Todo mercado é uma relação social composta por pelo menos um demandante e um ofertante de um bem ou serviço em questão. O mercado privado de saúde nasceu tendo o consumidor paciente como demandante e o prestador de serviço médico como ofertante (IVANAUSKAS, 2006).
O mercado de saúde privado brasileiro é um sistema formado por hospitais, clínicas, laboratórios e consultórios médicos, que não sejam de propriedade da União, Estados e Municípios, ou que estejam prestando serviços a essas entidades de direito público, através de convênios com o Sistema Único de Saúde (SUS).
O atendimento nessas unidades privadas de saúde é prestado aos indivíduos que as procuram e seu pagamento é realizado pelo próprio paciente ou seu responsável, ou por uma empresa privada participante do sistema de saúde suplementar. Ao contratar essa empresa de saúde, o usuário passa a estar vinculado ao que se convencionou chamar de plano de saúde.
O plano de saúde, na verdade, abrange seis tipos de empresas com algumas diferenças entre si. Zanforlin (2001) definiu as características de quatro dessas empresas da seguinte forma:
• Medicina de Grupo: Conhecida por convênio médico. Presta serviços médico-hospitalares através de recursos próprios e contratados, com a cobrança de valor per capta fixo.
• Cooperativa Médica: Também conhecida por convênio médico. É organizada na forma de cooperativa de trabalho e cobra valor per capta fixo pela prestação de serviços médico-hospitalares. Utiliza recursos próprios e contratados e, em princípio, não possui fim lucrativo.
• Autogestão: Atendimento médico-hospitalar, oferecido por empresas públicas ou privadas, exclusivamente para seus funcionários sendo administrado diretamente ou por terceiros. Utiliza recursos próprios – normalmente ambulatórios dentro da própria empresa – ou contratados.
• Seguradora: É o seguro-saúde, que permite livre escolha de médicos e hospitais, garantindo o reembolso de despesas até o limite da apólice contratada. O reembolso pode ser feito ao segurado ou diretamente à rede
de referência, em nome daquele.
A ANS (2007) inclui, ainda, outras duas modalidades de operadoras de saúde suplementar, consideradas com base no estatuto jurídico das operadoras, como:
• Filantropia: Entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de assistência à saúde, certificadas como empresas filantrópicas no Conselho Nacional de Assistência Social e declaradas de utilidade pública junto ao Ministério da Justiça, órgãos estaduais ou municipais.
• Administradora: empresas que administram planos de assistência à saúde, financiados por outra operadora, não assumindo o risco decorrente da operação desses planos, sem possuir rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares e não possuírem beneficiários.
O Estado brasileiro adotou, a partir da década de 50, um modelo econômico que focava o crescimento per capta da renda. Desse modo, privilegiou os setores de geração de renda em detrimento do bem-estar social, deixando em segundo plano a educação e a saúde (GONÇALVES e DOEHLER, 2004). A iniciativa privada no Brasil passou a prestar assistência à saúde através do sistema de medicina de grupo nos anos 60, sendo utilizada inicialmente por empresas para seus funcionários (ABRAMGE, 2006).
De 1960 até os anos oitenta, não havia muito campo para a existência da saúde suplementar. A partir desse momento começou a existir um ambiente mais propício para o desenvolvimento desse negócio: um ambiente de volatilidade. O surgimento de novas doenças como a AIDS, os custos médicos em ascensão e as dificuldades de receber atendimento público fizeram nascer essa necessidade. A proliferação do mercado de saúde suplementar é considerada um sinal de desagregação da assistência médica pública brasileira (LOPES, 1999).
Baseando-se no mesmo texto constitucional brasileiro que declara que “a assistência à saúde é livre à iniciativa privada”, tivemos um grande boom de empresas que passaram a oferecer esses serviços, com o surgimento de várias operadoras de saúde suplementar que pretendiam apossar-se dessa fatia do mercado até então pouco explorada.
Até o ano de 1998 somente as empresas de seguro saúde sofriam alguma espécie de controle, sendo reguladas pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), vinculada ao Ministério da Fazenda. Mesmo assim, não havia fiscalização específica para seguros de saúde, eles eram tratados da mesma forma que os outros tipos de seguro (NISHIJIMA et. al., 2006). As demais empresas de saúde suplementar – medicina de grupo, cooperativas e autogestões – estavam subordinadas apenas a leis gerais e às condições de cada contrato. Nesse ano, foi sancionada a Lei 9.656, que passou a reger as relações jurídicas entre seguradores e beneficiários. Com o advento dessa Lei, o número de operadoras de saúde suplementar sofreu uma drástica redução, provocada pela exigência de cobertura médica integral e apresentação de garantias financeiras (FORNECEDORES HOSPITALARES, 2007). Em 2003, o mercado de saúde suplementar do Brasil possuía 2.272 operadoras ativas e 1.639 regulamentadas. Em 2005, o número das operadoras ativas caiu para 1.729 (-24%) e as regulamentadas para 1.516 (-7,5%). Com a regulamentação, as operadoras que não conseguiram se adequar às regras encerraram suas operações e deram espaço para empresas com atuação mais estável (SAÚDE BUSINESS, 2006).
Dois anos após a criação da “lei dos planos de saúde” foi criada a Agência Nacional de Saúde (ANS). A Lei 9.961 (BRASIL, 2000) passa a definir a finalidade, estrutura, atribuições, natureza e receita, vinculando essa agência reguladora ao Ministério da Saúde.
Os padrões de qualidade no setor eram muito heterogêneos, fragmentados e descontínuos o que comprometeria a efetividade e a eficiência do sistema. A regulamentação
teve o objetivo de corrigir e atenuar as falhas do mercado, minimizando a assimetria das informações e a seleção de risco (MALTA et. al., 2004).
Com a melhoria socioeconômica da população brasileira nota-se um crescimento no número de beneficiários dos planos de saúde. De 2003 para 2005 o aumento foi da ordem de 7,5% enquanto a população nacional aumentou apenas 4,13% (SAÚDE BUSINESS, 2006).
Os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 1998 a 2003 indicavam que aproximadamente 25% da população brasileira possuíam plano de saúde. Dessa população, 8% era coberta pelos planos de saúde individuais e os planos coletivos eram responsáveis pelos outros 17% (ANDRADE e MAIA, 2006).
Percebe-se um aumento considerável no crescimento dos planos de saúde coletivos1. Hoje eles já representam 77,2% do total dos planos de saúde contratados (ANS, 2008). Isso ocorre em virtude desses planos poderem englobar uma massa maior de pessoas em um único contrato, sofrerem uma menor interferência do Poder Judiciário e terem riscos mais previsíveis. Nesse tipo de contrato os reajustes são negociados diretamente com a empresa contratada, sem sofrer interferência da ANS (SAÚDE BUSINESS, 2006). Se forem contratos vantajosos para as operadoras, somente não continuarão se esse for o desejo do cliente, porém, se forem deficitários, não serão renovados.
Os avanços tecnológicos são constantes na área médica e o preço dos serviços cobrados pelos hospitais tende a ser cada vez mais alto (RAIMUNDINI et. al., 2003), assim, as empresas de medicina suplementar procuram realizar o aumento de suas contribuições sempre que possível, a fim de manterem e até aumentarem sua margem de lucro. Os planos de saúde, para ajustar seus custos, passam a pressionar os hospitais, que pressionam seus médicos (NASSIF, 2007).
As empresas médicas então passaram a investir em suas redes assistenciais próprias, porém diante da resistência da perda de autonomia dos médicos, passaram, também, a serem compradoras de serviços, através dos credenciamentos de profissionais, laboratórios e hospitais (BAHIA, 2001; SAÚDE BUSINESS, 2006).
As operadoras de saúde e os hospitais de um modo geral defendem que as despesas com saúde poderiam ser menores se a população brasileira tivesse a cultura da prevenção (SAÚDE BUSINESS, 2007). Mas a cultura empresarial dos hospitais também pode estar influindo na possibilidade de aquisição dos bens de saúde pela população.