Eixo V – Inovação e Qualidade
DEFINIÇÃO GERAL DE TAREFAS
4. Articulação de cuidados:
1 - Articulação da equipa de saúde:
Reunião de serviço semanal da equipa USF- Rosinha por grupos profissionais e multiprofissionais;
Elaboração do guia terapêutico crónico; 2 - Articulação com o Centro de Saúde:
Participação na reunião do Centro de Saúde;
Colaboração com a Direcção do Centro de Saúde e a Enfermeira Chefe Articulação com a ARS de Lisboa;
Interligação com outros serviços do Centro de Saúde; 3 - Articulação com os cuidados de saúde secundários;
Sistematizar o pedido de informação de retorno após consulta ou alta hospitalar; 4 - Articulação entre os interlocutores nas diferentes áreas de prestação de cuidados da
Unidade Local de Saúde de Almada, Seixal e Sesimbra. 5 - Articulação com as instituições da comunidade
Manter a articulação com o Centro de Acolhimento de Crianças e Jovens em risco, CPCJS, CMS, Projecto Seixal Saudável e estimular a participação da ARPIS, ARPIA, ARPIPP;
Manter a articulação com a ECAE, PIIPS e outras instituições. 6 - Formação continua:
Promover a formação continua de acordo com as necessidades da equipa medica, de enfermagem e administrativa;
Sessão clínica (1 hora ) intra ou inter grupos profissionais;
Participação em acções de formação em serviço, jornadas e congressos e partilha dos conhecimentos adquiridos com o grupo.
7 - Garantia de qualidade:
Assegurar as boas práticas clínicas em termos da qualidade dos cuidados, manter a equipa informada e actualizada sobre novos protocolos/guidelines de rastreio, diagnóstico e terapêutica dos principais problemas de saúde activos da população alvo.
Informatização permanente dos cuidados prestados Acesso à informação científica via Internet.
E-mail para todos os grupos profissionais.
8 - Formação de outros profissionais:
Formação de estudantes de enfermagem e medicina. Internos do internato médico/ ano comum;
Ponderar internos do Internato Complementar. 9 - Investigação
Colaboração em projectos de investigação de forma a incorporar os resultados da investigação na sua prática e melhorar a qualidade do exercício dos profissionais.
De entre as várias abordagens possíveis para compreender a saúde e planear as intervenções necessárias, as que se baseiam no ciclo de vida estão a ganhar cada vez mais visibilidade.
A abordagem do ciclo vital justifica-se pelo facto de permitir uma melhor visualização, mais integrada, do conjunto de problemas de saúde que devem ser prioritários para os diferentes grupos etários, nos diferentes papéis sociais que vão assumindo ao longo da vida.
O ciclo de vida realça também momentos especiais, como o nascer, o morrer e outros momentos como a entrada para a escola, o primeiro emprego, o casamento, etc. que representam oportunidades para educação para a saúde, acções de prevenção, rastreios de doenças e outras intervenções.
Geral
Os Centros de Saúde são o ponto de entrada preferencial no sistema de saúde e devem assegurar a cobertura dos cuidados essenciais a prestar à população, de forma personalizada e continuada, de acordo com as suas características e necessidades.
A Comunidade é extremamente rica em termos de possibilidades de intervenção; exige o domínio de saberes e competências diversificados; para além da parte curativa, a grande ênfase de actuação centra-se na promoção da saúde e na prevenção da doença.
Modelo Funcional de prestação de Cuidados
A prestação de cuidados aos utentes da USF Rosinha, será assegurada pela equipa de profissionais que a integram, de uma forma coordenada e global, promovendo a acessibilidade e a continuidade dos cuidados e mantendo o conceito de promoção de saúde, prevenção, tratamento e reabilitação da doença.
Acessibilidade:
As consultas serão marcadas por:
Iniciativa médica – com doentes com patologia crónica e de vigilância
Iniciativa do enfermeiro – para consultas de enfermagem e de saúde materna, saúde infantil e planeamento familiar, de acordo com as orientações técnicas em vigor;
Iniciativa do utente – permite ao utente programar a consulta de acordo com a sua disponibilidade e poderá faze-lo via telefónica ou em presença física na USF.
Em situação de doença aguda, será efectuada uma triagem, pelo médico assistente ou de serviço e a situação será encaminhada de acordo com a gravidade:
Não urgência – encaminhamento para o médico assistente; Urgência – atendimento no próprio dia;
Emergência – atendimento imediato e eventual orientação para os cuidados secundários. Receituário crónico será transcrito manualmente enquanto se aguarda a informatização do processo clínico. Todos os pedidos serão transcritos num prazo de 48horas pelo médico assistente e na sua ausência pelo médico de serviço.
O pedido de exames complementares de diagnóstico será efectuado em moldes idênticos aos do receituário crónico, no que respeita ao pedido e aos prazos, salvaguardando a decisão médica quanto à pertinência e justificação do pedido. Não serão transcritos pedidos de outras instituições do SNS.
Os Domicílios serão efectuados por iniciativa do médico, do enfermeiro, do doente ou dos familiares do doente e programados se a situação o permitir, para a hora e dia de domicílios do médico de família e do enfermeiro sempre que se justifique, aos doentes incapacitados de se deslocarem à USF. A deslocação será efectuada pela equipa médico e/ou enfermeiro e se necessário um elemento da Instituição da Comunidade, caso a situação o exija.
A continuidade dos cuidados será assegurada durante um período se 2 semanas na ausência de qualquer um dos profissionais, nas seguintes situações:
Saúde infantil – 1ª consulta de vida;
Saúde Materna – precocidade da 1ª consulta e a partir da 36ªsemana; Visitas domiciliarias de enfermagem;
Consulta por doença aguda e renovação de receituário crónico.
Para facilitar o acesso e circuito do utente na USF, serão facultados aos utentes a identificação dos profissionais e das áreas, um guia de utilizador com informação acerca do modelo de funcionamento da USF e os horários a praticar.
Oferta Assistencial
A cobertura assistencial é feita a todos os utentes inscritos nas listas de utentes dos médicos da USF, os registos escritos e informatizados pela equipa são processos clínicos familiares com fichas clínicas individuais de saúde de adultos, saúde infantil, saúda materna/planeamento familiar.
A informatização dos cuidados prestados será feita em programa a ser instalado no SAM.
Horário médico semanal
13 horas de consulta programada; 5 horas para consulta de apoio; 2 horas para Saúde Infantil; 1 hora de Saúde Materna;
3 horas de Planeamento Familiar; 1 hora e 30m de Domicílios; 1 hora para Reunião de Serviço; 1 hora para Relatórios.
Organização da consulta
Todos os médicos com consulta aberta ( iniciativa do doente), consulta programada (iniciativa da equipa ou do utente), domicílios e consultas de situações urgentes e emergentes, os médicos terão 4 dias semanais de serviço para a sua lista e 1 dia para os utentes da USF.
Consulta de Clínica Geral
Vigilância de Saúde e Doença da população adulta cumprindo os protocolos do diagnóstico, rastreio e terapêutica preconizada pela Direcção Geral de saúde e guidelines actualizadas ( cancro do colo, da mama e do colo do útero, hipertensão arterial, diabetes, doenças cardíacas e infecciosas);
Atendimento na doença até aos 18 anos.
Consulta de Diabetes
Atendimento médico com registo informático, critérios de referenciação e protocolos da Direcção Geral de saúde e Normas da Associação Portuguesa de Diabetes.
Consulta de Saúde Infantil e Juvenil
Vigilância segundo a Direcção Geral de Saúde, critérios de referenciação à consulta de pediatria do C.S. da Amora ou do HGO.
Segundo as normas da Direcção Geral de Saúde e protocolo de interligação dos CSP/HGO na área de Saúde Materno-Fetal.
A Saúde da Mulher está centrada no seu bem-estar físico, psicológico e social, nas capacidades funcionais, experiências, sintomas e problemas de saúde associada à dimensão de cada uma.
Para uma melhor organização, este item está subdividido em três áreas, Cuidados Pré- Concepcionais, Vigilância da Gravidez e Planeamento Familiar.
Consulta de Planeamento Familiar
Segundo as normas da Direcção Geral de Saúde, o planeamento familiar pode e deve ser entendido como uma maneira de pensar e de viver que sendo aceite voluntariamente pelos indivíduos e casais, através de um conhecimento das atitudes tomadas, promove o bem-estar e a Saúde do grupo familiar.
Através de partilha de informações factuais, de desmistificação de concepções e de crenças, de uma avaliação detalhada e de EPS individualizadas e personalizadas, promovemos um maior auto-controle do casal sobre a sua vida sexual e reprodutiva.
Cuidados Pré-Concepcionais
Idealmente o casal deve efectuar uma consulta pré-concepcional no sentido de uma melhor preparação para a gravidez. Nestas consultas, promove-se medidas consideradas como adequadas para que se desenvolva e nasça um bebé saudável através da aceitação da gravidez desde a sua confirmação.
Objectivos:
Que no final de 2011, 10 % das grávidas tenham realizado uma consulta pré- concepcional.
Estratégias:
Informar as mulheres que frequentem consultas de planeamento familiar sobre a existência da Consulta Pré-concepcional;
Programar consulta Pré-concepcional para todos os casais que recorram a USF e que desejem planear uma gravidez.
População alvo:
Todas as mulheres em idade fértil inscritas na USF
Indicadores Meta 2008
· Percentagem de grávidas que efectuaram consulta pré-concepcional (número de consultas pré- concepcionais / número de primeiras consultas de
gravidez * 100)
3%
Domicílios
Atendimento de doença aguda ou crónica de utentes com dificuldades na mobilização.
Enfermeiros
Horários
Cobertura assistencial
Horário de funcionamento : 08.00 horas às 20.00 horas, em dias úteis.
Os registos escritos e informatizados pela equipa são processos clínicos familiares com os instrumentos de registo de enfermagem para as diferentes áreas de intervenção.
A informatização dos cuidados prestados será feita em programa a ser instalado ( SAPE)
A equipa de enfermagem é constituída por 6 enfermeiras, que exercem a sua actividade como "Enfermeiro de Família", de acordo com o estabelecido pela OMS: "o Enfermeiro de Família deverá ser o enfermeiro de referência de 400 famílias e deverá ser o responsável pelos indivíduos e famílias de uma determinada área geográfica".
A enfermeira de família presta cuidados globais e continuados aos indivíduos e famílias e trabalha em equipa, assegurando a intersubstituição e complementaridade. Atendendo à dimensão média das listas (1650), a garantia dos cuidados globais de enfermagem, incluindo as visitas domiciliárias só será possível com o recurso ao prolongamento de horário (horário acrescido - 42
horas semanais). Não se exclui a inclusão de mais um enfermeiro para garantir a prestação da globalidade dos cuidados de enfermagem.
Todos os enfermeiros têm horas assistenciais e não assistenciais programadas e delineadas no seu horário semanal.
Todas os cuidados de enfermagem são programados com hora marcada, com excepção do atendimento da doença aguda e situações emergentes.
A organização do trabalho assistencial dos enfermeiros assenta essencialmente na marcação pelo telefone ou presencialmente e com hora marcada, no entanto os profissionais assumem uma atitude flexível, de acordo com a situação. As actividades de Saúde Materna, Saúde Infantil e
Juvenil, Planeamento Familiar, são realizadas segundo as normas da DGS, em colaboração com o
médico da equipa (com horário coincidente) e complementando a consulta médica.
Cuidados Curativos
Todos utentes sem marcação serão atendidos no próprio dia de acordo com as situações. Os utentes marcados podem ser por telefone ou contacto directo.
Visitas domiciliárias
Para garantir a prestação de cuidados domiciliários aos utentes dependentes, a equipa de enfermagem delineou uma carga horária de 5 horas dia. Habitualmente a prestação de cuidados de enfermagem no domicílio tem um tempo médio de 35 minutos, considerando-se a prestação de cuidados de enfermagem e a deslocação da Extensão de Saúde para o domicílio. Os doentes podem ser marcados diariamente por contacto directo ou telefonicamente. Todos os doentes sem marcação serão atendidos no próprio dia de acordo com as situações.
Pretende-se dar continuidade ao protocolo de cooperação com as parcerias locais e manter os instrumentos de referência para esta valência, como por exemplo a Escala de Norton para prevenção de úlceras de pressão e o Manual de Boas Práticas recomendadas para o tratamento de feridas com compromisso circulatório.
Com o acentuado envelhecimento da população e a necessidade da prestação de cuidados de enfermagem mais diferenciados causados pelas altas hospitalares precoces, justifica-se a cooperação da equipa de auxiliares de apoio e vigilância para colaborar nestes cuidados.
Mulheres em idade fértil/ Planeamento Familiar
As mulheres em idade fértil, serão objecto de programas de ensino individual e em grupo, sensibilizando-as para a correcta utilização dos métodos contraceptivos, prevenção das DST e rastreio do cancro da mama e do colo do útero.
Considerou-se prioritário garantir às mulheres em idade fértil cuidados de planeamento familiares e pré-concepcionais, promover a consulta de adolescentes e jovens, garantir o cumprimento do programa nacional de vacinação e as situações de urgência. A consulta tem a periodicidade de 3h. para cada médico tendo-se considerado 30 minutos para a prestação de cuidados de enfermagem e bem estar à mulher em idade fértil. Estas consultas são essencialmente de carácter preventivo e informativo, conforme as orientações técnicas da Direcção Geral de Saúde e as Normas de Procedimentos de Enfermagem.
Haverá horário expresso de distribuição de contraceptivos, embora seja facilitado, sempre que possível, o acesso a este serviço.
São também desenvolvidas actividades na área da saúde reprodutiva, sendo componente
fundamental a promoção de cuidados de saúde, tais como informação e aconselhamento sexual, prevenção e diagnóstico precoce das DTS, do cancro do colo do útero e da mama, prestação de cuidados pré-concepcionais, prevenção do tabagismo e do uso de drogas ilícitas.
Actualmente na prática diária contamos com a presença constante de mulheres em idade fértil a solicitar aconselhamento e distribuição de métodos contraceptivos no mesmo horário que se processa as consultas de planeamento familiar.
Objectivos:
Até 2011, assegurar que 40% das mulheres inscritas em idade fértil efectuem consulta de Planeamento Familiar;
Que até 2011, o numero médio de consultas de enfermagem em planeamento familiar das mulheres inscritas no programa seja de 4 consultas.
Estratégias:
Programar 1 consulta em equipa e uma outra de enfermagem de PF às mulheres em
idade fértil, inscritas na USF;
Fornecer gratuitamente métodos anticoncepcionais;
Realizar educação para a saúde individual e em grupo sobre os assuntos relacionados com a Saúde da Mulher;
Avaliação dos registos de planeamento familiar nos processos clínicos e boletins de PF. Convocar as mulheres inscritas neste programa cujo processo clínico/ficha piloto de
planeamento familiar não se encontra actualizado.
Aproveitar consultas ocasionais medica/enfermagem para programação de consulta ou realização de consulta oportunista.
Indicadores Meta 2008
Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar 20%
Número médio de consultas de enfermagem em planeamento
familiar. 2
Saúde Materna
Em Saúde Materna, a equipa de saúde procura garantir a vigilância pré-natal, no sentido da promoção de uma gravidez sem riscos para a grávida e para o feto, tendo em conta o parto e o período pós – parto (puerpério).
A primeira consulta de Saúde Materna é prioritariamente da iniciativa do utente. As seguintes são marcadas de acordo com as normas actuais da Direcção Geral da Saúde
O nosso papel é tornar cada gravidez num processo de maturação, no sentido de uma preparação gradual para novos níveis de cuidados e responsabilidade.
Nesta consulta são asseguradas as vigilâncias pré-natais da gravidez normal e garantido os cuidados de enfermagem domiciliários às puérperas, após a alta hospitalar.
Para assegurar esta prestação de cuidados de enfermagem no domicílio consideramos necessária uma carga horária de 6 horas/por semana, tendo em conta o nº de grávidas da equipa médica que constitui esta USF
Objectivos:
Até 2011, a percentagem de grávidas que efectuem a primeira consulta de vigilância no primeiro trimestre seja > 85%;
Que a percentagem de grávidas com revisão do puerpério efectuada, até 2011, seja de 65%.
Estratégias:
Realização da primeira consulta na data de diagnóstico;
Programar consultas de vigilância de Saúde Materna precocemente;
Avaliação dos registos de saúde materna nos processos clínicos e no boletim de saúde materna;
Realizar convocatórias ou visita domiciliária, se necessário, às grávidas que faltarem à consulta;
Assegurar que todas as puérperas realizem consulta de Revisão do Puerpério entre 4 e 6 semanas pós-parto.
Indicadores Meta 2008
Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre; > 60%
Número médio de consultas por grávidas vigiada na USF; ≥ 6
Percentagem de grávidas com revisão do puerpério efectuada. 50%
Saúde do RN, da criança e do adolescente
A atenção à saúde da criança representa um campo prioritário dentro dos cuidados da saúde comunitária, por este ser um grupo vulnerável, onde qualquer comprometimento do bem-estar pode ter consequências catastróficas reflectidas no crescimento e desenvolvimento das crianças. Deste modo é importante que se faça vigilância da saúde do recém-nascido, da criança e do adolescente, de modo a que seja possível avaliar-se com regularidade o crescimento e o desenvolvimento motor e psicossocial proporcionado pela família, pelo ambiente e pela sociedade que os rodeia.
Garantimos a prestação de cuidados de enfermagem no domicilio ao RN, após a alta hospitalar, assim como consultas de enfermagem de acordo com as orientações técnicas da Direcção Geral de Saúde e o Guia Orientador da Consulta de Enfermagem em Saúde Infantil da Unidade de Saúde de Almada,Seixal e Sesimbra, para além do cumprimento do Programa Nacional de Vacinação.
Além de efectuar as avaliações ponderais dos RN e crianças garantimos o cumprimento do Programa de Saúde Escolar de acordo com as orientações técnicas da DGS para as crianças da USF
População alvo:
Todas as crianças dos 0 aos dezoito anos inscritas na USF
Objectivos:
Assegurar que até 2011, 90% os RN tenham consulta de vigilância efectuada até aos 15 dias de vida;
Garantir que 80% das crianças com 5-6 anos completos efectuem Exame Global de Saúde, até 2011.
Garantir que 50% das crianças com 13 anos completos efectuem Exame Global de Saúde, até 2011.
Estratégias:
Programar consulta ao RN durante o ultimo trimestre de gravidez ou aquando da realização do teste TSH- Guthrie ao RN;
Em contactos ocasionais programar Exame Global de Saúde ou convocar as crianças que completem 13 anos de idade.
Indicadores Meta 2008
Percentagem de primeiras consultas na vida
efectuadas até aos 15 dias 80%
Percentagem de exames globais de saúde em crianças
com 5-6 anos completos 70%
Percentagem de exames globais de saúde em crianças
com 13 anos completos 30%
Consulta de Referência Pediátrica
Funciona na extensão de saúde da Amora todos os dias excepto à terça-feira. Este serviço é partilhado de forma a dar respostas às referências efectuadas.
Saúde do adulto e do idoso
Com o aumento da esperança de vida e alteração dos estilos de vida surgiram outras problemáticas que interferem no bem-estar do adulto e do idoso.
Os idosos fazem parte de um dos principais grupos que se encontram socialmente marginalizados, a saúde não pode nem deve alhear-se a este problema
População alvo:
Todos os indivíduos com idade superior ou iguais a 19 anos inscritos na USF.
Objectivos:
Atingir até 2011 um número médio de consultas em saúde de adultos de 2.5;
Que em 2011 que a percentagem de adultos que tenham realizado pelo menos uma consulta seja de 65%.
Estratégias:
Prestar cuidados promotores de saúde e preventivos da doença, aos adultos, seleccionando as intervenções comprovadamente custo-efectivas em cada fase da vida e evitando os “check-up” genéricos e inespecíficos;
Promover comportamentos de adesão;
Indicadores Meta 2008
Número médio de consultas em saúde de adultos
2 Taxa de utilização de consultas de adulto (nº de 1ª
consultas de adulto no ano/ nº total de adultos da USF) 0.6
Vacinação
Sendo o PNV um programa universal e gratuito, cujos resultados se reflectem positivamente