Unidades de Saúde Familiar
Impacto Sócio Económico
Mestrando: Luís Miguel Massa Fernandes
Orientador: Professor Doutor Eduardo Lopes Rodrigues
Dissertação para obtenção de grau de Mestre
em Gestão e Políticas Públicas
Lisboa
2013
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar gostaria de por começar por agradecer ao meu orientador, o Professor Eduardo Lopes Rodrigues e à Professora Ana Harfouche pelo apoio, respeito e disponibilidade demonstrada ao longo deste meu trabalho.
Não poderia deixar passar a oportunidade de expressar aqui o meu muito obrigado ao Dr Américo Varela, Dra. Isabel Alves, Dra. Isabel, França, Dr. João Batalheiro, Dr. Luís Amaro, Dr. Luís Eusébio, Dr. Luís Marquês, Dra. Maria José Colaço, Dr. Miguel Natal Dra. Muriel Vieira e Dra. Teresa Rato.
E a todos aqueles que sem se darem conta ajudaram-me a conseguir chegar aos resultados pretendidos.
RESUMO
A síntese aqui apresentada revela-nos o Sistema Nacional de Saúde numa das suas componentes principais para o cidadão, resultante da última reforma feita em 2006 ( Decreto-Lei n.º 212/2006, de 27 de Outubro) e que se prende com a reforma relativa aos Cuidados de Saúde Primários com a criação das Unidades de Saúde Familiar, que foi o caso estudado.
Contudo damo-nos conta que não se trata apenas de saúde, mas de todo um conjunto de premissas que nos irão ajudar a compreender o que está por detrás deste modelo de saúde, tendo em conta o período tão conturbado com que a União Europeia e Portugal em particular se está a confrontar.
Assim sendo, este é sem dúvida um tema que merece toda a atenção por que estão envolvidos cidadãos/ utentes e algo básico a cada um destes – Saúde – não apenas no que significa em termos de custos, mas sobretudo em termos de capacidade para o exercício de uma cidadania com qualidade, eficácia e eficiência.
Algumas das determinantes na saúde passam por factores externos, como a/e conjuntura da União Económica e Monetária na Europa, os mercados financeiros, os preços das matérias-primas e os parceiros de comércio.
Ao nível Interno o ambiente sociopolítico, o comércio externo e interno, bem como as contas públicas com respeito à saúde, as opções políticas, os recursos disponíveis, a continuidade das reformas, a tecnologia e a demografia, além de toda a problemática no mercado interno e suas repercussões no Orçamento de Estado.
Por fim, constata-se que as Unidades de Saúde Familiar foram criadas também com vista à redução da despesa pública, uma vez que sendo compostas por equipas multidisciplinares visando a prossecução de objectivos definidos no contrato programa, a remuneração é variável e consequentemente, o custo final advém mais reduzido.
Mas em termos gerais, pode-se concluir que as Unidades de Saúde Familiar conduziram a uma melhoria substancial em termos de prestação de Cuidados de Saúde Primários, os utentes são sempre consultados, mesmo na eventualidade do seu médico assistente não se encontrar, os serviços apresentam-se totalmente informatizados.
Com a criação da USF assiste-se a um aumernto da proximidade por parte da prestação dos cuidados de saúde primários, para além de terem tido um papel de contágio e dinamizador no aumento e melhoria em como os cuidados são prestados.
Constata-se que a obrigatoriedade no cumprimento de objectivos leva a um maior desgaste clinico em que o doente por vezes é remetido para segundo plano – contrariedade? Não, por vezes é dificil ter o melhor de dois de mundos e há que renegar a um para ter o outro.
Nas entrevistas realizadas existiram alguns constragimentos na realização das mesmas e mesmo na análise de dados, as entrevistas poderiam ter sido realizadas por forma a que os dados obtidos não permitissem divagar e serem mais concisos/ objectivos.
Pelo que a matéria aqui apresentada poderia ser mais aprofundada, levando a conclusões mais concretas.
Palavras-chave: Unidades de Saúde Familiar, Agrupamento de Centros de Saúde,
ABSTRACT
The synthesis presented here reveals the National Health System one of its major components for the citizen, resulting from the last reform made in 2006 (Decree-Law no. 212/2006 of 27 October), which relates to the reform on the Primary Health Care with the creation of Family Health Units, which was the case studied.
However we realize that it's not just health, but a whole set of assumptions that will help us understand what is behind this model of health, and at a time so troubled with the European Union and Portugal in particular going on.
Therefore, this is undoubtedly an issue that deserves attention by those involved citizens / users and something basic to each of these - health - not just what it means in terms of cost, but rather in terms of exercise capacity of citizenship in quality, effectiveness and efficiency. Some determinants of health go through External factors, such as the conjuncture of economic and monetary union in Europe, financial markets, the prices of raw materials and trading partners.
Regarding the internal socio-political environment, the foreign and domestic trade. The public accounts with respect to health, policy options, available resources, continuity of reforms, technology and demographics, plus all the problems in the domestic market and its repercussions in the state budget.
Finally, it appears that the Family Health Units were created to reduce public expenditure, are composed of multidisciplinary teams aimed at achieving the objectives outlined in the contract program, so that remuneration is variable.
The Family Health Units have led to a substantial improvement in terms of provision of Primary Health Care, users are always consulted, even in the event that your doctor is not the services are presented fully computerized and is the responsibility of the group Health Centers to their assigned location.
With the creation of USF assists to a aumernto proximity by the provision of primary health care, as well as having played a role of contagion and facilitator in increasing and improving how care is delivered.
It appears that the obligation to fulfill the objectives leads to higher wear clinical in which the patient is sometimes referred to the background - setback? No, it is sometimes hard to have the best of both worlds and no denying that the one to have the other.
In the interviews there were some constrains in their realization and even in data analysis, the interviews could have been made so that the data do not allow rambling and be more concise / objectives.
For that matter could be presented here further, leading to more concrete conclusions.
Keywords: Family Health Units, Group Health Centre, Reorganization, Objectives, Team and
INDICE
Introdução ...8
I - A Saúde no contexto da União Europeia ...11
II - O New Public Managment na vertente da Saúde ...16
- Medidas da Troika para a Saúde ...23
III - Evolução Histórica dos Cuidados de Saúde Primários em Portugal ...26
– A Reforma dos Cuidados de Saúde em Portugal... ...29
IV – Unidades de Saúde Familiar ...30
IV.I - Decretos Lei da Criação das Unidades de Saúde Familiar ...32
IV.II – Modelos de USF`s existentes: A B e C ...36
V.III – Contratualização e Comparação entre USF`s ...42
V – Reforma dos Cuidados de Saúde Primários – Plano Estratégico 2010 – 2011 ...47
V.I – Entrevista... V.II – Guião de Entrevista ...52
V.III - Resultados obtidos e interpretação dos mesmos ...53
VII – Conclusões ...61
VII.I – Conclusão Relativa à Questão Principal ...61
VII.II – Conclusões Relativas às questões Complementares ...61
VIII - Bibliografia...64
Anexo ...60 Processo de candidatura para Unidade de Saúde Familiar - Modelo A
INDICE DE QUADROS
Quadro I - Total de despesa da Saúde como percentagem do PIB ...12
Quadro II - Total de despesa em Saúde per Capita em Dólares ...16
Quadro III – Diferenças entre o Sector Público e o Sector Privado ...17
Quadro V – Plano de Desempenho/ Contrato Programa ...24
Quadro IV – Portugal: Despesa total em Saúde, base 2000 Versus base 2006...25
Quadro VI - Organograma do Ministério da Saúde do XIX Governo Constitucional ...29
Quadro VII – Situação das USF em Actividade por ARS...31
Quadro VIII – USF em Actividade, Profissionais e População abrangida...32
Quadro IX – Carteira Básica de Serviços ...33
Quadro X – Distribuição dos indicadores base a seleccionar pelas USF...34
Quadro XI – Princípios...37
Quadro XII – Ganhos de Doentes ...37
Quadro XIII – Antes e Depois da criação das USF ...38
Quadro XIV – Indicadores para atribuição de incentivos institucionais...39
Quadro XV – Evolução dos indicadores para atribuição de incentivos institucionais...40
Quadro XVI – Contratualização e Comparação entre USF`s ...42
I. INTRODUÇÃO
1. Objecto/ Questão Principal
O objecto do presente Projecto de Dissertação reside no estudo e investigação da natureza e condições de funcionamento das Unidades de Saúde Familiar (USF).
Assim, a questão fundamental da investigação é saber:
O que são as Unidades de Saúde Familiar e qual o seu impacto sócio económico?
Este Projecto insere-se nos trabalhos conducentes à obtenção do grau de Mestre em Gestão e Políticas Públicas, no Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas, Universidade Técnica de Lisboa.
2. Questões Complementares
1. Com a aplicação das USF, vão existir mais custos e menos obrigações por parte das equipas que as compõem?
2. As USF estão adaptadas às novas exigências em matéria de Saúde/ Cidadão?
3. Qual o seu funcionamento, e responsabiliades de responder a algum órgão em particular? 4. As USF são da responsabilidade do próprio país, ou dos órgãos Supranacionais, no caso
concreto de Portugal, à Comissão Europeia?
5. Os utentes reconhecem nas USF mais ou menos vantagens; irá conduzir a um aumento do tempo de espera por consulta?
6. A criação das USF são sinónimo de maior qualidade na prestação de Cuidados de Saúde Primários?
3. Relevância desta problemática
A escolha do tema é relevante devido às suas características actuais, a dimensão que tem no aspecto Económico e Social, tendo em conta que no ano de 2012 as despesas com o Ministério da Saúde foram de € 7.632.203.822,00, correspondendo a um défice de 275,2 milhões de euros (in: Síntese da Execução Orçamental, Janeiro 2012, pp. 21).
Presentemente vive-se num clima de grandes alterações onde surgem constantemente novos conceitos no âmbito da gestão e administração, entre os quais ressaltam temas como competitividade, qualidade, estratégia, sistemas de informação, globalização, entre outros, que mostram novas formas de encarar a sociedade.
Portugal debate-se com alguns problemas crónicos, que passam pelo aumento da taxa de obesidade com uma prevalência cada vez mais relevante entre os mais jovens e o aumento do consumo de tabaco particularmente entre o sexo feminino, contribuindo para o aumento de doenças cerebro-cardiovasculares e de diabetes, aumentando de forma exponencial os custos agregados ao seu tratamento.
Outro dos problemas, quando comparado com 15 Estados Membros em 2007, Portugal apresentava-se como sendo aquele que gerava menos receitas com o pagamento das taxas moderadoras, mas situava-se dentro da média de investimento por parte do Governo, cerca de 10% do PIB para investimento no Serviço Nacional de Saúde (MOU e Programa do Governo: as medidas para o sector da Saúde, Agoto 2011, pp. 2).
4. Metodologia de investigação
A opção metodológica escolhida para a elaboração da Dissertação de Mestrado vai recair no Método de Análise Qualitativo (Análise de Conteúdo, que passa pela pré análise; exploração do material e o tratamentodos resultados, inferência e interpretação; Bardin, 1977, pp.89-96), baseado primeiro numa pesquisa bibliográfica de fontes relevantes na área da saúde, das políticas públicas, da gestão e por meio de entrevista estruturada visando recolher informação pertinente junto de médicos e coordenadores de Agrupamentos de Centros de Saúde.
Pretende-se fazer um estudo acerca dos dados recolhidos com a temática das Unidades de Saúde Familiar e o impacto que tal Política Pública vai ter ao nível Económico e Social, procedendo posteriormente ao seu enquadramento e confrontação com a nova Gestão da Saúde dos Cuidados de Saúde Primários com antigo modelo de gestão.
5. Estado de Arte
Trata-se de um estudo inovador, onde se pretende encontrar elementos que permitam respostas às questões enunciadas no ponto 1 e 2, levando em conta a gestão por objectivos e o foco em torno do trabalho em grupo e a prossecução dos objectivos propostos.
Actualmente não se tem conhecimento de nenhum outro trabalho que foque substancialmente a matéria que vai ser aqui reflectida e investigada, nomeadamente a problemática ligada à Missão das Unidades de Saúde Familiar, e impacto Sócio Económico no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários.
I - A SAÚDE NO CONTEXTO DA UNIÃO EUROPEIA
Ao longo das últimas décadas foram feitos avanços relevantes na saúde nos países europeus.
A titulo de exemplo, a esperança de vida à nascença aumentou seis anos desde 1980, ao passo que a mortalidade prematura foi reduzida radicalmente nos países da União Europeia, estas melhorias devem-se não só aos avanços nos cuidados médicos mas também à melhoria das condições de vida, ao trabalho, bem como a adopção de comportamentos ligados à saúde que permitiram o aumento da longevidade.
Na Europa, observa-se a criação de sistemas de saúde mais complexos e alargados, conduzindo ao aumento dos custos da saúde que consomem bastante riqueza nacional (OECD Multilingual Summaries, 2010, pp.2).
O Quadro 1, foca o Total da despesa da Saúde como percentagem do PIB, salientando que Portugal a par da Itália são o sexto país, onde a Saúde absorve mais receitas, cerca de 6,6% do PIB é despendido na Saúde.
Total de despesa da Saúde como percentagem do PIB- Quadro 1
200 4 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Australia 8.5 8.4 8.5 8.5 8.7 9.1 ... ... Austria 10.4 10.4 10.2 10.3 10.5 11.2 11.0 ... Bélgica 10.1 10.1 9.6 9.6 10.0 10.7 10.5 ... Canada 9.8 9.8 10.0 10.0 10.3 11.4 11.4 11.2 Chile 7.1 6.9 6.6 6.9 7.5 8.4 8.0 ... República Checa 6.9 6.9 6.7 6.5 6.8 8.0 7.5 ... Dinamarca 9.7 9.8 9.9 10.0 10.2 11.5 11.1 ... Estónia 5.1 5.0 5.0 5.2 6.0 7.0 6.3 ... Filândia 8.2 8.4 8.3 8.0 8.3 9.2 8.9 8.8 França 11.0 11.2 11.1 11.1 11.0 11.7 11.6 ... Alemanha 10.7 10.8 10.6 10.5 10.7 11.7 11.6 ... Grécia 8.8 9.7 9.7 9.8 10.1 10.6 10.2 ... Hungria 8.2 8.4 8.3 7.7 7.5 7.7 7.8 ... Islândia 9.9 9.4 9.1 9.1 9.1 9.6 9.3 8.8 Irlanda 7.5 7.6 7.6 7.8 8.9 9.9 9.2 ... Israel 7.8 7.8 7.5 7.5 7.6 7.5 ... ... Itália 8.6 8.9 9.0 8.6 8.9 9.3 9.3 9.1 Japão 8.0 8.2 8.2 8.2 8.6 9.5 ... ... Koreia 5.3 5.7 6.0 6.3 6.5 6.9 7.1 ...7.2 Lexumburgo 8.2 7.9 7.7 7.1 6.8 7.9 ... ... México 6.0 5.9 5.7 5.8 5.8 6.4 6.2 ... Holanda 10.0 9.8 9.7 10.8 11.0 11.9 12.0 ... Nova Zelândia 8.0 8.4 8.8 8.5 9.3 10.0 10.1 ... Noruega 9.6 9.0 8.6 8.7 8.6 9.8 9.4 9.2 Polónia 6.2 6.2 6.2 6.3 6.9 7.2 7.0 ... Portugal 10.0 10.4 10.0 10.0 10.2 10.8 10.7 ... Eslováquia 7.2 7.0 7.3 7.8 8.0 9.2 9.0 ... Eslovénia 8.3 8.3 8.3 7.8 8.3 9.3 9.0 ... Espanha 8.2 8.3 8.4 8.5 8.9 9.6 9.6 ... Suécia 9.1 9.1 8.9 8.9 9.2 9.9 9.6 ... Suiça 11.3 11.2 10.8 10.6 10.7 11.4 11.4 11.5 Turquia 5.4 5.4 5.8 6.0 6.1 ... ... ... Reino Unido 8.0 8.2 8.5 8.5 8.8 9.8 9.6 ... Estados Unidos 15.8 15.8 15.9 16.2 16.6 17.7 17.6 ...
Fonte: OCDE- Total Expenditure on health ; consultado em Maio de 2013, Figura 1.
Na UE a esperança média de vida em 2007 era de 78 anos, a média nos 27 Estados membro no período compreendido ente 2005-2007 era de 80,8 para as mulheres e de 74,3 anos para os homens.
Na linha da frente em relação à esperança média de vida encontra-se a França com 84,4 anos para as mulheres e a Suécia com 78,8 anos para os homens, por consequência a mais baixa era na Roménia 76,2 para as mulheres e 65,1 para os homens, já na Lituânia resultava numa diferença de 8 anos para as mulheres e de 14 anos para os homens se considerarmos a diferença entre os países com maior e menor esperança de vida à nascença.
Porém, o facto de as pessoas viverem mais, vai acarretar mais custos para os sistemas de saúde no que diz respeito aos cuidados de longa duração dos cidadãos Europeus.
A esperança de vida de anos saudável à nascença, é definida pelo número de anos que um indivíduo consegue realizar as suas tarefas sem limitação de doenças ou problemas de saúde e no período compreendido entre 2005-2007, na União Europeia a esperança de vida saudável era em média de 60,1 para homens e de 61,3 para mulheres.
Malta é o país com maior esperança de vida saudável à nascença para ambos os sexos e a menor para os homens é a Estónia e a Letónia para as mulheres, revelando-nos um menor período quando comparado com a esperança de vida à nascença, conclui-se que as mulheres vivem mais mas com limitações de actividade.
É-nos difícil quantificar a contribuição dos vários agentes no aumento da esperança de vida saudável, mas certamente passa pelos cuidados médicos e não médicos.
Observa-se que o aumento do rendimento nacional vai permitir uma maior esperança de vida, apesar de não ser tão evidente em níveis de rendimentos nacionais mais elevados, sugerindo um menor retorno após determinado nível.
Contudo, existem outros problemas que neste domínio, afectam os Estados da União Europeia, sendo eles:
a) O consumo de tabaco foi significativamente reduzido na União Europeia através da sensibilização, proibições em espaços fechados, aumento de taxa tributária, apesar de ser uma das principais causas de morte precoce. Mais de 30% da população adulta na Islândia e Suécia eram fumadores em 1980, actualmente não chega a 18% da população, ao contrário da Grécia em que 40% da população adulta fuma, o número de fumadores é elevado também na Bulgária, Irlanda e nos Países Baixos. Em Portugal a taxa de fumadores situa-se em 20,9% segundo dados do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge.
b) A ingestão de álcool também foi igualmente reduzida de forma significativa, por meio de campanhas de sensibilização, restrição nas vendas, aumento de impostos. Os países
produtores como a Espanha, França, Itália viram o consumo ser reduzido desde a década de 80 tendo aumentado na Irlanda, Reino Unido e países nórdicos. Em Portugal o número encontra-se abaixo da média da União Europeia, mas aumentou na população jovem até aos 16 anos (in: ESPAD/ 2007).
c) Na União Europeia mais de metade da população tem excesso de peso ou é obesa, incrementando de forma significativa o risco de saúde e o aumento de custos para os respectivos sistemas de saúde. De acordo com um estudo realizado em Inglaterra, estimou-se que os custos ligados ao excesso de peso e à obesidade no período compreendido entre 2007 e 2015 poderiam aumentar até 70% e mais do dobro até 2025 (Foresight, 2007). A taxa de obesidade aumentou mais do dobro nos últimos vinte anos na maior parte dos países da União Europeia.
A média é de 15,5% de população obesa na União Europeia, sendo que no Reino Unido, Malta, Irlanda, e Islândia o número de obesos está acima dos 20% ao passo que na Suíça, Roménia e Itália encontra-se abaixo dos 10%. Em Portugal cerca de 14% da população é obesa ou tem excesso de peso (in: Global Fitness, 2011) e se os hábitos dos portugueses não forem alterados, em 2025, 50% da população tem obesidade ou excesso de peso (in: Direcção Geral de Saúde, 2011).
d) A carência de médicos, em países como a Turquia, Polónia, Roménia, Reino Unido, e Finlândia, é um grave problema, mas o número de médicos per capita aumentou desde 2000 em todos os países europeus à excepção da República Eslovaca, onde o número passou de 3,0 médicos por cada 1000 habitantes em 2000 para 3,3 em 2008. A Irlanda, teve um aumento significativo do número de médicos, em grande parte, devido ao recrutamento de médicos formados no estrangeiro, ao passo que no Reino Unido o aumento foi de 30% entre 2000 e 2008, passando de 2,0 por cada 1000 habitantes para 2,6, na França e Itália não existe aumento de médicos desde 2000.
e) O balanço entre médicos especialistas e clínicos gerais foi alterado ao longo do tempo, tendo o número de especialistas aumentado mais consideravelmente ao contrário de Portugal e da Roménia onde o número de clínicos gerais é muito superior ao dos médicos especialistas, devido à pouca atractividade da medicina tradicional além da diferença salarial. O reduzido número de clínicos gerais é preocupante, na medida em que condiciona o acesso aos cuidados primários. Uma forma de contornar esta medida passa por dotar outros prestadores de cuidados de saúde de mais funções, por exemplo: dos enfermeiros poderem prescrever medicamentos.
f) O reduzido número de enfermeiros, vitais em variados papéis, não apenas no ambulatório, mas também nos hospitais, na prestação de cuidados continuados, na oferta de cuidados a doentes crónicos, e no apoio domiciliar. Desde o ano 2000 existiu um aumento considerável destes profissionais em Portugal, Espanha, França e Suíça, ao contrário da Lituânia e da
Republica Eslovaca. Em 2008, na Finlândia, Islândia, Irlanda e Suíça existiam cerca de 15 profissionais de enfermagem por cada 1000 habitantes, um pouco menos na Dinamarca e Noruega, os países com menos de 5 enfermeiros por cada 1000 habitantes são a Bulgária, Chipre, e Grécia.
g) Em resultado da secessão de crises económicas e financeiras, existiu um aumento da despesa de saúde no PIB.
É o caso da Irlanda onde a percentagem do PIB passou de 5,8 em 2007 para 7,5 em 2008 e em Espanha de 6,1 em 2007 para 8,4% em 2008; já a Noruega foi dos países europeus onde se gastou mais em saúde per capita com uma despesa de cerca de 5 352 dólares por pessoa em 2009, seguida da Suíça, Holanda, e Luxemburgo (Quadro 2
-
Total de despesa em Saúde per Capita em Doláres). A despesa de saúde per capita tende a estar relacionada com o PIBper capita, apesar da associação entre os dois ser mais evidente entre países europeus com
menor PIB per capita, apesar de alguns países terem um PIB per capita semelhante como a Espanha e a França, observando-se que a Espanha despende menos 80% em saúde que a França.
A grande parte dos países do norte da Europa (Suiça, Suécia, Holanda, Inglaterra, Lexumburgo, entre outros), gastou entre 2 500 euros por PPC (paridade do poder de compra) e €3.500,00 euros por pessoa, isto é, 10% a 60% mais que a média da União Europeia. Os países que gastam abaixo da média da União Europeia são a Polónia, a Hungria, a Bulgária, a Roménia e a Turquia. Em relação a Portugal a paridade do poder de compra estava em 2010 baixo 20% da média da União Europeia (in. Eurostat).
h) Outro dos problemas, é o investimento reduzido em programas de prevenção e de saúde
pública,apenas 3%, estando mais direccionados em cuidados de saúde, não investindo na prevenção de doenças à excepção do Chipre, onde o sector público é o principal financiador da saúde, onde em média, aproximadamente três quartos de toda a despesa foi financiada por fundos públicos em 2008 por intermédio de contribuições para a segurança social e da tributação geral. Países como Luxemburgo, República Checa, países nórdicos (excepto a Finlândia), Reino Unido e Roménia em que cerca de 80% da despesa da saúde foi suportada pelo financiamento público.
i) A composição e dimensão do financiamento privado na Saúde diferem entre países. O financiamento na sua maioria é suportado directamente pelos doentes, só cerca de 3-4% das despesas totais de saúde são da responsabilidade dos seguros privados de doença na União Europeia, apesar de na Alemanha garantir a cobertura primária para determinados grupos da população. Em França os seguros privados representam cerca de 13% do financiamento da despesa global, em Portugal, 18,3% da população está abrangida por seguros privados de saúde (2008), em 2006 representou cerca de 29% do total da despesa em saúde, em que o montante ascendeu acima de 14,761 milhões de euros (Instituto de Seguros de Portugal, 2011).
Total de despesa em Saúde per Capita em Doláres – Quadro 2 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Australia 2 673 2 878 2 980 3 164 3 353 3 445 － － Austria 3 199 3 390 3 472 3 629 3 792 4 128 4 289 － Bélgica 3 034 3 164 3 231 3 279 3 437 3 714 3 946 － Canadá 3 055 3 205 3 442 3 665 3 844 4 024 4 363 4 478 Chile 781.3 798.3 842.6 863.3 958.6 1 092.4 1 186.2 － República Checa 1 338 1 387 1 475 1 556 1 661 1 839 2 108 － Dinamarca 2 895 3 126 3 245 3 577 3 770 4 052 4 348 － Estónia 669.2 758.8 830.7 960.0 1 113.5 1 330.8 1 932.9 － Filândia 2 251 2 452 2 589 2 764 2 910 3 158 3 226 3 282 França 2 991 3 122 3 306 3 493 3 679 3 809 3 978 － Alemanha 3 097 3 170 3 364 3 565 3 724 3 963 4 218 － Grécia 2 028 2 091 2 352 2 608 2 724 － － － Hungria 1 283 1 305 1 411 1 486 1 433 1 495 1 511 － Islândia 3 194 3 334 3 304 3 193 3 320 3 571 3 538 3 366 Irlanda 2 550 2 777 2 959 3 200 3 494 3 784 3 781 － Israel 1 750.0 1 835.4 1 829.3 1 897.2 2 011.8 2 141.8 2 164.5 － Itália 2 265 2 373 2 516 2 725 2 771 3 059 3 137 3 236 Japão 2 235 2 347 2 491 2 609 2 750 2 878 － － Koreia 1 046 1 136 1 291 1 469 1 651 1 736 1 879 1 980 Lexumburgo 3 632 4 118 4 152 4 603 4 494 4 451 4 808 － México 629 688 731 776 842 892 918 934 Holanda 3 097 3 309 3 450 3 613 3 944 4 241 4 914 － Nova Zelândia 1 850 2 044 2 197 2 467 2 525 2 784 2 983 － Noruega 3 835 4 078 4 301 4 507 4 895 5 230 5 352 － Polónia 748 807 857 934 1 078 1 265 1 394 － Portugal 1 894 1 996 2 212 2 303 2 419 2 508 － － Eslováquia 791 1 057 1 139 1 350 1 619 1 859 2 084 － Eslovénia 1 767.9 1 857.4 1 973.5 2 106.5 2 129.1 2 450.9 2 578.8 － Espanha 2 023 3 131 2 269 2 536 2 735 2 971 3 067 － Suécia 2 832 2 954 2 963 3 193 2 432 3 644 3 722 － Suiça 3 777 3 936 4 015 4 150 4 469 4 930 5 144 5 344 Turquia 447 520 591 712 798 902 － － Reino Unido 2 317 2 540 2 735 3 006 3 051 3281 3487 － Estados Unidos 5 986 6 336 6 700 7 073 7 437 7 720 7 960 －
Fonte: OCDE Health Data – Financiamento e despesa da Saúde; Figura 2.
Devido às medidas de austeridade a serem implementadas nos diversos Estados Membros, futuramente terão de ser feitas escolhas políticas difíceis, podendo passar por:
1) Aumento de taxas moderadoras;
2) Redução da despesa pública em saúde;
3) Aumento de impostos e de contribuições para a segurança social; 4) Criação de objectivos na saúde;
5) Todas elas Justificam um ecercício de Accountability por parte de sociedades; 6) Aumento da utilização de tecnologias de informação e das comunicações.
II - O NEW PUBLIC MANAGMENT NA EUROPA
A revolução dos Cuidados de Saúde Primários, pode ser intrepretada no âmbito da Nova Gestão Pública que segundo Cristopher Hood (Public Managment for All Seasons, Oxford,1998, pp.5;) surge devido à tendência para abrandar/ reverter o crescimento de sector administrativo em
termos de despesa e de número de funcionários, desenvolvimento da automação, tecnologias de informação, criação de uma agenda internacional centrada nos aspectos gerais da administração pública e numa propensão para a privatização e para um afastamento das instituições governamentais.
No Reino Unido, a reforma sob a influência da Nova Gestão Pública é constituida para auferir o modo de como os impostos dos cidadãos são empregues, a relação entre os inputs e os outputs do sistema produtivo e os impactos que esses bens ou serviços têm na população, por forma a se conseguir entender o sucesso ou insucesso, nos programas governamentais (Hood, C. “The Art of the State, Culture, Rhetoric and Public Managment”, Oxford , 2008, pp. 13-14).
Deste modo, é exigido aos gestores públicos a explicação dos resultados, por meio de medidas de desempenho, pelo que as componentes doutrinais da Nova Gestão Pública passam por: 1. Poder na gestão profissional do Sector Público;
2. Utilização de medidas explícitas de desempenho; 3. Maior ênfase no controlo dos outputs;
4. Mudança para da desagregação das unidades do Sector Público;
5. Mudança para uma maior competição no Sector Público;
6. Ênfase nos estilos de gestão praticados no sector privado e
7. Ênfase numa maior disciplina e sobriedade na utilização dos recursos (Christopher Hood,
“
The Art of the State, Culture, Rhetoric and Public Management” Oxford, 1991, pp. 33-34),também consensual a este propósito, Professor João Bilhim na sua obra “Ciência da Administração”, Lisboa, 2000, pp. 47.
Antes da existência do Modelo Gestionário aplicado ao Sector Público, vigorava o Estado de Bem-Estar, que tinha como principal finalidade a defesa da intervenção estatal na direcção da economia, situação originada em virtude de numa dada altura as populações terem necessidade de intervenção por parte do Estado, devido à I e II Guerras Mundias que culminaram com o lançamento da bomba atómica sobre Hiroshima e com todos os malefícios a que deram lugar (Quadro 3 -Diferenças entre Sector Público e Sector Privado).
Diferenças entre Sector Público e Sector Privado – Quadro 3
Sector Privado Sector Público
Papéis principais dos atores Empresário, Consumidor Governo, cidadão
Fonte Motivacional Auto-interesse "Bens comuns"
Fonte dos recursos Troca de Valor Impostos, taxa
Modelo dominador para a interacção Contrato Hierarquia
Instituição simbólica Mecado Organização Pública
Fonte: Konukietz, Manfred, 1985 . “taming the Housing Market” in Lane, Jan-Erik (eds.), State and Market – The Politics of the Public and the Private. London: Sage Publications, p. 181; Fig 3.
Tendo em vista a preocupação primária na construção de material de guerra, com o fim da guerra e com toda a mortandade que daí adveio, o Estado interveio na Economia por forma a assegurar a produção e os serviços (defendido pela Escola de Cambridge, por outro lado, a Escola de Chicago não é favorável acerca da intervenção do Estado na Economia), fundamentais à existência humana, não conseguindo o mercado fazer face a estes, surgia o estado de Bem-Estar que se caracteriza pela sua acção activa na direcção da economia, para melhor alocar recursos, transferência de pagamentos e políticas que promovam a empregabilidade.
A gestão pública é entendida como sendo uma tentativa de reforma da organização pública
através da adopção das técnicas e ferramentas utilizadas nas organizações privadas (Public
Managment for All Seasons, Oxford, 1998, pp. 3-4), citado pelo Professor João Bilhim, na obra “Ciência da Administração”, Lisboa, 2000, pp. 46), tratando-se da defesa da utilização do modelo gestionário proposto pela Nova Gestão Pública.
Das componentes doutrinais, ressaltam conceitos chave para a reforma do Sector Público tais como: Serviço aos clientes, encarados como os principais interessados na prestação dos serviços,
pelo que o conhecimento das suas necessidades e a satisfação das mesmas é crucial (Pierre, Peters, “ Governance, politics and the state, Houndmills, 2000, pp. 4);
Liderança e empreendedorismo, em que é necessário que os funcionários públicos tenham autonomia para cumprir as suas tarefas, de modo a que consigam alcançar os objectivos a que a organização se propõe (McLaughlin, Osborne, Ferlie, “New Public Managment, pp.36-37; pp. 67);
Competição, por intermédio de mecanismos de mercado (Marketização), através dos incentivos e da escolha pelos utilizadores dos serviços públicos (Rocha, “Gestão da Qualidade, Aplicação aos Serviços Públicos”, Lisboa, 2006, pp. 61);
Contratualização, negociação e monitorização de contratos (internos ou externos) (Peters, Administering the Summit – Adminstration of the Core Executive in Developed Countries”, New York, 2000, pp. 42);
Governação com a criação de redes e parcerias entre a organização pública e outras organizações privadas e do terceiro sector;
Reengenharia governamental por meio da separação da gestão politica e da gestão, contribuindo para uma maior autonomia dos gestores na obtenção de ganho para interesse público;
Ênfase no value-for-.money composto pela eficiência, economia e eficácia;
Ênfase nos outputs (bens produzidos ou serviços prestados) vem como nos outcomes (impacto que esses bens e serviços tiveram na população);
Medição da qualidade na prestação dos serviços públicos (Hood C., “The Art of the State, Culture, Rhetoric and Public Managment, Oxford, 1998,) é também consensual a este propósito o Professor Oliveira Rocha na sua obra “Gestão Pública – Teorias e Prática” Braga., 2009, pp. 114-115; também na obra “Decentralising public service managment”, Pollit, Birchall, Putman, London, 1998, pp. 612;
Accountability ou responsabilização perante os políticos ou o eleitorado (Rocha, “Gestão Pública – Teorias e Prática”, Braga, 2009, pp.110), é da mesma opinião, Pollit, Birchall, Putman, “Decentralising public service managment”, London 1998, pp. 612;
Remuneração através de sistemas que se baseiem em resultados (Rocha, Gestão Pública – Teorias e Prática” Braga 2009, pp. 61).
A reforma do Sector Público sob a influência da Nova Gestão Pública, teve o seu começo no Reino Unido com a entrada do Governo conservador de Margaret Tatcher em 1979, estamos cientes de que a Nova Gestão Pública reporta-se à reforma do Sector Público Britânico, tendo como principais ideologias o New Right que se opunham à intervenção do Estado na Economia, para cumprir as metas propostas foram introduzidas matérias como a marketização e o
managerialismo.
A ideologia do “New Rigt”,defendia a adopção dos mercados livres, a desconcentração e a descentralização das burocracias públicas e a criação de uma cultura mais voltada para a gestão aplicada aos colaboradores públicos.
O que levava a estas alterações eram sem dúvida a ineficiência dos serviços públicos, esbanjadores e demasiado grandes (Baldock, Manning, Miller, Vickerstaff “Social Policy”, Oxford, 2007, pp, 22, 52), para mais existia o entrave dos próprios colaboradores que enviesavam as características da organização em proveito próprio.
Pode-se concluir, que o New Right foi “construído” por diversos grupos de intelectuais, políticos, sociais, com especial incidência após a II Guerra Mundial, defendiam a intervenção mínima do Estado na vida económica e social do país e por economistas que por intermédio das suas orientações neoclássicas e monetaristas, justificavam a utilização dos mercados como sendo superiores, pelo que os pressupostos do New Right são:
Os mercados são melhores alocadores de bens e serviços que qualquer outra organização;
Todos os interesses são egoístas, pelo que não deve ser da competência dos gestores tomarem grandes decisões no que diz respeito a orçamentos;
As motivações dos colaboradores são egoístas e devem ser vigiadas.
Para além destas limitações e de acordo com Flynn (“Public sector in Europe, London, 1996) é exigido aos colaboradores públicos:
1. Um maior empreendorismo e abandono da antiga mentalidade, onde não cometer erros é crucial;
2. A sua lealdade aos ministros bem como aos seus objectivos;
3. Preocupação real com o dinheiro dos contribuintes (value-for-money) e 4. Assumpção da responsabilidade dos desempenhos organizacionais.
Em suma, o New Riht, foca-se na transformação da prestação do serviço público por meio da mudança organizacional, da modificação na estrutura e na cultura da administração pública, que para além de perseguir a redução dos custos da acção governativa e limitar o raio do Sector Público, a reforma defendida pelo New Right visava a mudança dos valores da Administração Pública (Carter, Klein, Day, “How organizations measure success : the use of performance indicators in government, London, 1993).
Segundo Christopher Hood, (“The Art of the State, Culture, Rhetoric and Public Management” Oxford, 1991, pp. 33-34) o modelo gestionário expressa-se primeiramente por valores do tipo Sigma1,
inicia-se num corte dos custos, melhor utilização dos recursos disponíveis, desenvolvendo melhores bens e serviços, com mais qualidade, podendo ser objecto de reestruturação e de diferentes desenhos organizacionais, sendo necessário que os objectivos sejam possíveis de ser quantificados: Para Hood (1991) o modelo gestionário tem principais desígnios:
A convicção na superioridade do mercado sobre a produção do Estado;
A competição entre o público e privado, que mesmo dentro do Sector Publico resulta numa maior eficiência;
Centralização da decisão sobre as políticas públicas, em que existe uma clara distinção das decisões estratégicas versus operacionais;
A descentralização da produção de bens e a prestação de serviços públicos.
De modo a atingir a reforma britânica, foi criada em 1982 a Unit Commission, dando origem a duas variantes para a reforma da administração pública britânica, o Financial Managment Initiative e o The Next Steps (Harrop, 1999); após da demissão de Tatcher como primeira-ministra e com a entrada de Major para o seu lugar, a reforma do New Right prosseguiu de modo menos radical e ideologicamente em baixo, através do modelo Citizen`s Charter (Rocha, “Gestão Pública – Teorias e Prática”, Braga 2009, pp. 131-132), para dar seguimento às metas propostas foram utilizadas:
Benchmarking – comparação entre os métodos e procedimentos organizacionais utilizados (Rocha, “Gestão do Processo Político e Politicas Públicas”, Lisboa, 2010, pp. 115);
1 Sigma – coloca a ênfase na relação entre objectivos organizacionais e recursos a utilizar na prossecução dos primeiros (Hood, 1991)
Gestão Total da Qualidade – que premeia as relações entre as organizações e os seus clientes internos (colaboradores) e externos que usufruem do bem ou do serviço, por forma a melhorar os procedimentos organizacionais para melhor os recrear (Rocha, “Gestão do Processo Político e Politicas Públicas”, 2010, Lisboa, pp. 27-28).
As medidas acima explanadas, coadunam-se com a realidade do Grupo de Trabalho para os Cuidados de Saúde Primários, em que os sistemas de saúde actuais estão direccionados para a doença, sendo reféns das estruturas de oferta de cuidados existentes, devido à complexidade das respostas aos seus próprios problemas, onde o doente é apenas mais uma peça de todo o sistema.
Pretendendo-se alterar o presente paradigma do financiamento da capacidade instalada de prestação de cuidados de saúde para uma realidade adequada às necessidades de saúde das populações, daí o processo de contratualização, vir eliminar as divergências entre o estado actual de saúde e o estado desejável da população, sendo necessária a criação de estruturas, Unidades de Saúde Familiar, que permitam um aumento e capacitação nos processos de diagnóstico de necessidades, de planeamento em saúde, de contratualização de cuidados de saúde e a sofisticação das modalidades de pagamento, ou seja, pagamento por objectivos.
Deve ser dada especial importância à forma de como os recursos são alocados, pois devem induzir a um desempenho de elevada qualidade e efectividade, apesar disso, reconhece-se que nem todos os mecanismos atingem os seus objectivos de forma semelhante, que existem variados objectivos importantes mas ao mesmo tempo irreconciliáveis.
Um modo de centrar a discussão acerca das modalidades de pagamento é equacionar qual o ponto central do sistema de saúde – os Cidadãos – pelo que se torna imperativo saber a necessidade populacional para cada prestador de cuidados de saúde, em que a população é o factor chave na alocação de recursos disponíveis pelas instituições prestadoras de cuidados de saúde, desta forma, entre os diferentes modos de disponibilizar recursos no sistema de saúde, as de base populacional são aquelas que minimizam as necessidades e encorajam a equidade (input-dominated equity).
A capitação é utilizada por alguns países, originando um valor fixo por indivíduo para um conjunto de serviços num determinado período de tempo. De uma forma subjectiva, os modelos de capitação não estão ajustados ao risco e custo associado às doenças crónicas, pelo que, os prestadores que se responsabilizem basicamente pelas necessidades de saúde podem enfrentar
grandes perdas financeiras, porque os prestadores reconhecidos pela excelência de cuidados em algumas patologias podem ter mais interesse e daí conseguir ganhar uma maior captação de doentes, podendo desencorajar a prestação de cuidados apropriados e globais aos cidadãos e às populações
De forma a ajustar o pagamento ao previsível risco, é necessário estimular a prestação de cuidados de excelência para a condições mais rentáveis, criando e desenvolvendo estratégias de prestação cuidadosamente desenhadas para as pessoas com incapacidade, para reduzir o risco associado à prestação, de modo que têm sido aumentados vários modelos de avaliação do risco com base na carga de doença, dando lugar ao conceito de ajustamento pelo risco, em que se pode
descrever por exemplo, as diferenças de saúde entre várias populações estudadas, também conhecido por case-mix, pode ser também utilizado para prever e/ou medir custos com a saúde de determinados indivíduos ou grupos e aplicado especificamente como modelo de pagamento.
Nos últimos tempos tem-se observado um crescente interesse acerca do pagamento por desempenho ou pay-for-performance (P4P) ou value based purchasing (“Plano de Desempenho – Agrupamentos de Centros de Saúde”, Ministra da Saúde, 2009, pp.3). Tem sido encarada como a aceleração da melhoria da qualidade dos cuidados de saúde, por um lado, a má prestação de cuidados de saúde tende a aumentar os custos através da ineficiência e do período de tratamento dos cuidados e cirurgias complementares; por outro lado, o objectivo para a melhoria da qualidade, que reconhece a excelência e reduz as perversidades das modalidades de pagamento, na deterioração do acesso e desinvestimento em qualidade.
Em Portugal, as experiências trazidas por parte das Unidades de Saúde Familiar têm permitido tirar conclusões positivas na aplicação deste modelo de gestão, verificando-se uma melhoria significativa dos resultados no que concerne aos indicadores contratualizados na maioria dos prestadores de cuidados (Quadro 4 - Plano de Desempenho e Contrato Programa).
Plano de Desempenho Contrato Programa – Quadro 4 1- Caracterização
2- Linhas Estratégicas 1- Objectivos 3- Planos de Actividade
4- Planos de Formação 2- Obrigações
5- Mapa de Equipamentos
6- Mapa de Recursos Humanos 3- Contrapartidas 7- Indicadores de Desempenho
8- Plano de Investimentos 4- Avaliação e Controlo 9- Orçamento Económico
Fonte: GT-CSP – Despacho nº 7816/2009; Figura 4.
O contrato-programa desenvolvido para o Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) (fonte: Plano de Desempenho – Agrupamentos de Centros de Saúde, Ministra da Saúde, 2009, pp. 5-7), deve considerar a capitação ajustada pelo risco associado a uma componente variável de pagamento por desempenho. Esta forma de pagamento mista, tem a potencialidade de equilibrar a balança entre múltiplos objectivos, como a contenção de custos e a qualidade, dando origem ao grau de autonomia, descentralização, desburocratização e inovação na prestação de cuidados de saúde.
A capitação ajustada, é uma parte integrante na reorganização da prestação de cuidados de saúde, assente numa gestão de base populacional do sistema de saúde, pelo que este sistema é suportado por uma rede de cuidados de saúde primários e na sua capacidade especial vocacionada para abordar os problemas de coordenação entre os distintos níveis de cuidados.
Deste modo, a coordenação deve ter por objectivo o ganho de cuidados no nível mais adequado e efectivo pelo reforço do papel da equipa de família na navegação do cidadão através dos vários níveis de prestação de cuidados.
A autonomia, responsabilidade e capacidade das equipas de saúde são parte integrante na efectividade da prestação de cuidados de saúde, de modo a gerirem o estado de saúde das populações, na participação activa dos cidadãos, das famílias e dos grupos da comunidade.
Para facilitar as decisões das equipas, nomeadamente da gestão intermédia no desenvolvimento da governação clínica estando subjacentes:
O doente é o cerne da prestação de cuidados, pelo que deve existir transparência e responsabilidade, bem como a partilha da decisão clínica entre doente e prestador;
Ter por principio os protocolos e recomendações clínicas na prestação de cuidados de saúde, para obtenção de ganhos de qualidade e satisfação individual do doente;
Eficácia, eficiência e segurança deverão estar presentes na prestação dos cuidados de saúde para garantir a maximização de recursos e obtenção de ganhos em saúde;
Suporte aos profissionais de saúde na prestação de cuidados;
A existência de auditoria clínica através da contínua revisão dos cuidados prestados e da implementação das mudanças necessárias para levar à melhoria da prestação dos cuidados de saúde;
Criação de actividades de avaliação e gestão de risco para uma maior redução de efeitos adversos ou desfavoráveis para os doentes, profissionais de saúde e organização;
Fomentar o ensino pré e pós-graduado, bem como actividades de formação dos profissionais de saúde, no âmbito da gestão clínica tendo em mente as necessidades de saúde da comunidade;
Os doentes/ cidadãos também têm um papel preponderante no seu próprio estado de saúde, passando pela adopção de estilos de vida saudáveis, consumo lógico de serviços e tratamentos, que
passa pela remoção de barreiras ao acesso a programas de prevenção, de vigilância da saúde e a adopção de conhecimentos que permitam o auto-cuidado na gestão da doença crónica.
O Grupo de Trabalho para o Desenvolvimento da Contratualização dos Cuidados de Saúde Primários pretende:
1. Melhoria do acesso aos cuidados de saúde, melhorando a cobertura e o acesso em tempo útil e equitativo;
2. Melhoria da qualidade dos cuidados de saúde, sobretudo a doente crónicos e aqueles mais afectados na sua condição física;
3. Promoção para a eficiência da utilização dos recursos; 4. Fomentar a participação dos doentes/ cidadãos; 5. Incrementar a satisfação de cidadãos e prestadores;
6. Progredir os resultados na saúde
(
Plano de Desempenho – Agrupamentos de Centros de Saúde, Ministra da Saúde, 2009, pp . 3).A contratualização e acompanhamento decorre da experiência ganha com as Unidades de Saúde Familiar e baseiam-se no desenvolvimento da contratação de cuidados de saúde com os recém criados Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), por meio de um contrato programa e mais à frente com as restantes unidades funcionais, através de cartas de compromisso.
Em 2010 o Departamento de Contratualização da Administração Regional de Saúde (DCARS), apoiou o processo de instrução de contratualização interna dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) com as Unidades de Saúde Familiar, participando enquanto analistas, nas reuniões de contratualização, apresentando à posteriori análise oral dos pontos fracos e fortes de cada reunião de contratualização com cada Unidade de Saúde Familiar, apresentando um relatório escrito ao Agrupamento do Centro de Saúde ao Concelho Directivo da Respectiva Administração Regional de Saúde (ARS).
A contratualização dos cuidados de saúde entre as Administrações Regionais de Saúde e os Agrupamentos de Centros de Saúde deverá assentar a prazo, no pagamento de actividade assistencial a uma determinada população em vez do financiamento dos custos ou de um quadro de produção, para isso, o processo de contratualização baseia-se em dois mecanismos previsionais.
O Plano de Desempenho, trata-se de um documento estratégico revisto anualmente com os Agrupamentos dos Centros de Saúde, onde é definida a actividade a ser desenvolvida por estes, vão ser analisadas as prioridades assistenciais para um determinado período e são mostrados os recursos materiais, humanos e financeiros que o ACES vai ter para levar a missão de apoio.
O Contrato Programa, é o documento onde os ACES deverão assinar com a ARS, em que este contrato estará alinhado com o Plano de Desempenho, onde constam os compromissos
assumidos entre as partes, onde saem evidenciadas as obrigações e as contrapartidas de ambas as partes e as regras de avaliação e de controlo das actividades a incrementar pelo ACES (fonte:
Cuidados de Saúde Primários – Metodologia de Contratualização, Ministério da Saúde, 2011, pp. 13) .
Podem ser considerados indicadores de acordo com as prioridades de saúde de uma determinada região, podendo traduzir-se num aspecto de suma importância para a obtenção de ganhos em saúde, que na maioria das vezes só podem ser obtidos com a atenção às especificidades da população num dado território.
Os ACES serão remunerados tendo por base uma fórmula mista de capitação ajustada pelo risco associado a uma componente variável de pagamento por desempenho.
No ano transacto a componente financeira foi calculada com recurso aos custos históricos, podendo ser contemplada uma componente variável associada à redução de custos com contas específicas e ao cumprimento de indicadores de desempenho.
II.I - MEDIDAS DA TROIKA PARA A SAÚDE.
Em 2011, com a impossibilidade de Portugal cumprir as metas estabelecidas referentes ao défice público abaixo dos 3% do PIB ou seja 5224 ME (“Memorando da Troika – Portugal: Memorando de entendimento sobre as condicionantes específicas de política económica”, Maio, 2011, pp.3), e com a dívida pública a atingir valores recorde, de forma a garantir a entrada de capitais para manter o sistema financeiro activo, e uma vez que o sistema social e económico estava a entrar em colapso, Portugal teve de recorrer à ajuda da Troika (Comissão Europeia, Banco Central Europeu e o Fundo Monetário Internacional) de modo a garantir a entrada de dinheiro no sistema financeiro e a devolver a confiança aos investidores, que por sua vez vai repercutir-se nas várias vertentes existentes.
Contudo, Portugal terá de baixar significativamente os gastos públicos, neste caso concreto, irei mencionar o aspecto da saúde (cuidados primários, financiamento, medicamentos e farmácias) que são os temas relevantes para o trabalho.
Na área da saúde o Governo terá como objectivos melhorar a eficácia e a eficiência dos serviços de saúde, gerando poupanças adicionais na área da farmácia, para atingir 1.25% do PIB no final de 2012 e 1% do PIB em 2013 de acordo com o padrão da União Europeia, gerar poupanças adicionais de custos operacionais ao nível hospitalar.
QUADRO 5
Anos
Despesa total em saúde Tx. variação valor
106€ % % B00 B06 B06-B00 B06/B00 B00 B06 B06-B00 2000D 10 815 11 836 1 021 9,4 2001D 11 402 12 454 1 052 9,2 5,4 5,2 -0,2 2002D 12 181 13 065 884 7,3 6,8 4,9 -1,9 2003D 13 448 13 965 517 3,8 10,4 6,9 -3,5 2004D 14 377 15 004 627 4,4 6,9 7,4 0,5 2005D 15 163 15 972 809 5,3 5,5 6,5 1,0 2006D 15 437 16 138 701 4,5 1,8 1,0 -0,8 2007D x 16 922 x x x 4,9 x 2008P x 17 287 x x x 2,2 x
Fonte: INE, Conta Satélite da Saúde. Legenda: Estimativas definitivas (D); Estimativa provisória (P); Figura 5.
Com respeito ao Financiamento, o Governo terá de implementar as seguintes medidas:
a) Rever e aumentar as taxas moderadoras do Serviço Nacional de Saúde por meio de uma
revisão significativa das categorias de isenções existentes, passando por um controle mais rigoroso dos meios de teste em colaboração com o Ministério do Trabalho e da Segurança Social;
b) Corte expressivo, em cerca de dois terços, os benefícios fiscais para a saúde, incluindo os
seguros privados;
c) Aumentar as taxas moderadoras em alguns serviços, tendo em contas que as mesmas não
são inferiores aos de visitas ambulatórias a especialistas e inferiores aos atendimentos de emergência;
d) Existência de um corte em 30% em 2012 e em mais 20% em 2013 no que diz respeito a
todos os níveis da administração pública, para os regimes de saúde dos funcionários públicos que envolvam o custo orçamental global dos sistemas existentes, ADSE, a ADM (Forças Armadas) e SAD (Serviços de Polícia);
e) Outras reduções a um ritmo semelhante serão aplicadas no anos seguintes para serem
auto-financiados em 2016, esses regimes sofrerão custos orçamentais, sendo reduzida a contribuição patronal e ajustado a abrangência dos benefícios de saúde;
f) Legislar a indexação das taxas moderadoras do Serviço Nacional de Saúde à taxa de inflação;
g) A produção de um quadro orçamental de cuidados de saúde a médio prazo que abranja pelo
No que diz respeito aos Serviços de Cuidados Primários de Saúde, o Governo pretende reduzir as visitas desnecessárias aos especialistas e às emergências, por meio de uma coordenação entre cuidados de saúde que passa pelo aumento do número de Unidades de Saúde Familiar (USF)
(“
Memorando da Troika – Portugal: Memorando de entendimento sobre as condicionantes específicas de política económica”, Maio, 2011, pp. 24), contratantes com as Administrações Regionais de Saúde (ARS), que utilizam um misto de pagamento salarial mais o desempenho, como acontece actualmente, assegurando uma efectiva prestação com uma redução de custos e a presença de médicos de família em locais mais remotos para um cumprimento mais uniforme em todo o território português.Relativamente aos Preços e reembolsos de Produtos Farmacêuticos, as medidas a implmentar passam por:
a) Revisão do actual sistema de preços de referência com base em preços internacionais, alterando os países de referência e fixando os preços mais baixos, tendo por base três países da União Europeia com os preços mais reduzidos, ou países com PIB per capita idêntico ao Português;
b) Obrigação de prescrição electrónica de meios complementares de diagnóstico (MCDT) e de medicamentos no sector privado e público;
c) Os medicamentos genéricos terão de ter um preço, até 60% do produto de marca com princípio activo semelhante;
d) Monitorização da prescrição de medicamentos por médico (de modo individual) e comparação com os seus pares, em termos de volume, valor e se estão a ser cumpridas as directrizes;
e) Feed-back junto do médico de forma regular, (trimestral, mensal) com especial incidência sobre os medicamentos mais caros e os mais utilizados a partir do 4º trimestre de 2011, onde a avaliação será realizada pelo Ministério da Saúde (Centro de Conferências de Facturas);
f) Persuadir os médicos a receitarem medicamentos genéricos, que sejam menos dispendiosos que os medicamentos de marca, estabelecimento claro de prescrição de medicamentos e de exames complementares de diagnóstico tendo por base directrizes nacionais e internacionais;
g) Menor embargo à entrada de medicamentos genéricos, acelerando a seu reembolso e a redução de barreiras administrativas e legais.
As medidas a implementar no Sector Farmacêutico, são a implementação a 100% da legislação que regula o sector, alterando o cálculo da margem de lucro tendo por base um preço regressivo e uma taxa fixa para grossista e farmácias com base no exemplo de outros Estados Membros.
Se o novo sistema de cálculo não tiver o resultado esperado nos lucros de distribuição deve ser feita uma contribuição em forma de desconto (pay-back) com base no preço, o desconto vai baixar o preço em pelo menos 3 pontos percentuais que será recolhido pelo Governo mensalmente, por meio do Centro de Conferência de Facturas de modo a garantir a rentabilidade de farmácias em locais remotos com baixo volume de facturação, uma maior redução nos gastos públicos com medicamentos e incentivo ao uso de genéricos.
Nos Serviços Cruzados, a finalização para a instalação de um sistema electrónico de registo médico dos pacientes e a redução dos custos de transporte dos doentes para um terço.
Por fim as Compras e o Procurement Centralizados com sistema de compras centralizado para a compra de medicamentos, aquisição de equipamentos por intermédio dos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS), tendo em conta o preço volume e o combate ao desperdício, para redução de custos de acordo com o quadro legislativo e administrativo, a conclusão do sistema de codificação uniforme e registo comum de suprimentos médicos, criado pelo INFARMED e SPMS tendo por base a experiência internacional.
Criação de medidas para estimular a concorrência entre prestadores privados, a redução em pelo menos 10% o total da despesa do SNS com prestadores privados que dispensem serviços de diagnóstico e terapêuticos até ao final do corrente ano e de mais 10% até ao final de 2012.
Revisão mínima a cada dois anos, os honorários dos prestadores privados para redução de custos de serviços terapêuticos e de diagnóstico (Memorando da Troika: Portugal - Memorando de entendimento sobre condicionalismos específicos de política económica, Maio, pp.21-23).
III - EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS EM PORTUGAL
Segundo Stéphanie Guichard2, o sistema nacional de saúde e pensões só foi estabelecido na
segunda metade da década de 70, depois da Revolução Democrática, em que vigorava uma resposta lenta, de pouca cobertura geográfica e débil do sistema de saúde.
Em Portugal, os serviços de saúde sofreram várias mudanças ao logo do tempo, de aspecto religioso, social, politico, para dar resposta de acordo com a época em causa, segundo a obra “Reforma de Gonçalves Ferreira 1971”, a prestação de saúde era fundamentalmente privada, existindo cuidados rudimentares prestados pelas Misericórdias. Só a partir de 1971 é que é reconhecido o direito à saúde, com a alteraçãodos Cuidados de Saúde Primários que tiveram o seu começo em 1971, onde o Estado estava incumbido de assegurar esse direito por meio de uma política integrada de Saúde.
Em 1903 entro em vigor a organização dos “Serviços de Saúde e Beneficência Pública”, e em 1945 é aprovada a lei que regula os cuidados de maternidade, saúde infantil, tuberculose, lepra e saúde mental.
Em 1946, foi estabelecido um sistema de cuidados de saúde com características para a
população empregada e os seus descendentes, esta medida afectava primeiramente os trabalhadores do sector da indústria, posteriormente estendido a outros sectores de actividade.
Até 1974 os Sistema de Saúde em Portugal, apresentaram várias alterações dos
serviços de saúde, através da contratação de médicos assalariados que estavam encarregados pela saúde pública, nomeadamente o estabelecimento de hospitais públicos, como complemento das Misericórdias, como a fundação dos hospitais escola.
Os cuidados de saúde eram suportados mediante fundos de segurança social e de beneficência, que eram feitos tendo por base contribuições obrigatórias dos patrões e dos empregados, foi só em 1971 que a “ Reforma de Gonçalves Ferreira” garantiu o reconhecimento do direito à saúde de todos os cidadãos, assegurando ao Estado salvaguardar esse direito por meio de uma Política unitária tutelada pelo Ministério da Saúde, levando à integração de vários subsistemas que até à data estavam descentralizados, produzindo deste modo um planeamento central e de descentralização na execução, dinamizando os serviços locais, com relevância para a eficiência dos recursos empregues, nascendo deste modo o esboço daquilo que seria o Serviço Nacional de Saúde (SNS).
Em 1976, foi consagrado na Constituição da República o princípio do direito do cidadão à
saúde, devido à criação “de um serviço nacional de saúde universal, geral e gratuito”3 ; já em 1979
deram-se as condições para a criação do SNS em que o Estado teria a tutela por todos os cidadãos. No que concerne à acessibilidade a cuidados de saúde (cuidados de saúde integrados, vigilância da saúde, diagnóstico e tratamento do doentes, prevenção de doenças e reabilitação médica e social) gratuitos e universais, o sistema era financiado por impostos, tendo autonomia financeira e administrativa.
O SNS ao nível organizacional foi criado de modo descentralizado, não estavam incluídos órgãos de natureza central, regional, e local, dispondo de cuidados primários e de cuidados de saúde diferenciados, para além destas particularidades possuía apoio por parte das actividades de ensino de modo a formar e aperfeiçoar técnicas dos profissionais de saúde.
Com o desenvolvimento do sistema unificado de cuidados de saúde, apesar de se ter assegurado a universalidade, os subsistemas de saúde que não foram contemplados, continuaram a integrar funcionários como os bancários e os funcionários públicos dando mais hipóteses na escolha do prestador e um maior valor de reembolso para aqueles que recorressem a prestadores privados, ao contrário do SNS, as famílias cobertas pelos subsistemas usufruíam um dupla cobertura, levando a desigualdades no acesso.
3 Mais à frente em 1989, com a revisão da Constituição o termo gratuito foi alterado para tendencialmente gratuito, possibilitando a existência de co-pagamentos (fonte: SNS – Caracterização e Desafios, 2010, pp. 4).
Com o Sistema de Saúde Português após 1990, apareceram uma série de reformas no sistema de saúde, para tentar acompanhar as necessidades, evolução e expectativas das sociedades.
As mais relevantes passaram pela aprovação da Lei de Bases em 1990, vindo a estabelecer novos princípios de organização e funcionamento do sistema de saúde, em 1993 a Lei Orgânica do Ministério da Saúde onde consta o novo estatuto do SNS por meio do Decreto-Lei nº 11/93, de 15 de Janeiro, onde está publicado o Estatuto do SNS de forma a aplicar as alterações produzidas pela Lei de Bases levando a superar a dualidade existente entre cuidados de saúde primários e diferenciados. Por meio da criação de unidades integradas, foi permitida a articulação entre grupos de centros de saúde e hospitais, para obtenção de uma gestão de recursos humanos mais racional. Em 1999 foram definidos os regimes dos Sistemas Locais de Saúde (SLS) que faziam a articulação entre grupos hospitalares ou centros de saúde de uma região tendo por base critérios geográficos, população abrangida e complementaridade para uma maior eficiência dos recursos.
Por fim, em 2002 a aprovação do novo regime hospitalar Lei nº 27/2002, de 8 de Novembro em que foram introduzidas alterações significativas à Lei de Bases, dando origem a uma gestão hospitalar do tipo EPE que integra a Rede de Cuidados Integrados.
Presentemente o Sistema de Saúde pode ser encarado como um seguro público, equitativo, de cobertura universal a custos reduzidos para o utente, financiado sobretudo por impostos, e taxas moderadoras.
Actualmente vigora o Sistema Nacional de Saúde, seguros de saúde voluntários e privados e por subsistemas de saúde, normalmente agregados à actividade profissional, onde os prestadores privados têm um papel mais ao nível de serviços de diagnóstico, terapêuticos, dentários, consultas de especialidade, serviços de reabilitação e psiquiátricos, os serviços de saúde existentes podem ser divididos em Hospitais (cuidados como cirurgias, consultas de especialidade), centros de saúde (consultas de clínica geral/ médico de família, tratamentos de enfermagem) e por fim os postos médicos de medicina geral e tratamentos de enfermagem (SNS: Caracterização e Desafios, 2010, pp. 3-6).
Organograma do Ministério da Saúde- XIX Governo Constitucional - Quadro 6
Fonte: Saudados – Informação e Conhecimento em Saúde. Figura 6
III.I - A reforma dos Cuidados de Saúde Primários
A reforma dos Cuidados de Saúde Primários (Dr. Luís Pisco – Coordenador Nacional da Missão para os Cuidados de Saúde Primários), foi preponderante no programa do XVIII Governo Constitucional, que encarou os Cuidados de Saúde Primários como sendo o pilar do sistema de saúde.
Os centros de saúde são a base institucional destes cuidados, de modo que é fundamental uma maior eficiência e acessibilidade com o objectivo de ir ao encontro das expectativas dos
cidadãos mas também dos profissionais, pelo que, se o processo de reconfiguração dos centros de saúde for percorrido com sucesso, a qualidade e a acessibilidade para os cidadãos serão um facto e o futuro das profissões que trabalham nos cuidados de saúde primários, será certamente mais prometedor.
Os maiores desafios actualmente passam por envolver os que são cépticos deste processo, para assegurar que a entrada de novas USF opera de uma forma harmoniosa providenciando serviços de maior qualidade que antes, pondo em prática a eficiência e por promover a satisfação por parte dos doentes e profissionais da saúde. Para optimizar a gestão, as USF`s devem abranger áreas com uma dimensão geodemográfica permitindo vigilância e gestão epidemiológica para a maioria dos fenómenos de saúde-doença, devem ser levados em linha de conta factores como, a densidade populacional, o índice de dependência de idosos e a acessibilidade geográfica ao hospital de apoio.
Mais concretamente em 2005, existiu uma reorganização composta por equipas multi-profissionais, que se baseiam fundamentalmente no trabalho em equipa, são compostas em cinco equipas distintas de acordo com as necessidades e problemas em matéria de saúde que estas equipas têm de dar resposta, sendo estas:
1- Rede descentralizada de equipas (equipas multi-profissionais)
Cuidados à pessoa e à família – compostas por unidades de saúde familiar e unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP);
Cuidados a grupos com necessidades especiais e intervenções na comunidade – unidades de cuidados na comunidade (UCC);
Intervenções no meio físico e social e acções com alcance populacional – unidades de saúde pública (USP).
2- Concentração de recursos e partilha de serviços
Equipa multi-profissional, unidade de recursos assistenciais partilhados, (URAP) que pretende assegurar, dar apoio em várias vertentes e rentabilizar as unidades funcionais e os projectos de saúde comuns às várias unidades e ao ACES (agrupamentos de centro de saúde).
3- Descentralização da gestão para o nível local
Constituição dos agrupamentos de centros de saúde (ACES), constituído por directores e concelhos executivos, que visa uma melhor gestão dos recursos locais (UAG – unidades de apoio à gestão), de forma a obter economias de escala com a
introdução dos centros de saúde.
4- Governação clínica e de saúde
Através do concelho clínico de cada ACES, são desenvolvidos sistemas piloto técnico-científicos, que envolvem todos os profissionais e os respectivos técnicos das suas unidades.
