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Interpret

Interpretação do

ação do hemograma

hemograma

Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis

É importante destacar que estes valores são uma média mundial, podendo haver variedades geográfi_{cas e}

popula-cionais.

Quando abaixo do valor normal para idade, sexo e alt -tude, diz-se estar diante de um quadro de anemia; quando acima, trata-se de poliglobulia, que pode ser primária (mie-loproliferação crônica, policitemia vera) ou secundária (au-mento da eritropoetna em situações de hipoxemia crônica ou tumores produtores de EPO).

c) Hematócrito (Ht) c) Hematócrito (Ht)

É a proporção que o volume da massa eritrocitária ocu-pa na amostra de sangue, estabelecida pela relação percen-tual entre a massa eritrocitária e o plasma (Figura 1). Pode ser determinado diretamente, por centrifugação, ou indire-tamente, pelo cálculo:

Ht = E/VCM Ht = E/VCM

E = eritrócitos

Com a apropriada correção de unidades.

Figura 1 - Hematócrito

-Normal:Normal:

•Homem:Homem: 40 a 54%;

•Mulher:Mulher: 38 a 49%.

Valores abaixo do normal podem signifi_{car anemia ou}

hemodiluição, enquanto valores acima do normal podem corresponder à poliglobulia ou desidratação.

Indivíduos desidratados com Ht normal podem estar anêmicos.

1. Análise do hemograma

1. Análise do hemograma

O hemograma corresponde a um conjunto de testes la-boratoriais que estabelece os aspectos quanttatvos e qua-litatvos dos elementos celulares do sangue: eritrócitos (eri-trograma), leucócitos (leucograma) e plaquetas (plaqueto-grama). Deve ser colhido em tubo contendo antcoagulante EDTA (tampa roxa) e pode ser feito manualmente (contagem de glóbulos no microscópio, centrifugação para o hematócri-to, colorímetro para hemoglobina e análise do sangue peri-férico) ou de forma automatzada (contadores eletrônicos). A contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas, de forma automatzada, é feita basicamente por meio de leitor óptco que interpreta o volume (tamanho) e a complexidade (granu-lação) de cada célula. Mesmo os contadores mais modernos não dispensam a microscopia, pois, quando apresentam dú-vidas (alertadas pelo aparelho como bandeiras ou fl ags) na identficação das células, elas precisam ser esclarecidas.

2. Eritrograma

2. Eritrograma

a) Contagem de Eritrócitos (E) a) Contagem de Eritrócitos (E)

Determinação do número de eritrócitos por mm3 _de

sangue.

Pode-se ter anemia com contagem normal de eritróci-tos (talassemia).

b) Dosagem de Hemoglobina (Hb) b) Dosagem de Hemoglobina (Hb)

Determinação da quantdade total de Hb, por meio da lise das hemácias e determinação do valor por espectrofo-tometria.

-Normal:Normal:

•Homem:Homem: 14 a 18g/dL;

•Mulher:Mulher: 12 a 16g/dL.

Em crianças com idade entre 6 e 14 anos, têm-se em média 12g/dL. Gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos, média de 11g/dL.

CAPÍTULO

1

1

HEMATOLOGIA

d) Volume corpuscular médio d) Volume corpuscular médio

O Volume Corpuscular Médio (VCM) refere-se à média do volume de uma população de eritrócitos. Pode ser obt -do diretamente por impedância elétrica ou dispersão ópt -ca, ou indiretamente, pelo cálculo:

VCM = Ht/E VCM = Ht/E

Com a apropriada correção de unidades.

-Normal:Normal: 80 a 96fL (normocí tca);

-Valores abaixo do normal (<80fL):Valores abaixo do normal (<80fL): microcitose,

signi-fi_{cando alteração na síntese da Hb (alteração da}

ma-turação citoplasmátca), consequente à diminuição da disponibilidade de ferro, da síntese de cadeia globulí-nica ou da síntese do heme;

- Valores acima do normal (>96fL): Valores acima do normal (>96fL): macrocitose, decor-rente de alteração do metabolismo de ácidos nuclei-cos, alteração na maturação dos eritrócitos, ret culoci-tose, entre outros.

O VCM pode estar falsamente aumentado (sem ma-crocitose) pela presença de paraproteínas ou crioglobu-linas, que provocam aglutinação hemácias (hemácias em rouleaux ou hemácias empilhadas.

e) Hemoglobina corpuscular média e) Hemoglobina corpuscular média

Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) é a média do conteúdo (em peso) de Hb em uma população de eritró-citos. Pode ser obtido por método automático por meio da derivação do VCM e da CHCM pelo laser ou pelo cál-culo:

HCM = Hb/E HCM = Hb/E

Com a apropriada correção de unidades.

-Normal:Normal: 27 a 31pg.

O conteúdo de Hb em um eritrócito depende do seu volume e da concentração de Hb dentro dele; portan-to, pode haver aumento de HCM com Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) normal (na ma-crocitose), sem caracterizar hipercromia, ou diminuição de HCM com CHCM normal (na microcitose), sem caracterizar hipocromia.

f) Concentração de hemoglobina corpuscular média f) Concentração de hemoglobina corpuscular média A CHCM corresponde à média das concentrações inter-nas de Hb de uma população de eritrócitos, sendo respon-sável pela cor dele. É obtda de forma direta, a laser , e de forma indireta, pelo cálculo:

CHCM = HCM/VCM Como HCM = Hb/E e VCM = Ht/E, então:

CHCM = Hb/Ht Com a apropriada correção de unidades.

-Normal:Normal: 32 a 36g/dL (normocrômica).

-Hipercromia (CHCM >36g/dL):Hipercromia (CHCM >36g/dL): eritrócito concentrado por diminuição do “contnente”: esferócito, drepanóci-to (falciforme), esquizócidrepanóci-to (hemácias fragmentadas), equinócitos (insuficiência renal);

-Hipocromia (CHCM <32g/dL):Hipocromia (CHCM <32g/dL): por diminuição do con-teúdo, pela diminuição da síntese de Hb: ferropenia, talassemia e anemia de doença crônica.

g)

g)Red Distribut on Width (RDW) (RDW)

É um coeficiente que revela numericamente a variação de volume dos eritrócitos (grau de anisocitose). Bastante im-portante na classifi_{cação e diagnóstco das anemias, pois é o}

1º índice a ser alterado nas anemias carenciais, auxilia na sus-peita da presença de fragmentos celulares e de aglutnação.

-Normal:Normal: 11 a 14,5.

Atenção: Atenção:

Valores abaixo do normal não têm significado clínico. Valores

aci-ma do noraci-mal indicam alteração na aci-maturação eritrocitária ou fragmentação eritrocitária. Via de regra, anemias carenciais por ferro, folato e B12 estão associadas a RDW elevado.

Além dos valores hematmétricos mencionados, alguns contadores automátcos fornecem histogramas ou citogra-mas que possibilitam a avaliação do VCM e da CHCM de forma gráfica, possibilitando a identficação de pequenas subpopulações, ou seja, populações eritroides com tama-nhos e cores diferentes.

Figura 2 - Histograma de volume eritrocitário: dupla população eritroide durante tratamento de anemia ferropriva, uma

microcí-t ca (de fi ciência de ferro), outra normocí t ca (população normal)

VCM e CHCM são medidas que representam uma popu-lação de glóbulos; portanto, não dão ideia de divergência de cor ou de tamanho dos eritrócitos, sendo necessária a complementação com a análise do sangue periférico.

Os índices hematmétricos mencionados, associados à contagem de retculócitos e à análise do sangue periférico, concluem o raciocínio clínico para o diagnóstco etológico das anemias.

Tabela 1 - Classi fi cação morfológica das anemias, considerando

VCM e RDW R RDDW W nnoorrmmaall RRDDW W >>1144,,55 VCM <80fL VCM <80fL - Talassemia; - Anemia de doença crô-nica. - Anemia ferropriva; - S-beta-talassemia; - Microangiopata.

INTERPRETAÇ

ÃO DO HEM

OGRAMA

- Insufi_{ciência renal}

crô-nica; - Hipotreoidismo; - Hemodiluição da gravi-dez; - Hemorragia aguda. - Defi_ciências mis-tas (B12, folato + ferro); - Anemia sideroblás-tca; - Síndrome mielo-displásica; - Anemia falciforme; - Esferocitose here-ditária. VCM >96fL VCM >96fL

- Anemia aplástca;

- Medicamentos; - Alcoolismo; - Hepatopata; - Hipotreoidismo. - Anemia megalo-blástca; - Hemólise; - Síndrome mielo-displásica.

Algumas alterações morfológicas da série eritrocí tca podem estar descritas no hemograma, após a análise do sangue periférico.

3. Leucograma

3. Leucograma

O sistema imune é um complexo e dinâmico sistema que promove a defesa contra infecções por bactérias, vírus, fungos, protozoários e outros parasitas, além de células ne-oplásicas, rejeição de células, órgãos e tecidos. Os leucóci-tos são as principais células do sistema imune e atuam tan-to de forma direta (neutrófi_{los, linfócito T citotóxico, células}

NK) quanto de forma indireta, pela produção de antcorpos (linfócitos B).

A contagem global dos leucócitos pode ser feita de for-ma for-manual, por meio da câfor-mara de Neubauer, ou autofor-mat -zada, e a contagem diferencial pode ser feita pela análise do sangue periférico ou de forma automatzada. Para amostras normais, o método automátco é mais preciso, porém, para amostras alteradas, apenas a microscopia pode identfi_car

células imaturas, sinais de displasia, avaliar atpias linfoci-tárias e outras alterações morfológicas. Os valores de refe-rência para o leucograma variam de acordo com a idade do paciente.

Parafi_{ns prátcos, os leucócitos são classi}fi_{cados em 2}

grandes grupos:

-Polimorfonucleares (granulócitos):Polimorfonucleares (granulócitos): neutrófilos, eosi-nófilos e basófilos;

-Mononucleares:Mononucleares: monócitos e linfócitos.

O aumento ou a diminuição de leucócitos deve levar em conta:

-A capacidade de produção medular e/ou linfonodal; -Se há causa evidente para tal resposta (patógeno,

trau-ma, neoplasia, infl_{amação crônica) ou se é aumento}

primário (neoplasia hematológica).

-Contagem diferencialContagem diferencial

O número global de leucócitos deve sempre ser avalia-do em conjunto com os valores absolutos (e não com os

relatvos) de cada subtpo leucocitário e com as possíveis alterações morfológicas. Valores relatvos (%) podem levar a erro de interpretação. Por exemplo, em um paciente com leucócitos totais = 2.000/mm3_{, linfócitos = 60%, neutró}filos = 40%, tem-se uma linfocitose; porém, analisando-se os va-lores absolutos (linfócitos = 1.200, neutrófilos = 800), ob-serva-se neutropenia. Muitas vezes, a contagem global de leucócitos está normal, mas o diferencial está alterado, por exemplo, um indivíduo com leucócitos = 8.700/mm3_{, mas}

com eosinófilos de 1.400/mm3 _{= a contagem global está}

normal, mas existe eosinofi_lia.

Da mesma forma que os eritrócitos, os leucócitos tam-bém podem ser representados por citogramas, relacionan-do volume (tamanho) e complexidade (granulação).

Figura 3 - Citograma de leucócitos: (A) monócitos; (B) linfócitos; (C)

neutró fi los; e (D) eosinó fi los

Tabela 2 - Valores normais para o adulto Leucócitos

Leucócitos 4.400 a 11.000/mm3

Neutró

Neutrófi_{loslos 1.600 a 6.600/mm}3

Linfócitos

Linfócitos 1.200 a 3.500/mm3

Monócitos

Monócitos 0 a 400/mm3

Eosinó

Eosinófi_{loslos 0 a 400/mm}3

Basó

Basófiloslos 0 a 100/mm3

A - Leucocitoses

A - Leucocitoses

Leucocitose é o aumento na contagem de leucócitos, >11.000/mm3_{, geralmente à custa do aumento isolado de}

uma única linhagem: neutrófilo, eosinófilo, basófilo, linfó-cito ou monólinfó-cito.

HEMATOLOGIA

a) Neutro a) Neutrofi_lialia

O pool de neutrófilos total é dividido em pool marginal, quefi_{ca aderido ao endotélio, e pool circulante. A contagem}

de neutrófilos obtda no hemograma reflete apenas o pool circulante.

A neutrofi_{lia é o aumento da contagem de neutró}fi_los

(somatório de segmentados + bastonetes) >7.000/mm3_.

Pode ser primária (nas doenças mieloproliferatvas crôni-cas) ou secundária.

Dentre as causas secundárias, têm-se o tabagismo (pode cursar com neutrofi_{lia discreta), quadros infecciosos}

agudos (principalmente bacterianos), infl_{amação crônica}

(artrite, vasculite, doença infl_{amatória intestnal), liberação}

de citocinas (grande queimado, trauma), estresse (exercí-cio, estresse psíquico), medicamentos (adrenalina, cort -coide), asplenia, reacional a neoplasias não hematológicas, infarto agudo do miocárdio.

São defi_{nições importantes:}

-Desvio à esquerda:Desvio à esquerda: aumento da quantdade de basto-netes >700/μL. Quanto mais intenso o desvio, maior o aumento das formas imaturas, que aparecem de forma escalonada (bastão >metamielócito >mielócito >promielócito). Ocorre em resposta ao processo infec-cioso bacteriano agudo, grandes queimados, politrau-ma etc.;

-Reação leucemoide:Reação leucemoide: quando há leucocitose intensa (>50.000/mm3_{), com desvio à esquerda escalonado. É}

um processo benigno, reacional;

-Desvio à direita:Desvio à direita: também conhecido como neutrófilos hipersegmentados (Figura 5), caracterizado pela pre-sença de mais de 3% de neutrófilos com 5 ou mais ló-bulos, ou mais de 1% com 6 ou mais lóbulos. Principais causas: anemia megaloblástca, infecções crônicas, insuficiência renal crônica, uso de altas doses de

cor-tcoide, mielodisplasia, medicamentos (hidroxiureia).

Figura 5 - Neutró fi lo hipersegmentado: 5 segmentos

-Reação leucoeritroblásReação leucoeritroblásttca:ca: leucocitose com desvio à esquerda e presença de eritrócitos imaturos no sangue periférico (eritroblastos). Ocorre nas situações em que há infiltração medular por outro tecido:fibrose

(mielo-fibrose), câncer metastátco ou solicitação extrema da medula (sangramento agudo grave, hemólise intensa);

-Granulações tóxicas:Granulações tóxicas: geralmente descritas quando presentes, correspondem a grânulos grosseiros pre-sentes nos neutrófilos em processos infecciosos agu-dos ou estaagu-dos inflamatórios graves.

b) Linfocitose b) Linfocitose

Aumento da contagem de linfócitos acima dos valores de referência para a idade (>4.000/mm3 _{em indivíduos}

maiores que 12 anos).

A 1ª causa a ser investgada é infecção viral. Se houver atpia evidente, devem-se investgar mononucleose, cito-megalovirose, caxumba, adenovírus e herpes-vírus-6 huma-no. Se a atpia for menos pronunciada, pensar em rubéola, hepattes, dengue, HIV (durante o período de soroconver-são), sarampo, catapora ou hantavírus. As linfocitoses re-acionais a vírus podem chegar a 100.000/mm3 _linfócitos,

principalmente em crianças, e são transitórias, com dura-ção de aproximadamente 3 semanas. Algumas infecções bacterianas ( pertussis, sí fi_{lis, tuberculose) e por}

protozoá-rios (toxoplasmose) também podem apresentar linfocitose. Outras causas de linfocitose reacionais: medicamentos – reação de hipersensibilidade, situações de estresse (in-farto do miocárdio, traumatsmos, epilepsia), tabagismo e pós-esplenectomia.

Atenção: Atenção:

Se morfologia alterada, suspeitar de leucemia linfoide aguda ou outra linfoproliferação neoplásica.

Linfocitose persistente, sem etologia defi_nida,

princi-palmente em idosos: avaliar morfologia. Muitas vezes, é

di-f cil distnguir uma população linfoide policlonal e benigna de elementos monoclonais malignos, como nas leucemias e linfomas, devendo-se utlizar da imunofenotpagem para excluir linfoproliferação crônica clonal.

Uma linfocitose persistente, mas policlonal, de caráter benigno, tem sido descrita em mulheres jovens e fumantes, e pode ser acompanhada de esplenomegalia leve. Na mor-fologia, encontram-se linfócitos binucleados.

Observação: Observação:

Falsa linfocitose: eritroblastos são contados como linfócitos em muitos aparelhos, em razão do tamanho, do núcleo e da

ausên-cia de grânulos. Em anemias hemolí tcas severas ou situações de

estresse medular, em que há eritroblastos circulantes em grande

quantdade, pode-se encontrar “linfocitose”.

c) Plasmocitose c) Plasmocitose

A presença de plasmócitos no sangue periférico é pato-lógica e pode ser reacional (infecção, medicamento, imuni-zação, doenças imunes) ou neoplásica (mieloma múltplo, macroglobulinemia de Waldenström ou leucemia de células plasmocitárias).

INTERPRETAÇ

ÃO DO HEM

OGRAMA

O monócito é uma célula também fagocitária, mais efi -caz na destruição de fungos, vírus e parasitas. Crianças de até 2 anos respondem às doenças infecciosas com monoci-tose precoce, além de neutrofilia.

A monocitose é definida como contagem >800/μL e tem, como principais causas:

-Reacional:Reacional: gestantes, recém-nascidos, asplenia, ças granulomatosas (tuberculose, sarcoidose), doen-ças infecciosas (sí filis, brucelose, malária, febretfoide, infecções fúngicas), doenças infl_{amatórias crônicas}

(artrite reumatoide, LES, colite ulceratva, Crohn), ra-ros carcinomas;

-Clonal:Clonal: mieloproliferação crônica, LMA M4 ou M5,

his-tocitose maligna. e) Eosino e) Eosinofi_lialia

Definida como contagem acima de 500/mm3_,

independen-te da contagem global de leucócitos, pode ser primária (doen-ças hematológicas – mieloproliferação crônica, síndrome hipe-reosinof lica) ou secundária, esta últma, mais comum.

A eosinofilia secundária é encontrada em quadros alér-gicos (rinite, asma, urtcária), reação a drogas, infecção pa-rasitária (escabiose e parasitas intestnais), doenças cutâne-as (pênfi_{go), infecção fúngica (coccidioidomicose), de}fi

ciên-cia de cortcoide (Addison) e associada em alguns casos de linfomas (15% em Hodgkin e 5% em não Hodgkin).

A eosinofi_{lia secundária a parasitas se deve à est}

mu-lação da resposta linfocitária Th2, que libera IL-4 e IL-5 e é diretamente proporcional ao grau de invasão tecidual. Os parasitas responsáveis por essa resposta são:

-Nematódeos Nematódeos intesintesttnais:nais: Necator americanus, Ancylostoma duodenale e Strongyloides stercoralis – todos podem fazer ciclo pulmonar e causar síndrome de Loeffl er, com eosinofilia intensa. A eosinofilia é pro-porcional à magnitude da infestação;

-Nematódeos teciduais:Nematódeos teciduais: Toxocara canis (larva migrans) e Trichinella spiralis.

Os helmintos, como Taenia e Ascaris, que estão em con-tato apenas com o lúmen intestnal, não cursam com eosi-nofilia. Parasitas unicelulares, como Giardia e Entamoeba (ameba), também não cursam com eosinofilia.

f) Baso f) Basofi_lialia

Defi_{nida como mais de 200/mm}3_{. É comumente}

encon-trada em neoplasias mieloproliferatvas e outras doenças hematológicas malignas, mas também pode ser detectado em reações infl_{amatórias ou alérgicas (inclusive colite e}

ar-trite reumatoide), endocrinopata (mixedema, administra-ção de estrógeno) e alguns quadros infecciosos (viral, tuber-culose, helmintos).

B - Leucopenia

B - Leucopenia

Consiste na diminuição da contagem de leucócitos a va-lores abaixo da referência para idade e raça. Indivíduos da

raça negra podem apresentar variação étnica da contagem de leucócitos, revelando leucopenia à custa de neutrope-nia, que não é signifi_{cado clínico.}

A leucopenia pode resultar de baixa produção medular (de causa primária ou secundária), de elevada utlização (consumo), de marginalização excessiva do pool circulante ou de hiperesplenismo.

Da mesma forma que a leucocitose, a leucopenia geral-mente ocorre por diminuição em uma única linhagem.

a) Neutropenia a) Neutropenia

Defi_{nida como valores abaixo de 1.500 neutró}fi_los/mm3

de sangue. A prevalência de neutropenia é maior em indiví-duos da raça negra (4,5%) que nos indivíindiví-duos da raça bran-ca (0,39%), conforme já dito anteriormente, sem significado patológico. É também conhecido o termo “neutropenia be-nigna familiar” ou “leucopenia bebe-nigna familiar”, que apre-senta maior prevalência nas seguintes etnias: sul-africanos, judeus yemenite, indianos ou árabes jordanianos, e reflete situação de neutropenia/leucopenia sem maior incidência de quadros infecciosos.

O risco de infecção é inversamente proporcional à con-tagem de neutrófilos, sendo maior se os valores estverem abaixo de 500/mm3_{. Pode ser classi}ficada, quanto à gravi-dade, em:

-Discreta:Discreta: 1.000 a 1.500 neutrófilos/mm3_;

-Moderada:Moderada: 500 a 1.000/mm3_;

-Grave:Grave: <500/mm3_.

Quanto à causa, classifica-se em adquirida e hereditária. Dentre as adquiridas, a neutropenia pode ocorrer por:

-Diminuição da síntese:Diminuição da síntese:

-Doenças medulares:Doenças medulares: aplasia, leucemias, infiltração por linfomas ou outras neoplasias;

-Supressão das células precursoras de granulócitos:Supressão das células precursoras de granulócitos: por quimioterápicos; agranulocitose por medicamen-tos (dipirona, cloranfenicol, sulfonamidas, clorproma-zina, metltouracila e fenilbutazona); agentes tóxicos ambientais (benzeno);

-Nas deNas deficiências nutricionais:ciências nutricionais: cobre, B12 e folato. A toxicidade medicamentosa pode ser dose-dependen-te (quimiodose-dependen-terápicos) ou não (sulfonamidas, antt reoidia-nos, antconvulsivantes, ant-histamínicos, alguns ant mi-crobianos).

Agranulocitose é definida por ausência virtual de gra-nulócitos (<200/mm3_{) e contagem normal de eritrócitos e}

plaquetas. Em 70% dos casos, está relacionada ao uso de medicamentos (excluídos os mielossupressores) – os mais importantes são os anttreoidianos e a clozapina. Outros medicamentos relacionados à agranulocitose são: sulfas, dipirona, inibidores da enzima conversora da angiotensina, dapsona, ant-infl_{amatórios não hormonais, bloqueador H2}

e clomipramina. Os indivíduos mais susce veis a essa pa-tologia são mulheres, maiores de 50 anos e pacientes com

HEMATOLOGIA

doença autoimune. O tratamento é a suspensão da droga responsável pelo quadro e, após essa medida, a neutropenia resolve em 1 a 3 semanas (média em 12 dias). Nos pacien-tes com infecção secundária à neutropenia, além da ant

bio-tcoterapia de amplo espectro, pode ser associado fator de crescimento de neutrófilo (GCSF), que acelera a recuperação.

-Aumento da uAumento da uttlização ou da destruiçãolização ou da destruição

•Quadros infecciosos por certos agentes bacterianos

(febretfoide e paratfoide, Mycobacterium tuber-culosis), por rickésia, vírus (hepatte A, mononu-cleose, rubéola, caxumba, sarampo, dengue, HCV, HIV), protozoários (malária, calazar) e fungos (his-toplasmose), podem cursar, em algum momento da infecção, com neutropenia, por aumento da ut li-zação de neutrófi_{los. Indivíduos com baixa reserva}

medular ou desnutridos também podem apresen-tar neutropenia diante de quadros bacterianos agu-dos, quetpicamente cursariam com neutrofi_lia;

•Doenças imunes: neutropenia autoimune isolada

ou associada a outros quadros sistêmicos como LES, artrite reumatoide, síndrome de Felty; neutropenia aloimune neonatal;

•Pode também ocorrer neutropenia no sequestro

es-plênico (hiperesplenismo).

Enfi_{m, existem muitas causas para a neutropenia. Por}

isso, o raciocínio deve basear-se na história clínica, no exa-mef sico e em outros achados do hemograma. Na suspeita de doença medular, deve-se avaliar também o mielograma e/ou a biópsia de medula óssea.

As neutropenias hereditárias são raras, destacando-se a síndrome de Kostmann, síndrome de Chediak-Higashi e a síndrome de Shwachman-Diamond.

b) Linfopenia b) Linfopenia

Definida como contagem linfocitária <1.000/mm3 _de

sangue em adultos; em crianças, varia de acordo com a ida-de e o sexo. É causada por:

-Baixa produção:Baixa produção: desnutrição proteico-calórica (princi-pal causa de linfopenia), imunodefi_{ciência, de}fi_ciência

de zinco. As imunodefi_{ciências linfopênicas congênitas}

podem ser seletvas (apenas B ou T) ou combinadas (B e T);

-Aumento na destruição:Aumento na destruição: quimioterapia e radioterapia, alteração de vasos linfátcos, síndrome de Wisko -Aldrich, quadro inflamatório crônico (doenças autoi-munes, partcularmente no LES), infecções virais (HIV, sarampo, poliomielite, in fl uenza, varicela-zóster). O HIV causa linfocitopenia seletva do subtpo T CD4. Também pode decorrer de situações perdedoras de lin-fócitos, como nas enteropatas perdedoras de proteínas e na insufi_{ciência cardíaca congestva grave:}

-Redistribuição:Redistribuição: diante de eventos estressantes, como infecções, queimados e trauma, em resposta à eleva-ção de cortcoide, ocorre desvio do linfócito do sangue periférico para os tecidos. A mesma situação acontece diante dos quadros de doença granulomatosa dissemi-nada (tuberculose, sarcoidose);

-Mecanismo incerto:Mecanismo incerto: doença de Hodgkin, insuficiência renal, câncer, síndrome de Felty, infecção bacteriana aguda no idoso.

c) Monocitopenia c) Monocitopenia

Contagem de monócitos abaixo de 100/mm3 _{de sangue.}

De escasso valor clínico, exceto na leucemia de células ca-beludas (neoplasia de células B).

d) Eosinopenia d) Eosinopenia

Contagem abaixo de 20/mm3_{, ocorre em quadros de}

infecções agudas com neutrofi_{lias acentuadas. É bastante}

útl para o diagnóstco de casos de abdome agudo e ocorre também quando em uso de cortcoide e epinefrina.

e) Basopenia e) Basopenia

De pouca aplicabilidade clínica.

4.

4. Plaquetogr

Plaquetograma

ama

Como os demais, a contagem plaquetária pode ser feita por meio de contagem direta (câmara de Neubauer), indi-reta (microscopia) ou automatzada. O valor normal é de 140.000 a 450.000/mm3_.

Para valores abaixo do normal, deve-se excluir conta-gem plaquetária errada para menos:

-Espúria:Espúria: agregados de plaquetas em razão de coleta traumátca ou lenta, demora na homogeneização do tubo – proceder à coleta adequada;

-AgluAgluttnação de plaquetas nação de plaquetas induzidas pelo EDTA:induzidas pelo EDTA: colher nova amostra em citrato (tubo de tampa azul);

-Presença de macroplaquetas:Presença de macroplaquetas: alguns contadores auto-mátcos contam macroplaquetas como hemácias. Confi_{rmada a plaquetopenia pelo contador automátco,}

por meio de coleta adequada em EDTA e citrato, e análise do sangue periférico, deve-se pensar em:

-Diminuição da produção:Diminuição da produção: deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, aplasia de medula, mielodisplasia, infi l-tração da medula por neoplasia, efeito de medicamen-tos e agentes tóxicos ou infecciosos (rubéola, varicela, parvovírus, HCV, EBV);

-Excesso de destruição ou consumo:Excesso de destruição ou consumo: microangiopata, destruição imune, CIVD e infecção;

-Hiperesplenismo.Hiperesplenismo.

As falsas plaquetoses são bem menos comuns e decorrem, principalmente, da presença de fragmentos eritrocitários,

en-INTERPRETAÇ

ÃO DO HEM

OGRAMA

contrados em microangiopatas (esquizócitos) e aquecimento indevido da amostra; ou da microcitose extrema.

Confirmada a plaquetose, devem-se excluir quadros in-fecciosos, infl_{amatórios ou neoplásicos, e ainda a}

ferrope-nia. Na ausência dessas causas, investgar mieloproliferação crônica. Não é possível distnguir plaquetose primária ou secundária por meio do valor das plaquetas, entretanto, esta diferenciação por investgação se faz de extrema ne-cessidade, tendo em vista que as plaquetoses primárias acarretam maior risco de trombose, o que não ocorre nas plaquetoses de causas secundárias.

5. Hemograma nas leucemias agudas

5. Hemograma nas leucemias agudas

O hemograma nas leucemias agudas é bastante variado. A anemia é um achado frequente e de intensidade variável, e o valor de Hb pode variar entre 3 e 16g/dL. É normocrômica e normocí tca, com retculócito normal ou diminuído. Eritroblastos podem ou não estar presentes no sangue periférico.

Plaquetopenia está presente em mais de 90% dos casos, sendo o valor inferior a 50.000/mm3 _{encontrado em 50%}

dos casos.

Os leucócitos são bastante variáveis: a contagem pode estar elevada em 50 a 60% dos casos, normal em 20 a 30% ou diminuída em 20 a 30%. Hiperleucocitose (>100.000/ mm3_{) acontece apenas em 20% dos casos.}

Desta forma, o hemograma de uma leucemia aguda pode variar de pancitopenia à discreta plaquetopenia, sem alteração de leucócitos e hemácias, ou até anemia com pla-quetopenia e hiperleucocitose.

Na maior parte das vezes, encontram-se blastos no sangue periférico, que são células neoplásicas de aspecto imaturo (núcleo com cromatna frouxa e, algumas vezes, nucléolo evidente), podendo conter grânulos (blasto mie-loide) ou não (sugestvo de blasto linfoide). A presença de bastonetes de Auer (grânulo bastante evidente em forma de bastão) é patognomônico de blasto mieloide.

Leucemias em fase inicial, ou aquelas que cursam com pancitopenia, podem não apresentar blasto em sangue periférico, apenas na análise da medula óssea (hemograma aleucêmico – ocorre em 10% dos casos). A distinção entre blasto mieloide e linfoide deve sempre contar com auxílio de exame citoquímico e imunofeno-tipagem, visto que existem leucemias bifenotípicas (pre-sença dos 2 clones, mieloide e linfoide, ou linfoide B e T), que apresentam pior prognóstico e necessitam de tera-pia mais agressiva.

Hiato leucêmico:

Hiato leucêmico: é a presença de células maduras e imaturas, sem precursores intermediários, característco da leucemia mieloide crônica.

Figura 6 - Mieloblasto com grãos e bastonete de Auer

6. Hemograma nas asplenias

6. Hemograma nas asplenias

Nos pacientes com hipoesplenia ou asplenia (anemia falciforme, esplenectomia), as característcas do hemogra-ma são:

-Série vermelha:Série vermelha: presença de corpúsculos de Howell-Jollly, corpos de Heinz, células “em alvo” e acantócitos, pois o baço é o principal local de remoção de hemácias envelhecidas e anômalas;

-Série branca:Série branca: no pós-operatório imediato da esplenec-tomia, observa-se leucocitose à custa de neutrofilia, período que dura aproximadamente 1 a 2 semanas, seguido de linfocitose e monocitose discretas e persis-tentes;

-Plaquetas:Plaquetas: no pós-operatório imediato, ocorre pla-quetose importante, muitas vezes alcançando valores superiores a 1 milhão/mm3_{, inclusive com risco de}

trombose (sendo recomendado o uso de ant agregan-te plaquetário profilátco), de forma transitória, com duração que varia entre alguns meses a 2 anos.

HEMATOLOGIA

Figura 7 - Alterações da série eritrocí t ca na asplenia

7. Resumo

7. Resumo

Quadro-resumo Quadro-resumo A

Abbaaiixxo o ddo o nnoorrmmaall VVaalloor nonr orrmmaall AAcciimma a ddo o nonorrmmaall

Anemia:

Anemia: por falta de produção, perda ou destrui-ção excessiva.

Hb:

Hb: 12 a 16g/dL (mulher); 14 a 18g/dL (homem).

Poliglobulia:

Poliglobulia: secundária (síntese aumentada de EPO por hipoxemia ou tumor) ou primária (mieloproliferação crônica).

Microcitose:

Microcitose: anemia ferropriva, talassemia,

ane-mia de doença crônica, deficiência de cobre,

into-xicação por chumbo.

VCM: VCM: 80 a 96fL. Normocitose:

Normocitose: se anemia – anemia

de doença crônica, insuficiência

renal crônica, hipotreoidismo,

anemia carencial mista.

Macrocitose:

Macrocitose: anemia megaloblástca,

medica-mentos, mielodisplasia, alcoolismo,

hepatopa-ta, hipotreoidismo.

Hipocromia:

Hipocromia: anemia ferropriva, talassemia,

INTERPRETAÇ

ÃO DO HEM

OGRAMA

Abbaaiixxo o do do nnoorrmmaall VVaalloor nonr orrmmaall AAcciimma a ddo o nnoorrmmaall

Clínica:

Clínica: sem signifi_{cado clínico. RDW:RDW: 1 1 a 14,5%. Anemia ferropriva, microangiopa ta.}

Neutropenia:

Neutropenia: por doença medular (aplasia,

leu-cemias, infi_{ltração por linfomas ou outras}

neo-plasias); supressão das células precursoras de granulócitos (quimioterápicos); agranulocitose (medicamentos como dipirona, cloranfenicol,

sulfonamidas, clorpromazina, metltouracila e

fenilbutazona); agentes tóxicos ambientais

(ben-zeno); defi_{ciências nutricionais (B12 e folato).}

Neutró

Neutrófilos:los: 1.600 a 6.600/mm3_.

Neutro

Neutrofilia:lia:

- Primária:

- Primária: neoplasia mieloproliferatva;

- Secundária:

- Secundária: tabagismo, quadros infecciosos

agudos (principalmente bacterianos), infl

a-mação crônica (artrite, vasculite, doença

in-flamatória intestnal), liberação de citocinas

(grande queimado, trauma, infarto agudo do miocárdio.), estresse (exercício, estresse

psíquico), medicamentos (adrenalina, cort

-coide), asplenia e reacional a neoplasias não hematológicas.

Linfopenia:

Linfopenia: desnutrição proteico-calórica,

imuno-deficiência, deficiência de zinco; quimioterapia e

radioterapia, alteração de vasos linfátcos,

síndro-me de Wisko-Aldrich, quadro inflamatório

crô-nico (doenças autoimunes) infecções virais (HIV,

sarampo, poliomielite,in fl uenza, varicela-zóster);

enteropatas perdedoras de proteínas; insufi

ci-ência cardíaca congestva grave; eventos

estres-santes (infecções, queimados e trauma), doença granulomatosa disseminada (tuberculose,

sar-coidose); doença de Hodgkin, insuficiência renal,

câncer , infecção bacteriana aguda no idoso.

Linfócitos:

Linfócitos: 1.200 a 3.500/mm3_.

Linfocitose: Linfocitose: - Primária:

- Primária: linfoproliferação clonal aguda ou crônica;

- Secundária:

- Secundária: infecção viral, outras infecções

( pertussis, sí filis, tuberculose, toxoplasmose),

medicamentos (reação de hipersensibilida-de), situações de estresse (infarto do

mio-cárdio, traumatsmos, epilepsia) tabagismo e

pós-esplenectomia; - Linfocitose a

- Linfocitose a  pica:pica: mononucleose,

citomega-lovirose, caxumba, toxoplasmose, adenovírus

e herpes-vírustpo 6 humano.

Eosinopenia (<20/mm

Eosinopenia (<20/mm33_{):): infecções agudas com}

neutrofi_{lias acentuadas; uso de cortcoide e}

epi-nefrina.

Eosinó

Eosinófilos:los: 0 a 400/ mm3_.

Eosino

Eosinofi_lia:lia:

- Primária:

- Primária: doenças hematológicas,

mielopro-liferação crônica, síndrome hipereosinof lica;

- Secundária:

- Secundária: quadros alérgicos (rinite, asma,_{urtcária), reação a drogas, infecções} parasi-tárias (estrongiloides, Toxocara canis-larva migrans, Ancylostoma e escabiose), doenças

cutâneas (pênfigo), infecção fúngica

(coc-cidioidomicose), deficiência de cortcoide

HEMATOLOGIA

Anemias

Anemias

Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis

-Autorrenovação:Autorrenovação: capacidade de produzir células

idên-tcas;

-Diferenciação:Diferenciação: produção de todas as linhagens das

cé-lulas hematológicas maduras;

-PlasPlasttcidade:cidade: capacidade de transdiferenciação, ou

seja, de srcinar outros tecidos.

A srcem da célula-tronco hematopoétca (do inglês, he-matopoiet c stem cell ) pode ser entendida relembrando os conceitos da embriogênese:

-Célula-tronco toCélula-tronco tottpotente (zigoto):potente (zigoto): tem capacidade de

formar todos os tecidos embrionários e extraembrio-nários;

-Célula-tronco pluripotente (blastocisto, também cha-Célula-tronco pluripotente (blastocisto, também

cha-mada célula-tronco embrionária):

mada célula-tronco embrionária): tem capacidade de formar qualquer tecido embrionário;

-Célula-tronco mulCélula-tronco multtpotente:potente: capacidade de formar

te-cidos especí ficos (por exemplo: neurológico, epidérmi-co, sanguíneo – também chamada célula-tronco adul-ta), mas com propriedade de plastcidade.

A Célula-Tronco Hematopoétca (CTH) é uma célula

mul-tpotente e atualmente muito estudada, para compreensão das doenças hematológicas (pois dá srcem a todo compo-nente celular sanguíneo) e pela sua propriedade de plast -cidade. Essa propriedade é fundamental para o desenvolvi-mento das técnicas futuras de terapia celular, que consiste na reparação, pela célula-tronco adulta, de tecidos lesados, como tecido cardíaco em chagásicos ou coronariopatas, te-cido neurológico em acidente vascular cerebral e lesão me-dular, tecido ósseo e cartlaginoso etc.

A CTH adulta é de fácil aquisição, por meio da coleta da medula óssea ou, inclusive, do sangue periférico (por inter-médio de técnicas adequadas de mobilização dessa célula para o sangue), diferente da célula-tronco embrionária, que para seu estudo envolve questões étcas dif ceis.

1. Conceitos gerais

1. Conceitos gerais

A anemia é definida como a situação em que há dimi-nuição da concentração de hemoglobina, por unidade de sangue, abaixo da média considerada normal para a raça, o sexo, a idade do indivíduo e a alttude em que ele se encon-tra. Essa condição caracteriza-se pela redução da capacida-de capacida-de transporte capacida-de oxigênio, resultando, nos quadros mais severos, em disfunção miocárdica e cerebral.

Segundo os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), os limites mínimos no nível do mar são de 14g/dL para homens, 12g/dL para mulheres e 11g/dL para mulhe-res grávidas.

Erroneamente, considera-se a anemia uma patologia, não o sinal de uma doença de base. O raciocínio simplis-ta de considerar a anemia uma entdade individual leva a falhas graves na realização de diagnóstcos e, com isso, ao comprometmento do tratamento do paciente. Diagnostcar a etologia é essencial, pois, se não corrigida ou controlada, manterá a anemia de forma recorrente ou com piora pro-gressiva, como no caso da anemia secundária ao hipot reoi-dismo, além da progressão da patologia de base, como na defi_{ciência de ferro por neoplasias gástricas.}

A responsabilidade médica inclui ainda desmistficar o quadro de anemia, conhecido, entre o público leigo, como “capaz de transformar-se em leucemia” ou “provocar au-mento dos glóbulos brancos por queda dos vermelhos”. Esses conceitos errôneos e muitos outros do gênero cau-sam enorme preocupação a pacientes e familiares, muitas vezes comprometendo a adesão e até o resultado do trata-mento.

2. Hematopoese

2. Hematopoese

Hematopoese é o processo pelo qual são formados os elementos do sangue. O tecido hematopoétco, localizado no adulto predominantemente na medula óssea, é srcina-do das células-tronco hematopoétcas, que apresentam 3 propriedades:

CAPÍTULO

2

2

ANEMIAS

Figura 1 - Embriogênese e propriedades da célula-tronco de diferenciação e transdiferenciação

As células que povoam os espaços intertrabeculares da chamada “medula óssea vermelha” ou “hematopoétca” são as CTH (stem cells), em pequena quantdade, e as cé-lulas derivadas da sua diferenciação e maturação, que se desenvolvem devido ao microambiente medular – const -tuído de vasos sanguíneos, células estromais (fibroblastos e osteoblastos, por exemplo), matriz extracelular e citocinas. No processo de diferenciação celular, a CTH tem a ca-pacidade de srcinar novas células, mais diferenciadas e comissionadas para uma linhagem especí fica, os chamados precursores mieloides e linfoides. Esses precursores, por meio de sucessivas divisões e maturação, chegam à

forma-ção dos elementos maduros que são liberados para a circu-lação periférica.

Tanto o comissionamento linhagem-especí fico quanto a divisão e a maturação dos elementos das diferentes li-nhagens se devem à ação de mecanismos intracelulares e à atvidade dos mediadores humorais, fatores de cresci-mento e citocinas ( stem cell factor , fator de crescicresci-mento granulocí tco, eritropoetna, trombopoetna, interleucinas e o fator de necrose tumoral, entre outros), além da ação das chamadas “moléculas de adesão medulares”. Assim, a ausência ou o excesso de alguns deles pode levar a esta-dos patológicos.

CFU: Unidade formadora de colônia; BFU: unidade formadora de “ninhos” de eritrócitos e megacariócitos; GM: granulócitos e monócitos. Figura 2 - Hematopoese

HEMATOLOGIA

A eritropoese engloba os mecanismos de diferenciação e maturação da linhagem eritroide e compreende os seguintes elementos que podem ser detectados na análise da medula óssea:

Figura 3 - Eritropoese: as formas que vão desde a célula-tronco até a BFU-E não apresentam característ cas morfológicas próprias quando

visualizadas no esfregaço de sangue medular, mostrando-se apenas como células mononucleares indiferenciadas. A par t r do

pró-eritro-blasto, já existem característ cas morfológicas de cada elemento, e são essas característ cas que indicam sua maturação

A síntese de hemoglobina faz parte do processo de ma-turação eritroblástca e começa com os eritroblastos policro-mátcos. Aofinal da maturação, o núcleo, já sem utlidade para a célula, será extruído, dando srcem ao retculócito.

Os retculócitos, portanto, são anucleados e já são célu-las capazes de realizar todas as atvidades metabólicas de um eritrócito maduro, mas que mantêm restos de material ribossômico em seu interior e têm um volume celular dis-cretamente maior que as formas maduras. Ao cair na circu-lação periférica, após 3 dias de permanência na medula ós-sea, o retculócito terminará sua maturação em 1 dia; com a perda do material ribossômico restante – retrado pelo baço – irá se transformar em eritrócito maduro.

Para que a eritropoese ocorra de maneira completa e eficiente, são necessários:

-CTH normal;CTH normal;

-Fator esFator esttmulante para a síntese eritroide:mulante para a síntese eritroide:

principal-mente eritropoetna (EPO) e IL3. A EPO é uma

glico-proteína produzida no parênquima renal, pelas células justaglomerulares, por meio de mecanismo

autorregu-latório – uma alça de feedback , cujo estmulante princi-pal é a hipóxia, e o nível de EPO circulante aumenta em proporção inversa à oxigenação tecidual e à massa eri-trocitária. À medida que a anemia se desenvolve, o apa-relho sensor dentro do rim aumenta a secreção de EPO, com aumento da síntese eritroide na medula óssea;

-Nutrientes:Nutrientes: ferro, vitaminas B12 e B6, ácido fólico,

pro-teínas e lipídios, entre outros.

Após 100 a 120 dias na circulação, o eritrócito senil é destruído pelo sistema retculoendotelial, principalmente no baço. Cerca de 0,8 a 1% da massa eritroide circulante é reposta diariamente.

A massa eritroide total do indivíduo é resultado do ba-lanço entre produção e destruição diárias.

ANEMIAS

3. Composição do eritrócito

3. Composição do eritrócito

O eritrócito é composto essencialmente por uma mem-brana envolvendo uma solução, rica em eletrólitos (princi-palmente o potássio) e hemoglobina. É altamente depen-dente de glicose como fonte de energia (ATP) e, como não existem organelas intracelulares como mitocôndrias, a pro-dução de ATP é quase exclusiva através da glicólise.

A - Membrana eritrocitária

A - Membrana eritrocitária

A membrana eritrocitária é consttuída por bicamada lipídica, na qual são inseridas proteínas transmembrana (proteínas integrais, banda 3, glicoforina), que tem como base de sustentação um citoesqueleto (malha de espectri-na alfa e beta).

A integridade da membrana é responsável por proprie-dades importantes dos eritrócitos que permitem sua passa-gem pelos vasos sem que haja lise celular. Essas proprieda-des são deformabilidade, elastcidade e reestruturação do eritrócito.

Figura 5 - Membrana do eritrócito

B - Hemoglobina

B - Hemoglobina

A hemoglobina é a macromolécula presente no interior dos eritrócitos, responsável direta pelo transporte de oxi-gênio até os tecidos. A cor vermelha das hemácias é dada por esse pigmento, e a sua concentração no interior do cor-púsculo se traduz em diferentes intensidades e padrões de pigmentação, que podem ser armas propedêutcas impor-tantes no diagnóstco da etologia das anemias.

A concentração considerada normal de hemoglobina para indivíduos adultos do sexo feminino é de 12 a 15g/dL e, para homens adultos, de 13 a 17g/dL.

Cada molécula da hemoglobina é composta por 4 ca-deias heme e 4 caca-deias de polipep dios de globina. As ca-deias globínicas, responsáveis pela caracterização dotpo de hemoglobina, são formadas por 2 cadeias alfa e 2 ca-deias não alfa (beta, gama e delta). As formas predominan-tes no indivíduo normal após o nascimento são:

-Hemoglobina A (HbA):Hemoglobina A (HbA): 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta;

-Hemoglobina A2 (HbA2):Hemoglobina A2 (HbA2): 2 cadeias alfa e 2 cadeias

delta;

-Hemoglobina fetal (HbF):Hemoglobina fetal (HbF): 2 cadeias alfa e 2 cadeias

gama.

Contudo, existem outrostpos de cadeias globínicas e de hemoglobinas que aparecem durante o desenvolvimen-to embrionário-fetal ou por mutações especí ficas, como no caso das talassemias e da doença falciforme.

Cada cadeia de globina envolve um único núcleo con-tendo ferro, denominado “porção heme da molécula”. O heme contém um anel de protoporfirina e um átomo de ferro em seu estado ferroso, e pode ligar-se a uma única molécula de oxigênio. Portanto, cada molécula de hemoglo-bina é capaz de ligar 4 moléculas de oxigênio.

Figura 6 - Hemoglobina A: 4 cadeias de globina (2 alfa, 2 beta) e 4 núcleos heme

No adulto normal, em torno de 98% da hemoglobina circulante são hemoglobina A, aproximadamente 2% da he-moglobina restante ocorrem na forma A2. Menos de 1% da hemoglobina se apresenta na forma fetal ou F, sendo esta de maior afinidade pelo oxigênio que as formas A.

A afi_{nidade do oxigênio pela hemoglobina é}

determi-nada pela pressão parcial do oxigênio (pO₂) em que 50% da hemoglobina estão saturados (P50). A P50 é normal em 27mmHg de O₂, em pH 7,4 e temperatura de 37,4°C. A afi -nidade do oxigênio pela hemoglobina é modulada pelo pH, CO₂, 2,3 DPG, temperatura e ferro.

a) pH e CO a) pH e CO₂₂

A acidez (excesso de prótons H+_{) e alta concentração de}

promo-HEMATOLOGIA

vem a liberação de O₂ da hemoglobina, pois diminuem a afinidade pela mesma. O efeito contrário acontece nos ca-pilares dos alvéolos do pulmão, onde a alta concentração de O₂ libera CO₂ e H+ _{da hemoglobina. A capacidade da}

he-moglobina de liberar mais oxigênio em tecidos com muito CO₂ é conhecida como efeito Bohr.

b) 2,3 DPG b) 2,3 DPG

É produzido e destruído enzimatcamente como inter-mediário da glicólise nos eritrócitos. O 2,3 DPG se liga à hemoglobina desoxigenada, diminuindo assim a afinidade desta pelo oxigênio, liberando mais oxigênio para os teci-dos; isso ocasiona um desvio da curva de saturação da he-moglobina para a direita.

c) Ferro c) Ferro

Em seu estado ferroso, é essencial para a afinidade nor-mal da hemoglobina ao oxigênio, pois o estado férrico (me-temoglobina) tem alta afinidade pelo oxigênio, comprome-tendo a liberaçãotssular.

d) Temperatura d) Temperatura

A hipotermia também aumenta a afi_{nidade de oxigênio}

pela hemoglobina.

Figura 7 - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina em um indi-víduo adulto: em preto: curva de dissociação normal: a

hemoglo-bina está 50% saturada, resultando em pO2tecidual de 27mmHg

(isto é: P50 = 27mmHg); desvio para a esquerda (linha azul):

repre-senta aumento da a fi nidade do O2 pela hemoglobina, com menor

liberação tecidual de oxigênio – a hemoglobina libera somente

35% do seu oxigênio, resultando em pO2 de cerca de 10mmHg;

desvio para a direita (linha vermelha) diminuição da a fi nidade da

oxi-hemoglobina, com maior liberação de O2 para os tecidos – a

hemoglobina libera 70% do seu oxigênio ocasionando uma pO2

te-cidual de cerca de 37mmHg

C - Metabolismo do eritrócito

C - Metabolismo do eritrócito

O metabolismo do eritrócito, apesar de ser uma célula anucleada, é bastante complexo e envolve uma série de re-ações enzimátcas. A glicose é o substrato primário para o requerimento energétco dos eritrócitos. O ATP assegura o funcionamento da bomba de sódio e o transporte de várias moléculas através da membrana, mantém a forma e a de-formabilidade desta e garante a concentração de 2,3 DPG dentro da célula.

Uma vez que a glicose entra na célula, ela é fosforilada a glicose 6-fosfato (G6P) pela enzima hexoquinase (HK). A G6P é então metabolizada pela via da glicólise ou via das pentoses (VPP).

A via da glicólise resulta em ATP e lactato, por meio da enzima piruvato-quinase (PK).

Na via das pentoses ou shunt da hexose-monofosfato, a G6P sofre ação da enzima glicose-6-fosfato desidrogena-se (G6PD), formando a 6-fosfogluconato e o NADPH. Este últmo é coenzima da glutat on-redutase, que leva à rege-neração do glutat on reduzido GSH. O GSH é usado pela glu-tat on-peroxidase na eliminação do peróxido de hidrogênio na hemácia, evitando a oxidação da membrana plasmátca da hemácia, das globinas e das proteínas estruturais (já que isso causaria instabilidade celular).

Em resumo, a G6PD protege a Hb e a membrana eritro-citária do dano oxidatvo dos radicais livres do O₂ produ-zidos por infecções, drogas, toxinas, cetoacidose diabétca etc. A oxidação de estruturas da membrana pode causar hemólise intravascular.

Figura 8 - Metabolismo da G6PD

A G6PD também atua, por intermédio da produção de NADH, para manter o heme na forma reduzida Fe++_,

evitan-do a formação da metemoglobina (heme contenevitan-do ferro na forma férrica), que precipita lesando a membrana eritroci-tária de diversas maneiras.

4. Quadro clínico

4. Quadro clínico

Os sinais e sintomas associados à anemia se devem à defi_{ciência do aportetssular de oxigênio. A chamada}

sín-drome anêmica varia em suas manifestações de acordo com a idade, o tempo de estabelecimento, a intensidade da anemia e as performances hemodinâmica e respiratória do indivíduo. Idosos com comorbidades, como insufi_ciência

cardíaca ou doença pulmonar obstrutva crônica, terão me-nos tolerância ao estado de hipóxiatssular. Pacientes cujo

ANEMIAS

quadro anêmico se estabeleceu lentamente, como no caso da deficiência de ferro por perdas crônicas, suportarão ní-veis mais baixos de hemoglobina (pela adaptação feita com os mecanismos compensatórios) que aqueles em que hou-ve rápida instalação da anemia, como nas perdas agudas.

Existem mecanismosfisiológicos de adaptação à ane-mia, que são:

a) Aumento do débito a) Aumento do débito cardíacocardíaco

Para aumentar o aporte de oxigênio aos tecidos, o san-gue circula em maior volume por minuto. Tal procedimento é chamado “efeito hipercinétco da anemia”, que é conse-quência da queda da resistência vascular periférica e au-mento da frequência cardíaca.

b) Aumento do 2,3 DPG (glicose difosfato) no interior b) Aumento do 2,3 DPG (glicose difosfato) no interior da hemácia

da hemácia

Este metabólito reduz a afi_{nidade da hemoglobina pelo}

oxigênio, facilitando a liberação de O₂ nos tecidos e minimi-zando os sintomas.

c) Aumento da perfusão

c) Aumento da perfusão “órg“órgão-seleão-selettva”va”

Formando shunts, para melhorar perfusão de órgãos vi-tais. Na perda aguda, as maiores áreas de redistribuição são o leito vascular mesentérico e ilíaco; nas perdas crônicas, pele e rim.

d) Aumento da função pulmonar d) Aumento da função pulmonar

Aumento da frequência respiratória para elevar a oxige-nação sanguínea.

e) Aumento da produção de e) Aumento da produção de eritrócitoeritrócito

Mediado pela produção de EPO. A taxa da síntese de EPO é inversamente proporcional à concentração de hemo-globina e estmulada pela hipóxia do tecido renal.

Quando o sistema de adaptação da anemia está preser-vado, a liberaçãotssular de oxigênio pode ser mantda, em repouso, com valores de hemoglobina até 5g/dL. Sintomas se estabelecerão com valores abaixo deste no indivíduo em repouso, ou ao esforçof sico, ou, ainda, nos casos de falha no sistema de adaptação.

Os sintomas mais habitualmente associados à síndrome anêmica (independente da etologia dela) são dispneia aos esforços, de forma progressiva – até dispneia em repouso, tontura postural, vertgem, cefaleia, palpitação, síncope, astenia, diminuição do rendimentof sico e intelectual, al-teração do sono, diminuição da libido, alal-teração do humor, anorexia, dor torácica e descompensação de patologias car-diovasculares, cerebrais ou respiratórias de base.

Ao examef sico, encontram-se palidez de pele e muco-sas, taquicardia, aumento da pressão de pulso, sopros de ejeção sistólicos, diminuição da pressão diastólica, edema periférico leve. Nos casos mais graves – letargia, confusão mental, hipotensão arterial e arritmia cardíaca.

Anemia causada por perda sanguínea aguda é acompa-nhada de sintomas de hipovolemia. De acordo com o volu-me de sangue perdido, a intensidade do sintoma muda, e

pode variar desde taquicardia, até choque hipovolêmico e perda de consciência. Além disso, os reflexos de adaptação vascular à perda volumétrica aguda são mais intensos, e o quadro pode regredir apenas com reposição de volume. É importante reconhecer a diferença entre sintoma de ane-mia e hipovoleane-mia, afim de evitar transfusões de sangue desnecessárias (Tabela 1).

Tabela 1 - Classi fi cação do choque hipovolêmico

_{CCllaasssse e II CCllaasssse e IIII CCllaasssse e IIIIII CCllaasssse e IIVV}

Perda (mL) Perda (mL) Até 750 800 a 1.500 1.500 a 2.000 >2.000 Perda (%) Perda (%) Até 15 15 a 30 30 a 40 >40 Pressão Pressão sistó-lica

lica Normal Normal Diminuída Diminuída

Pressão Pressão dias-tólica

tólica Normal Diminuída Diminuída Diminuída

Frequência Frequência cardíaca (bpm) cardíaca (bpm) Até 100 100 a 120 120 >120 Frequência Frequência respiratória respiratória (irpm) (irpm) Normal Normal >20 >20 Diurese (mL/h) Diurese (mL/h) >30 20 a 30 10 a 20 0 a 10 Extremidades

Extremidades Normal Pálida Pálida Fria

Nível de Nível de consciência

consciência Alerta Ansioso Sonolento Confuso

A transfusão de concentrado de hemácias deve ser considerada aos pacientes das classes III e IV, pois, nos de classes I e II, pode ser feita apenas reposição volêmica com cristaloides.

O cor anêmico é possível em indivíduos previamente hí-gidos e acontece em razão da ICC de alto débito.

5. Inves

5. Inves

_{gação e}

_{gação e}

_{ológica e classi}

_{ológica e classi}

_cação

_cação

A anemia é sinal de doença – nunca deve ser admitda como normal e sempre se deve procurar uma causa.

A abordagem inicial do paciente com anemia deve acon-tecer da seguinte forma:

-História clínica completa História clínica completa

•Questonar quanto aos sintomas da síndrome

anê-mica e tempo de evolução;

•História nutricional, incluindo ingestão alcoólica; •Questonar sobre sintomas de doenças que

sabida-mente cursam com anemia: sangue nas fezes, dor epigástrica, artrite, característcas da diurese;

•Comorbidades e medicamentos em uso; •História familiar de anemia e srcem étnica,

consi-derando alterações hereditárias da hemoglobina e do metabolismo do eritrócito (talassemias, anemia falciforme, defi_{ciência de G6PD etc.);}

HEMATOLOGIA

•História ocupacional, à procura de exposição a

agentes tóxicos.

-ExameExamef f sicosico

•Realizar examef sico completo, estar atento para

si-nais de anemia, sisi-nais característcos de ferropenia ou deficiência de B12, icterícia (sinal de hemólise ou hepatopata), sinais de neuropata, esplenomegalia (hemólise ou outra doença de base), sinais de doen-ças associadas como causa da anemia (adenomega-lia, esplenomega(adenomega-lia, petéquias etc.).

•Como exames laboratoriais de triagem, devem-se

solicitar: * Hemograma:

* Hemograma: importante para a análise dos ín-dices eritroides, auxiliando na classificação mor-fológica da anemia e para avaliação dos outros componentes celulares sanguíneos;

* Contagem de re

* Contagem de rett_{culócito:culócito: avalia a função medular,}

importante na classifi_{cação funcional das anemias;}

* Avaliação do esfregaço de sangue periférico: * Avaliação do esfregaço de sangue periférico:

con-tém informações importantes quanto à alteração na produção eritroide, diferenças em tamanho e forma.

A - Avaliação da função medular (hemograma e

A - Avaliação da função medular (hemograma e

contagem de re

contagem de re

culócitos)

culócitos)

A contagem de retculócitos é utlizada como marcador da eritropoese efi_{caz, pois são formas jovens da hemácia que}

recentemente foram liberadas pela medula óssea. Diante do quadro de anemia, se a EPO e a função medular estão preser-vadas, a produção eritroide aumenta em 2 a 3 vezes o valor normal dentro de 10 dias do início da anemia. Desta forma, se o valor normal da contagem não for ampliado dessa ma-neira, será indicada resposta medular inadequada.

O valor do retculócito pode ser expresso em número absoluto ou relatvo (em porcentagem). Como geralmente é referido em porcentagem, para utlizá-lo como indicador de função medular, são necessários 2 ajustes:

a) Ajustar para o grau de anemia a) Ajustar para o grau de anemia

Pois, na anemia, a porcentagem de retculócitos pode estar aumentada, enquanto o número absoluto está baixo. Exemplo: um caso em que o valor de retculócitos é de 5%, numa contagem de eritrócitos de 1 milhão/μL, o número absoluto é de 50.000/μL, isto é, não há retculocitose. Para corrigir esse efeito, utliza-se o seguinte cálculo:

% retculócito ajustada = % retculócito x hematócrito do paciente

Hematócrito normal* * Hematócrito normal para o homem: 45%; para a mulher: 40%.

Outra fórmula que também pode ser utlizada é o cálculo do número de retculócitos absolutos, como segue:

Retculócito

absoluto =

% de retculócitos x contagem de hemácias

100

Quando o retculócito é expresso em número absoluto, esse cálculo não é necessário.

b) Índice re

b) Índice rettculocitárioculocitário

O retculócito está presente na circulação pelo período de 1 a 2 dias, tempo sufi_{ciente para o catabolismo}fi_{nal dos}

resíduos de RNAs. Em situações com grande es mulo da eritropoese, o retculócito pode sair precocemente da me-dula efi_{car mais dias no sangue periférico, fato ident}fi_cado

pelo encontro de policromasia (variação de cor na análise do sangue periférico). Portanto, nessas situações, pode-se ter uma estmatva exagerada da eritropoese. Para corrigir esse efeito, utliza-se o índice retculocitário.

Calcula-se, de forma prátca, dividindo o retculócito corrigido por 2 (ou o valor absoluto), pois a maioria dos pacientes se apresenta com hematócrito entre 20 e 30. Porém, quanto mais intensa for a anemia, mais precoce-mente o retculócito cairá na circulação, e alifi_{ca por maior}

tempo. Desta forma, o método correto de calcular o índice retculocitário é correlacionar com o hematócrito.

Tabela 2 - Fator de correção segundo o hematócrito para o cálculo

do índice ret culatório

H

Heemmaattóóccrriittoo FFaattoor r dde e ccoorrrreeççããoo

>45% 1 30 a 45% 1,5 20 a 30% 2 <20% 2,5

Com a avaliação dos retculócitos, pode-se dividir a fun-ção medular em:

-Medula Medula hipoproliferhipoproliferaattva:va: apresenta contagem de

re-tculócito corrigida <2% ou <100.000/mm3_;

-Medula hiperproliferaMedula hiperproliferattva:va: quando a contagem at

n-ge valores≥2% ou≥100.000/mm3_{, indicando resposta}

medular normal à perda de sangue ou à destruição ex-cessiva dos eritrócitos.

Com esses dados, pode-se estabelecer a classifi_cação fisiopatológica das anemias:

-Anemias Anemias hipoproliferhipoproliferaattvas:vas: diagnostcada pela ret cu-locitopenia, resulta da baixa taxa de produção de he-mácia. Causas mais comuns:

•Deficiência nutritva (causa mais comum entre

crianças e adultos): por falta de absorção, ingesta inadequada ou perda crônica;

•Falta de es mulo: diminuição de hormônios est

-mulantes da eritropoese – eritropoetna (disfunção renal), hormôniotreoidiano, andrógeno;

•Doenças da célula-tronco (anemia aplástca,

mielo-displasia) ou infiltração medular tumoral; supressão medular: quimioterápicos, medicamentos;

•Anemia de doença crônica secundária a processos

inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos.

-Anemias hiperproliferaAnemias hiperproliferattvas:vas: diagnostcadas pela

ANEMIAS

excessiva dos eritrócitos, com resposta adequada da medula óssea. Hemólise é a destruição prematura de hemácias e pode ser de causa congênita ou adquirida.

Tabela 3 - Classi fi cação fi siopatológica das anemias

Anemias hipoprolifera Anemias hipoproliferattvasvas

- Defi_{ciência de ferro;}

- Deficiência de B12;

- Defi_{ciência de folato;}

- Anemia de doença crônica;

- Anemia da insufi_{ciência renal;}

- Anemia diseritropoétca congênita;

- Efeito de drogas ou toxinas; - Anemia por doença endócrina;

- Infiltração medular;

- Anemia sideroblástca;

- Anemia aplásica.

- Se houver leucopenia e/ou plaquetopenia associados:

· Defi_{ciência de B12;}

· Defi_{ciência de folato;}

· Leucemia; · Anemia aplásica; · Sepse;

· Infi_{ltração medular tumoral.}

Anemias hiperprolifera Anemias hiperproliferattvasvas

- Resposta apropriada à perda sanguínea.

- Anemias hemolí tcas:

· Hemoglobinopatas;

· Anemia hemolí tca imune;

· Hemólise de causa infecciosa (malária, babesiose);

· Doenças de membrana (esferocitose hereditária, eliptocitose);

· Anormalidade metabólica (deficiência de G6PD);

· Hemólise mecânica (microangiopata, prótese valvar cardíaca);

· Hemoglobinúria paroxístca noturna.

- Se houver plaquetopenia associada:

· Anemia microangiopátca: PTT, SHU, HELLP, CIVD.

B - Avaliação da morfologia (hemograma e

B - Avaliação da morfologia (hemograma e esfre-

esfre-gaço do sangue periférico)

gaço do sangue periférico)

A avaliação morfológica das anemias baseia-se, principal-mente, na Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM), no Volume Corpuscular Médio (VCM) e no RDW.

O VCM (que mostra o tamanho médio dos eritrócitos) e o CHCM (que mostra o valor médio de hemoglobina por hemácia – representada morfologicamente pela cor do eri-trócito) podem ser calculados com base nos valores de he-matócrito, número de eritrócitos e hemoglobina.

Segundo o VCM, a anemia pode ser:

Segundo o CHCM, a anemia pode ser:

Com esses dados, pode-se estabelecer a classificação das anemias, segundo a morfologia, em:

a) Hipocrômicas e microcí a) Hipocrômicas e microcí tt_cascas

São caracterizadas por células pequenas e de coloração menos intensa, pelo pouco conteúdo de hemoglobina, que pode ser decorrente de:

-Diminuição da disponibilidade do Diminuição da disponibilidade do ferro:ferro: deficiência de

ferro, anemia de doença crônica, defi_{ciência de cobre;}

-Diminuição da síntese do heme:Diminuição da síntese do heme: intoxicação por

chumbo, anemia sideroblástca;

-Diminuição na síntese de globinas:Diminuição na síntese de globinas: talassemia, outras

hemoglobinopatas.

b) Normocrômicas e normocí b) Normocrômicas e normocí tt_cascas

A média do tamanho e coloração das hemácias é nor-mal. Nesta situação, a análise do sangue periférico é im-portante, pois pode tratar-se de estágio inicial de anemia microcí tca ou macrocí tca. Pode também ocorrer pela falta de es mulo da eritropoese (insufi_{ciência renal,}

endocrino-pata), da anemia de doença crônica ou das anemias por infi_{ltração medular, entre outros.}

c) Normocrômicas e macrocí c) Normocrômicas e macrocí tt_cascas

Trata-se de hemácias grandes e de coloração normal, maiores que a média, porém com conteúdo globínico nor-mal. Ocorre frequentemente em:

-Anemias com metabolismo anormal do ácido nucleico

– megaloblástcas por defi_{ciência de vitamina B12 ou}

ácido fólico, medicamentos (zidovudina, hidroxiureia);

-Retculocitose importante, pois o retculócito é célula

grande – anemia hemolí tca, resposta à perda sanguí-nea aguda;

-Alteração da maturação do eritrócito: mielodisplasia; -Outras causas: hepatopata, hipotreoidismo, alcoolismo.

Pode-se ainda classificar as anemias, além dos pontos de vistafisiopatológico e morfológico:

-Quanto à massa eritrocitáriaQuanto à massa eritrocitária •Relatvas

Aumento do volume plasmátco, sem alteração da mas-sa eritrocitária: gestante, macroglobulinemia.

•Absolutas

Diminuição real da massa eritrocitária.

-Quanto à velocidade de instalaçãoQuanto à velocidade de instalação •Agudas

De instalação rápida.

•Crônicas

De instalação lenta.

Após a avaliação e classificação inicial das anemias, mui-tas vezes são necessários exames especí fi_{cos para con}fi

r-HEMATOLOGIA

mação diagnóstca, como na anemia hipocrômica e microcí tca, com RDW alto – analisar perfi_{l de ferro; anemia macrocí tca}

com RDW alto – analisar dosagem de vitamina B12 e folato; anemia normocrômica e normocí tca com retculócito baixo e RDW normal – dosar nível sérico de EPO, avaliar função renal etreoidiana, e solicitar mielograma.

Porfim, quando se analisa um quadro de anemia, deve-se ainda prestar atenção nas alterações morfológicas das hemá-cias. Geralmente elas vêm descritas no hemograma, aofi_{nal da série eritroide, sendo indicatvas de determinadas}

patolo-gias, conforme detalhado na Tabela 4.

Tabela 4 - Alterações morfológicas das hemácias no sangue periférico de pacientes com anemia

A

Alltteerraaççããoo DDeessccrriiççããoo TTiippo de do e aanneemmiiaa IImmaaggeennss

Poiquilocitose Variação das formas das hemácias Anemia ferropriva

Eliptócitos/

ovalócitos Hemácias elíptcas e ovaladas

Eliptocitose, talassemia,

defi_{ciência de ferro, anemia}

megaloblástca

Esferócitos Hemácia pequena de forma

esféri-ca e hipercorada

Anemia hemolí tca

autoi-mune, esferocitose heredi-tária

Dacriócitos Hemácias em forma de lágrima Mielofibrose, mieloise

Leptócitos/ hemácias em alvo

Células em forma de alvo

Talassemia, doença hepát

-ca,hemolobinopatas S e

C, talassemia,

pós-esplenectomia, defi_ciência