Durante a pesquisa de campo, enquanto acompanhava-se o fechamento de uma conta de um cliente particular, uma atendente foi inquirida sobre o motivo da cobrança com valores acima das tabelas existentes, as quais servem de base para os convênios. Surpresa, ela respondeu que sempre fora assim: o cliente particular sempre pagava mais caro.
A resposta da atendente traz à tona uma regra pré-formatada que pode influenciar o prestador de saúde no momento da definição do preço do seu serviço. Seria essa resposta fruto da cultura organizacional daquela empresa?
Teixeira et al. (2005) definem a cultura como sendo um conjunto de idéias, conhecimentos, formas de agir, pensar e sentir expresso em termos materiais ou não, que são partilhadas por um grupo ou uma organização, com uma certa regularidade no tempo e no espaço. É um sistema comum de significados, o qual nos mostra o que precisamos saber, como deveremos agir e o que deverá ser valorizado (TROMPENAARS, 1994).
A cultura organizacional ou cultura “da empresa” poderia ser definida como um conjunto de idéias e ações mais ou menos compartilhadas a serem aprendidas e assumidas
pelos novos membros das empresas, para que sejam aceitos (LEITE-DA-SILVA et al., 2006). A cultura organizacional caracteriza-se como um fenômeno de caráter profundo e de longa permanência que, em geral, requer um certo tempo para mudar. Isso seria como um dogma a ser seguido, passado “de pai para filho”, ou melhor, de gestor para funcionário durante a existência da organização. Destaca-se, ainda, que a cultura mais adequada, em princípio, é diferente de uma organização para outra (SCHEIN, 1985).
A cultura organizacional já fora identificada por Moreno Junior e Zucchi (2005) como o principal problema existente na implantação de programas de melhoria da qualidade. Um ambiente favorável ao aprender não é compatível com culturas organizacionais que possuam resquícios de visão taylorista de gestão (LEITÃO e KURTZ, 2005).
Leite-da-Silva et al. (2006), após seus estudos em relação à “cultura corporativa”, enquadraram os estudos organizacionais em quatro perspectivas:
Perspectiva da integração: focando a consistência das manifestações culturais e tratando a organização como voltada para o consenso e a transparência;
Perspectiva da diferenciação: focando a consistência das manifestações culturais dentro de determinados grupos, onde existiria o consenso e a transparência, mas com variáveis nas subculturas geradas;
Perspectiva da fragmentação: focando a inconsistência entre as manifestações culturais, o dissenso e a ambigüidade na organização, por estar em um mundo de diversidade cultural;
Três perspectivas: os estudos que utilizaram as três perspectivas anteriores, quer no aspecto conjunto, quer no aspecto complementar.
Os que defendem a proposta da “cultura corporativa” vêem o gestor como um agente consensual, capaz de integrar os demais agentes em uma cultura “única” (LEITE-DA-SILVA et. al., 2006). Muitos pesquisadores associam o sucesso da organização à gestão de elementos
culturais em seu interior. Schein (1985) atribuiu aos gestores a responsabilidade da construção de uma cultura forte. Para ele, a construção desse sistema, com regras formais e informais, definiria claramente as ações e os comportamentos na organização.
Sendo assim, os gestores deveriam desenvolver ações para implantar a “cultura corporativa”, onde o foco principal estaria nas suas práticas de gestão desejadas (LEITE-DA- SILVA et al., 2006). A despeito das críticas que possam surgir em relação a possível alienação do funcionário, o fato é que a posição do gestor está inserida entre seus superiores e seus subordinados, e ainda carrega consigo os seus próprios valores.
Porém, mesmo em uma organização, a cultura não é algo estático. Ela se modifica conforme se modificam os agentes integrantes da organização. Essas mudanças poderiam ocorrer de forma crescente, gradual e informal ou através de um movimento mais rápido, impulsionado pela movimentação social, sem ou com a atuação das lideranças da organização (LEITE-DA-SILVA et al., 2006).
Os gestores passam, assim, a serem produtores e produtos de uma cultura geral, afinal viveram suas vidas em diversos grupos sociais dentro das organizações (MELO, 1991). Assim, os mecanismos de tomada de decisão tendem a abandonar velhos paradigmas de um enfoque fundamentalmente econômico ou essencialmente social e se basear em um enfoque com múltiplos critérios (CERRANO et. al., 2005).
Desse modo, os fatores culturais podem estar influenciando o modus operandi das organizações hospitalares, influenciando sua política de preços para fora da lógica do mercado. Fatos dessa natureza já foram observados por alguns pesquisadores, mesmo em estudos não direcionados aos aspectos culturais das organizações.
Noronha e Borges (2005) já haviam verificado que, por motivos culturais, não eram investigados e, assim, eram ignorados, os fatores que alteravam o abastecimento e o consumo de medicamentos e correlatos, além da evolução natural das doenças em hospitais públicos.
Isso culminou com falta de medicamentos e de imputação de penalidades aos responsáveis pelos fatos. Cerrano et. al. (2005), quando de seus estudos sobre uma empresa na Argentina, já observavam a necessidade de uma mudança na cultura organizacional de uma cooperativa de energia elétrica daquele país, para que fosse permitida uma modificação nos hábitos de como as coisas deveriam ser feitas, a fim de que fossem atingidos melhores padrões de qualidade.
Como a lógica do mercado baseia-se na produtividade, lucratividade, racionalidade, eficiência e eficácia, espera-se que as mudanças surjam com mais rapidez e objetividade (TEIXEIRA et. al., 2005), uma vez que elas possam ser impostas up to down. A implementação de uma nova cultura organizacional é apenas mais um processo dentro de uma construção mais ampla. Há presença da integração, da diferenciação e da fragmentação na tentativa de disseminação de uma determinada cultura (LEITE-DA-SILVA et. al., 2006), seja ela nova ou não.
O que acontece é que nem sempre as mudanças são bem aceitas, inclusive pelos próprios gestores, principalmente em hospitais (GODOI, 2006). Geralmente geram algum tipo de resistência na grande maioria dos projetos implantados. É compreensível do ser humano. Sempre se acredita que o que se faz é o certo, até que surjam novos “Galileus Galileis” para contestar essa verdade absoluta.
Castellanos (2002) observou em seu estudo que a maioria dos profissionais da área de saúde é altamente qualificada. A lealdade desses profissionais é voltada, primeiro para a profissão, depois para a organização (ou pelo menos deveria ser). Isso pode ser considerado eticamente correto se levarmos em conta que vidas estão em jogo. Verifica-se, porém, que esses profissionais agem de forma coorporativa, entrando por vezes em conflito com a unidade hospitalar a que estão vinculados ou subordinados. Ademais, existe pouco controle
administrativo efetivo sobre o grupo gerador de maior despesas: os médicos (CASTELLANOS, 2002).
Assim, de um modo geral, todos entendem que o cliente particular deva pagar mais caro do que os valores que são cobrados de um plano de saúde. Então, de um lado teremos o hospital querendo aproveitar ao máximo aquela renda de quem não tem plano de saúde e, de outro, o consumidor que procura de todos os meios defender seus recursos contra algo inesperado. Fatos dessa natureza foram observados por Nishijima et. al. (2006) que apuraram que os que possuem maior renda, mesmo que tenham plano de saúde, muitas vezes “furam” a fila de espera para tratamento no setor público, via setor privado, principalmente em tratamentos de alta complexidade.
Na busca do entendimento dos mecanismos de discriminação de preços utilizados pelos hospitais em seu relacionamento com operadoras de planos de saúde e pacientes particulares, foi encontrada nos estudos de Brooks, Dor e Wong (1997) uma preocupação similar. Aqueles autores procuraram entender quais eram os fatores que determinavam os preços negociados entre hospitais e seguradoras. Sua análise procurava compreender o processo de negociação através do desenvolvimento de uma medida de poder relativo de barganha.
O Brasil não possui ainda a cultura de longo prazo. Os contratos coletivos de saúde, por exemplo, têm duração de um ano, onde as operadoras fazem de tudo para que o cliente não utilize seus serviços. Quando o cliente opta por trocar de empresa, só há preocupação se a empresa traz um resultado positivo para a operadora. Se a empresa com a qual há o contrato for deficitária para a operadora, não há muita preocupação pela perda do cliente (SAÚDE BUSINESS, 2007). Ivanauskas (2003) investigou como seguradores e prestadores de serviços de saúde decidiam seus respectivos preços, sabendo que a escolha de um afetaria a escolha do outro.
Os hospitais são empresas altamente complexas que operam em um ambiente com uma regulação bastante complicada (ANTEL et. al., 1995). Mas houve uma evolução dessa regulação e, apesar disso, muita coisa ainda não mudou, talvez por comodidade. Ivanauskas (2003), na conclusão de seu trabalho, sugere a verificação do conflito entre seguradores de saúde, prestadores de serviços médicos e consumidores não segurados, onde poderia ser observada a variação do preço da consulta particular – mais alta ou mais baixa – dependendo da negociação entre os dois atores, influenciando sua decisão de continuar sem seguro ou adquirir algum.
A busca de cada agente pela vantagem a seu favor, levará aos problemas de relação existentes entre esses três agentes (o plano de saúde, o beneficiário e a unidade hospitalar) onde os principais são: a seleção adversa, o perigo moral e a demanda induzida.
3.4 – A RELAÇÃO ENTRE OS AGENTES: PLANOS DE SAÚDE x PRESTADORES DE SERVIÇOS MÉDICOS x CONSUMIDORES
O mercado de planos de saúde no Brasil cresceu à sombra de incentivos governamentais e aproveitou-se da ausência de regulamentação (OCKÉ-REIS, 2005). Há muito tempo a questão da saúde privada é controvertida, com discussões entre os agentes sendo decididas pelo Poder Judiciário (CONFORTI, 2006).
Ocké-Reis (2005) constatou que o Estado, por questões políticas de legitimidade, sentiu necessidade de regular os mercados de planos de saúde. Entretanto, não demonstrou ainda preocupação com os que estão sem esse vínculo.
Assim, a partir dos anos 90, pudemos ver o governo federal materializar essa preocupação com os abusivos aumentos de preços, bem como com a baixa qualidade dos serviços prestados. Em 1998, através da Lei n° 9.656 (BRASIL, 1998), o governo
regulamentou o setor de saúde privada e, quando a Lei n° 9.961 (BRASIL, 2000) foi sancionada, instituiu-se a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O objetivo da ANS é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país (BRASIL, 2000).
Os estudos de Ocké-Reis (2005) levaram-no a verificar que o Estado deveria subordinar o mercado às diretrizes das políticas de saúde pública, com base no interesse público. Não se pode, porém, esquecer que quem não pode pagar um plano de saúde também faz parte do “público”, devendo ter seus interesses defendidos, sejam em relação aos planos de saúde, sejam em relação a tratamentos particulares.
Esse mercado de saúde é basicamente formado por três atores: o consumidor, o prestador de serviços médicos e o plano de saúde. O consumidor de serviço de saúde suplementar não possui elementos que possibilitem a ele escolher e decidir sobre a contratação de produtos de assistência complementar. A definição dos valores máximos de reajustes de preços dos planos individuais ou coletivos faz parte das funções da ANS. Essa é uma regulação que está ligada ao relacionamento dos atores “planos de saúde” x “consumidor”, onde há repactuação de preços em períodos relativamente curtos. Não há, porém, repactuação de preços na relação “planos de saúde x prestadores de serviços”, que até é intermediada pela ANS, mas não em período semelhante, o que demonstra a fragilidade da relação comercial entre esses dois agentes.
Figura 1 – Tríade do Mercado de Saúde Suplementar
Fonte: Ivanauskas, 2006 (adaptado).
Através desta figura, o mercado de saúde é apresentado com a participação do consumidor, do plano de saúde e do prestador de serviço médico. O relacionamento entre esses três agentes formam o triângulo com um sub-mercado em cada lado. Assim, teremos o mercado de saúde composto pelos sub-mercados dos planos de saúde – entre o consumidor e o plano de saúde, o sub-mercado de assistência médica com cobertura – entre o plano de saúde e o prestador de serviço médico, e o sub-mercado de assistência médica sem cobertura – entre o consumidor e o prestador de serviço médico (IVANAUSKAS, 2006).
Dentro desse mercado e sabendo que cada lado já busca para si as vantagens possíveis, começa a surgir o primeiro conflito entre seus participantes: a assimetria de informações.
Como o consumidor não consegue prever quais são as doenças que o afligirão durante a vida, ele vive o primeiro dilema que é o de contratar ou não um plano de saúde. Com a grande divulgação pela mídia sobre os cuidados para se manter com uma vida saudável, e o comportamento avesso ao risco que as pessoas possuem, uma boa parte dessa população opta pela contratação de um plano, seja ele individual ou vinculado à empresa na qual trabalha (coletivo). Sub-mercado dos planos de saúde Consumidor Prestadores de serviços Sub-mercado da assistência
médica sem cobertura Plano de saúde
Sub-mercado da assistência médica com
A falta de conhecimento da previsibilidade das despesas médicas, a possibilidade de um alto valor de variação atingindo valores considerados muito altos para o beneficiário, o conhecimento dos verdadeiros custos hospitalares e a aversão natural ao risco das pessoas (SOUZA, 2005), leva o beneficiário do plano a prever uma grande dificuldade de acesso aos serviços de saúde.
Nesse momento, o paciente possui informações a respeito de sua saúde que não revela ao gestor do plano de saúde (SOUZA, 2005). Por outro lado, o plano de saúde possui informações que não divulga aos prestadores de serviços de saúde conveniados, escondendo sempre seus resultados e impedindo a possibilidade de negociações para reajuste dos valores repassados a esses prestadores de serviços. O beneficiário de um plano de saúde não sabe efetivamente quanto custou cada um dos seus atendimentos. Por outro lado, tem conhecimento dos altos valores que seriam pagos se não possuísse o plano corrente e opta pela aquisição do plano, em virtude do custo de oportunidade mais favorável.
Estrategicamente, a assimetria de informações entre as operadoras de planos de saúde, prestadores de serviços médicos e o restante da população foi estabelecida. A regulamentação do setor teve como um de seus objetivos corrigir e atenuar a assimetria entre os participantes desse mercado (BAHIA, 2001).
Braido e Lins (apud PINTO, 2004) testaram a presença de assimetria de informações em empresas de seguro saúde do Brasil e concluíram que, para algumas doenças, a probabilidade do beneficiário ficar doente é positivamente afetada por seu nível de cobertura, ou seja, se os beneficiários possuem planos de saúde, tendem a utilizar mais o atendimento médico. Isso é o que Pinto (2004) considera como risco moral.
Essa assimetria de informações tende a causar um aumento no preço dos seguros para os consumidores que são menos propensos a utilizar serviços de saúde (NISHIJIMA et. al., 2006). Não há como as empresas de saúde suplementar separar os clientes com baixo risco em
um fundo menor e exclusivo, pois é contrária à natureza coletiva e solidária do seguro-saúde. Por natureza coletiva e solidária entende-se o fato do segurado saudável financiar o segurado doente, afinal o seguro-saúde não funciona como um fundo individual capitalizado (IVANAUSKAS, 2006).
A assimetria informacional observada por Arrow no mercado de saúde e por Akerlof em relação aos atributos dos produtos (ambos apud CARDOSO et. al. 2007) impede a aderência do modelo de competição perfeita (CARDOSO et. al., 2007), fazendo surgir um outro problema no relacionamento entre o plano de saúde e o consumidor: a seleção adversa.
Nesse embate entre gato e rato, em que o consumidor deseja substituir a incerteza do pagamento de uma despesa médica pela certeza de uma contribuição menor pelas parcelas do plano, e o gestor de plano de saúde procura segurar os que menos riscos possuem para que os lucros da empresa aumentem, a seleção adversa vem a ser mais um aliado das empresas de saúde suplementar, afinal, o consumidor nem sempre possui informações verdadeiras sobre o assunto. A impossibilidade de previsão de saber se e quais doenças ou lesões poderiam afligi- lo no decorrer de sua vida, ajuda as entidades de saúde suplementar a justificar a fixação de preços em patamares de valores superiores.
A seleção adversa, também chamada de seleção de risco, é considerada um problema de origem pré-contratual, pois aparece ao se tentar formar o lastro da empresa de saúde suplementar (IVANAUSKAS, 2006). Como uma parte da população permanecerá saudável enquanto outra se tornará doente, no ato da venda de seus planos de saúde as empresas procurarão vincular a si o máximo possível das pessoas que possuirão um menor risco de ficarem doentes, propiciando a cobertura de riscos mais lucrativos (MALTA, et. al., 2004).
Por outro lado, sabe-se que o plano de saúde será bem mais atraente para os consumidores com risco superior ao da média da população, que tendem a adquirir o plano em razão de já apresentarem alguma manifestação de problema de saúde pré-existente
(MALTA, et. al., 2004). Assim, as empresas de saúde suplementar tendem a colocar barreiras para a aquisição do plano de saúde, as quais vem sendo diminuídas pela atuação da ANS e dos órgãos de defesa do consumidor.
O argumento de Nogueira (2002) corrobora essa afirmação, haja vista que, segundo o autor, o direito à saúde é contrariado quando as empresas de saúde complementar dificultam o acesso à assistência a saúde. Elas até demonstram a preocupação em relação aos interesses do consumidor, porém não são observados argumentos em relação aos prestadores de serviços médicos.
Andrade e Maia (2006) apuraram que 54% dos possuidores de planos de saúde são mulheres. As mulheres possuem um risco maior do que os homens, dependendo da faixa etária. Nas faixas etárias mais elevadas, os homens passam a ter um risco maior do que o das mulheres. Isso também é visto com relação aos gastos com saúde: maiores para as mulheres jovens e invertendo-se nos grupos etários mais elevados. Como a proporção de mulheres na carteira de segurados é superior à representatividade na população brasileira, Maia (2004) entendeu o fenômeno como uma evidência de seleção de risco.
Desse modo, quando esse consumidor relaciona-se com o prestador de serviços de saúde, corre-se o risco de haver a chamada demanda induzida.
A demanda induzida consiste quando o prestador de serviço médico direciona o consumidor a realizar exames e outras formas de tratamento ligadas e cobertas pelo plano de saúde que não seriam consideradas necessárias. Essa demanda induzida pode ocorrer em virtude de uma atitude zelosa do prestador de serviço médico, para poder identificar melhor o diagnóstico, ou em virtude de um comportamento oportunista, que tenha por objetivo a elevação da renda desse prestador de serviço (IVANAUSKAS, 2003).
Como os custos dos exames não são pagos pelos consumidores, os médicos não se preocupam em limitar os exames e procedimentos, havendo algumas vezes custos superiores
aos benefícios. O médico, porém, nem sempre lucra com os exames complementares (SOUZA 2005), mas os pacientes sempre se sentem bem quando a eles são passados uma grande quantidade de exames com uso de novas tecnologias (NASSIF, 2007).
Nesse momento há a interferência do plano de saúde na atividade do prestador de serviço médico. A demanda induzida acarretará maiores custos e isso já é um incentivo para que haja essa intervenção. O poder de mercado do prestador de serviço médicos na relação com o consumidor fica latente (IVANAUSKAS, 2006) e o plano de saúde procura controlar e persuadir esse prestador de serviços a oferecer bens médicos bons, baratos e em quantidades moderadas aos segurados (IVANAUSKAS, 2003), sob pena de ocorrerem glosas nas contas cobradas por esse prestador.
Em pesquisa realizada pelo Instituto Datafolha a pedido do Sindicato dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo (Sindhosp) e pela Federação dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo (Fehoesp), foi demonstrada a tênue relação existente entre esses dois agentes (SAÚDE BUSINESS, 2007).
A maior reclamação fica por conta das glosas, que são de 7%, em média, sobre o total do faturamento. Além disso, 43% dos hospitais pesquisados raramente ou nunca recebem nenhum comunicado antes do pagamento das faturas e o tempo de espera pelos pagamentos varia entre dois e seis meses (SAÚDE BUSINESS, 2007).
Para diminuir ainda mais suas despesas, as operadoras investem e ampliam sua rede própria. Assim, quanto mais rápido possível, transferem os pacientes com possibilidade de maiores despesas para seus hospitais próprios (SAÚDE BUSINESS, 2007).
Alguns médicos utilizam a demanda induzida como forma de discriminação de preços