ATENÇÃO PRIMÁRIA DE SAÚDE

No Brasil, a APS é desenvolvida pela rede de UBS, PACS, PSF e o Programa de Visita Domiciliar (VD).

A organização da assistência domiciliar deve ser estruturada a partir dos princípios organizativos da APS considerando que as ações a serem desenvolvidas são principalmente inerentes a ela.

Como objetivo geral, o atendimento domiciliar deve proporcionar assistência e vigilância à saúde no domicílio dos usuários do serviço de

saúde comunitária, por meio do atendimento, da internação, do acompanhamento e da visita domiciliar (Malagutti, Biagolini, 2007).

A proposta deste serviço é que os profissionais de saúde desenvolvam habilidades a partir de vivências de situações que envolvam não somente a cura das doenças, mas também, a prevenção e a promoção da saúde. A operacionalização do serviço de assistência comunitária ocorre através da assistência domiciliar, atendimento domiciliar, internação domiciliar, acompanhamento domiciliar e vigilância domiciliar.

A assistência domiciliar é caracterizada pela efetivação de todo e qualquer atendimento no domicílio pelos profissionais que integram a equipe de saúde, para pessoas com problemas agudos e que, em função disto, estejam temporariamente impossibilitadas de comparecer à UB (Malagutti, Biagolini, 2007).

A internação domiciliar é o cuidado no domicílio de pacientes com problemas agudos ou egressos do hospital que exijam uma atenção mais intensa, mas, que possam ser mantidos em casa, desde que disponham de equipamentos, medicamentos e acompanhamento diário pela equipe da UBS e da família que assume uma parte dos cuidados (Malagutti, Biagolini, 2007).

O acompanhamento domiciliar é o cuidado no domicílio para pessoas que necessitem de contatos frequentes e programáveis com os profissionais da equipe. São exemplos de condições apropriadas para a inclusão do paciente no acompanhamento domiciliar: pacientes portadores de doença crônica que apresente deficiência física; paciente em fase terminal; pacientes idosos com dificuldade de locomoção e/ou que more sozinho; paciente egresso do hospital, que necessite de acompanhamento por alguma condição que o incapacite a comparecer à unidade de saúde e, paciente com outros problemas de saúde, incluindo doença mental, que determine dificuldades de locomoção ou adequação ao ambiente da unidade de saúde (Malagutti, Biagolini, 2007).

A Vigilância Domiciliar é o comparecimento de um ou mais membros integrantes da equipe no domicílio para a realização de ações de

promoção, prevenção, educação e busca ativa da população residente naquela área de responsabilidade (Malagutti, Biagolini, 2007).

O enfermeiro é um dos poucos profissionais que tem uma visão de conjunto, capaz de dirigir as políticas que estão sendo implantadas e propostas pela Superintendência de Ações Básicas, junto ao PSF e PACS.

É essencial compreender a família como a mais constante unidade de saúde para seus membros. Seu funcionamento reflete a maneira como as necessidades de seus membros são atendidas, pautada em conhecimento e familiaridade com rotinas de cuidado e na capacidade para detectar sinais de doença com base em vivências, muitas vezes, despercebidas aos outros. Devido as suas características próprias de proximidade e convivência, a família tem melhores condições para acompanhar os processos de saúde e de doença de seus membros (Brasil, 2001).

Diante de tais considerações, a família não pode ser vista apenas como aquela que cumpre as ações determinadas pelos profissionais de saúde. Ao reconhecer o papel da família em responder pela saúde de seus membros, o profissional deve considerar as dúvidas, opiniões e a atuação da família na proposição de suas ações.

A cultura, a classe social, os valores familiares, a comunicação entre os seus membros, a maneira como a família enfrenta as alterações internas e externas, influenciam o seu funcionamento. A saúde física e emocional ocupa um papel importante no seu funcionamento. O papel do enfermeiro implica em relacionar todos os fatores e não apenas lidar com as situações de saúde e doença da família, mas também, de interagir com situações que apóiem a integridade familiar. Assistir à família é pensar na estruturação do plano assistencial e no cuidado com a saúde da família, tendo como objetivo a promoção da saúde (Brasil, 2001).

Na perspectiva da Saúde da Família, cabe à enfermagem, como desafio básico, redefinir sua prática assistencial, gerencial e de ensino, com base, principalmente, na epidemiologia crítica e no modelo de atenção integral à saúde. Nesse sentido, o planejamento estratégico passa a ser um instrumento precioso para a construção dessa prática inovadora. Afirma-se a

importância de todos os atores sociais envolvidos nos problemas mapeados na realidade em nível local, requerida na visão do planejamento estratégico, bem como a conscientização de todos os profissionais de saúde. Estes são alguns dos pontos fundamentais que devem alavancar as mudanças na capacitação profissional para a implementação de um modelo assistencial e gerencial aderente à proposta do PSF.

A ESF incorpora e reafirma os princípios básicos do SUS; universalização; descentralização; integralidade e participação da comunidade, e está estruturada a partir das USF que trabalham com base nos seguintes princípios:

• Integralidade e hierarquização: a USF está inserida no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de assistência, denominado atenção básica. Deve estar vinculada à rede de serviços, de forma que se garanta atenção integral aos indivíduos e famílias e que sejam asseguradas a referência e a contrarreferência para clínicas e serviços de maior complexidade, sempre que o estado de saúde da pessoa assim exigir.

• Territorialização e cadastramento da clientela: a USF trabalha com território de abrangência definido e é responsável pelo cadastramento e o acompanhamento da população vinculada (adstrita) a esta área. Recomenda-se que uma equipe seja responsável por, no máximo, 4.500 pessoas.

• Equipe multiprofissional: cada equipe do PSF é composta, no mínimo, por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS). Outros profissionais - a exemplo de dentistas, assistentes sociais e psicólogos - poderão ser incorporados às equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. A USF pode atuar com uma ou mais equipes, dependendo da concentração de famílias no território sob sua responsabilidade. A ESF foi iniciada em junho de 1991, com a implantação do PACS. Em janeiro de 1994, foram formadas as primeiras equipes de PSF,

incorporando e ampliando a atuação dos ACS (cada equipe do PSF tem de quatro a seis ACS; este número varia de acordo com o tamanho do grupo sob a responsabilidade da equipe, numa proporção média de um agente para 575 pessoas acompanhadas). Funcionando adequadamente, as UBS do programa são capazes de resolver 85% dos problemas de saúde em sua comunidade, prestando um atendimento de bom nível, prevenindo doenças, evitando internações desnecessárias e melhorando a qualidade de vida da população. Cada equipe é capacitada para:

• Conhecer a realidade das famílias pelas quais é responsável, por meio de cadastramento e diagnóstico de suas características sociais, demográficas e epidemiológicas;

• Identificar os principais problemas de saúde e situações de risco aos quais a população que ela atende está exposta;

• Elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para enfrentar os determinantes do processo saúde-doença;

• Prestar assistência integral, respondendo de forma contínua e racionalizada à demanda, organizada ou espontânea, na Unidade de Saúde da Família, na comunidade, no domicílio e no acompanhamento ao atendimento nos serviços de referência ambulatorial ou hospitalar;

• Desenvolver ações educativas e intersetoriais para enfrentar os problemas de saúde identificados.

A implantação do PSF depende, antes de tudo, da decisão política da administração municipal, que deve submeter a proposta ao Conselho Municipal de Saúde e discutir o assunto com as comunidades a serem beneficiadas. O MS, juntamente com as Secretarias Estaduais de Saúde, está empenhado em dar todo o apoio necessário à elaboração do projeto e a sua implantação, que começa com as seguintes etapas:

• Identificar as áreas prioritárias para a implantação do programa; mapear o número de habitantes em cada área;

• Calcular o número de equipes e de agentes comunitários necessários; • Adequar espaços e equipamentos para a implantação e o

funcionamento do programa;

• Solicitar formalmente à Secretaria Estadual de Saúde a adesão do município ao PSF;

• Selecionar, contratar e capacitar os profissionais que atuarão no programa.

Os resultados das atividades realizadas pelas equipes do PSF são avaliados periodicamente pelo Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB). Este sistema agrega os dados e processa as informações sobre a população acompanhada. O SIAB permite aos gestores municipais, estaduais e federais o acompanhamento contínuo e a avaliação das atividades desenvolvidas, visando à melhoria da qualidade dos serviços de saúde.

O SIAB é um sistema especial para gerenciamento das informações de saúde obtidas nas vistas às comunidades e produz relatórios que auxiliam as equipes de PSF, as UB (as quais as equipes estão ligadas) e os gestores municipais a acompanharem o trabalho que realizam e avaliarem a qualidade do mesmo. É um instrumento que agrega dado e possibilita informações da população atendida. Esses dados são recolhidos através de fichas de cadastramento e acompanhamento, devendo ser objeto de análise e discussão das equipes e dos gestores do PSF.

As fichas de cadastramento e acompanhamento das famílias permitem conhecer as condições de vida das pessoas na sua área de abrangência. Geralmente é preenchida pelo ACS durante a primeira visita à família e permite coletar dados sobre o número de pessoas que compõe a família, a idade, sexo, alfabetização, ocupação e as doenças ou condições referidas da mesma. A ficha de acompanhamento é preenchida pelo ACS quando realiza sua visita mensal às famílias que tenham membros que vivenciam condições de gestação, hipertensão arterial, diabetes, tuberculose, hanseníase, com a finalidade de monitorar esses grupos no domicílio e, a

ficha das atividades desenvolvidas pela equipe da unidade, preenchida pelos profissionais de saúde para o registro diário de suas atividades e procedimentos realizados, além da notificação de algumas doenças ou agravos que são objeto de acompanhamento sistemático.

O modelo de atenção prestado atualmente no Brasil está pautado pelos programas de saúde que começaram a ser desenvolvidos na década de 1990, posterior à implantação da proposta do Sistema Local de Saúde (SILOS), elaborado na 33ª reunião do conselho diretor da Organização Panamericana de Saúde (OPAS), realizada em 1988, visando à transformação dos sistemas nacionais de saúde da América Latina (Matsumoto et al., 2007).

O SILOS constituiu ponto de planejamento e gestão dos sistemas de saúde, sob a influência integradora e normativa da coordenação nacional, nível em que se formulam práticas globais e se definem os sistemas de apoio logístico, técnico e administrativo que requerem a execução de programas e a prestação de serviços a nível local (Matsumoto et al., 2007).

A proposta do SILOS surge, então, como uma tática operacional importante a fim de “reorganizar e reorientar os sistemas nacionais de saúde com base nos processos de descentralização e desenvolvimento local. Deve possuir uma base comum, que compõe um processo de descentralização do Estado, de forma que uma maior democratização e eficiência sejam atingidas (Matsumoto et al., 2007).

Além disto, deve ter uma direção responsável, capacidade de coordenação e articulação dos recursos existentes, num espaço populacional delimitado para alcançar sua melhor utilização e adequação à realidade local. Na época da elaboração desta proposta, o Brasil vivia uma economia de caráter recessivo, com uma política interna de ajuste fiscal balizada na redução e inversão dos gastos, o que afetou drasticamente os serviços sociais, saúde, educação moradia, transporte, entre outros. Especificamente na saúde, esta conjuntura fez com que grandes segmentos da população ficassem excluídos do acesso real aos serviços de saúde e, por outro lado,

lutassem por uma utilização mais eficiente dos recursos nesta área (Matsumoto et al., 2007).

O ponto central da proposta do SILOS foi a apropriação do espaço local mediante o planejamento e a participação da população. O planejamento baseia-se em distintas realidades locais, de acordo com as quais os atores sociais se transformam em autores de um processo no qual se dá a apropriação de um território numa lógica voltada à saúde. Na apropriação do espaço local pelos distintos autores sociais (profissionais de saúde e população), constrói-se a área de responsabilidade de uma unidade de saúde (o território), que é motivada por uma lógica voltada à vigilância da saúde (Matsumoto et al., 2007).

A proposta realça a autonomia do espaço local (ou território), entendido como o cenário estabelecido por autores sociais no desenrolar de um processo em que problemas de saúde se confrontam com serviços prestados e no qual necessidades cobram ações. O objetivo último da territorialização é, portanto, possibilitar o impacto positivo nos problemas de saúde identificados no território (Matsumoto et al., 2007).

O planejamento e a programação das ações no âmbito dos diversos distritos sanitários consideram a especificidade de cada região e exigem certo conhecimento sobre as condições de vida e de trabalho locais e, também, sobre as formas de organização das instâncias e serviços governamentais e não governamentais. Em outras palavras, os distritos sanitários definem-se com base em critérios populacionais e político- administrativos e as estâncias de coordenação correspondem a comissões com representações de várias instituições que mantêm os serviços localizados na área definida (Matsumoto et al., 2007).

Visando apoiar a inserção da ESF na rede de serviços e ampliar a abrangência e o escopo das ações da APS bem como sua resolubilidade, o MS criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), com a Portaria

GM (154/2008)32, republicada em 04 de março de 2008. Para a publicação desta política, considerou diversos aspectos tais como: a Política Nacional de Atenção Básica, com ênfase no fortalecimento da ESF, e entre outras Portarias, a Política Nacional da Pessoa Idosa (PNPI).

Existem duas modalidades de NASF: o NASF 1 que deverá ser composto por no mínimo cinco das profissões de nível superior (Psicólogo, Assistente Social, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Profissional da Educação Física, Nutricionista, Terapeuta Ocupacional, Médico Ginecologista, Médico Homeopata, Médico Acupunturista, Médico Pediatra, e Médico Psiquiatra), vinculado a 08 até 20 equipes do PSF; e o NASF 2 que deverá ser composto por no mínimo três profissionais de nível superior de ocupações não coincidentes (Assistente Social, Profissional de Educação Física, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Nutricionista, Psicólogo, e Terapeuta Ocupacional), vinculado a, no mínimo, 03 equipes de PSF.

À definição dos profissionais que irão compor os núcleos é de responsabilidade dos gestores municipais, seguindo os critérios de prioridade identificados a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupações. Tem como responsabilidade central atuar e reforçar oito diretrizes na atenção à saúde: a interdisciplinaridade, a intersetorialidade, o território, a integralidade, o controle social, a educação permanente em saúde, a promoção da saúde e a humanização.

À APS colocam-se alguns desafios, entre estes estão a ampliação progressiva de sua cobertura populacional e sua integração à rede assistencial. O NASF insere-se neste sistema, buscando tanto o aumento de sua resolutividade quanto de sua capacidade de compartilhar e fazer a coordenação do cuidado, compartilhando esses desafios com as equipes do PSF.

32

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 04 de março de 2008. Institui a criação e estabelece os critérios para credenciamento dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF. Brasília; 2008.

Para organização de um sistema local de saúde orientado pelos municípios, a rede deve contar com unidades de saúde distribuídas segundo os diferentes níveis de complexidade de serviços e de acordo com as realidades locais e regionais. Além das UBS e os Programas desenvolvidos, deve possuir Centros de Saúde, Ambulatório de Especialidades e Hospitais.

Os Centros de Saúde ou as UBS são destinadas a prestar assistência a saúde a uma população determinada, contando com uma equipe de saúde interdisciplinar em caráter permanente, com médicos generalistas e/ou especialistas. Sua complexidade e suas dimensões físicas variam em função das características da população a ser atendida, dos problemas de saúde a serem resolvidos e de acordo com seu tamanho e capacidade resolutiva. A UBS pode conter, além da sua equipe, os ACS que desenvolvem o PACS e a equipe do PSF, passando a ser denominada de Unidade Mista.

À APS tem alguns elementos que caracterizam e especificam este nível de atenção: atenção integral e integradora, continuada e permanente, ativa e acessível, prestada por equipes interdisciplinares, comunitária e participativa, programada e avaliada. Os serviços devem estar organizados para realizar a promoção da saúde, prevenção das enfermidades, tratamento e reabilitação (López, Pisa, 1983).

Na Espanha, a Reforma da APS e a criação da especialidade “Medicina da Família e Comunitária”, contribuíram para a criação de novas Estruturas (España, 1984). As mais relevantes foram:

• Delimitação das Zonas de Saúde: para conseguir a máxima operacionalidade, esta demarcação territorial da Zona de Saúde da Atenção Primária deve limitar-se entre 5.000 e 25.000 habitantes e, a uma distância máxima de 30 minutos entre qualquer núcleo da população ou Centro de Saúde.

• As Regiões Sanitárias ou Áreas Básicas de Saúde são delimitadas por fatores epidemiológicos, geográficos, socioeconômicos, climáticos, trabalho, cultural, vias de comunicação e, que tenham

amplitude de ação a uma população não inferior a 200.000 habitantes e não superior a 250.000 habitantes.

• O Centro de Saúde ou Centro de Atenção Primária (CAP) é: uma “estrutura física e funcional que possibilita o desenvolvimento da atenção primária, integral, permanente e continuada, com base no trabalho da equipe de profissionais sócio-sanitarios”. Suas funções são oferecer serviços assistenciais à população, servir como elo da comunidade e os profissionais de saúde, facilitar o trabalho das equipes de profissionais de saúde da região e melhorar a organização administrativa da atenção à saúde em sua área de abrangência. • Nas Áreas Básicas de Saúde estão incluídos os hospitais de

referência da XHUP. Dentro das atividades propostas pelo CatSalut incluem-se, a saúde bucal, atenção sócio-sanitária às pessoas idosas e enfermos crônicos, o planejamento familiar e a saúde do trabalhador.

• A equipe de APS está constituída por médico generalista, pediatra, enfermeira, ginecologista, auxiliar de enfermagem que atuam na Zona de Saúde da APS integrado com a equipe da Zona de SS, trabalhadora social.

• Jornada de trabalho de 40 horas semanais ou através do número de atendimento das cartilhas (em extinção pelo sistema atual) (Brunet, 2007).

O atendimento da saúde é realizado por diferentes tipos de serviços, entre eles, Centros de Atenção Primária (CAP), Centro de Atenção de Urgência Extra-hospitalar, Centro Especializado Extra-hospitalar, Hospitais, Farmácias, Serviços de Saúde Pública, Laboratórios de Saúde Pública, Redes de Saneamento e Centros de Alta Tecnologia (Aguilar, 2000).

O CAP possui estrutura física desenhada para a prestação de serviços de nível de atenção primária, ou seja, tem espaço disponível para as consultas de distintos profissionais, sala de espera, atenção a urgências, realização de técnicas de enfermagem, sala de uso múltiplo, banheiro, área

de admissão, administração e arquivo, sala de reunião, biblioteca e sala de coordenação. A sua equipe é composta pelo médico de família, enfermeiras, pediatra, ginecologista, odontologia, fisioterapia, trabalhadora social, auxiliar de enfermagem e pessoal administrativo (Aguilar, 2000).

No CAP, também é desenvolvido o Programa de Atenção Domiciliária (ATDOM) que constitui uma atividade básica da equipe de APS. A ATDOM é definida como um conjunto de atividades de caráter biopsicossocial e de âmbito comunitário que se realiza na casa da pessoa, com o objetivo de detectar, avaliar, apoiar e seguir os problemas de saúde e sociais do indivíduo e da sua família, potencializando sua autonomia e melhorando a qualidade de vida (Brunet, 2007).

A ATDOM se organiza como um programa de saúde em interrelação com outros programas. Sua importância vem aumentando devido a vários fatores, o envelhecimento da população; o aumento da incapacidade física e da dependência sócio-sanitária; mudanças na estrutura familiar com a incorporação da mulher no mundo do trabalho; diminuição do número de cuidadores informais; desejo da população ser atendido no seu domicílio e, o incremento dos custos do sistema sócio-sanitário (Brunet, 2007).

Recentemente, foi criada na APS, a figura da Enfermeira Gestora de Casos, responsável por atender as necessidades daqueles pacientes que estão em condições frágeis (idosos) em conjunto com a família, implementando e coordenando os recursos necessários. Trabalha em conjunto com a