Ao longo da investigação necessária para definir os parâmetros do estudo, tal como pesquisar que tipo de informação se encontra disponível, os trabalhos de investigação realizados nesta área e as conclusões retiradas da investigação no passado, chega-se à conclusão de que no âmbito da IC e dos CPAL, os dados disponíveis são muito limitados.
Através de várias pesquisas na Internet e em manuais de CPAL encontram-se muitas referências relativamente a doenças do foro oncológico, neurológico e respiratório. No entanto doenças do foro cardiovascular, abrangendo uma percentagem marcante de todas as patologias a nível mundial, a sua referência é reduzida, não havendo muitos trabalhos de investigação nesta área. Como tal, as ilações retiradas através deste estudo, são difíceis de co-relacionar com outras investigações a nível mundial.
A pesquisa em páginas de referência a nível internacional em temas do foro cardiovascular como o da AHA e “European Society of Cardiology”, demonstram que há falta de informação e investigação na área da IC terminal. Sendo duas entidades marcantes na criação de NOC para gestão e tratamento desta patologia, é deveras estranho não haver orientações de como agir de um modo paliativo com estes doentes.
Com a intenção de realizar um estudo de mensuração dirigido aos profissionais que mais lidam com doentes com IC, os internistas, foi necessário elaborar um questionário próprio para recolha de dados. O questionário foi criado para responder aos objetivos do estudo, porém não está validado, tendo havido alguns médicos com diferentes interpretações das perguntas.
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Atendendo a que ao longo da pesquisa não foi encontrado nenhum trabalho de investigação que abordasse esta temática, nem com este tipo de abordagem, foi criado um questionário de raiz, para este fim.
As opções de resposta obedeciam a uma escala de Likert com 6 opções, de modo a avaliar tendências de respostas, mesmo que na mesma pergunta houvesse elementos verdadeiros e outros falaciosos. Sendo uma recolha de opiniões, apenas se avaliam os pontos de concordância ou discordância geral, não especificando nem detalhando as dúvidas nem a resposta/opinião de cada médico relativamente às questões.
Dificuldades reportadas pelos médicos:
• Procura de uma resposta mais objetiva;
• Menção de falta de dados e descrição de situações/cenários específicos; • Avaliação pouco global, estando muito limitados à sua prática diária.
Apesar destas limitações, os dados recolhidos conseguem dar uma amostra representativa dos Internistas dos dois Serviços de Medicina do HSM,CHLN. O questionário foi realizado na minha presença e, por ser colega de trabalho dos entrevistados, este facto poderá causar alguma deturpação dos dados.
Por o estudo ter incluído apenas Internistas no HSM,CHLN, excluindo os colegas do Hospital Pulido Valente, parte integrante do Centro Hospitalar Lisboa Norte, não permite estabelecer diferenças entre os dois hospitais.
Também importante referir que a realização de um estudo num dos hospitais centrais de Lisboa e de referência a nível nacional, poderá ser um elemento limitante. As diferenças entre hospitais centrais e periféricos, localização geográfica (região norte, centro e sul), assim como os hospitais públicos e privados são outros pontos a considerar
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para avaliações futuras. Tal como diferenças encontradas entre o pensamento médico em Portugal e noutros países da União Europeia e da América do Norte.
Para confrontação e sedimentação dos resultados, deverão ser realizados mais trabalhos de investigação, abordando outros colegas noutros hospitais, de modo a avaliar se os dados recolhidos são consensuais e em linha com outras instituições hospitalares.
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Conclusões
Revendo todos os dados recolhidos durante a realização deste estudo, foi possível identificar tendências, modos de ação e atuação dos Internistas, relativamente a doentes com IC.
Foram atingidos os objetivos inicialmente propostos no estudo, não só os primários, mas também os secundários. A iniciativa de referenciar doentes para CPAL é tomada principalmente através dos Internistas, daí a necessidade desta população ser avaliada e estudada.
Identificou-se que os médicos valorizam mais os critérios de ordem qualitativa, face aos de ordem quantitativa.
Relativamente aos elementos qualitativos mais importantes o descontrolo de sintomas é o mais reportado. Há que enquadrar a resposta, pois este descontrolo sintomático pode ser multifatorial, não sendo fácil identificar uma causa principal. Assim sendo, torna-se difícil ajustar as medidas e cuidados de uma forma mais dirigida.
Outro ponto importante, são as convicções do doente que os médicos aceitam. Esta tendência foi confirmada através das restantes perguntas de recolha de opinião, não deixando grandes dúvidas sobre o seu impacto na gestão de cuidados do doente. O acompanhamento do doente é importante, mas também o apoio dado à família entra em consideração pela parte médica, reconhecido como uma valência marcante dos CPAL.
Por fim, a perceção que o médico tem do sofrimento e a sintomatologia do doente é outro ponto reconhecido. Esta perceção parte principalmente da sensibilidade de cada médico, pelo que é altamente variável. Através dos dados disponíveis, não se verificaram diferenças significativas entre género, idades, estatuto ou médicos com formação em CPAL.
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Relativamente aos elementos quantitativos o ecocardiograma foi indicado como um elemento de extrema importância. O apoio neste MCDT, advém do seu fácil acesso estando presente em praticamente todos os hospitais, podendo fornecer informações rápidas sobre a condição do músculo cardíaco, nomeadamente a fracção de ejecção e contratibilidade do ventrículo esquerdo. Com esta informação, consultando estudos realizados no passado que relacionam a fracção de ejecção com a sobre-vida, é possível especular sobre a esperança de vida do doente.
O número de internamentos foi mencionado por médicos quer no grupo que respondeu qualitativa quer na quantitativa. Este dado trata-se de um elemento quantitativo, pois pode ser quantificado, sendo um fator de mau prognóstico. Porém, conforme referido anteriormente, o internamento por descompensação da IC e as condições que levaram ao internamento são difíceis de enquadrar neste estudo. Atendendo às limitações da resposta, assume-se como um elemento quantitativo.
Os objetivos secundários complementam os dados recolhidos, avaliando possíveis diferenças de opinião entre profissionais, para além de se identificarem dificuldades e limitações na prática de CPAL a doentes com IC terminal.
Pode assumir-se que não foram encontradas diferenças de opinião significativas entre médicos do género masculino e feminino.
No entanto, os médicos com formação em CPAL obtiveram repostas mais concordantes com a investigação científica disponível relativamente a medidas paliativas. Estes dados reforçam que a formação específica nesta área tem uma relação direta com maior sensibilidade e rigor na abordagem paliativa dos doentes com IC, pelo que indica que é útil, benéfica e que deve ser promovida. Embora sejam englobados médicos com mestrado em CPAL, com médicos com cursos apenas de horas e dias de duração,
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globalmente as suas respostas parecem mais corretas, de acordo com os dados científicos disponíveis.
Pontos necessários a melhorar no futuro, segundo esta população passa por aumentar a formação em CPAL de uma forma geral, realizar as campanhas de sensibilização e facilitar o acesso de doentes com IC.
A realização deste trabalho de investigação identifica que os Internistas do HSM,CHLN reconhecem que os CPAL são necessários para os doentes com IC, porém ficou evidente que o desenvolvimento destes cuidados parte da iniciativa deles.
A falta de protocolos e NOC nacionais ou internacionais são exemplos da dificuldade em criar e aplicar CPAL numa doença que está presente numa grande fatia dos doentes a nível mundial. Como objetivo futuro, tendo em conta os dados e orientações científicas em curso e disponíveis na atualidade, bem como o contributo dos dados recolhidos com a realização deste projeto, será possível a criação de um Índice de Referenciação para CPAL de doentes com IC.