B - Alterações adquiridas
a) Coagulação intravascular disseminada a) Coagulação intravascular disseminada
-Considerações geraisConsiderações gerais
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma síndrome adquirida, caracterizada pela atvação simultânea dos fatores da coagulação, plaquetas efibrinólise, com ma-
nifestação clínica de trombose e/ou sangramento excessi- vo. É resultante da atvação maciça da cascata da coagula- ção ou dafibrinólise.
A deposição defibrina em excesso pode levar à oclusão microvascular e consequente comprometmento dofluxo sanguíneo, o que, em conjunto com alterações metabólicas e hemodinâmicas, pode contribuir para a falência de múl-
tplos órgãos.
O consumo e a consequente depleção dos fatores da coagulação e plaquetas, resultantes da atvação con nua da coagulação, podem levar ao quadro de sangramento em diversos sí tos.
-EEttologia e patogêneseologia e patogênese
A CIVD pode ocorrer em associação a uma grande varie- dade de patologias.
Tabela 8 - Causas de CIVD
SSiittuuaaççããoo CCoommeennttáárriioo
Doenças infeccio- sas
Infecções bacterianas são as mais asso-
ciadas (Gram positvos e Gram negatvos).
Exotoxinas de bactérias resultam em res-
posta inflamatória generalizada, com libe-
ração sistêmica de citocinas e atvação de
macrófagos. Estes expressam FT em sua
superf cie e, juntamente com a lesão endo-
telial pela ação direta das toxinas, atvam a
cascata de coagulação. Trauma grave
Mecanismos incluem liberação de gordura
e fosfolipídiostssulares na circulação, he-
mólise e lesão endotelial.
Tumores sólidos e neoplasias hemato- lógicas
Mecanismo envolvido parece estar relacio- nado ao Fator Tissular (FT) expresso na su-
perf cie das células tumorais. De 10 a 15%
dos pacientes com tumores metastátcos e
de 15 a 20% dos pacientes com leucemia
apontam evidências de atvação intravas-
HEMATOLOGIA
SSiittuuaaççããoo CCoommeennttáárriioo
Leucemia promie-
locí tca aguda (LMA
M3)
Forma distnta de CIVD caracterizada por
hiperfibrinólise decorrente da liberação
de substânciafibrinolí tca dos grânulos dos
promielócitos patológicos.
Condições obsté- tricas
O descolamento de placenta e a embolia
de líquido amniótco são relatos clássicos,
e considera-se que a liberação de mate-
rial tromboplástco é o que provavelmen-
te desencadeia o quadro. Pré-eclâmpsia e
eclâmpsia, síndrome do feto morto retdo,
rotura uterina e aborto séptco são outros
exemplos.
Doenças vasculares
Como hemangiomas gigantes (síndrome
de Kasabach-Merri) ou grandes aneuris-
mas de aorta, resultam em atvação local
da coagulação pelo turbilhonamento não
fisiológico.
Quando a CIVD é de instalação aguda, há consumo ex- cessivo de fatores de coagulação, que of gado não conse- gue “repor”. Esse fato, associado àfibrinólise intensa, expli- ca os fenômenos hemorrágicos que acompanham a CIVD.
Quando a CIVD é de instalação crônica, o consumo dos fatores de coagulação é compensado pela produção he- pátca, e os pacientes apresentam alto risco de trombose. Como exemplo, têm-se as neoplasias malignas, que muitas vezes se apresentam inicialmente com quadro de trombose profunda ou tromboflebite superficial migratória (síndrome
de Trousseau).
Figura 19 - Resumo da fi siopatologia da CIVD
-Quadros clínico e laboratorialQuadros clínico e laboratorial
O quadro clínico é de sangramento importante em feridas operatórias, locais de punção ou drenos, petéquias, sangra- mento digestvo ou urinário, eventos trombótcos e falência multssistêmica em casos avançados. Os trombos formados podem ser encontrados em diferentes topografias (em or- dem decrescente de frequência): cérebro, coração, pulmões, rins, adrenais, baço,f gado e hipófise, culminando nos casos
mais avançados com a falência de múltplos órgãos. Nos exames laboratoriais, espera-se encontrar TP e TTPa prolongados, hipofibrinogenemia e trombocitopenia
(consumo), anemia hemolí tca microangiopátca (trauma mecânico), elevação dos produtos de degradação dafibri- na e dos mul meros de vW. A anttrombina e a proteína C podem estar diminuídas pelo mesmo motvo de consumo, contribuindo para eventos trombótcos.
Em casos iniciais ou de CIVD crônica, encontram-se ape- nas contagem plaquetária discretamente alterada, D-díme- ro e PDF aumentados, podendo o TT também estar alarga- do (pelo aumento de PDF). Os demais exames (TP, TTPa e
fibrinogênio) são normais.
-TratamentoTratamento
Tratar a causa-base e estabilizar hemodinamicamente o mais rápido possível o paciente (early goal ) reduzem clara- mente a mortalidade deste quadro.
A reposição de plasma fresco e de concentrados de pla- quetas deve ser criteriosa e usada apenas quando há fun- damento laboratorial, sangramento atvo ou necessidade de procedimento invasivo/intervenção cirúrgica. Tentam-se manter TP e TTPa normais e as plaquetas acima de 50.000/ mm3 nesses casos.
Ofibrinogênio é reposto por intermédio do crioprecipi-
tado, afim de manter as concentrações acima de 100mg/ dL, sempre que há sangramento atvo ou necessidade de intervenção invasiva.
Não há evidência de que a transfusão de plaquetas, plasma fresco congelado ou crioprecipitado, na ausência de sangramento atvo ou risco de sangramento (procedi- mento invasivo), tragam benef cio ao paciente. Tampouco há estudos que comprovem o benef cio do uso da heparina na CIVD aguda para melhora da disfunção orgânica, sendo reservada só aos casos de CIVD crônica com manifestação trombótca e antes de procedimentos cirúrgicos.
A utlização de concentrado de proteína C recombinante é controversa, indicada em algumas situações de sepse gra- ve, com risco de morte e disfunção de órgão; a anttrombi- na recombinante não mostrou benef cio entre os pacientes estudados e evidenciou maior risco de sangramento, e fator VII atvado é reservado para casos com sangramento muito grave, com risco de morte, sem melhora com a reposição de plasma fresco, plaquetas e crioprecipitado.
Já a utlização de agentes antfibrinolí tcos é contraindi-
cada, pois, ao inibir afibrinólise, aumenta-se o risco trom- bótco.
-PrognósPrognósttcoco
A CIVD é uma complicação grave, com mortalidade che- gando de 40 a 80%. Depende da causa-base, da rapidez no diagnóstco e da pronta insttuição de terapêutca adequada.
b) De
b) Deficiência de vitamina Kciência de vitamina K
A vitamina K é essencial para a funcionalidade dos fato- res de coagulação que apresentam radical glutâmico: fato- res II (protrombina), VII, IX, X, proteína C e proteína S. Ela é sintetzada no organismo pelaflora bacteriana intestnal, em pequenas quantdades. A ingesta alimentar de vegetais
HEMOSTASIA E TROMBOSE
H E M A T O L O G I Ade folhas verdes (que contêm a vitamina) é necessária para complementar a necessidade diária de 90 a 120mcg. Após a ingesta, a vitamina K é separada do alimento pelas enzimas pancreátcas e, por ser lipossolúvel, necessita de sais bilia- res para ser absorvida no intestno delgado.
A função da vitamina K é de coenzima para a gama-car- boxilação dos fatores de coagulação citados, juntamente com a enzima gama-carboxilase. Após esse processo, tem- -se a formação da vitamina K na forma inatva (epóxido), que é novamente atvada pela enzima epoxidorredutase.
Figura 20 - Oxirredução da vitamina K e ação dos dicumarínicos sobre a vitamina K-redutase
São pessoas sujeitas à deficiência de vitamina K:
-Alcoolistas crônicos:Alcoolistas crônicos: pela diminuição da ingesta e pela
insuficiência pancreátca;
-Pacientes com doença inPacientes com doença inflamatória intesamatória intesttnal ou pós-nal ou pós-
-ressecção ileal:
-ressecção ileal: pois ocorrem diminuição da absorção e alteração daflora bacteriana;
-Uso de anUso de anttbióbióttcos e nutrição parenteral por períodoscos e nutrição parenteral por períodos
prolongados:
prolongados: levam à alteração daflora bacteriana;
-Lactentes:Lactentes: em razão dof gado imaturo, ausência de
vitamina K no leite materno e ausência deflora. Ma-
nifesta o quadro clínico da doença hemorrágica do re- cém-nascido, que consiste em sangramento cutâneo, gastrintestnal ou até intracraniano na 1ª semana de vida e pode ser prevenido pela administração de vita- mina K, 0,5 a 1mg, IM;
-Uso de dicumarínico:Uso de dicumarínico: essa classe de medicamentos
inibe a enzima vitamina K-redutase, diminuindo a at- vidade da vitamina K.
O diagnóstco é feito pelo TP alargado, visto que esse teste é altamente sensível para detectar redução nos fato- res vitamina K-dependentes, sendo o fator VII o principal deles, pois apresenta baixa meia-vida (6h). Nas deficiências extremas, também pode prolongar o TTPa. No teste da mis- tura a 50%, observa-se a correção do tempo prolongado. A manifestação clínica é de equimoses ou hematomas após pequenos traumas. Nas deficiências severas, podem ocor-
rer hematêmese, melena ou hematúria.
O tratamento é feito com a reposição de vitamina K na dose de 1 a 10mg, VO, IM ou IV. Em casos de sangramento
com risco de vida, transfundir plasma fresco congelado na dose de 10 a 15mL/kg, complexo protrombínico ou fator VII atvado, a depender da urgência e das condições do paciente.
c) Hepatopa c) Hepatopattaa
Of gado é o local de síntese de todos os fatores de coa- gulação, com exceção do fator VIII. Também é local de car- boxilação dos fatores dependentes da vitamina K, de sín- tese de anttrombina e de síntese de fatoresfibrinolí tcos.
Hepatopatas crônicos têm deficiência de vitamina K tan-
to pela falta de ingesta quanto pela diminuição da absorção pela colestase em estágios terminais. Diminuição da síntese dos fatores de coagulação, diminuição da carboxilação dos fatores dependentes da vitamina K, diminuição da síntese de anttrombina e alfa-2-antplasmina, disfibrinogenemia (em
razão do excesso de ácido siálico, que interfere na formação defibrina) colocam o hepatopata em risco de sangramento e de trombose, sendo necessário um equilíbrio muito justo para não acontecer nenhum desses eventos. Muitas vezes, também cursam com plaquetopenia secundária à espleno- megalia, contribuindo para as manifestações hemorrágicas.
O tratamento deve basear-se apenas na manifestação clínica, nunca em exame laboratorial. Pode-se administrar profilatcamente a vitamina K, e, enquanto of gado for ca-
paz de produzir fatores, ela será benéfica. Em casos de san- gramento, deve-se transfundir plasma fresco congelado, e, em caso de trombose, antcoagulação cautelosa.
Parte 4
Parte 4
Distúrbio da hemostasia
Distúrbio da hemostasia
terciária
terciária
1. Introdução
1. Introdução
Anormalidade congênita dafibrinólise é uma condição
muito rara, sendo mais comuns as alterações adquiridas. Como resultado dessas anormalidades, podem-se encontrar:
-Aumento excessivo da plasmina decorrente do au-
mento dos atvadores do plasminogênio ou deficiência dos inibidores. Tais situações cursam com manifesta- ção clínica de sangramento (hiperfibrinólise);
-Aumento dos inibidores dafibrinólise ou deficiência
dos atvadores – cursando com manifestação clínica de trombose (hipofibrinólise).
Tabela 9 - Causas de distúrbio da fi brinólise
Anormalidades congê- Anormalidades congê-
nitas nitas
Anormalidades adquiridas ( Anormalidades adquiridas (fibrinóli-brinóli-
se secundária) se secundária)
Afibrinogenemia ou dis-
fibrinogenemia
CIVD: aumenta t-PA e diminui alfa-2-
-antplasmina
Hipoplasminogenemia, displasminogenemia
Hepatopata crônica: diminui clearan-
ce de t-PA e síntese de alfa-2-antplas-