3.8.1 Histórico
No Brasil, desde a estruturação da saúde previdenciária, prevalecia o modelo do seguro social organizado em torno dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs). Estes institutos eram representantes de várias categorias de trabalhadores urbanos. Para a oferta de serviços de saúde aos seus beneficiários, os IAPs compravam serviços de consultórios médicos e de hospitais.
Na década de 40, surgem as caixas de assistência, que beneficiavam empregados de algumas empresas. Estas caixas reembolsavam as despesas médicas realizadas pelos seus beneficiários. É desta época o surgimento da Caixa
de Assistência dos funcionários do Banco do Brasil, a Cassi (BRASIL, CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007).
Nos anos 50, surgem os sistemas assistenciais próprios de empresas, a partir da chegada das empresas multinacionais. Esses sistemas prestavam assistência diretamente aos seus funcionários. Nesta época, é criado o Grupo Executivo de Assistência Patronal (Geap) pelos funcionários do Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Industriários (IAPI). A fusão dos IAPs em 1967, com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), promoveu expansão e uniformização dos benefícios, o que desagradou às categorias de trabalhadores de maior poder aquisitivo, os quais passaram a se queixar, entre outras dificuldades, da dificuldade de acesso. Como consequência, a Previdência Social ampliou o credenciamento de prestadores de serviços privados, organizando uma rede de serviços próprios e credenciados em dois subsistemas, um para atendimento dos trabalhadores urbanos e outro para o atendimento dos trabalhadores rurais.
O aumento simultâneo da oferta de serviços de assistência dos sistemas patronais e das caixas de assistência, criando uma demanda de credenciamento de serviços médicos, teve como consequência o surgimento de duas vertentes de organização de prestadores médicos. Uma vertente, de ideologia voltada para a prática liberal dos médicos que atendem nos consultórios e que se organizaram nas cooperativas médicas. A outra, composta principalmente por médicos que montaram hospitais e que acabaram por dar origem às medicinas de grupo.
Portanto, à época, coexistiam várias modalidades de assistência médica. A rede do INPS, formada por serviços próprios e credenciados; os serviços credenciados para o atendimento dos trabalhadores rurais; os serviços credenciados das empresas médicas; e os serviços próprios de empresas — as autogestões. Enquanto nestas empresas o benefício saúde — ou seja, a cobertura — era uniforme, independentemente do nível hierárquico do funcionário, os planos das cooperativas médicas e das medicinas de grupo variavam segundo o nível hierárquico. Isto caracterizou uma mudança dos planos e o caráter mutualista das caixas de assistência (BRASIL, CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007).
3.8.2 Modalidades de operadoras de planos de saúde
Conforme classificação da ANS (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2010b), são oito as modalidades de operadoras de planos de saúde: medicinas de grupo, cooperativas médicas, seguradoras, autogestões, cooperativas odontológicas, odontologia de grupo e instituições filantrópicas.
Medicinas de grupo: muitas são formadas por proprietários de hospitais. Os serviços são prestados em unidades próprias ou contratadas. Seus clientes são empresas ou indivíduos. A entidade representante deste segmento é a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge).
Cooperativas médicas: assim como no caso das medicinas de grupo, existe uma organização que administra os planos. Neste caso, a empresa é formada por médicos cooperados. Este é um dos segmentos que mais crescem, e muitas possuem hospitais próprios. Os clientes são empresas e indivíduos. A principal representante destas empresas é a Unimed do Brasil.
Seguradoras especializadas em saúde: O modelo de funcionamento previsto no marco legal, o Decreto-Lei nº 73 de 1966, previa apenas o reembolso dos beneficiários por despesas com serviços de saúde, sem que houvesse rede credenciada. Este modelo foi sendo modificado e de objeto das apólices passou a ser garantia de assistência médica e não mais indenização, ou seja, o reembolso aos beneficiários dos seus gastos com assistência médica. Segundo as próprias seguradoras, hoje mais de 90% dos pagamentos referentes a despesas médico- hospitalares são pagas diretamente à rede de prestadores de serviços de saúde. Sua principal representante é a Federação Nacional de Seguros (Fenaseg).
Autogestões: desde 2006, são divididas em três categorias — autogestão de RH, vinculada ao departamento de recursos humanos ou área similar; autogestão com mantenedor, vinculada a uma entidade pública ou privada que garantirá os riscos da operação; e autogestão sem mantenedor, onde a própria autogestão garante os riscos da operação através de constituição de garantias financeiras próprias estabelecidas pela legislação. São serviços voltados para os empregados de empresas, podendo incluir os seus familiares. Podem ser patrocinadas, quando existe participação da empresa no financiamento, ou não
patrocinadas, associações ou fundações cujos sócios criam uma entidade sem fins econômicos para prestação da assistência à saúde ao grupo. Estas organizações não comercializam planos, e é necessário ter vínculo com a entidade para ser um beneficiário. Os prestadores de serviços geralmente são credenciados. A entidade representante deste segmento atualmente é a Unidas.
Cooperativas odontológicas: tal como as cooperativas médicas, são entidades sem fins lucrativos, que operam exclusivamente planos odontológicos.
Odontologias de grupo: são empresas como as medicinas de grupo que operam exclusivamente planos odontológicos.
Instituições filantrópicas: entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de assistência à saúde, certificadas como entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS) e declaradas de utilidade pública junto ao Ministério da Justiça ou a outros órgãos governamentais estaduais e municipais.
Existem ainda as administradoras, empresas que administram planos de assistência à saúde financiados por outra operadora, não assumem o risco decorrente da operação desses planos, não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos e não possuem beneficiários.
3.8.3 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Foi criada em novembro de 1999, pela Medida Provisória nº 1.928, aprovada pelo Congresso Nacional e convertida na Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2001. Foi constituída como autarquia de regime especial com foro e sede na cidade do Rio de Janeiro (BRASIL, CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007).
Segundo Bahia (2002), dois processos desencadearam o processo de regulamentação da assistência médica suplementar: o aumento da concorrência com a entrada no mercado de duas grandes seguradoras para disputar os clientes, exigindo regras de competição mais claras que permitissem a entrada de empresas de capital estrangeiro; e a pressão de consumidores, entidades médicas e governamentais da saúde, para o fim das restrições existentes em contratos, para o
atendimento de pacientes portadores de HIV, idosos e daqueles necessitados de internações hospitalares mais prolongadas.
A luta pela regulamentação do setor de saúde suplementar representou um embate entre duas esferas do governo representadas pelo Ministério da Saúde e o Ministério da Fazenda. Ainda segundo Bahia (2002), a criação da ANS favoreceu o Ministério da Saúde, "em um contexto no qual a imagem de ministério combalido e 'pedinte' de recursos se transmuta, perante os meios de comunicação e opinião pública, em algo capaz de poderosas empresas de planos e seguros saúde."
Conforme Noronha, Lima e Machado (2004), a Lei nº 9.656/98 foi seguida por uma série de medidas provisórias que lhe adicionaram elementos e pela Lei nº 9.961/2000. Este conjunto normativo, em síntese,
• estabeleceu normas para constituição de operadoras de planos e seguros de saúde;
• obrigou ao registro de "produtos", isto é, as características dos planos comercializados;
• estabeleceu planos de referência hospitalar, ambulatorial e odontológica, com garantias de cobertura a todos as doenças e problemas de saúde incluídos na Classificação Internacional de Doenças (CID);
• definiu regras para períodos de carência de cobertura, doenças preexistentes, limitação de tempos de internação, aumento de preços entre outros aspectos;
• criou a ANS, vinculada ao Ministério da Saúde, para supervisionar e expedir normas complementares para a regulação do setor; e
• criou o Conselho de Saúde Suplementar (Consu), integrado pelos ministros da Saúde, da Justiça (que o preside), da Fazenda e por autoridades da Fazenda e da Saúde.