Quantitativa 1 – “Considera que uma idade igual ou superior a 75 anos é indicação para
referenciar um doente com IC para CPAL?”
A questão número 1, levantou um dado importante sobre a nossa população. Perto de 85% dos médicos parecem discordar desta afirmação. Atendendo à esperança média de vida atualmente em Portugal ser de aproximadamente 80,4 anos, sendo do género masculino de 77,36 anos e do feminino de 83,2 anos, a idade questionada está muito próxima destes valores (1).
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Mesmo assim, nesta população médica, este critério não parece ser determinante, por si só, para servir de referenciação para CPAL.
Mais estudos terão que ser realizados para tentar identificar uma idade alvo que a população médica reconhece como ideal na referenciação, e/ou se este critério é deveras importante para esta comunidade. Neste estudo, além de ser indicado que houve um aumento no número de internamentos relacionados com a IC, concluiu-se que a população com idade igual ou superior a 75 anos, era a mais afetada (30).
Quantitativa 2 – “Um doente com IC classe II da NYHA deverá ser referenciado para
uma consulta de CPAL?” e Quantitativa 3 – “Um doente com IC estádio C da AHA deverá ser referenciado para uma consulta de CPAL?”
As respostas destas questões estão englobadas pois abordam a mesma temática, podendo avaliar-se uma mudança nas respostas.
Relativamente à referenciação para uma consulta de CPAL, o objetivo seria identificar em que ponto das classificações validadas, os médicos pensam que seja oportuno realizar esta referenciação dos doentes, para iniciar o seu seguimento.
A classe da NYHA é uma classe funcional e os estádios da AHA é uma classificação estrutural. Embora não seja possível estabelecer uma relação direta entre as duas classificações reconhecidas e validadas da IC, em alguns pontos estas são semelhantes, podendo tirar-se algumas conclusões (3).
Uma grande percentagem tende a discordar na pergunta 2, nomeadamente mais internos parecem estar contra esta referenciação. No entanto, cerca de 30% dos médicos com formação em CPAL, tendem a concordar.
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Porém, na questão 3, há uma mudança significativa dos valores, levando a que mais de 50% dos médicos tendam a concordar com a sua referenciação. Reforçando ainda que o género feminino e médicos com formação em CPAL parecem ter mais esta tendência.
As duas classificações são importantes para distinguir um ponto evocado por estas questões. Apesar de um doente estar em classe II da NYHA num preciso momento, não quer dizer que por algum motivo haja uma descompensação, chegando a ser internado em classe IV. Posteriormente, após o tratamento adequado, poderá regressar à classe II, mas sabe-se que a recuperação não é total, havendo um declínio da capacidade funcional após cada exacerbação (31).
Na questão 3, o estádio III da AHA reconhece que o doente já tem doença estrutural cardíaca importante, apesar de os sintomas poderem estar controlados, mas indicando que há um problema subjacente grave. Atendendo a esta informação, os médicos já conseguem reconhecer que é importante a referenciação dos doentes com IC para CPAL.
Através desta pergunta, ficou demonstrado também que para se chegar ao estádio da AHA é necessário um exame de imagem cardíaco. Como o mais acessível é o ecocardiograma, reforça que este é uma ferramenta com grande impacto para esta temática e no quotidiano dos médicos com formação em MI.
Os estudos disponíveis indicam, que há uma relação significativa entre o aumento da mortalidade a curto prazo em doentes nas classes III e IV da NYHA e os estádios C e D da AHA (32).
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Quantitativa 4 – “Um doente com IC teve 3 internamentos hospitalares no último ano.
Deveria ser referenciado para uma consulta de CPAL.”
O número de internamentos por descompensação da IC é elevado, sendo um dos motivos de internamento mais comuns nas enfermarias de MI. Assim como o mesmo doente pode ter vários internamentos anuais, embora com causas diferentes que levam à descompensação desta patologia, mas que obrigam ao seu internamento hospitalar
(30)(33)(34).
Na população médica estudada, perto de dois terços reconhece que um doente que teve 3 ou mais internamentos hospitalares por descompensação da IC, poderá carecer de iniciar seguimento em consulta de CPAL.
Os estudos relacionam o número de internamentos por descompensação da IC. Se for igual ou superior a 3 por ano, atendendo à classe funcional da NYHA do doente, há evidência de uma descida muito significativa da semivida a 5 anos, sendo mais evidente nas classes III e IV (32).
Como tal, o número de internamentos associados a descompensação da IC é um indicador de mau prognóstico.
Quantitativa 5 – “Um doente com IC realizou um ecocardiograma que revelou uma
fração de ejeção de 24%, tendo agravado desde a última avaliação há um ano, que era de 33%. Deve ser enviado para uma consulta de CPAL.”
Um dos MCDT mais utilizados quotidianamente nas enfermarias de MI é o ecocardiograma, não só é um dos mais requisitados, como consegue fornecer informações
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valiosas sobre possíveis alterações estruturais do coração e/ou repercussão de outras patologias sobre este órgão.
A IC pode ser caracterizada em relação à fração de ejeção, havendo IC com e sem fração de ejeção conservada. A fração de ejeção é a percentagem de sangue bombeada através do ventrículo esquerdo em relação com o volume no fim da diástole ventricular. Define-se assim IC com fração de ejeção preservada, quando há ejeção igual ou superior a 50% e fração de ejeção reduzida igual ou inferior a 40%. Entre 41 e 49% define-se como fração de ejeção “borderline” (35).
Há múltiplos estudos que comprovam haver uma relação direta entre uma fração de ejeção baixa e um baixo prognóstico em doentes com IC. Como tal, é um dos exames de referência para os Internistas para gestão prognóstica e incrementação, ou não, terapêutica e de cuidados. Inclusivamente, doentes com fração de ejeção inferior a 25%, prevê-se que tenham uma esperança de vida inferior a um ano (36)(37)(38)(39).
Embora alguns doentes possam recuperar parcialmente ou quase na totalidade a fração de ejeção com o tempo, havendo algumas causas reversíveis, como a miocardite, contudo quando há evidência de doença cardíaca estrutural, geralmente está associada a um pior prognóstico.
Porém, mesmo doentes com doença estrutural cardíaca, podem estar mais ou menos sintomáticos, havendo múltiplos fatores a contribuir para tal.
Mas apenas cerca 70% dos médicos concordaram, sendo um dado importante as diferenças entre género. Este dado quantitativo parece ser um critério mais importante para as mulheres.
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Quantitativa 6 – “Nos doentes com IC em fase terminal, a intervenção médica é no
controlo dos sintomas do doente e monitorização dos sinais vitais.”
Uma das práticas comuns nas enfermarias é a constante monitorização dos parâmetros vitais dos doentes, especialmente os doentes em estado mais grave ou que estejam a piorar. Porém, também se observam muitos doentes com IC em fase avançada, com esta constante monitorização, por vezes também acompanhado pelo aumento da realização de MCDT.
Embora falaciosa, a pergunta comprova que 76,1% dos médicos não prescinde da monitorização constante destes doentes, mesmo que seja na fase terminal, com poucos dias de vida. O controlo de sintomas é imprescindível para o bem-estar do doente, mas o controlo dos sinais vitais é fútil, por vezes desconfortável e indutor de stress para o doente. Um doente com IC terminal é um doente com uma esperança de vida reduzida, com dias a semanas de vida se não for realizada qualquer tipo de medida invasiva, como o transplante cardíaco ou a colocação de um ASVE. Como tal, se um doente não tiver indicação para nenhuma destas medidas, deverá receber CPAL, o que pressupõe que o bem-estar do doente é o mais importante, ficando relegada para segundo ou terceiro plano a monitorização dos sinais vitais, a não ser que seja necessário para algum ajuste terapêutico (34) (40) (41).
Quantitativa 7 – “A prova de esforço é um bom meio complementar de diagnóstico para
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Outro MCDT que se requisita rotineiramente é a prova de esforço, com o intuito de avaliar a capacidade funcional e tolerância ao esforço do doente, assim como avaliar a possível presença de isquemia miocardica (42) (43).
Este método é importante como fator prognóstico, demonstrando que quem chega aos níveis fisiológicos máximos estimados, retém uma maior capacidade funcional
(44)(45).
Contudo, muitos dos doentes com IC evoluída não conseguem realizar este procedimento por limitações funcionais importantes. Poderá ser realizada sob estimulação farmacológica, mas este método não transmite as informações necessárias relativamente ao estado clínico, demonstrando apenas alterações estruturais (46).
Como tal, a população médica discorda em mais de três quartos, parecendo revelar que não é um bom indicador.
Quantitativa 8 – “Antes de se fazer a referenciação de um doente com IC para CPAL,
deverá ser realizada uma investigação extensa, com Análises, ECG, Holter, M.A.P.A., Ecocardiograma, Coronariografia e Cintigrafia Cardíaca.”
A questão tenta avaliar se os médicos assumem que será necessário realizar uma extensa investigação clínica, com múltiplos MCDT, para se obter o máximo de informações quantitativas, antes de se tomarem medidas do foro paliativo.
Foi demonstrado que cerca de 65% não concordam, o que revela que há ainda uma grande percentagem de médicos que necessita deste tipo de investigação para tomarem decisões. Apesar de a referenciação poder ser apenas para uma consulta, e não necessariamente para uma unidade de CPAL.
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Os doentes com múltiplos internamentos hospitalares, se for sempre ou quase sempre no mesmo hospital, certamente que através do processo clínico haverá muita informação disponível sobre o doente. Contudo, existem situações em que cada vez que há um internamento por descompensação da IC a equipa médica repete grande parte dos MCDT, muitas vezes num curto espaço de tempo, apresentando praticamente os mesmos resultados entre eles.
Apesar disto, assume-se através desta questão que quase dois terços dos médicos se baseiam mais em elementos qualitativos para referenciar um doente com IC para CPAL.
Quantitativa 9 – “Num doente com IC em estádio D da AHA, com sintomatologia
múltipla em repouso, considera que a caquexia é a manifestação mais debilitante?”
A progressão da IC leva com o tempo a um quadro de caquexia marcado, para além de outra sintomatologia, conforme descrito em múltiplos estudos em doentes com IC em CPAL (47) (48).
Contudo, um dos sintomas que rotineiramente parece surgir como o mais debilitante em diálogo e visitas médicas é a dispneia. Como tal, foi colocada esta questão porque em alguns estudos grande parte dos doentes referem que a astenia, caquexia e cansaço, são as queixas que parecem ser mais presentes.
Assim sendo, quase 70% dos médicos têm uma opinião diferente e discordante desta afirmação.
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Levanta-se a questão se os médicos interpretam o cansaço e a astenia do doente, como uma forma de caracterizar que o doente apresenta dispneia para esforços. Assim sendo, mais estudos terão que ser realizados para comprovar a validade desta afirmação. No entanto, há que referir que existe uma entidade denominada caquexia cardíaca, que é independente da classe funcional do doente, que ocorre por ativação de vias patofisiológicas de estimulação hormonal, causando um catabolismo metabólico acelerado, levando à caquexia. Esta manifestação por si só está associada a um pior prognóstico, não havendo soluções farmacológicas eficazes atualmente para atrasar o seu desenvolvimento (47) (48).
Como tal, a caquexia associada à IC, mesmo que não reportada pelo doente como um sinal/sintoma preocupante para este, certamente que deverá ser de extrema importância para os Internistas.
Quantitativa 10 – “A medicação é a parte do tratamento mais importante para o médico
assistente, no que se refere a um doente com IC.”
A definição de saúde engloba que o doente esteja bem do ponto de vista físico, psíquico e social, tendo que estar reunidas estas 3 componentes (49).
No entanto, os médicos, devido a múltiplos fatores, podem não ter capacidade de abordar os 3 pontos mencionados. Daí que quando questionados sobre o impacto da medicação neste tipo de doentes, houvesse um maior número de respostas discordantes, mas por uma margem mínima.
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A população médica parece perceber que há outros elementos a serem abordados, e que a medicação, embora fundamental, não é a mais importante para um doente paliativo e com IC.
De acordo com a informação disponível, a população de doentes com IC é mais propensa a desenvolver outros problemas associados à progressiva perda de autonomia, tal como sintomas depressivos. Assim sendo, há igualmente artigos que reforçam a importância não só farmacológica, mas também em outros processos como o apoio psicológico, nutricional e de reabilitação funcional (50).
O Internista tem a capacidade de fazer a referenciação destes doentes para CPAL, mas também tem o dever de dar o máximo suporte ao doente, mediante os recursos disponíveis.
Quantitativa 11 – “Uma perfusão de morfina deverá ser iniciada em todos os doentes
com IC terminal, quando se espera que o doente tenha menos de 24 horas de vida.”
Esta questão é deveras importante pois trata-se de uma prática relativamente comum nas enfermarias de Medicina, para além de ser considerada por muitos médicos como uma medida de boa prática.
A perfusão de morfina é utilizada em muitas unidades de Cuidados Intensivos, com intuito de sedar o doente durante procedimentos e medidas invasivas, nomeadamente a ventilação mecânica invasiva. Mas lamentavelmente, a sua utilização mais comum é como uma medida paliativa de controlo sintomático, que é usada em quase todos os doentes nos últimos dias/horas de vida, tendo ou não sido tentadas outras alternativas
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Os estudos referentes à utilização de morfina em perfusão, não mostraram superioridade quando utilizada com doses e posologia adequada, evitando também a sobredosagem e intoxicação opioide (52).
Apesar de mais de metade discordarem, não deixa de ser considerada uma prática comum, não sendo pequena a percentagem de médicos que concorda. Porém, o impacto da formação específica em CPAL é visível, demonstrando que as tendências estão a mudar.
Quantitativo 12 – “Medidas de conforto como ventilação não invasiva, oxigenioterapia
e morfina, permitem dar conforto ao doente nas últimas horas de vida.”
A utilização de ventilação não invasiva em doentes com IC é demonstrada em múltiplos estudos com resultados muito positivos, sendo uma das opções coadjuvantes da medicação com resultados rápidos, proporcionando alívio sintomático importante (53).
Porém, a sua utilização como uma medida de alívio sintomático em doentes com IC em CPAL e com uma esperança de vida reduzida, parece ter resultados diversos. Há estudos que demonstram vantagens na sua utilização em doentes com expectativa de vida de dias, mas há informação limitada quanto à tolerância e alívio sintomático dos doentes, tornando difícil chegar a uma conclusão com a informação disponível atualmente
(54)(55)(56).
A utilização de oxigénio e morfina, com o devido critério e de acordo com a sintomatologia e etiologia da doença, são medidas que podem proporcionar conforto ao doente.
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A literatura reporta que a utilização de opioides, nomeadamente a morfina, é uma forma eficaz de reduzir e/ou controlar a dispneia de um doente. A sua utilização requer uma titulação apertada da dose, para se atingir o efeito desejado, mas sem indução de efeitos secundários. No entanto, também a literatura apoia que a utilização da morfina para controlo de dispneia especificamente em doentes com IC é reduzida. Torna-se difícil aceitar a utilização do termo “doente refratário à terapêutica optimizada”, se o doente mantiver dispneia e não estiver medicado com um opioide (57).
Quantitativa 13 – “Os doentes com IC, deveriam ser referenciados para uma consulta de
CPAL após o 1º internamento hospitalar por descompensação da doença.”
Assim como noutras perguntas anteriores, houve uma divisão importante das respostas. Mais de metade dos médicos assumem que o número de internamentos poderá ser um critério para iniciar o seguimento em consulta de CPAL.
Os estudos disponíveis indicam uma semi-vida superior a 50% a 5 anos após o seu diagnóstico. Evoluções importantes a nível de reabilitação cardíaca e farmacológicas, contribuem para que esta semi-vida aumente largamente, mas como outras doenças e elementos entram em consideração, torna-se difícil prever com mais exatidão o tempo de vida dos doentes (30) (32) (33).
Porém, atendendo aos dados disponíveis, há que considerar que após o primeiro internamento hospitalar por descompensação da IC, é previsivel que quase metade dos doentes venham a falecer daí a 5 anos.
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Quantitativa 14 – “Os valores analíticos da hemoglobina, Pro-BNP e da gasometria
arterial (pH, pCO2, pO2, SatO2, Lactatos e HCO3), são elementos indispensáveis para a decisão de iniciar medidas paliativas e de conforto.”
Existe uma utilização marcada de MCDT, nomeadamente as análises clinicas, que são os meios mais utilizados e facilmente acessíveis, sendo a pedra basilar da investigação e seguimento clínico de um doente. Referente a esta “dependência” na realização de análises clínicas, ficou demonstrado que, embora haja uma grande percentagem a discordar, há diferenças significativas relativamente às populações que discordaram e concordaram.
As mulheres e os internos foram os elementos mais discordantes. Torna-se possível especular que a sensibilidade do sofrimento e agravamento do estado clinico do doente leva as mulheres a aceitarem esta evolução, sem necessidade de se suportarem na realização de análises clínicas.
Ao mesmo tempo, poderá também ser indicador de uma posição mais calculista dos homens, carecendo de mais dados a suportarem e confirmarem os achados clínicos.
A diferença entre internos e especialistas, poderá estar relacionada com a formação universitária em CPAL.
Quantitativa 15 – “Não é ideal referenciar um doente com IC em fase terminal para uma
unidade de CPAL, pois as medidas farmacológicas e a vigilância hospitalar podem ajudar mais os indivíduos na fase terminal da doença.”
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Como seria de esperar, a quase totalidade dos médicos concorda que integrar os CPAL em doentes com IC terminal é importante e benéfico.
Esta questão pretende abordar e confrontar os dados entre esta pergunta e a pergunta de resposta aberta número 2. Os dados desta pergunta são semelhantes aos registados na pergunta de resposta aberta, demonstrando a credibilidade da opinião médica desta população.
Apenas um elemento concordou que a manutenção e presença de um doente com esta patologia a nível hospitalar, é melhor do que a sua integração numa unidade de CPAL. A literatura defende que a integração dos doentes com IC em CPAL é benéfica, conseguindo-se uma abordagem centrada no doente e nas suas crenças, contribuindo para uma melhor qualidade de vida ao aproximar-se do seu fim (58) (59) (60).