Indicações terapêuticas: Relaxante muscular; a
sua utilidade clínica é duvidosa.
Reacções adversas: A ciclobenzaprina tem uma
estrutura próxima dos antidepressivos tricícli- cos e partilha com estes o perfil de reacções adversas (V. antidepressivos triciclícos).
Contra-indicações e precauções: Ver antidepres-
sivos triciclícos
Posologia: 10 mg, 3 vezes/dia; dose máxima diá-
ria 60 mg. O tratamento não deve exceder no máximo 3 semanas.
FLEXIBAN
Lab. Chibret; comprimidos; 10; 20; 1 410$00 (70$50); 40%.
FLEXIBAN
Lab. Chibret; comprimidos; 10; 50;
3 007$00 (60$10); 40%. •
■TIOCOLQUICOSIDO
Indicações terapêuticas: Relaxante muscular; a
sua utilidade clínica é duvidosa.
Reacções adversas: Diarreia, gastralgias, reac-
ções cutâneas alérgicas; reacções comporta- mentais paradoxais (excitação ou obnubila- ção) para a forma injectável.
Contra-indicações e precauções: Miastenia gra-
vis.
Posologia: Dose máxima diária 32 mg.
COLTRAMYL
Lab. Diamant; comprimidos; 4; 20; 1 394$00 (69$70); 40%.
COLTRAMYL
Lab. Diamant; comprimidos; 4; 60; 3 461$00 (57$70); 40%.
COLTRAMYL
Lab. Diamant; sol. injectável; 4; 6;
872$00 (145$30); 40%. •
2.4. Antiparkinsónicos
O Parkinsonismo é a síndroma que pode ser determinado pela Doença de Parkinson (DP) idiopática ou por outros distúrbios cuja caracte- rização transcende o âmbito deste livro. É importante salientar que a grande diferença entre a doença de Parkinson e outros Parkinso- nismos é a possibilidade de naquela os sintomas poderem ser razoavelmente controlados com medicamentos e no caso dos parkinsonismos os sintomas serem total ou parcialmente resistentes à medicação. A resposta dos sintomas de parkin-
muscular, cãibras; pode ocorrer um efeito ini- bitório da lactação e ainda: aumento da tem- peratura, flushing, parestesias dos dedos, diminuição da sudação, dificuldade em conse- guir ou manter a erecção.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibili-
dade a qualquer componente; glaucoma de angulo fechado; idade superior a 60 anos; hipertrofia prostática ou outra situação que determine retenção urinária; acalásia, mega- colón, miastenia gravis; obstrução pilórica ou duodenal. Ocasionalmente estes medicamen- tos são utilizados por toxicodependentes para indução de euforia e experiências psicadélicas.
Interacções medicamentosas: Amantadina (po-
tenciação dos efeitos anticolinérgicos), levo- dopa, fenotiazinas e haloperidol (redução do
efeito terapêutico), digoxina. •
■BENZATROPINA
Indicações terapêuticas: Ver anticolinérgicos. Reacções adversas: Ver anticolinérgicos. Contra-indicações e precauções: Ver anticolinér-
gicos.
Interacções medicamentosas: Ver anticolinérgicos. Posologia: Por via oral: dose inicial 0,5 a 1 mg/d;
dose de manutenção 1 a 4 mg/dia, dose máxima 6 mg/d; por via intramuscular ou iv 1 a 2 mg/administração.
COGENTIN
Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 2; 50;
339$00 (6$80); 100%. •
■BIPERIDENO
Indicações terapêuticas: Ver anticolinérgicos. Reacções adversas: Ver anticolinérgicos. Contra-indicações e precauções: Ver anticolinér-
gicos. A administração iv pode causar hipo- tensão; deve ser feita de forma lenta.
Interacções medicamentosas: Ver anticolinérgi-
cos.
Posologia: Por via oral: dose inicial 1 a 2 mg/d
(em 2 tomas); dose de manutenção 2 a 6 mg/dia (em 2 ou 3 tomas); por via intramus- cular ou iv 2.5 a 5 mg/administração (até 4 administrações/dia).
AKINETON
Knoll Lusitana; comprimidos; 2; 20; 303$00 (15$10); 100%.
AKINETON
Knoll Lusitana; comprimidos; 2; 50; 657$00 (13$10); 100%.
AKINETON RETARD
Knoll Lusitana; comprimidos revestidos; 4; 10; 278$00 (27$80); 100%.
AKINETON RETARD
Knoll Lusitana; comprimidos revestidos; 4; 30; 690$00 (23$00); 100%.
AKINETON
Knoll Lusitana; sol. injectável; 5; 6;
534$00 (89$20); 100%. •
■ ORFENADRINA
Indicações terapêuticas: Ver anticolinérgicos. Reacções adversas: Ver anticolinérgicos. Contra-indicações e precauções: Ver anticolinér-
gicos. Pode provocar insónia; é mais eufori- zante que a benzotropina.
Interacções medicamentosas: Ver anticolinérgicos. Posologia: 150 mg/dia (em várias administra-
ções); dose máxima 400 mg/dia.
NORFLEX
3-M Riker; sol. injectável; 60; 3; 757$00 (252$30); 40%.
NORFLEX
3-M Riker; comp. acção prolongada; 100; 20;
539$00 (27$00); 40%. •
■TRI-HEXIFENIDILO
Indicações terapêuticas: Ver anticolinérgicos. Reacções adversas: Ver anticolinérgicos. Contra-indicações e precauções: Ver anticolinér-
gicos.
Interacções medicamentosas: Ver anticolinérgicos. Posologia: Dose inicial 1 mg/dia; Doses de
manutenção de 2 a 15 mg/dia (várias admi- nistrações).
ARTANE
Wyeth Lederle; comprimidos; 2; 20; 252$00 (12$60); 100%.
ARTANE
Wyeth Lederle; comprimidos; 2; 60; 649$00 (10$80); 100%.
ARTANE
Wyeth Lederle; comprimidos; 5; 20; 401$00 (20$10); 100%.
ARTANE
Wyeth Lederle; comprimidos; 5; 60;
979$00 (16$30); 100%. •
2.4.2. Dopaminomiméticos
A revolução no tratamento da doença de Par- kinson aconteceu com a introdução da levodopa,
69
que ainda hoje é o medicamento mais eficaz no controlo dos sintomas de Parkinsonismo. Inicial- mente a utilidade da levodopa estava limitada pelo espectro florido de reacções adversas peri- féricas que induzia, mas a associação da levo- dopa a um inibidor da descarboxilase dos ami- noácidos (carbidopa ou benzerazida) pratica- mente abole esse tipo de reacções adversas. Actualmente a levodopa isolada já não está no mercado. Apesar de ser o medicamento mais efi- caz no tratamento dos sintomas, a utilização cró- nica da levodopa no contexto da doença de Par- kinson está associada ao desenvolvimento de flu- tuações motoras e movimentos involuntários, o que tem determinado a defesa de várias estraté- gias para minimizar a exposição dos doentes a estes inconvenientes. Nomeadamente, a utiliza- ção de agonistas da dopamina nas fases iniciais da doença e a utilização precoce de associações entre a levodopa e um agonista, de forma a pos- sibilitar a redução das doses daquela. Nenhuma destas estratégias tem utilidade comprovada, até à data são meramente empíricas.
a) Precursores da dopamina
A levodopa só esta disponível comercialmente em associação com inibidores da descarboxilase dos aminoácidos. Existem formulações de liber- tação controlada de levodopa mais inibidor da descarboxilase dos aminoácidos que apresentam algumas vantagens em doentes que já têm flu- tuações motoras de fim de dose ou naqueles que têm problemas de mobilidade nocturna. No entanto, a titulação destas formulações não é fácil e deve ser reservada a médicos com expe- riência no tratamento da doença de Parkinson.
■LEVODOPA + INIBIDOR
DA DESCARBOXILASE DOS AMINOÁCIDOS Indicações terapêuticas: Doença de Parkinson e
outros Parkinsonismos, enquanto mantém resposta sintomática.
Reacções adversas: Movimentos involuntários
coreiformes ou distónicos; alterações psiquiá- tricas, ansiedade, sonhos perturbantes, eufo- ria, fadiga, depressão; hipotensão ortostática, arritmias cardíacas, flebites; blefarospasmo, visão turva, diplopia, midríase ou miose, cri- ses oculogiras, salivação excessiva; xerosto- mia, náuseas, vómitos, alteração do gosto, perda de peso, diarreia, dores abdominais; frequência ou retenção urinária, incontinên- cia urinária, priapismo; anemia hemolítica,
trombocitopénia, leucopenia, agranulocitose; hepatotoxicidade.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibili-
dade a qualquer dos componentes; glaucoma de angulo fechado; melanoma maligno; falên- cia renal ou hepática graves; úlcera péptica; patologia psiquiátrica; enfarte miocárdico com arritmias associadas, asma brônquica, enfisema, doenças endócrinas.
Interacções medicamentosas: A associação com
outros fármacos anti-parkinsónicos produz geralmente efeitos sinérgicos positivos. A associação com anti-epilépticos, benzodiaze- pinas ou antipsicóticos reduz o efeito terapêu- tico da levodopa; a associação com antihiper- tensores pode produzir um efeito hipotensor excessivo; a metildopa pode antagonizar o efeito terapêutico da levodopa; os anestésicos podem causar arritmias (a medicação deve ser suspensa 12h antes da cirurgia) .
Posologia: Inicialmente a dose deve ser lenta-
mente titulada até dose diária de levodopa de 300 mg. A dose máxima é de 1500 mg. A pro- porção do inibidor da descarboxilase em rela- ção à levodopa é variável com as formulações. Nas terapêuticas iniciais deve-se utilizar a for- mulação com relação mais elevada (1:4). As formulações de libertação controlada são de utilização difícil, em doentes já previamente medicados, e devem ser utilizadas apenas por
especialistas. •
■LEVODOPA + BENSERAZIDA
MADOPAR 250
Roche Farmacêutica; comprimidos; 200 + 50; 20;
1 042$00 (52$10); 100%.
MADOPAR 250
Roche Farmacêutica; comprimidos; 200 + 50; 30;
1 344$00 (44$80); 100%.
MADOPAR HBS
Roche Farmacêutica; cápsulas; 100 + 25; 30;
1 095$00 (36$50); 100%. •
■LEVODOPA + CARBIDOPA
SINEMET 25/100
Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 100 + + 25; 20;
1 073$00 (53$60); 100%.
SINEMET 25/100
Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 100 + + 25; 60;
2 487$00 (41$40); 100%.
SINEMET 25/250
Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 250 + + 25; 60;
2 818$00 (47$00); 100%.
SINEMET CR
Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 200 + + 50; 60;
4 344$00 (72$40); 100%. •
b) Agonistas da dopamina
Estes medicamentos actuam, como o nome indica, a nível dos receptores da dopamina. A sua eficácia no controlo dos sintomas da doença de Parkinson e na melhoria das flutuações moto- ras associadas à levodopa está bem demons- trada. Actualmente estão descritos 5 receptores diferentes da dopamina: D1, D2, D3, D4, D5 e a afinidade dos diferentes agonistas para os vários receptores da dopamina não é idêntica. Pensa-se que estes diferentes perfis de afinidades se pos- sam traduzir por diferentes perfis de acção clí- nica, que ainda não foram consubstanciados em ensaios clínicos. Os agonistas da dopamina par- tilham um perfil de segurança que pode ser con- siderado típico da classe mas diferem, entre si, na intensidade e na frequência com que determi- nadas reacções adversas se manifestam. Os ago- nistas da dopamina podem ainda ser classifica- dos em ergolínicos e não ergolínicos (ropinirole, pramipexole). Pensou-se que esta diferença quí- mica fundamental tivesse uma tradução no per- fil de segurança destas duas subclasses mas os dados obtidos em ensaios clínicos não confirma- ram essa hipótese.
■AGONISTAS DA DOPAMINA
Indicações terapêuticas: No tratamento sinto-
mático da doença de Parkinson. Alguns estão indicados em monoterapia, todos estão indi- cados como terapêutica adjuvante da levo- dopa.
Reacções adversas: Dor abdominal, náuseas,
vómitos, cefaleias, astenia, dor torácica, sín- droma gripal, obstipação, diarreia, anorexia, xerostomia, discinésias, alucinações, distonia, confusão, sonolência, depressão, rinite, dis- pneia, rash, alterações da visão e edema peri- férico.
Contra-indicações e precauções: Hipotensão
sintomática. É necessário monitorizar o possí- vel desenvolvimento de fibrose pulmonar, pelo menos nos derivados ergolínicos.
Interacções medicamentosas: Antagonistas da
dopamina, metoclopramida.
■BROMOCRIPTINA
Indicações terapêuticas: Tratamento sintomá-
tico da doença de Parkinson, quer em mono- terapia, quer como adjuvante da levodopa.
Reacções adversas: Ver agonistas da dopamina. Contra-indicações e precauções: Ver agonistas
da dopamina.
Interacções medicamentosas: Ver agonistas da
dopamina.
Posologia: A dose inicial deve ser baixa (por ex:
1,25 mg/dia) e posteriormente titulada. As doses máximas são muito variáveis (podem atingir 120 mg mas na maioria dos casos são de 30 mg).
PARLODEL
Novartis Farma; comprimidos; 2,5; 10; 720$00 (72$00); 100%.
PARLODEL
Novartis Farma; comprimidos; 2,5; 30; 1 623$00 (54$10); 100%.
PARLODEL
Novartis Farma; comprimidos; 5; 20; 2 046$00 (102$30); 100%.
PARLODEL
Novartis Farma; comprimidos; 5; 60; 5 109$00 (85$20); 100%.
PARLODEL
Novartis Farma; comprimidos; 10; 20;
3 517$00 (175$80); 100%. •
■PERGOLIDE
Indicações terapêuticas: Terapêutica adjuvante
da levodopa na doença de Parkinson.
Reacções adversas: Ver agonistas da dopamina. Contra-indicações e precauções: Ver agonistas
da dopamina.
Interacções medicamentosas: Ver agonistas da
dopamina.
Posologia: A dose inicial deve ser baixa (por ex:
0,15 mg/dia) e posteriormente titulada. A dose máxima diária estudada em ensaios clí- nicos e toxicológicos é de 5 mg.
PERMAX
Lilly Farma; comprimidos; 0,05; 20; 323$00 (16$20); 100%.
PERMAX
Lilly Farma; comprimidos; 0,05; 50; 705$00 (14$10); 100%.
PERMAX
Lilly Farma; comprimidos; 0,25; 50; 2 827$00 (56$50); 100%.
PERMAX
Lilly Farma; comprimidos; 1; 30;
7 011$00 (233$70); 100%. •
71
c) Inibidores selectivos da monoami-
noxidase tipo B
A inibição da MAO B permite prolongar a permanência da dopamina na sinapse, o que tem utilidade demonstrada em ensaios clínicos no controlo das flutuações motoras de fim de dose. Em 1995 foram publicados os resultados de um ensaio sugerindo que associação da levodopa com a selegilina poderia aumentar o risco de morte. Dadas as deficiências metodológicas não é possível por agora saber se há um risco de morte aumentado nos doentes medicados com esta associação.
■SELEGILINA
Indicações terapêuticas: No tratamento sinto-
mático da doença de Parkinson, quer em monoterapia, quer como adjuvante da tera- pêutica com levodopa.
Reacções adversas: Obstipação, diarreia, náu-
seas, vómitos, xerostomia, estomatite, hipo- tensão, depressão, confusão, psicose, agita- ção, cefaleias, lombalgias, cãibras, dores arti- culares, retenção urinária, reacções cutâneas, aumento das transaminases.
Contra-indicações e precauções: Úlcera gástrica
e duodenal; hipertensão não controlada, arrit- mias, angina de peito, psicose, gravidez, alei- tamento; os efeitos próprios da levodopa podem ser exacerbados; a dose de levodopa pode ter que ser reduzida.
Interacções medicamentosas: Petidina (hiperpi-
rexia, confusão, coma); hipertensão e excita- bilidade do SNC com antidepressivos SSRI.
Posologia: 10 mg/d.
JUMEX
Novartis Farma; comprimidos; 5; 20; 2 203$00 (110$20); 100%.
JUMEX
Novartis Farma; comprimidos; 5; 60;
5 606$00 (93$40); 100%. •
d) Inibidores da catecol-orto-metil-
-transferase (COMT)
A inibição da COMT é outra forma de pro- longar o tempo de permanência da dopamina na sinapse. Existem actualmente dois inibidores da COMT que mostraram ser úteis na redução das flutuações motoras dos doentes com doença de Parkinson, o tolcapone e o entacapone. O tolca- pone mostrou ser hepatotóxico e a sua comer- cialização encontra-se actualmente suspensa,
72 Capítulo 2 | 2.5. Antiepiléticos e anticonvulsivantes
aguardando-se a conclusão de estudos em curso sobre o mecanismo da hepatotoxicidade.
e) Outros
A amantadina é um fármaco antigo cujo mecanismo de acção nunca foi bem esclarecido e cuja descoberta para a doença de Parkinson foi ocasional. É um fármaco útil no tratamento da influenza tipo A; recentemente descobriu-se que a amantadina é eficaz no controlo das disciné- sias na doença de Parkinson e que este efeito é provavelmente dependente da actividade anti- glutamatérgica.
■AMANTADINA
Indicações terapêuticas: Doença de Parkinson.
Influenza tipo A.
Reacções adversas: Anorexia, náuseas, irritabili-
dade, insónia, tonturas, convulsões, alucina- ções, visão turva, perturbações gastrintesti- nais, livedo reticular, edema periférico; leuco- pénia, rash.
Contra-indicações e precauções: Insuficiência
renal ou hepática; insuficiência cardíaca con- gestiva (pode exacerbar o edema). Evitar a suspensão brusca da medicação. Epilepsia, ulcera gástrica, gravidez (toxicidade demons- trada nos animais), amamentação.
Interacções medicamentosas: Anticolinérgicos,
hidroclorotiazida + triamtereno (diminui a excreção urinária de amantadina).
Posologia: 200 mg/dia (2 administrações). Dose
máxima cerca de 600 mg/dia.
PARKADINA
Lab. Basi; cápsulas; 100; 20; 406$00 (20$30); 100%.
PARKADINA
Lab. Basi; cápsulas; 100; 60;
988$00 (16$50); 100%. •
2.5. Antiepilépticos e anticonvulsivantes
Medicamentos com acção anti-epilép-
tica/anticonvulsivante
A epilepsia é uma doença polimórfica que se caracteriza pela recorrência periódica de crises epilépticas com ou sem convulsões. A classifica- ção das várias formas de epilepsia é complexa e a sua sistematização está fora do âmbito deste prontuário. As crises epilépticas também são objecto de uma classificação que é particular-
mente relevante para a escolha da terapêutica medicamentosa anti-epiléptica. Assim, as crises epilépticas classificam-se em parciais (quando têm um início localizado/focal), generalizadas, não-classificadas e estado de mal (crises prolon- gadas parciais ou generalizadas sem recuperação entre as crises). As parciais ainda podem ser sim- ples (sem perturbação da consciência), comple- xas (com perturbação da consciência) ou com generalização secundária.
Os mecanismos fisiopatológicos das crises epi- lépticas ainda não foram completamente esclare- cidos. No entanto sabe-se que a génese das crises epilépticas esta relacionada com a instabilidade eléctrica das membranas celulares de um ou mais neurónios. Este excesso de excitabilidade pro- paga-se localmente originando crises parciais, ou globalmente, originando crises generalizadas. A causa do aumento da condutividade da mem- brana tem sido atribuída a diferentes mecanis- mos moleculares, todos passíveis de modificação farmacológica, nomeadamente: alterações da condutância do potássio, defeito nos canais de cálcio dependentes da voltagem ou uma deficiên- cia nas ATPases membranares necessárias ao transporte iónico.
Existem vários grupos de medicamentos que demonstraram ser eficazes no controlo de dife- rentes formas de epilepsia. A eficácia da terapêu- tica anti-epiléptica depende em parte do tipo de crises. Alguns medicamentos estão indicados apenas num tipo de crise e não noutros, podendo mesmo agravá-los.
Os mecanismos de acção dos medicamentos anti-epilépticos podem ser sistematizados em 3 categorias principais. Os medicamentos eficazes no controlo das crises mais comuns, isto é, as parciais e as generalizadas tonico-clónicas, actuam quer por promover o estado inactivado dos canais de sódio, quer por potenciar a trans- missão inibitória mediada pelo ácido gama-ami- nobutírico (GABA). Os medicamentos úteis no controlo das crises menos frequentes, como é o caso das ausências, interferem com os canais de cálcio dependentes da voltagem, de tipo T.
O conjunto dos medicamentos anti-epilépti- cos divide-se nos seguintes grupos: fenitoínas, barbitúricos (fenobarbital, primidona), iminos- tilbenos (carbamazepina, oxicarbamazepina), succinimidas (etosuximida), ácido valproico/val- proato de sódio, oxazolidinedionas (trimeta- diona), benzodiazepinas (diazepam, clonazepam, clorazepato de potássio) e outros (gabapentina, lamotrigina, vigabatrina, acetazolamida e felba- mato). Deve notar-se, que tal como nem todos os barbitúricos têm uma acção anti-epiléptica específica, a maioria das benzodiazepinas tam- bém a não tem. É abusivo reclamar acção anti-
epiléptica para uma determinada benzodiazepina que não demonstrou possuir especificamente esse efeito. De uma forma geral o efeito ansiolí- tico das benzodiazepinas é útil no tratamento de doentes epilépticos mas esta circunstância não é suficiente para justificar a classificação das mes- mas como medicamentos anti-epilépticos. O dia- zepam, o clonazepam e o clorazepato de potás- sio acima mencionados cumprem o requisito de terem uma acção anti-epiléptica específica. Todas as benzodiazepinas serão apresentadas no capí- tulo dos ansiolíticos-hipnóticos.
Além dos medicamentos acima mencionados, a acetazolamida e o piracetam têm acção em tipos específicos de epilepsias. A acetazolamida é um diurético do grupo dos inibidores da ani- drase carbónica e será tratado no grupo respec- tivo. O piracetam têm efeito terapêutico em doses elevadas (20 mg/dia) no tratamento das mioclonias de causa anóxica (ver em Outros).
A fenitoína ou hidantina é o fármaco protó- tipo do grupo das fenitoínas e em Portugal o seu único representante. Noutros países existem a mefenitoína e a fosfenitoína, que é um pro-fár- maco da fenitoína de administração parentérica. O tratamento da epilepsia deve obedecer a princípios gerais que se sintetizam a seguir:
1. Sempre que possível deve persistir-se na
monoterapia.
2. O fármaco com a melhor potencial relação
risco-benefício deve ser escolhido em fun- ção das características das crises e do doente.
3. A dose do medicamento escolhido deve ser
titulada até ao controlo das crises ou até surgirem sinais de intolerância. O dosea- mento dos níveis plasmáticos é um instru- mento útil neste processo.
4. Se não se conseguir o controlo da situação
clínica com o fármaco escolhido deve ser considerado outro fármaco. Neste caso o novo fármaco deve ser titulado enquanto que o fármaco utilizado primariamente deve ser descontinuado de forma progressiva.
5. As associações medicamentosas só deverão
ser consideradas quando a monoterapia insistentemente tentada não resultou. As associação fixas de medicamentos, isto é, as formulações medicamentosas com 2 ou mais princípios activos NUNCA devem ser utilizadas no tratamento da epilepsia. Por lapso, houve especialidades farmacêuticas que foram classificadas como medicamentos anti-epilépticos e que surgem nesse capítulo em publicações várias. Assim, as especialidades far- macêuticas cujo princípio activo é o ácido g-
73
-amino-butírico (GABA) ou o ácido g-hidroxi- -amino-butírico (GABOB) ou que contenham estas substâncias NÃO devem ser utilizadas como anti-epilépticos porque não têm eficácia comprovada. Aliás qualquer destas substâncias não têm utilidade terapêutica inequivocamente demonstrada.
Os diferentes medicamentos com acção anti- epiléptica estão associados a reacções adversas, algumas específicas de molécula, outras específi- cas de classe. É de salientar que para qualquer anti-epiléptico a interrupção brusca da adminis- tração pode desencadear crises ou mesmo estado de mal, pelo que não deve ser praticada.
■ÁCIDO VALPROICO E VALPROATO DE SÓDIO
Indicações terapêuticas na epilepsia: em mono-
terapia ou como terapêutica adjuvante no tra- tamento de crises parciais complexas, ausên- cias ou crises de tipo misto. Tem também acção sobre o humor nas psicoses maníaco- -depressivas e pode ser útil na profilaxia da enxaqueca.
Reacções adversas: A reacção adversa potencial-
mente mais grave é a hepatotoxicidade, parti- cularmente nas crianças com menos de 2 anos que tomam mais do que um anti-epiléptico, que têm alterações metabólicas congénitas, que apresentam epilepsias graves ou que têm lesões cerebrais orgânicas. A função hepática deve ser avaliada antes do início da medica- ção e posteriormente a intervalos curtos, pelo menos nos primeiros seis meses. Outras reac- ções adversas estão descritas, de que se salienta as náuseas e vómitos pela sua fre- quência e a trombocitopénia pela potencial gravidade.
Contra-indicações e precauções: Doença hepá-
tica ou disfunção hepática significativa, hiper- sensibilidade ao ácido valproico.
Interacções medicamentosas: O álcool e outros
depressores do SNC potenciam os efeitos depressores; outros anticonvulsivantes e os barbitúricos sofrem aumento dos seus níveis plasmáticos com risco de toxicidade; com o ácido acetilsalicílico, dipiridamol e varfina há risco de hemorragia; com clonazepam podem precipitar-se crises de ausências; os salicilatos e a cimetidina podem aumentar os níveis de ácido valproico; a colestiramina reduz a absorção.
Posologia: Dose inicial: 600 mg/d em 2 adminis-
trações, preferencialmente após a ingestão de alimentos; a dose pode ser aumentada ao ritmo de 200 mg/d, cada 3 dias até à dose
máxima de 2,5 g/dia. A dose mediana é 1 a 2 g/d (20 a 30 mg/kg). Nas crianças com menos de 20 k g a dose pode atingir 20 mg/kg/d dis- tribuída por várias administrações. Sob con-