito toco- lítico por um mecanismo mal conhecido. No
entanto é tão eficaz como os agonistas β2. Pode
ser administrado por via endovenosa e por via oral, devendo ser seguida a mesma estratégia de administração recomendada para os agonistas
β2, acompanhada de monitorização dos níveis
plasmáticos de magnésio.
Os inibidores da síntese das prostaglandinas exercem o seu efeito tocolítico por prevenirem a formação de prostaglandinas, prevenindo os seus efeitos sobre o tónus uterino e sobre o colo do útero. Parecem ser tão eficazes quanto os ago-
nistas β2. Distinguem-se, porém, pela maior inci-
dência de efeitos adversos que podem causar no feto que parece ser superior nos inibidores que atravessam (indometacina) do que nos que não atravessam a barreira placentária (sulindac).
Os bloqueadores dos canais de cálcio de tipo L (nifedipina) e os nitratos (nitroglicerina) pode- rão também apresentar um efeito tocolítico e
com uma eficácia semelhante à dos agonistas β2.
193
7.2. Medicamentos que actuam no útero livro. Assim, só serão apresentadas informações
de caracter geral. Para informações mais deta- lhadas deverá ser consultada bibliografia da especialidade.
7.2.1. Ocitócicos e prostaglandinas
Os fármacos referidos neste grupo são usados para induzir ou acelerar o trabalho de parto, para minimizar a perda hemática pós-parto e para interromper a gravidez. Incluem-se neste grupo os alcalóides da cravagem (ergometrina e
metilergometrina), a occitocina e as prostaglan-
dinas.
A occitocina, a ergometrina ou a metilergo- metrina são usadas para minimizar as perdas hemáticas após o parto. Ao manterem o tónus uterino aumentado, causam compressão dos vasos com consequente redução do fluxo sanguí- neo. A associação de occitocina a alcalóides da cravagem não parece apresentar vantagens sobre o tratamento com os fármacos isolados.
■METILERGOMETRINA
Indicações: Prevenção de hemorragias pós-
parto.
Reacções adversas: Náuseas, vómitos e hiperten-
são. Em caso de sobredosagem surge vaso- constrição periférica, convulsões, insuficiên- cia respiratória e insuficiência renal aguda.
Posologia: 0,2 mg por via intramuscular após o
terceiro período do parto, repetindo, se neces- sário de 2 em 2 ou de 4 em 4 horas. O trata- mento pode prolongar-se por via oral, durante o período de maior risco (máximo 7 dias após o parto) em doses de 0,2 mg, 3 a 4 vezes por dia.
METHERGIN
Novartis Farma; comp. revestidos; 0,125; 20;
423$00 (21$20); 40%. •
7.2.2. Simpaticomiméticos e outros
tocolíticos
Os fármacos incluidos neste grupo são usados para inibir ameaças de ínicio de trabalho de parto, em particular se ocorrem antes das 28 a 32 semanas de gestação. O objectivo principal é evitar ou atrasar o recurso a corticosteróides ou permitir o acesso a meios que aumentem as pro- babilidades de sobrevivência do prematuro. Porém, as vantagens desta abordagem farmaco- lógica são muito discutíveis uma vez que ainda
O ácido nalidixíco (ou os análogos ácido oxilí-
nico, ácido pipemídico ou rosoxacina), a amoxi- cilina, a ampicilina, o cotrimoxazol, a nitrofuran- toina, a nitroxolina ou o trimetoprim são opções
no tratamento de infecções urinárias agudas não recidivantes, dependendo o fármaco escolhido da sensibilidade da bactéria infectante. A nitroxolina apresenta além de acção antibacteriana, uma acção antifúngica, e tem sido usada isoladamente ou associada a sulfametiazole, no tratamento de infecções urinárias. Em caso de resistências a esses antibióticos, as alternativas são a associação de
amoxicilina + ácido clavulânico, cefalosporinas
por via oral, fluorquinolonas ou fosfomicina. Os esquemas de tratamento mais comuns compreen- dem tomas durante 5 a 7 dias, embora existam protocolos de 3 dias ou de toma única. As infec- ções recidivantes obrigam a tratamentos mais prolongados complementados com um período de profilaxia com doses menores.
As infecções urinárias no homem são menos frequentes do que na mulher. As prostatites são, em geral, causadas pelos mesmos agentes que causam cistite na mulher. São, no entanto, mais difíceis de tratar pelas dificuldades de penetra- ção do antibiótico. A prostatite bacteriana cró- nica pode exigir várias semanas de tratamento com eritromicina, trimetoprim ou com uma fluo-
roquinolona.
As infecções por Trichomonas vaginalis são, em geral, infecções baixas das vias urinárias ou genitais. Obrigam a tratamento sistémico com
metronidazol ou tinidazol.
As infecções víricas são, em geral, causadas por virus Herpes simplex, sendo a principal causa de ulceração genital. No tratamento deste tipo de infecções estão recomendados aciclovir ou seus análogos.
As monografias dos fármacos aqui referidos encontram-se no Capítulo 1 onde se referem os anti-infecciosos disponiveis para uso sistémico.